M. le président. La parole est à M. Alain Fouché.
M. Alain Fouché. Madame la ministre, vos propos témoignent bien de la grande attention que vous portez à la concentration des médecins dans les ZFU, et des efforts que vous menez pour inciter ces professionnels de santé à s’installer en milieu rural et dans les quartiers plus difficiles, où ils ne sont pas assez nombreux.
projet de création d'une maison médicale de garde
M. le président. La parole est à M. Alain Fauconnier, auteur de la question n° 509, adressée à Mme la ministre de la santé et des sports.
M. Alain Fauconnier. Madame la ministre, dans le cadre de l’adaptation constante de l’offre de soins, le centre hospitalier Émile-Borel de Saint-Affrique – que vous connaissez bien – a conçu avec les praticiens libéraux du territoire un projet de maison médicale de garde destinée à organiser la permanence des soins sur un secteur rural menacé de désertification médicale.
Une maison médicale de garde se définit comme un lieu fixe, clairement identifié, délivrant des prestations de médecine générale aux heures de fermeture des cabinets libéraux : tous les soirs, de 20 heures à minuit et les samedis, dimanches et jours fériés, toute la journée. Les professionnels libéraux y assurent une activité de consultation médicale non programmée. Ce dispositif, préconisé par le ministère de la santé, connaît actuellement un réel succès. Le schéma régional d’organisation sanitaire pour la période 2006-2011 de Midi-Pyrénées en reconnaît la pertinence ; ces structures permettent le regroupement des secteurs de garde, en garantissant un nombre suffisant de médecins généralistes, un délai d’accès maximum de quarante minutes et une réflexion sur l’aide aux transports.
La maison médicale de garde de Saint-Affrique repose sur la collaboration entre médecins libéraux et hospitaliers. Animée par les médecins généralistes de quatre secteurs de garde, elle est localisée à l’hôpital, à proximité des urgences. L’ensemble des appels fait l’objet d’une régulation médicalisée, En pleine nuit, la permanence bascule sur le service hospitalier. J’ajoute que cette réalisation résulte d’un engagement volontaire des médecins généralistes. Une très large concertation portée par le centre hospitalier de Saint-Affrique en a démontré l’utilité, tout autant que le rôle moteur que peuvent jouer les hôpitaux de proximité dans l’organisation territorialisée des soins, en particulier pour l’accessibilité des soins primaires.
Du reste, ce partenariat entre la ville et l’hôpital préfigure la démarche coopérative que le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires entend promouvoir.
Quant au financement, il sera réparti entre le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, au titre de l’organisation des soins de ville, la CPAM, par redéploiement du financement actuel des astreintes de la permanence des soins, et le centre hospitalier, qui engage dans ce projet des moyens humains et logistiques. Les professionnels et les usagers, inquiets face à l’épuisement des médecins généralistes du secteur, attendent impatiemment l’aboutissement de ce projet, qui est, à mes yeux, innovant, peu onéreux et performant.
Comme il se doit, le dossier a été instruit par l’agence régionale de l’hospitalisation et la DDASS, qui, c’est encourageant, ont donné un accord de principe. Cependant, sa mise en œuvre se heurte encore à l’opposition de la CPAM de l’Aveyron, qui invoque une impossibilité technique. Elle oppose aux promoteurs les termes de l’avenant n° 4 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie et refuse de mettre en place un régime dérogatoire permettant de rémunérer les astreintes des médecins. Fixé à 176 euros pour quatre heures, le coût de l’astreinte de la maison de garde représente une économie par rapport au système actuel de 150 euros par secteur et par médecin.
Or, à la différence des zones urbaines, ce montant minimum garanti s’avère indispensable pour maintenir l’attractivité de la permanence des soins sur des territoires à faible densité de population. Ainsi la maison médicale du bassin saint-affricain concerne six cantons, un espace géographique de 1 542 kilomètres carrés en zone de moyenne montagne et pas moins de 23 890 habitants, dont plus du quart sont âgés de plus de 65 ans.
Madame la ministre, j’espère qu’une solution pourra être apportée à ce problème, faute de quoi ce serait un mauvais signal supplémentaire envoyé aux jeunes médecins qui envisagent une installation dans nos zones rurales. Du reste, souhaite-t-on encore les y attirer ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur Fauconnier, vous m’interrogez sur le projet de maison médicale de garde des médecins libéraux du bassin saint-affricain, au centre hospitalier Émile-Borel.
