M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. La commission s’en remet à la sagesse du Sénat sur les deux amendements.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il va de soi que les préoccupations des agents doivent être prises en compte et que ceux-ci doivent être associés le plus étroitement possible aux décisions les concernant. C’est pourquoi j’ai missionné, dès le mois de février dernier, Mme Dominique Acker, conseillère générale des établissements de santé, pour les accompagner dans leur évolution professionnelle, en liaison étroite avec leurs représentants syndicaux. La rédaction du décret fera l’objet de la concertation la plus large possible, les représentants des personnels étant associés aux réunions techniques organisées à cet effet. De plus, le projet de décret sera soumis au comité technique paritaire compétent.
De fait, les représentants des personnels seront associés à toutes les étapes du processus et les procédures de concertation seront parfaitement observées.
Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Vial, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Vial. Je ne voudrais pas donner le sentiment au personnel des Thermes nationaux d’Aix-les-Bains que mon vote contre ces amendements est contradictoire avec les propos que j’ai tenus tout à l’heure. Ma position n’a jamais varié : mon objectif était d’obtenir de Mme la ministre des engagements. Dès lors qu’elle les a pris, je ne peux que la soutenir, en espérant qu’ils seront tenus.
M. Jean-Pierre Fourcade. Très bien !
M. Guy Fischer. On en reparlera !
M. le président. Je mets aux voix l'article 34, modifié.
(L'article 34 est adopté.)
Article additionnel après l'article 34 (réservé)
M. le président. L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 34 a été réservé jusqu’après l’article 34.
Article additionnel avant l'article 26 A (précédemment réservé)
M. le président. L'amendement n° 1136 rectifié, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gournac, est ainsi libellé :
Avant l'article 26 A, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur l'opportunité pour les caisses nationales d'assurance maladie de mettre en place des services pour les patients ayant effectué un séjour à l'hôpital afin de faciliter leur retour à domicile est transmis au Parlement.
La parole est à M. Alain Vasselle.
M. Alain Vasselle. En règle générale, je suis peu enclin à solliciter l’élaboration de rapports ou à approuver de telles demandes, mais la discussion de cet amendement, cosigné par mes collègues Paul Blanc et Alain Gournac, permettra peut-être à Mme la ministre de nous éclairer sur les initiatives ou les mesures que le Gouvernement entend prendre pour répondre à la préoccupation que je vais maintenant exprimer.
Comme l’avait souligné le rapport de M. Larcher sur les missions de l’hôpital, à l’issue d’une hospitalisation en court séjour ou en soins de suite et de réadaptation, les patients expriment assez souvent le souhait de retourner à leur domicile, ce qui semble tout à fait légitime. Toutefois, ce retour au domicile est parfois retardé ou difficile, notamment pour les patients les plus âgés, pour ceux qui sont isolés ou pour les jeunes accouchées.
Ces personnes peuvent en effet avoir besoin de soins à domicile, par exemple de soins infirmiers, ou d’une aide à la personne pour les repas ou le ménage. Or elles ne connaissent pas nécessairement les dispositifs ad hoc ou peuvent rencontrer des difficultés à organiser leur mise en œuvre.
C’est pourquoi il serait utile, à notre sens, que des services d’information dédiés puissent intervenir, au bénéfice tant des assurés que des professionnels de santé, lors d’une hospitalisation ou d’une sortie d’hôpital. L’information pourrait porter sur les droits à prestations, sur les modalités d’obtention de celles-ci et sur les coordonnées de professionnels de santé ou de structures sociales.
Par le présent amendement, nous proposons qu’un rapport soit remis au Parlement sur l’opportunité d’une telle mesure.
