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Séance du 25 mai 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. François Autain. Le projet de loi ne précise que le cadre dans lequel le projet régional de santé doit être élaboré, à savoir celui des règles budgétaires issues des lois de finances et des lois de financement de la sécurité sociale. Ce cadre étant posé, on ne peut se dispenser pour autant de préciser quel est l’objectif du dispositif.

Nous estimons pour notre part que les projets régionaux doivent tendre à réduire les inégalités dans le domaine de la santé, tout en prenant en compte les besoins médicaux et médico-sociaux de la population.

Il s’agit donc en l’occurrence d’un amendement de bon sens.

M. le président. L'amendement n° 266, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Au début du second alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-1 du code de la santé publique, après le mot :

Il

insérer les mots :

prend en compte les spécificités régionales,

La parole est à M. Alain Houpert.

M. Alain Houpert. Cet amendement vise à établir un juste équilibre entre les orientations nationales et les spécificités régionales et à intégrer ces dernières dans le projet national.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La mission des ARS est de prendre en compte, au travers d’une planification régionale de la politique nationale de santé, les besoins régionaux et territoriaux en matière de prévention, d’offre de soins et d’accueil médico-social. L’amendement n° 941 est d’un tel bon sens qu’il est satisfait aussi bien par les articles L. 1431–1 et L. 1431–2 du code de la santé publique que par le dernier alinéa de l’article L. 1433–1.

Quant à l’amendement n° 266, il est satisfait par l’article L. 1431–2.

La commission souhaite donc le retrait de ces deux amendements.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je fais miens les arguments de M. le rapporteur. Ces deux amendements étant satisfaits, je demanderai à leurs auteurs de bien vouloir les retirer.

M. le président. Monsieur Autain, l'amendement n° 941 est-il maintenu ?

M. François Autain. Sensible à l’argumentation de M. le rapporteur et de Mme la ministre, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 941 est retiré.

Monsieur Houpert, l'amendement n° 266 est-il maintenu ?

M. Alain Houpert. Non, je le retire également, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 266 est retiré.

L'amendement n° 1069, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-1 du code de la santé publique, après les mots :

de la politique nationale de santé

insérer les mots :

, y compris de santé au travail,

La parole est à M. Yannick Botrel.

M. Yannick Botrel. Cet amendement, qui concerne plus spécifiquement le projet régional de santé, s’inscrit, à l’instar d’autres amendements défendus précédemment, dans une logique globale préexistant dans les travaux préparatoires du projet de loi et visant à intégrer la santé au travail dans le champ de compétences des ARS.

En effet, la santé au travail doit être soumise au débat pour intégrer le corps du projet régional de santé. L’évolution des modes de production nécessitera d’ailleurs des recherches pour évaluer la pertinence des politiques choisies en la matière.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission émet un avis défavorable. Je rappelle une fois de plus que les ARS n’ont pas de compétence directe en matière de santé au travail.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement émet lui aussi un avis défavorable. Je ne développerai pas une nouvelle fois les arguments que j’ai exposés voilà quelques instants.

M. le président. La parole est à M. Yannick Botrel, pour explication de vote.

M. Yannick Botrel. La santé au travail est un élément parmi d’autres du projet régional de santé et personne ne peut contester qu’elle revêt parfois des aspects particuliers ou régionaux.

Notre collègue Jean-Pierre Godefroy a cité l’autre jour le cas très concret des maladies causées, dans certaines régions, en particulier dans le département dont il est l’élu, par l’amiante. On pourrait également mentionner les pathologies particulières que l’on rencontre dans les usines agroalimentaires et celles qui sont consécutives à un travail particulièrement répétitif.

Par conséquent, notre amendement nous paraît tout à fait cohérent et conforme au projet régional de santé.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1069.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 1141, présenté par MM. Mercier, Kergueris et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

À la fin du 2° du texte proposé par cet article pour l'article L. 1434-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :

et d'organisation médico-sociale

par les mots :

et des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale

La parole est à M. Michel Mercier.

M. Michel Mercier. Nous l’avons bien compris, le projet régional de santé est constitué d’éléments très divers. Naturellement, il doit prendre en compte un certain nombre de documents existants, notamment les schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale. Ces schémas, qui sont établis en partenariat par les départements et l’État, visent à programmer, de façon pluriannuelle, un certain nombre de réalisations ou d’aménagements dans des secteurs touchant aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou à l’enfance.

Aujourd’hui, un certain nombre de questions restent en suspens. Ainsi, nous avons été contraints d’inventer la réponse positive avec classement, qui consiste à renvoyer aux calendes grecques la réalisation d’un établissement pour lequel un accord a été donné. À cet égard, il faut saluer le remplacement de la présentation de projets par l’appel à projets et la suppression du Comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale, le CROSMS. Mais il est bien évident que le projet régional de santé peut être l’addition des différents schémas départementaux établis conjointement par l’État et les départements.