Ce projet a pour objet d’améliorer l’accès à un médecin de garde tout en regroupant plusieurs secteurs de permanence des soins.
Malgré l’intérêt évident du projet, la caisse primaire d’assurance maladie a opposé l’impossibilité juridique d’accéder à la demande des médecins de bénéficier d’une rémunération forfaitaire différente de celle qui est prévue par l’avenant n° 4 à la convention médicale.
Le dispositif actuel de permanence des soins est complexe et la séparation des responsabilités en termes d’organisation et de financement ne permet pas la souplesse nécessaire à la mise en œuvre d’un dispositif adapté à la géographie, à la démographie et à la pratique des médecins de chaque région. Croyez-le bien, monsieur le sénateur, je déplore la situation que vous dénoncez.
C'est la raison pour laquelle, dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, cette mission, placée jusqu’à maintenant sous la responsabilité du préfet de département pour ce qui concerne l’organisation et financée par l’assurance maladie dans le cadre strict des tarifs fixés par la convention médicale, sera désormais sous la responsabilité de l’agence régionale de santé.
Si j’avais à donner un exemple de l’intérêt de ce texte, dont le Sénat poursuit l’examen cette semaine, je prendrai sans doute celui de la permanence des soins, que nous allons aborder dans quelques heures. C’est en effet la meilleure illustration des cloisonnements dont nous souffrons et que je veux faire tomber avec ce projet de loi.
Ainsi, l’agence régionale de santé déterminera l’organisation et les rémunérations spécifiques des médecins participant à la permanence des soins. Elle aura donc la possibilité de rémunérer les médecins forfaitairement ou de façon différenciée, en fonction des modalités pratiques d’organisation de la permanence des soins sur le territoire concerné. En concertation avec les professionnels médicaux, la permanence des soins sera rapprochée du terrain. Je veux aboutir à une obligation de résultat, à laquelle nous sommes, me semble-t-il, tous attachés, en évitant de nous trouver enfermés par une législation qui peut ne pas convenir aux spécificités des territoires.
Monsieur le sénateur, à partir du 1er janvier 2010, date de création des agences régionales de santé, et grâce aux mesures prévues par le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, des projets tels que la maison médicale de garde que vous défendez pourront voir le jour.
M. le président. La parole est à M. Alain Fauconnier.
M. Alain Fauconnier. Madame la ministre, sur ce projet, qui est à l’étude depuis huit mois, les élus se sont énormément investis, ce qui est significatif à un moment où le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé, et aux territoires dont nous discutons au Sénat donne parfois le sentiment que les élus sont quelque peu marginalisés.
Cela étant, j’avoue avoir quelques difficultés à comprendre que la situation s’améliorera lorsque cette mission sera placée sous la responsabilité des ARS, et non plus sous celle du préfet de département, pourtant plus proche.
En tout cas, il y a véritablement urgence, car le problème se pose maintenant depuis plusieurs mois. À titre d’information, je vous indique que des solutions ont été trouvées dans l’Ariège ou en Midi-Pyrénées par des CPAM qui ont fait preuve de plus de souplesse dans l’interprétation des textes.
création d'unités d'éveil en alsace
M. le président. La parole est à Mme Patricia Schillinger, auteur de la question n° 532, adressée à Mme la ministre de la santé et des sports.
Mme Patricia Schillinger. Madame la ministre, je souhaite attirer votre attention sur les inquiétudes des proches des personnes cérébro-lésées, face à l’absence totale d’unités d’éveil dans la région Alsace.
Les personnes traumatisées crâniennes graves ont un besoin impérieux de soins et de stimulations. Or, cette exigence ne peut être satisfaite que par la création d’unités d’éveil adaptées, dont l’existence fait notoirement défaut en Alsace.
Actuellement, les personnes souffrant de graves traumatismes crâniens sont, à leur sortie des services de soins intensifs ou de réanimation chirurgicale, réorientées vers des services de neurologie ou de neurochirurgie traditionnels, qui apparaissent inadaptés.
Ce manque de structures spécialisées subsiste, alors même que de multiples circulaires ministérielles ont émis des recommandations claires dans ce sens. Par ailleurs, l’agence régionale de l’hospitalisation a mis en avant, dans le schéma régional d’organisation sanitaire pour la période 2006-2011, la nécessité de créer au moins une unité d’éveil dans chaque département composant la région Alsace.