Si les dispositifs que j’évoquais fonctionnent globalement bien sur l’ensemble du territoire national, on constate malheureusement, ici ou là, que l’information ne circule pas suffisamment. Or, il me semble que la collectivité tout entière tirerait avantage d’une amélioration de sa diffusion, le retour au domicile étant bien préférable à la prolongation du séjour à l’hôpital, qui représente un coût financier important pour la collectivité et la sécurité sociale.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Cette idée est intéressante. Toutefois, monsieur Vasselle, il n’est peut-être pas nécessaire d’en passer par un rapport pour examiner les mesures qui pourraient être prises afin d’améliorer l’information délivrée aux patients sortant de l’hôpital sur les différentes aides, notamment les aides à la personne, auxquelles ils peuvent prétendre.
Nous vous invitons donc à retirer cet amendement ; à défaut, nous serions conduits à émettre un avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit ici de la remise d’un rapport non pas au Gouvernement, mais au Parlement. Il revient à ce dernier de juger des outils dont il a besoin pour éclairer ses travaux.
Par conséquent, le Gouvernement émet un avis de sagesse.
M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.
M. Alain Vasselle. Mes deux collègues cosignataires de l’amendement m’incitent à retirer celui-ci, sous la pression amicale du rapporteur ! (Sourires.)
Cela étant, je ne voudrais pas non plus que le Gouvernement s’affranchisse de toute action tendant à améliorer l’information des patients sur ces sujets.
M. Alain Vasselle. Je ne vous demande pas de réponse sur ce point, madame la ministre, afin de ne pas allonger les débats, mais il conviendrait que nous puissions trouver ensemble des solutions.
Quoi qu’il en soit, nous retirons l’amendement.
M. le président. L'amendement n° 1136 rectifié est retiré.
Article additionnel après l'article 26 (précédemment réservé)
M. le président. L'amendement n° 1296, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'article 26, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 224-12 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À la première phrase, les mots : « et celui des organismes locaux » sont remplacés par les mots : «, celui des organismes locaux et celui des agences régionales de santé » ;
2° À la seconde phrase, les mots : « ou par les organismes locaux » sont remplacés par les mots : «, les organismes locaux ou les agences régionales de santé ».
La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Des amendements précédemment adoptés visaient à autoriser l’État à passer des marchés pour le compte des ARS. Il s’agit ici, par un amendement miroir, d’ouvrir la même possibilité aux caisses nationales de sécurité sociale. Les ARS constituent une maison commune à l’État et à l’assurance maladie.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Favorable.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 26.
Article additionnel après l'article 27 (précédemment réservé)
M. le président. L'amendement n° 1105, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le chapitre III du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :
« Article L. ... - Afin de permettre la contribution des centres de santé à l'organisation et à l'évolution de l'offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en œuvre, il est institué dans chaque région une représentation régionale des centres de santé. Cette représentation comprend des membres de chacune des trois catégories de centres de santé : infirmiers, dentaires, médicaux et polyvalents.
« Les représentations régionales des centres de santé peuvent conclure des contrats avec l'agence régionale de santé et assurer des missions particulières impliquant les centres de santé dans les domaines de compétence de l'agence.
« Les modalités de désignation et de fonctionnement de ces représentations régionales sont déterminées par décret. »
La parole est à M. Bernard Cazeau.
M. Bernard Cazeau. Cet amendement a déjà été débattu, mais Mme la ministre m’a montré, à l’occasion d’une de nos discussions nocturnes, les vertus pédagogiques de la répétition… Je vais donc tenter une nouvelle fois ma chance, même si le sourire sardonique de M. le rapporteur ne me laisse guère d’espoir ! (Sourires.)
Nous nous étonnons que l’article 27, qui consacre la création des URPS, les unions régionales des professionnels de santé, et leur confère des prérogatives importantes, notamment en matière de participation à l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé à l’échelon régional, ne comporte aucune disposition similaire concernant les centres de santé. Notre amendement tend donc à remédier à cette omission.
.M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Afin de ne pas me contredire, je vais moi aussi me répéter !
Cet amendement tend à prévoir une représentation régionale des centres de santé, analogue à celle des professionnels de santé libéraux au sein des URPS nouvellement créées. Un amendement ayant le même objet avait déjà été repoussé lors de l’examen de l’article 27.
