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Séance du 15 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission des affaires sociales n’est pas a priori opposée à cette proposition, la précision apportée lui paraissant utile.

Aujourd’hui, ces contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens sont censés intégrer des clauses relatives à l’exécution des missions de service public, mais il est vrai que les ARH ne les y ont pas incluses de manière systématique. Il semble utile et pertinent à la commission des affaires sociales qu’il en soit ainsi à l’avenir. Je laisse à Mme la secrétaire d’État le soin d’apprécier.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. L’objectif d’une régulation d’activités par le biais des CPOM est de donner aux agences régionales de santé les moyens renforcés qui leur permettent d’inscrire l’activité de l’ensemble des établissements de santé dans le cadre de la planification retenue dans le schéma régional d’organisation des soins.

Dès lors, le fait de permettre à des établissements de sortir de ce dispositif, compte tenu de l’accomplissement de certaines activités et de l’application de tarifs opposables, va à l’encontre de la bonne organisation de l’offre de soins.

Par ailleurs, focaliser le dispositif sur les établissements publics de santé pourrait être de nature à créer une distorsion de concurrence à l’égard des établissements privés, contraire aux principes communautaires.

Même si je partage votre ambition d’améliorer l’accès aux soins pour nos concitoyens, monsieur le sénateur, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 343.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 344, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À compter du 1er janvier 2011, une expérimentation sur trois ans est conduite par les agences régionales de santé afin d'organiser une péréquation interrégionale de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie hospitalier, dont la répartition repose sur des indicateurs permettant de tenir compte des besoins de santé publique suivant les différentes régions.

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Cet amendement vise à instaurer une expérimentation sur trois ans, qui serait menée sous l’égide des agences régionales de santé, afin de mieux répartir l’enveloppe de l’ONDAM entre les régions, en tenant compte de critères objectifs : morbidité, mortalité, démographie et richesse de chaque région.

Il s’agit, en fonction des spécificités de chaque région en matière de dispositifs de prévention, d’offre de soins, d’enseignement et de recherche, de veiller à l’adéquation entre l’offre et les besoins pour le curatif comme pour le préventif et l’éducation à la santé, ainsi que de prendre en compte les problèmes de démographie des professions de santé.

Cela contribuerait à nous faire progresser vers l’égalité d’accès pour tous à des soins de qualité, à réduire des inégalités territoriales en matière de santé parfois criantes, en passant par une péréquation des dotations régionalisées et en concentrant l’effort sur les régions les plus défavorisées.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit de créer des ORDAM, à savoir des objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie.

Mme Bachelot-Narquin a fait valoir, devant la commission des affaires sociales, qu’elle trouvait l’idée intéressante, mais que le Gouvernement n’était pas encore prêt à se lancer dans cette aventure. Un travail technique complexe de préparation est sans doute nécessaire.

L’idée reçoit donc un accord de principe, mais je demande à nos collègues de bien vouloir retirer leur amendement, en attendant que nous puissions parfaire le dispositif.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Je voudrais tout d’abord rappeler que la T2A a été un moyen de redéploiement des ressources, non seulement entre régions, mais également entre départements et entre établissements de santé. L’application progressive d’un tarif unique pour une même prestation a conduit à une meilleure équité dans l’attribution des financements des séjours hospitaliers.

Les éventuels effets pervers de la T2A ne sauraient ainsi se situer sur le plan de l’équité entre régions. L’annexe 7 du PLFSS et le rapport ad hoc rédigé à la suite de la mise en application de la loi HPST montrent d’ailleurs que les inégalités interrégionales en termes de consommation de soins hospitaliers sont faibles.

Par ailleurs, les crédits qui sont attribués aux agences régionales de santé pour le financement des activités non financées selon la T2A font eux-mêmes l’objet depuis trois ans d’un processus de péréquation interrégionale, portant notamment sur le financement des missions d’intérêt général et sur les crédits d’aide à la contractualisation. Le comité national de pilotage des ARS, dont c’est une mission expresse aux termes de la loi, est particulièrement vigilant à cet égard.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Mme la présidente. Monsieur Daudigny, l’amendement n° 344 est-il maintenu ?