Les professionnels hospitaliers ont eux-mêmes élaboré des projets concernant ces unités, notamment à Mulhouse, avec la création annoncée d’une unité d’éveil composée de six lits et qui devait être opérationnelle pour la fin de 2007, selon les déclarations, à l’époque, du directeur de l’ARH. Malheureusement, aujourd’hui, une telle structure n’est toujours pas créée.
Cette situation constitue un total non-sens, aussi bien humain qu’organisationnel.
Non-sens humain, d’abord : elle suscite, chez les familles des victimes cérébro-lésées, frustration et indignation, et ne leur laisse que la pire des solutions qui puissent leur être données : l’attente. Attendre que l’état de leur proche devienne chronique pour qu’on les transfère, enfin, dans des services où ils bénéficieront des soins adaptés, tout en sachant que, pendant cette attente, de nombreuses victimes voient leurs pronostics d’éveil compromis et que ce sont autant de chances de guérison qui leur sont enlevées.
Non-sens organisationnel, ensuite : la présence de ces malades, dans des services inadaptés, contribue à y provoquer un certain engorgement néfaste à leur bon fonctionnement. De plus, cela engendre des coûts importants qui pourraient être évités, si une prise en charge et une stimulation adaptée en unité d’éveil étaient effectivement mises en place pour ces malades.
Madame la ministre, quelle est la position du Gouvernement sur ce sujet ? Quelles sont les mesures que votre administration est disposée à prendre, ou quelles sont les démarches en cours, pour remédier rapidement et efficacement à cette absence d’unité d’éveil ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Madame la sénatrice, vous attirez mon attention sur la prise en charge des personnes traumatisées graves cérébro-lésées en Alsace, notamment sur le nombre d’unités d’éveil permettant leur prise en charge.
Vous le savez, l’Alsace est l’une des régions les mieux dotées pour la prise en charge des personnes victimes de traumatismes crâniens, notamment avec un service de neurochirurgie de grande qualité dans chacun de ces deux départements, l’un au centre hospitalier universitaire de Strasbourg et l’autre aux hospices civils de Colmar. Seule une unité d’éveil manque, comme vous le soulignez, pour compléter la filière de prise en charge des traumatismes crâniens et de leurs suites. Le schéma régional d’organisation sanitaire l’a justement prévue.
Depuis sa promulgation en 2006 et dans l’ordre des priorités de réponse aux besoins de la population, les unités garantes d’une prise en charge directe et rapide dans les délais les plus brefs – c'est-à-dire les services de réanimation et de soins intensifs spécialisés, les plateaux techniques d’investigation et d’intervention, les unités de rééducation et celles qui sont réservées aux personnes en état végétatif chronique – ont été, selon les cas, soit créées, soit agrandies, soit renforcées en équipement et surtout en effectifs qualifiés, et dotées des moyens les plus modernes.
Il faut le souligner, les malades susceptibles de relever d’une unité d’éveil sont pareillement pris en charge et traités actuellement avec tout le professionnalisme et le dévouement nécessaires par les équipes médicales et soignantes des services de soins intensifs ou d’hospitalisation en neurologie ou en neurochirurgie dans lesquels ils sont maintenus.
Soyons clairs : ces personnes ne sont peut-être pas prises en charge par un service adapté, mais elles sont confiées à un service « surmédicalisé », « sur-technicisé ». La qualité des soins est donc garantie.
Il est évident que leur accueil en unité d’éveil soulagerait les services de soins aigus et qu’il permettrait à la région de disposer de la chaîne complète de structures dédiées. C’est ce à quoi s’emploie l’agence régionale de l’hospitalisation d’Alsace. Ce serait même une mesure d’économie, car la prise en charge dans les services que j’ai évoqués est extrêmement coûteuse. Il ne s’agit donc aucunement d’une mesure d’économie au détriment des malades.
Pour renforcer cet engagement, le schéma interrégional d’organisation sanitaire a également mentionné la nécessité pour les quatre autres régions du grand Est – Bourgogne, Franche-Comté, Lorraine et Champagne-Ardenne –, non pourvues de services de ce type, de développer une offre adaptée.
Madame la sénatrice, avec l’ARH d’Alsace, nous nous sommes fixé des objectifs ambitieux pour les patients. Pour les atteindre, nous nous attachons à assurer une montée en puissance des moyens et des effectifs.