Une telle représentation, je me répète, n’est pas nécessaire. Les URPS regroupent des professionnels exerçant à titre libéral, les centres de santé des professionnels salariés. Il ne s’agit donc pas, dans ce second cas, d’un exercice libéral au sens strict. Les personnels des centres de santé ont déjà la possibilité d’être représentés, en tant que salariés, par les organisations syndicales représentatives de salariés.
L’avis de la commission est donc défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Nous approuvons cet amendement, puisqu’il est similaire à l’un des nôtres, qui a été précédemment rejeté.
Comment M. le rapporteur envisage-t-il la représentation des professionnels de santé salariés ? Actuellement, aucune structure régionale ne me semble susceptible de les représenter, comme le seront les professionnels libéraux grâce aux URPS instaurées par le projet de loi.
C’est cette lacune que nous avons voulu réparer, et les arguments que vous nous opposez, monsieur le rapporteur, ne sont absolument pas convaincants.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1105.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Article additionnel avant l'article 28 (précédemment réservé)
M. le président. L'amendement n° 1126, présenté par MM. Daudigny, Chastan, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mmes Campion et Chevé, M. Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La dernière phrase du III de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles est complétée par les mots : « ainsi que leurs modalités de financement et de tarification ».
La parole est à M. Yves Daudigny.
M. Yves Daudigny. Nous retirons cet amendement, dans la mesure où deux amendements examinés ce matin, déposés l’un par le Gouvernement, l’autre par la commission, ont permis de traiter le sujet. À cette occasion, j’ai d’ailleurs soulevé une question, à laquelle Mme la ministre s’est engagée à répondre.
M. le président. L'amendement n° 1126 est retiré.
Article additionnel avant l'article 33 (précédemment réservé)
M. le président. L'amendement n° 1129 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans le cas particulier de la Guyane, il est mené, dès la mise en application de la présente loi, un audit approfondi de l'organisation sanitaire et du financement des établissements de santé dans le département, ainsi qu'une évaluation de l'impact des mesures de la présente loi sur le fonctionnement de l'offre de soins et sur son organisation territoriale dans le département. Les adaptations nécessaires dans ce département aux dispositions de la présente loi sont tirées de ces évaluations.
La parole est à M. Jean-Étienne Antoinette.
M. Jean-Étienne Antoinette. L’article 33 prévoit que le Gouvernement puisse adapter la loi par ordonnances pour certains territoires d’outre-mer, en raison notamment de leur statut. Madame la ministre, en matière d’adaptation, n’oubliez pas la Guyane, qui, malgré son statut de département, connaît une situation sanitaire sinistrée, proche par certains aspects de celle des pays les moins avancés !
Il est désormais admis qu’il y a « des » outre-mer. Toutefois, on a pour habitude d’évoquer la « zone Antilles-Guyane » et de lui appliquer uniformément les mêmes mesures. Pourtant, ceux de mes collègues qui en ont fait le tour avec moi la semaine dernière ont sans doute pu constater que la Guyane supporte des contraintes, des charges et des handicaps beaucoup plus lourds que les Antilles dans le domaine de la santé.
Le présent projet de loi ne répond pas aux besoins les plus urgents de ce territoire, à savoir un rattrapage en termes d’équipements, une augmentation importante de la densité médicale et une meilleure couverture de la demande de soins, la mise en œuvre réelle, concrète, de l’égalité d’accès aux soins – des soins de qualité, comme vous le dites vous-même, madame la ministre.
Or, dans le département dont le taux de natalité est le plus élevé de France, on ne compte qu’un pédiatre installé en exercice libéral, et aucun service d’urgence pédiatrique ! La situation à l’hôpital de Cayenne est telle qu’il arrive que de jeunes accouchées dorment dans les couloirs et soient renvoyées chez elles au bout de quarante-huit heures…
Dans ce contexte, les mesures du projet de loi tendant à améliorer la démographie médicale sont inadaptées à la situation guyanaise.
