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Séance du 16 juin 2011 (compte rendu intégral des débats)

M. Jacky Le Menn. Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, à en croire le Gouvernement, le texte que nous examinons en deuxième lecture a pour principal objet de réformer la loi du 27 juin 1990. Plus précisément, il entend simplifier et sécuriser le dispositif d’hospitalisation à la demande d’un tiers, améliorer la prise en charge des malades ainsi que le dispositif de sortie, garantir les droits des patients ; autant d’objectifs que personne ne saurait réfuter. Néanmoins entre les intentions affichées, les discours et la réalité de ce texte, il y a un monde !

Sur la forme, comment ne pas revenir sur le parcours pour le moins chaotique, voire sans précédent, de ce texte ?

Jamais nous n’avions connu pareil cheminement. Certains ont parlé d’un véritable « psychodrame » marqué dans un premier temps par le rejet par la commission des affaires sociales de la notion de « soins ambulatoires sans consentement », puis par la non-adoption par la commission de son propre texte, enfin par la démission du rapporteur et son remplacement de dernière minute.

Enfin, le fait que le Conseil constitutionnel ait, en date du 9 juin dernier, censuré le texte proposé par l’article 3 du projet de loi pour les articles L. 3213-1 et L. 3213-4 du code de la santé publique oblige le Gouvernement à modifier son texte. En l’occurrence, le raisonnement suivi par le Conseil constitutionnel est identique à celui qui a présidé à la décision du 26 novembre 2010. À l’avenir, en cas d’hospitalisation d’office, le préfet ne pourra maintenir le patient en hospitalisation au-delà de quinze jours sans l’intervention du juge des libertés et de la détention. Le renouvellement du contrôle par le magistrat devra avoir lieu chaque quinzaine.

De fait, le dispositif prévu par le Gouvernement à l’alinéa 33 de l’article 3 n’est plus de mise. Dès lors, on peut s’interroger sur la constitutionnalité de l’alinéa 34 de l’article 2, qui prévoit le maintien de la mesure de l’hospitalisation d’office pour une durée maximale d’un mois, sans contrôle du juge des libertés et de la détention.

Quant à l’article L. 3213-1, jusqu’alors, dans l’hypothèse où le second certificat médical établi dans les vingt-quatre heures suivant l’admission ne confirme pas que l’intéressé doit faire l’objet de soins en hospitalisation, le préfet pouvait maintenir cette mesure privative de liberté. Avec la décision du Conseil constitutionnel, et à défaut d’avoir prévu un mécanisme de réexamen à bref délai aux fins de justification du maintien en hospitalisation, tel n’est plus le cas, ce qui entraîne la révision indispensable du dispositif prévu aux alinéas 3 à 23 de l’article 2.

Comment ne pas voir dans cette difficile élaboration, pour ne pas dire gestation, à laquelle viennent de s’ajouter les conséquences des décisions du Conseil constitutionnel, les signes évidents d’un texte mal préparé ?

Madame la secrétaire d’État, vous avez déclaré que « le psychiatre se trouvait au centre de ce texte », ce qui devrait donner une prépondérance à l’approche et à la gestion sanitaires. Or il en va tout autrement, puisque la lettre et l’esprit de ce projet de loi en sont très éloignés. En outre, comment ne pas y voir le signe évident d’un exécutif sourd aux attentes, puis à l’opposition quasi unanime des professionnels de santé, comme des patients et de leur famille, qui sont les premiers concernés ? Comment et pourquoi le Gouvernement n’a-t-il pas eu à cœur de considérer les oppositions qui se sont fait jour, y compris au sein de sa propre majorité ?

Oui, le malaise est immense ! Mais, visiblement, rien n’y fait : vous demeurez arc-boutée sur une logique tout autre que l’impératif sanitaire. Alors que le bien des patients devrait être au centre de vos préoccupations, vous préférez faire écho à la démarche sécuritaire voulue par le Président de la République. Vous préférez au dialogue et à la concertation le passage en force. Cette méthode augure mal de l’avenir que vous voulez donner au secteur de la santé mentale. Tout comme le monde de la santé, nous en prenons acte et le déplorons.

Certes, quelques avancées ont permis de faire évoluer le texte initial. Je pense bien évidemment à l’intervention du juge des libertés et de la détention. Il est vrai que cette modification n’est pas de votre fait : l’avis rendu par le Conseil constitutionnel au mois de novembre dernier vous le commandait. Mais même dans ce registre, vous vous êtes empressée de limiter cette mise en application au strict minimum requis.

Un autre point positif tient à l’unification, d’ici à 2013, du contentieux en matière d’hospitalisation sous contrainte, lequel était initialement éclaté entre le juge judiciaire et le juge administratif. Il reviendra finalement au juge judiciaire. Il en va de même de la création d’un droit à l’oubli d’une durée de dix ans pour les personnes ayant fait l’objet d’une déclaration d’irresponsabilité pénale ou ayant séjourné en unité pour malades difficiles.

Néanmoins, ces avancées ne peuvent masquer les attentes des professionnels de la santé mentale, des patients et des familles, attentes demeurées vaines jusqu’à présent.