Aujourd’hui, je ne peux pas vous indiquer une date précise pour l’ouverture de ce service d’éveil. Cela fait partie de nos priorités et s’inscrit dans la hiérarchie des moyens très ambitieux que nous mettons en œuvre pour la prise en charge de l’ensemble de la filière des malades cérébro-lésés.
M. le président. La parole est à Mme Patricia Schillinger.
Mme Patricia Schillinger. Je vous remercie de votre réponse, madame la ministre. Je constate que ce dossier est effectivement pris en compte.
Cela étant, il y a urgence. Les familles n’en peuvent plus. J’espère donc que, dans les mois qui viennent, un tel site sera inauguré. J’espère pouvoir compter sur vous.
situation d'airbus et évolution du dossier A400M
M. le président. La parole est à M. Bertrand Auban, auteur de la question n° 520, adressée à Mme la ministre de l'économie, de l'industrie et de l'emploi.
M. Bertrand Auban. Par ma question, qui s’adresse à Mme la ministre de l'économie, de l'industrie et de l'emploi, je veux attirer l’attention du Gouvernement sur la situation d’Airbus, qui est non seulement le moteur de l’industrie et de l’emploi dans la Haute-Garonne, mais surtout une entreprise primordiale pour l’économie nationale et l’économie européenne.
Je suis inquiet des évolutions en cours depuis l’adoption du plan Power 8 en 2007, qui avait prévu de supprimer 10 000 emplois, de réduire de 3 000 à 500 le nombre de fournisseurs de niveau 1 et d’installer la production en zone dollar ou dans des pays à bas coût. Pourtant, la situation financière et industrielle de l’entreprise n’est pas si sombre. Depuis 2007, Airbus a de bons carnets de commandes. Ainsi, en 2009, les commandes devraient se situer entre 300 et 400 appareils. En outre, le bénéfice de 2008 avant impôt est de 1,79 milliard d’euros, soit 63% du bénéfice d’EADS.
C’est pourquoi nous sommes nombreux, élus nationaux et collectivités territoriales, à demander que le plan Power 8 fasse l’objet d’un moratoire, surtout au moment où notre économie souffre de l’apparition de dizaines de milliers de chômeurs supplémentaires chaque mois.
L’échec de la vente des sites de Méaulte et de Saint-Nazaire-Ville a conduit Airbus à créer une filiale, Aerolia, qui s’implante en Tunisie avec 750 embauches, plus 750 emplois chez des sous-traitants locaux, ce qui n’est certainement pas une bonne mesure pour l’économie nationale et l’économie européenne.
Cette politique de baisse des coûts via les suppressions d’emploi, la filialisation, la pression sur les sous-traitants et les délocalisations me paraît dangereuse non seulement pour notre économie, mais aussi pour l’entreprise elle-même.
Enfin, j’aimerais faire part de ma grande inquiétude au sujet de l’avion de transport militaire A400M, pour lequel les États commanditaires envisagent d’appliquer de très importantes pénalités de retard, voire d’annuler leurs commandes, au point que le P-DG d’Airbus n’exclut plus un arrêt pur et simple du programme. Si les États peuvent faire valoir le non-respect des dates, ils ne peuvent pas pour autant s’exonérer de leurs propres responsabilités sur le retard pris à définir le programme, puis sur les modifications exigées par eux.
C’est pourquoi je souhaiterais connaître l’appréciation du Gouvernement sur la situation globale d’Airbus. Compte-t-il peser sur l’entreprise afin qu’elle mette fin aux suppressions d’emplois et aux délocalisations ? Comment le gouvernement français entend-il soutenir Airbus dans le dossier de l’A400M vis-à-vis des éventuelles pénalités et des commandes de l’État français pour cet avion ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur le sénateur, je veux vous présenter les excuses de Christine Lagarde, qui, vous le savez, accompagne le Président de la République dans un très important déplacement aux Émirats arabes unis. Elle m’a donc demandé de vous faire connaître sa réponse.
Le programme Power 8, lancé en 2007 par EADS, prévoyait une économie de 2,1 milliards d’euros d’ici à 2010, la suppression de 5 000 postes dans le périmètre Airbus et l’hypothèse d’une perte d’emploi de même niveau dans la sous-traitance. Ce plan a été complété en septembre dernier par un second volet prévoyant une économie supplémentaire de 650 millions d’euros d’ici à 2012, notamment par une internationalisation plus importante des activités d’ingénierie et de fabrication.