Il s’agit d’un amendement de précision.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Nous verrons à l’article L. 1434–10 relatif aux schémas régionaux d’organisation médico-sociale que ceux-ci doivent veiller à l’articulation et à la cohérence de l’offre médico-sociale relevant de l’ARS, et donc de l’État, avec les schémas départementaux, qui sont de la compétence des conseils généraux. Si le projet régional de santé se contentait, en matière médico-sociale, de reprendre les schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale, cela pourrait vouloir dire que l’État renoncerait à ses actions propres, ce qui ne serait évidemment pas souhaitable.

Pour toutes ces raisons, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Monsieur le sénateur, comme vient de le dire M. le rapporteur, votre proposition de constituer le SROS à partir de l’agrégation des schémas départementaux conduirait à ignorer toute la partie qui relève de la déconcentration sur le territoire de l’enveloppe que l’assurance maladie consacre au secteur médico-social, soit 7,5 milliards d’euros

Le projet de loi ne modifie en rien la répartition des compétences entre les conseils généraux et les services de l’État qui seront transférés à l’ARS. En particulier, les conseils généraux conservent la pleine responsabilité de l’élaboration des schémas départementaux.

Le schéma régional élaboré par l’ARS a bien vocation à définir les actions et financements que celle-ci consacrera aux établissements et services médico-sociaux relevant de sa compétence. Mais il est essentiel que le directeur général de l’ARS ait la maîtrise d’un schéma qui engage directement les financements de l’agence.

Par ailleurs, le schéma régional et les schémas départementaux n’ont pas le même objet. Les schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie définissent les réponses de proximité à apporter aux besoins, sous des formes qui dépassent la seule offre médico-sociale, alors que le schéma régional ne porte que sur cette offre médico-sociale.

Il s’agit donc là d’exercices complémentaires, mais distincts. Les procédures de concertation et les instances mises en place par le projet de loi visent à en favoriser la cohérence, mais sans prééminence d’un acteur sur l’autre et sans confusion non plus des rôles et des compétences.

La création de ces fameuses commissions de coordination a bien pour but de faire en sorte que les schémas départementaux portés par les conseils généraux et la politique suivie par les directeurs des ARS pour les crédits qui relèvent de la compétence de l’État puissent être élaborés de manière coordonnée et complémentaire, de façon à articuler les politiques en amont. Les commissions d’appels à projets, en favorisant un dialogue préalable, permettront enfin d’associer autorisations et financements, de telle sorte que, dans le respect des compétences de chacun, les objectifs des uns et des autres seront pris en considération.

Nous devrions ainsi éviter les situations de blocage et répondre aux attentes des conseils généraux comme de l’État quant à une meilleure coordination des politiques conduites.

Sous le bénéfice de ces explications, je vous demanderai de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur.

M. le président. Monsieur Mercier, l'amendement n° 1141 est-il maintenu ?

M. Michel Mercier. Je ne sais pas encore si je le retire, monsieur le président ! (Sourires.)

Je crois que nous ne parlons pas de la même chose. Actuellement, les schémas départementaux sont discutés, élaborés et approuvé par le département et le préfet. Il s’agit donc d’un travail commun. Rien n’est plus inexact que de prétendre que le département fixe seul des objectifs, et qu’il dénonce par la suite le manque des moyens octroyés par l’État pour les réaliser. Pour ces raisons, il me semblait nécessaire de revoir les modalités d’élaboration de ces schémas qui, bien que départementaux, sont l’œuvre non pas d’une collectivité locale, mais de l’État : le préfet est le représentant de l’État !

Aujourd’hui – vous le savez parfaitement, madame la ministre – c’est la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, qui décide, par le biais d’un PRIAC, ou programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, de la répartition des crédits : un établissement par an dans le Rhône… C’est peu !

Si l’on veut que cela fonctionne bien, il faut non pas opposer le préfet au directeur de l’ARS, mais plutôt les faire travailler ensemble. Tel est mon objectif ! Si vous pensez que ce n’est ni utile ni nécessaire, nous nous débrouillerons une fois que la loi aura été votée.

Dans une semaine, cela fera trente et un ans que je suis élu local. Par conséquent, je connais un peu ces questions !

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. S’agissant du travail qui est réalisé en liaison avec les conseils généraux, nous avons prévu des délégations départementales précisément pour prendre en compte, au plus près du terrain et surtout dans le champ médico-social, les préoccupations de chaque département. Simplement, la commission de coordination sera le lieu où l’on pourra ajuster et articuler les objectifs fixés par l’État par le biais du PRIAC avec ceux des conseils généraux, et ce dans le respect des compétences des uns et des autres.

Nous avons le souci de respecter le principe de libre administration des collectivités locales. Pour autant, par ce travail de coordination, nous voulons que l’État et les conseils généraux puissent construire ensemble cette dynamique.