M. Yves Daudigny. J’ai été sensible à l’argumentation de M. le rapporteur général. Elle aurait d’ailleurs pu me conduire à retirer l’amendement, mais, compte tenu de l’avis défavorable émis par Mme la secrétaire d’État, dont je ne comprends pas très bien les raisons, je suis contraint de le maintenir.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 344.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 356 est présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Teulade, Mme Le Texier, M. Daudigny, Mmes Schillinger et Demontès, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Alquier, Campion et Printz, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes Ghali, San Vicente-Baudrin et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 514 rectifié est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport, établi par l'Inspection générale des affaires sociales et l'Inspection générale des finances, est remis au Parlement dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, concernant la nature et le volume des dépenses de médicaments, d'examens radiologiques et biologiques et les transports sanitaires, et de toute autre charge significative dont l'imputation et ses difficultés sont associées à des transferts de patients entre les établissements de santé de court séjour entre eux, d'une part, et avec les autres établissements de santé autorisés en soins de suite et de réadaptation ou en psychiatrie ou en soins de longue durée ou dans les établissements sociaux et médico-sociaux d'autre part. Le rapport comporte l'analyse de l'impact sur le parcours de soins du caractère imprécis des règles en vigueur et de leur mise en application par les différents établissements de santé, les agences régionales de santé et les organismes d'assurance-maladie, ainsi que des propositions pour y remédier.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 356.

M. Jacky Le Menn. Par cet amendement, nous demandons à l’Inspection générale des affaires sociales et à l’Inspection générale des finances d’étudier la nature et le volume de dépenses imputables aux transferts de patients d’un établissement de santé de court séjour à un autre, d’une part, et entre les établissements de santé de court séjour et les autres établissements de santé – centres de réadaptation, établissements psychiatriques, centres de soins de longue durée, établissements médico-sociaux, etc. –, d’autre part.

Le transfert d’un patient d’un établissement à un autre engendre des charges en matière de dépenses de médicaments, d’examens radiologiques et biologiques, de transport sanitaire. Nous souhaitons évaluer ces dépenses. La question sous-jacente est celle des prestations inter-établissements : qui doit en supporter la charge ?

En effet, les règles d’imputation budgétaire des prestations et charges entre deux établissements de santé lors d’un transfert de patient sont particulièrement opaques, ce qui n’est pas sans incidence sur le parcours de soins. C’est pourquoi une clarification et une analyse approfondie des pratiques sur le terrain s’imposent.

De plus, certains établissements contournent les mesures de régulation des prescriptions hospitalières en court séjour ; on assiste ainsi à des comportements d’anticipation des risques d’imputation : des patients sortent de l’établissement d’origine avec une recommandation d’ordonnance à faire établir ou d’examen à effectuer par l’établissement « receveur », et non plus avec des prescriptions.

Ces comportements et ces situations nuisent forcément à la qualité des prises en charge et au fonctionnement fluide et rapide des filières de soins.

Mme la présidente. La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l'amendement n° 514 rectifié.

M. Marc Laménie. Cet amendement déposé sur l’initiative de M. Milon vise, à l’instar de celui que vient de défendre M. Le Menn, à proposer l’établissement d’un rapport conjoint de l’IGAS et de l’IGF, afin de faire la lumière sur ces sujets à enjeu important.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Les règles de comptabilisation d’un certain nombre de prestations inter-établissements sont complexes. Leur application est peu homogène et fait souvent l’objet de litiges. Le passage à la T2A a eu pour conséquence un lissage du coût de ces prestations dans les tarifs. Il convient donc de vérifier s’il n’existe pas une déconnexion du financement et de la responsabilité de la prise en charge du fait que celle-ci incombe au prescripteur et non à l’établissement qui réalise l’acte, dans le cas d’un transport de patient notamment.

Cette complexité est renforcée par l’émergence de nouveaux modes de prise en charge, tels que l’hospitalisation à domicile ou la chirurgie ambulatoire, qui imposent de définir avec précision le contenu du financement de ces prestations.

Par ailleurs, la politique de contrôle des prescriptions de ville des établissements de santé mise en place, par exemple, au sein de l’article 45 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour les transports sanitaires, exige un travail d’analyse afin de vérifier que les éventuelles économies constatées ne découlent pas d’un transfert de responsabilités soit vers les autres établissements, soit vers l’enveloppe de soins de ville.