Ce programme demande des sacrifices importants à l’entreprise, aux salariés et aux partenaires industriels. Néanmoins, l’enjeu international est majeur et, selon l’analyse du Gouvernement, c’est grâce à des gains de parts de marché que le groupe sera en mesure de pérenniser des emplois à haute valeur ajoutée en France, non seulement dans son périmètre propre, mais aussi chez ses sous-traitants.
Pour faire face à la concurrence très dure de Boeing, il faut gagner en compétitivité, optimiser les coûts et donc arbitrer la localisation des activités en fonction de leur niveau technologique et des spécificités des ressources locales. La création de la filiale tunisienne d’Aerolia entre dans cette démarche.
L’effort demandé à la filière est important. À la fin de 2008, Airbus chiffre à 5 000 le nombre de suppressions de postes en interne dans le cadre de Power 8 – sans licenciement –, ce qui correspond à l’objectif que s’était donné le constructeur sur le fondement d’une situation économique qui était alors sensiblement plus favorable que celle d’aujourd’hui.
Simultanément, dans le contexte des augmentations de cadences de production des années 2007 et 2008, il n’a pas été constaté de destructions d’emplois significatives dans la sous-traitance aéronautique, bien au contraire. Des projets créateurs d’emplois à moyen terme ont été engagés, notamment pour soutenir la production du futur A350 sur les bassins de Nantes-Saint-Nazaire – bassin qui m’est particulièrement cher, vous le savez –, Méaulte et Toulouse.
Ces projets ne sont pas remis en cause, même si la situation actuelle en ralentit les effets. La chute du trafic aérien entraîne une baisse brutale des commandes d’avions et un ralentissement de l’activité de production.
Les mutations engagées dans le cadre de Power 8 permettent assurément à Airbus et à l’ensemble de la filière de mieux résister à cette situation.
De même, les mesures du plan pour la filière aéronautique annoncées dès 2007 par le Premier ministre à Marignane ont permis d’accélérer la mutation de la filière, notamment des PME, particulièrement sensibles aux évolutions en cours. L’action du Gouvernement a ainsi permis à l’ensemble des sous-traitants d’être plus robustes pour affronter la situation.
La France est très attachée au programme A400M et souhaite qu’il puisse aboutir, car c’est à la fois une réponse adaptée au besoin opérationnel des forces armées, un projet structurant pour l’Europe de la défense et un programme important sur le plan technologique et en termes d’emplois.
Le ministre de la défense, qui négocie ce dossier au nom du Gouvernement avec ses homologues des autres pays clients et l’OCCAR, l’Organisation conjointe de coopération en matière d’armement, répondra à une question sur ce sujet spécifique au Sénat. Vous aurez ainsi un complément d’information bienvenu par rapport à la réponse que je viens de vous faire au nom de Mme Christine Lagarde.
M. le président. La parole est à M. Bertrand Auban.
M. Bertrand Auban. Je prends acte de l’absence de Mme Lagarde, qui effectue un déplacement de la plus haute importance. Envoyer la ministre de la santé au chevet de cette entreprise qui connaît quelques difficultés n’est peut-être pas la solution la plus appropriée. (Sourires.)
Vous m’indiquez que M. Morin nous apportera des précisions, probablement jeudi prochain, au sujet de l’A400M. J’en prends note. Si j’interpelle le Gouvernement à ce sujet, c’est parce que nous sommes inquiets. Le désengagement de certains pays, je pense notamment à la Grande-Bretagne, pourrait remettre en cause le projet et avoir un effet négatif sur Airbus.
En ce qui concerne les délocalisations, notamment Aerolia, je rappelle qu’Airbus est l’une des rares entreprises à être protégée par rapport à la parité euro-dollar grâce à la couverture du risque de change jusqu’en 2010. Elle n’a donc pas à pâtir des variations de taux entre l’euro et le dollar. De plus, contrairement à ce qu’on dit, les finances sont plutôt saines.
Toujours est-il que 10 000 emplois sont en passe d’être supprimés, ce qui n’est pas rien ! Ajoutons qu’il s’agit d’emplois qualifiés. Or, en cas d’embellie, l’entreprise sera bien obligée de réembaucher, mais rien ne lui garantit qu’elle retrouvera à ce moment-là du personnel aussi qualifié.
Cette entreprise – on peut aussi penser à celles qui touchent au domaine spatial – est incontestablement l’un des fleurons de la coopération européenne. L’aéronautique est donc un secteur sur lequel il faut veiller avec beaucoup d’attention.