J’espère vous avoir rassuré, monsieur le sénateur.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Nous nous posions le même type de questions.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous vous avons apporté les réponses !

M. Guy Fischer. Mme la secrétaire d’État défend ses idées avec conviction, mais cela ne veut pas dire que ce sont les politiques qui seront appliquées.

M. François Autain. Bien sûr !

M. Guy Fischer. Nous considérons que le montage juridique propre aux futures agences régionales de santé fait peu de cas de l’existant. C’est aussi, me semble-t-il, ce qui ressort de la réflexion de M. Mercier.

Les amendements de nos collègues Michel Mercier et Yves Daudigny – tous deux présidents de conseil général – ne sont pas bénins et participent de ce constat en ce qui concerne la prise en compte des schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale ; ils expriment une inquiétude, une interrogation.

On ne peut en effet concevoir des objectifs et une programmation en matière sanitaire, et surtout médico-sociale, si l’on oublie le rôle spécifique des collectivités dans ce domaine. Sauf à considérer que, sous certains aspects, avec l’article 26, nous sommes d’ores et déjà confrontés au contenu de la réforme des collectivités locales telle qu’elle a été pensée par le Président de la République : les départements seraient non plus de véritables partenaires des politiques publiques, mais de simples exécutants d’une déclinaison de politiques définies par l’État et déconcentrées entre des départements qui, de toute évidence, seraient alors des victimes plus ou moins consentantes.

Dans ces conditions, on mesure immédiatement les enjeux du débat. Alors même que les compétences des départements en matière médico-sociale ont permis le développement des structures d’accueil, la diversité des réponses aux besoins collectifs posés par le handicap, l’accueil des plus vulnérables, la prise en charge de la dépendance et de la perte d’autonomie des personnes âgées, voilà que l’action des directeurs d’ARS pourrait freiner ce dynamisme et remettre en question les choix des départements, ceux du Rhône par exemple !

Telles sont les questions que nous nous posons. Le Gouvernement nous a répondu, notamment par la voix de Mme Valérie Létard. Nous souhaitons vraiment que ces projets se concrétisent.

Sans doute allez-vous avancer le nombre de places qui ont été créées. Mais il faut que les personnes âgées dépendantes puissent accéder à un établissement dans des conditions financières acceptables, sans que le reste à charge devienne de plus en plus important pour les familles. C’est l’un des problèmes les plus difficiles que nous ayons à résoudre. Le projet de loi sur la dépendance que nous examinerons peut-être à l’automne traduira ces vives préoccupations.

M. le président. Monsieur Mercier, l'amendement n° 1141 est-il maintenu ?

M. Michel Mercier. M. le rapporteur nous ayant indiqué que cette question se poserait à nouveau à l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, nous attendons cet article pour poursuivre le débat. Pour l’heure, je retire l’amendement.

M. le président. L'amendement n° 1141 est retiré.

La suite de la discussion débat est renvoyée à une prochaine séance.

Article 26 (Texte modifié par la commission) (début)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Discussion générale

4

Dépôt d'une proposition de loi

M. le président. J’ai reçu de M. Jean Louis Masson une proposition de loi tendant à exiger qu’en cas de plan de licenciement économique les éventuelles offres de reclassement correspondent à des emplois et à des niveaux de salaires équivalents.

La proposition de loi sera imprimée sous le n° 435, distribuée et renvoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.

5

Textes soumis au Sénat en application de l'article 88-4 de la Constitution

M. le président. J’ai reçu de M. le Premier ministre les textes suivants, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :

- Initiative de la République tchèque en vue de l’adoption par le Conseil d’une décision modifiant le cahier des charges du réseau de consultation Schengen ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4481 ;

- Comité consultatif pour la sécurité et la santé sur le lieu du travail. Nomination de M. Mikael Sjöberg, membre suppléant suédois en remplacement de Mme Barbro Köhler Krantz, membre démissionnaire ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4482 ;

- Comité consultatif pour la sécurité et la santé sur le lieu du travail. Nomination de M. Giuseppe Mastropietro, membre italien en remplacement de Mme Lea Battistoni, membre démissionnaire ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4483 ;

- Comité consultatif pour la sécurité et la santé sur le lieu du travail. Nomination de Mme Fabiola Leuzzi, membre italien en remplacement de M. Luigi Casano, membre démissionnaire ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4484 ;

- Renouvellement du Comité consultatif pour la libre circulation des travailleurs. Nomination des membres titulaires maltais et d’un membre suppléant maltais dans la catégorie des représentants des gouvernements ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4485.

6

Ordre du jour

M. le président. Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mardi 26 mai 2009 :

À neuf heures trente :

1. Questions orales.

(Le texte des questions figure en annexe).

À quinze heures et le soir :

2. Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).

Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008 2009).

Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.

(La séance est levée le mardi 26 mai 2009, à zéro heure trente-cinq.)

La Directrice

du service du compte rendu intégral,

MONIQUE MUYARD