Une mission conjointe de l’IGF et de l’IGAS en vue d’analyser la pertinence de ces règles au travers d’une évaluation de leur mise en œuvre aidera l’administration à faire évoluer la législation relative aux prestations inter-établissements. Cette mission a d’ores et déjà été inscrite dans le programme de travail des inspections, ce qui ne relève pas du domaine législatif. Pour cette raison, il n’est pas nécessaire de l’inscrire dans la loi, et je vous demande, messieurs les sénateurs, de bien vouloir retirer vos amendements.

Mme la présidente. Monsieur Le Menn, l'amendement n° 356 est-il maintenu ?

M. Jacky Le Menn. Je ne vois pas pourquoi je le retirerais.

Inscrire la réalisation d’une telle étude dans la loi lui donnerait plus de poids encore. Le législateur a la volonté de mettre en place une régulation très forte, et je me méfie toujours du renvoi au domaine réglementaire. Quand on croit à la pertinence d’une mesure, il faut la faire figurer dans la loi.

Mme la présidente. Monsieur Laménie, l'amendement n° 514 rectifié est-il maintenu ?

M. Marc Laménie. Compte tenu des explications données par Mme la secrétaire d’État, je le retire, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 514 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 356.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Articles additionnels après l’article 42
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
Article 42 ter (Nouveau)

Article 42 bis (nouveau)

L’article 47 de la loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010 est ainsi modifié :

1° Avant le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La sous-section 4 de la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 162-30-2 ainsi rédigé : » ;

2° Le début du premier alinéa est ainsi rédigé :

« Art. L. 162-30-2. – Sur la base … (le reste sans changement). » ;

3° Aux premier, deuxième et quatrième à septième alinéas, après chaque occurrence des mots : « de médicaments », sont insérés les mots : « mentionnés à l’article L. 162-17 du présent code et de produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1, à l’exception des produits figurant au titre III de cette liste » ;

4° Au deuxième alinéa, après la dernière occurrence du mot : « médicaments », sont insérés les mots : « mentionnés à l’article L. 162-17 du présent code et les produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1, à l’exception des produits figurant au titre III de cette liste » ;

5° Le premier alinéa est complété par les mots : « et des établissements de santé mentionnés à l’article L. 162-22-6 » ;

6° Au deuxième alinéa, après le mot : « taux », sont insérés les mots : «, non justifiée au regard de son activité et de sa patientèle, et que ce dépassement résulte notamment du non-respect des obligations prévues aux articles L. 162-2-1 du présent code et L. 5125-23 du code de la santé publique » ;

7° Au 1°, après le mot : « établissement », sont insérés les mots : «, corrélée à son activité et à sa patientèle, ».

Mme la présidente. L'amendement n° 79, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 6

Remplacer les mots :

des mots : « de médicaments »

par les mots :

du mot : « médicaments »

II. - Alinéa 7

Supprimer cet alinéa

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 79.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 80, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Après les mots :

sa patientèle

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit que l’ARS peut conclure avec un établissement de santé un contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins si les dépenses de médicaments remboursés sur l’enveloppe de soins de ville, mais prescrits par les médecins de l’établissement, connaissent une progression supérieure à un taux arrêté chaque année par l’État.

L’alinéa 9 de l’article 42 bis conditionne la mise en œuvre de cette procédure au fait que ce dépassement ne soit pas justifié au regard de l’activité et de la patientèle et résulte du non-respect, d’une part, des obligations des médecins d’observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins, et, d’autre part, des conditions de délivrance des médicaments en officine, y compris la substitution éventuelle par un générique.

Cette seconde condition semble superflue si l’on veut garder de l’efficacité à une mesure qui se met lentement en place. Tout en étant favorables à l’article 42 bis, qui a été introduit par l'Assemblée nationale, nous estimons donc qu’il convient de la supprimer.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Je tiens à vous rassurer, monsieur le rapporteur général.