S’agissant de la médecine de proximité et de son organisation, le rôle des acteurs de terrain que sont les élus municipaux ou l’expérience des collectivités territoriales ne sont pas valorisés dans le nouveau système proposé pour l’élaboration des projets régionaux ou locaux de santé. De même, qu’en est-il des centres de santé, dont on sait le rôle capital dans les communes isolées de Guyane ?
Madame la ministre, pensez-vous que, dans une situation aussi particulière, il suffise que les représentants de l’État sur place déclinent les orientations nationales, comme le choix en a été fait dans ce texte pour la politique des ARS, en cantonnant les acteurs locaux à un rôle de figurants dont les avis seront plus ou moins suivis ?
La Guyane, région grande comme le Portugal, est un véritable cas particulier. Permettez-moi d’énumérer brièvement les arguments qui justifient mon amendement.
En ce qui concerne les établissements hospitaliers, la charge des créances non recouvrables, encore plus lourde en Guyane qu’ailleurs, justifierait que le coefficient géographique applicable pour la tarification à l’activité, la T2A, soit plus fort que dans les autres départements d’outre-mer.
Par ailleurs, il n’y a pas de CHU en Guyane, alors que les deux départements des Antilles en possèdent. Outre que sa démographie médicale est la plus faible de France, avec des disparités géographiques importantes, la Guyane souffre aussi de l’absence de certaines spécialités pour traiter des pathologies lourdes. Ainsi, alors que diabète, hypertension et maladies cardiovasculaires sont les premiers facteurs de morbidité, on compte un seul cardiologue titulaire à l’hôpital de Cayenne.
En matière d’accessibilité des soins, pour fixer en Guyane un délai d’accès au service des urgences le plus proche, il faudrait compter les heures d’avion et de pirogue !
Notre région est si peu attractive pour l’implantation de médecins qu’il faut, en milieu hospitalier, recourir dans une mesure considérable à des praticiens étrangers détenant des diplômes non européens. Cette pratique s’inscrit dans le cadre d’une ordonnance du 26 janvier 2005, dont certaines dispositions particulières s’appliquent uniquement en Guyane, et de façon très insatisfaisante.
Les problèmes d’équipement, de compétence et d’éloignement rendent à la fois nécessaire et délicate, voire contre-productive, la mise en place des groupements de coopération sanitaire ou des communautés hospitalières de territoire lorsque les établissements sont éloignés de 300 kilomètres, par exemple, ou présentent des fonctionnements et des statuts différents.
Enfin, le nombre des évacuations sanitaires, tant à l’intérieur du territoire que vers des destinations extérieures, aux Antilles ou en métropole, est particulièrement important, ce qui induit des coûts élevés, à la fois pour les patients et pour les caisses de sécurité sociale.
Cette liste de handicaps n’est pas exhaustive… Toutes ces réalités rendent sans objet, parfois illusoires, inefficaces, voire inapplicables en l’état, certaines dispositions du présent projet de loi au regard du double objectif affiché d’une rationalisation des coûts et d’une amélioration du système de soins.
Mon amendement a donc pour objet de garantir qu’une évaluation sera menée dans une perspective opérationnelle, portant aussi bien sur l’organisation sanitaire actuelle du département que sur les incidences de l’application de la loi, qui provoquera inévitablement des ondes de choc difficiles à absorber pour un système déjà si fragile.
En fait, il faut que les mesures d’adaptation nécessaires soient prises dans les meilleurs délais, qu’elles soient législatives, réglementaires ou même conventionnelles. Au-delà de toute position partisane, je le répète, nous avons la responsabilité morale et politique de veiller à ce que la situation en Guyane ne s’aggrave pas davantage. C’est pourquoi j’espère que vous adopterez cet amendement, mes chers collègues. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. M. Antoinette souhaite que soit mené un audit approfondi de l’organisation sanitaire et du financement des établissements de santé en Guyane.
Il est exact que les départements d’outre-mer, et pas seulement la Guyane, connaissent des situations spécifiques, liées notamment à leur environnement. Le dispositif proposé peut être perçu comme un appel au Gouvernement, mais la commission considère qu’il ne relève pas du domaine de la loi. Elle ne peut donc qu’y être défavorable.