Contrairement à ce que vous pensez, la mention des obligations n’ajoute pas une condition supplémentaire au déclenchement du mécanisme sanctionnant la non-atteinte des objectifs fixés contractuellement. Le terme « notamment » ouvre une certaine liberté et, surtout, la mention de ces obligations vise à satisfaire le principe constitutionnel de légalité des délits et des peines, puisqu’une sanction ne peut être prononcée qu’en cas de manquement à une obligation, ce que le dispositif initial ne prévoyait pas. Ces mentions sont donc nécessaires à la sécurité juridique du dispositif.

Sous le bénéfice de ces explications, je vous demanderai, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer votre amendement.

Mme la présidente. Monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, l'amendement n° 80 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Comme il s’agit d’un ajout de l'Assemblée nationale, nous souhaitons en débattre avec les députés en commission mixte paritaire ; nous aviserons alors. Pour l’heure, je maintiens l’amendement.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 80.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 78, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le Gouvernement transmet chaque année au Parlement, avant le 15 septembre, un rapport présentant la mise en œuvre par les agences régionales de santé des dispositions de l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale, ainsi que les résultats ainsi obtenus sur la progression des dépenses.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Une fois n’est pas coutume, par cet amendement, nous demandons au Gouvernement de transmettre un rapport au Parlement…

M. François Autain. Encore un ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ce rapport annuel porterait sur l’application par les ARS de la procédure de contrôle et de sanction dont nous venons de parler.

Nous devons, en effet, avancer sur la voie de la transparence en matière d’interactions entre les différentes enveloppes de l’ONDAM. Il s’agit ici de viser les établissements de santé, publics et privés, dont les dépenses de médicaments remboursés sur l’enveloppe des soins de ville, mais prescrits par leurs médecins, connaissent une progression supérieure à un taux fixé par l’État.

Madame la secrétaire d'État, nous ne sommes pas allés jusqu’à demander au Gouvernement de préciser, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, les enveloppes correspondant aux dépenses de médicaments, à la T2A, aux missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation –les MIGAC –, etc.

Nous commençons par demander un rapport au Gouvernement ; pour la suite, nous aviserons l’année prochaine.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Je comprends fort bien votre demande d’information sur ce dispositif innovant de régulation, monsieur le rapporteur général.

Toutefois, ce besoin d’information est déjà largement satisfait avec le programme de qualité et d’efficience de la branche maladie, dont la partie relative à l’objectif « renforcer l’efficience du système de soins et développer la maîtrise médicalisée des dépenses » comprend un indicateur sur les prescriptions hospitalières de médicaments remboursés sur l’enveloppe des soins de ville.

Le Gouvernement s’engage à ce que le développement relatif à cet indicateur donne, à compter de 2011, le bilan de l’action des agences régionales de santé et de l’assurance maladie s’agissant de ce dispositif de régulation des dépenses. Votre demande me paraît donc satisfaite, monsieur le rapporteur général.

Au bénéfice de cet engagement, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Mme la présidente. Monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, l'amendement n° 78 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la secrétaire d'État, notre demande est loin d’être satisfaite.

En réalité, nous demandons depuis 2004 à avoir connaissance de l’identification des médecins prescripteurs de médicaments à l’hôpital.

M. Nicolas About. C’est vrai !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les médecins hospitaliers prescrivent des médicaments qui relèvent de l’ONDAM des soins de ville, alors que ces prescriptions sont intégrées aux tarifs de l’hôpital. Cette situation ne peut perdurer !

Madame la secrétaire d'État, je veux bien accepter de retirer cet amendement, mais si la situation n’est pas clarifiée d’ici là, je proposerai l’année prochaine au Sénat – ou mon successeur le fera ! – de créer un ONDAM « médicaments » ville et hôpital.

M. Guy Fischer. Ce sera vous ! Ne partez pas battu ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je suis prudent, mon cher collègue ! Ce sont les électeurs qui décideront de mon sort ! (Nouveaux sourires.) La situation d’un ministre est d’ailleurs elle aussi très précaire, mais certains parviennent à se maintenir au gouvernement, et obtiennent même une promotion ! (Mme la secrétaire d'État rit.)

Après avoir délivré cet avertissement au Gouvernement, je retire l’amendement, madame la présidente. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. Yves Daudigny. Nous l’aurions voté !

Mme la présidente. L'amendement n° 78 est retiré.

Je mets aux voix l'article 42 bis, modifié.

(L'article 42 bis est adopté.)