M. Alain Gournac. C’est une interpellation !
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le sénateur, je veux vous assurer de l’attention particulière que le Gouvernement porte aux territoires ultramarins, en particulier aux spécificités de la Guyane. J’ai d’ailleurs présenté, au début de 2008, un plan « hôpital, santé, outre-mer » dont nous déclinons actuellement les différents axes selon les spécificités de chaque territoire.
Je profite de cette occasion pour répondre à M. Desessard, qui m’avait interrogée sur le dispensaire de Twenké.
Lors d’une visite en Guyane, j’ai pu constater le mauvais état de ce dispensaire. Des décisions s’imposaient. Dans un premier temps, il a été déménagé dans un meilleur carbet. L’agence régionale de l’hospitalisation a programmé la rénovation complète du dispensaire de Twenké. Une ultime réunion, qui se tiendra par visioconférence le 11 juin prochain, permettra d’achever d’en définir les modalités.
Monsieur Desessard, le dispensaire de Twenké sera donc reconstruit et les soins pourront être prodigués dans des conditions décentes, comme vous le souhaitiez et conformément à ce que j’avais annoncé.
M. le président. La parole est à M. Jean-Étienne Antoinette, pour explication de vote.
M. Jean-Étienne Antoinette. Madame la ministre, monsieur le rapporteur, mon amendement ne mange pourtant pas de pain, si je puis dire ! Il s’agit simplement d’étudier la mise en place d’un dispositif particulier pour tenir compte de la situation spécifique de certaines régions. Comme cela a été rappelé, il y a « des » outre-mer. La situation sanitaire de la Guyane, très différente de celle des autres régions ultramarines et marquée par un important retard, justifie qu’une réponse législative soit mise en œuvre.
M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.
M. Jean Desessard. Je remercie Mme la ministre d’avoir répondu, et ce positivement, à une demande que je lui avais adressée à propos du dispensaire de Twenké, dont elle a pu constater l’état déplorable.
Toutefois, madame la ministre, la clairvoyance dont vous avez su faire preuve sur cette question aurait dû valoir pour l’ensemble du territoire de la Guyane. M. le rapporteur ayant déclaré en substance que, pour rester cohérent, il fallait se répéter, je n’hésiterai pas à reprendre certains des arguments développés par mon collègue sénateur de la Guyane.
Il existe, c’est indéniable, une spécificité guyanaise. Vous le savez mieux que personne, madame la ministre, puisque vous avez sillonné la Guyane. Vous vous êtes rendue à Twenké en pirogue et avez donc pu constater, à cette occasion, les difficultés que l’on rencontre pour se déplacer dans ce territoire.
Comme l’a souligné M. Antoinette, la Guyane attire si peu les médecins que le secteur hospitalier doit recourir largement à des praticiens étrangers détenant des diplômes non européens, en vertu d’une ordonnance dont certaines dispositions particulières ne sont appliquées qu’en Guyane.
Par ailleurs, des problèmes d’équipement, de compétence, d’éloignement rendent à la fois nécessaire et délicate la mise en place des groupements sanitaires ou des communautés hospitalières de territoire.
Les évacuations sanitaires, tant à l’intérieur du territoire que vers des destinations extérieures, aux Antilles ou en métropole, sont particulièrement nombreuses, du fait des insuffisances de l’offre locale, ce qui induit des coûts importants.
Il subsiste des problématiques transfrontalières non réglées à ce jour dans le cadre de la coopération sanitaire, alors même que certaines situations peuvent avoir de fortes incidences sur les schémas et plans régionaux d’offre et d’organisation de soins.
On le sait, les problèmes sont plus aigus en Guyane qu’ailleurs. Or notre collègue demande simplement qu’un audit soit réalisé pour évaluer l’impact de l’application de la loi dans un territoire dont tout le monde reconnaît la spécificité. Comment est-il possible de le lui refuser ? Madame la ministre, monsieur le rapporteur, comment rejeter un tel amendement ? Franchement, notre collègue ne demande pas grand-chose !