Nous le savons tous, et cela a été dit sur ces travées comme sur les bancs de l’Assemblée nationale, le monde psychiatrique est en attente d’une grande loi sur la santé mentale. La loi portant réforme de l’hôpital et relatives aux patients, à la santé et aux territoires avait exclu la psychiatrie de son domaine d’application. Nous l’avions alors vertement déploré, mais la ministre de la santé de l’époque nous avait promis qu’un grand texte serait débattu rapidement. Or, fidèle à sa méthode, le Gouvernement nous propose de débattre d’un important sujet sanitaire et social uniquement du point de vue sécuritaire. Nous sommes donc bien loin d’une grande loi sur la santé mentale, puisque ce texte ne concerne qu’une infime partie des 660 000 personnes en souffrance qui, chaque année, franchissent le seuil des établissements psychiatriques.

Le socle de votre projet de loi trouve ses origines dans le discours présidentiel d’Antony. Il se fait la traduction législative du détestable amalgame insinuant qu’un lien quasi organique existe entre malade et source de danger, source de troubles à l’ordre public. Par-là même, vous distillez dans la société cette dommageable équation, vous stigmatisez une partie de nos concitoyens en situation de fragilité parfois extrême.

Mme Raymonde Le Texier. C’est grave !

M. Jacky Le Menn. À ce titre, le Contrôleur général des lieux de privation de liberté ne dit pas autre chose quand il déclare que cette crainte d’atteinte à l’ordre public entraîne d’ores et déjà « le maintien à l’hôpital de personnes dont l’état, attesté par des médecins, ne justifie pas qu’elles y soient maintenues contre leur gré ».

La présidente de la Fédération nationale des associations d’usagers en psychiatrie, Mme Claude Finkelstein, ne dit rien d’autre quand elle déclare : « Nous ne sommes pas d’accord sur la finalité du projet de loi, qui porte atteinte aux droits des personnes ».

Doit-on croire que la majorité présidentielle n’est capable d’aborder des sujets de société qu’à travers le prisme réducteur et déformant de la dimension sécuritaire ? Depuis 2002, et plus encore depuis 2007, tout porte à le croire.

L’aspect sécuritaire qui caractérise donc ce texte se retrouve notamment dans les dispositions qui donnent au préfet une place prépondérante. Il en est ainsi non seulement de la décision d’hospitaliser, du protocole de soins, du pouvoir de s’opposer à l’arrêt des soins sans consentement, mais aussi de la faculté de remplacer une hospitalisation par des soins en ambulatoire, et le contraire.

Mais, au-delà, la situation que vous créez prend place dans un cadre sanitaire et psychiatrique déprécié auquel vous n’avez, depuis plus de dix ans, apporté aucune réponse.

Le secteur psychiatrique fait face depuis des années à une crise pérenne. Pour s’en convaincre, il suffit de reprendre les conclusions des états généraux de la psychiatrie de 2003, de considérer les 800 postes de psychiatres en secteur public non pourvus, de voir dans quelle situation se trouvent les urgences, lesquelles ne font que très difficilement face aux besoins existants. Ainsi, les demandes d’hospitalisation libre ne peuvent généralement pas être satisfaites dans des délais convenables. Dès lors, comment imaginer que ces personnels débordés pourront faire face à la multiplication des démarches administratives, des certificats médicaux qu’exige ce texte ?

Quant aux structures extrahospitalières que vous entendez mettre à contribution, elles manquent cruellement de moyens.

Dans un tel contexte, comment peut-on raisonnablement penser que ces personnels compétents et dévoués pourront, demain, garantir aux patients faisant l’objet de soins sans consentement un suivi médical en ambulatoire si, dans leur propre structure, ils n’y parviennent que très difficilement ?

Quant à la notion même de « soins sans consentement », nous avions adopté en première lecture une rédaction sous forme de périphrase qui évoquait des soins auxquels le patient n’était pas à même de consentir du fait de ses troubles mentaux. Cette rédaction a été supprimée par l’Assemblée nationale. Elle laisse la place au renvoi systématique aux dispositions légales applicables, soit « en application des chapitres II et III du présent titre ou de l’article 706-735 du code de procédure pénale ». Cette modification évite donc d’expliciter le fait que ces hospitalisations s’effectuent sans l’aval du patient, ce qui, nous l’avons vu à diverses reprises, peut être considéré comme contraire à la logique même de soins. Au reste, je note que cette réécriture n’est pas dénuée d’ambiguïté, ce qui peut être préjudiciable à l’ensemble des patients, y compris à ceux qui sont en soins « libres ».

M. Jacky Le Menn. Je pense notamment à l’alinéa 42 de l’article 1er, qui traite, je le rappelle, de personnes « faisant, en raison de troubles mentaux, l’objet de soins psychiatriques, prenant ou non la forme d’une hospitalisation complète ».

Dans cette rédaction, aucun distinguo n’est fait selon qu’il s’agit d’hospitalisation libre ou d’hospitalisation sans consentement. Or il est question de la conservation de la totalité des droits et devoirs de citoyen, rien de moins ! Nous voyons bien à travers cet exemple qu’il est impératif de parfaire la rédaction du texte.

Une autre dimension inquiétante du projet de loi concerne la sectorisation, qui semble être remise en question par le Gouvernement.

Depuis sa mise en œuvre dans les années soixante, la politique de secteur constitue un progrès indiscutable pour nos concitoyens en situation de souffrance. Souvenons-nous que, précédemment, ils demeuraient reclus dans les hôpitaux psychiatriques. J’ai moi-même dirigé l’une de ces structures.

La sectorisation repose sur un triptyque : la précocité, qui permet de stopper ou de diminuer une évolution psychopathologique ; la continuité, destinée à suivre les personnes au long cours ; la proximité, qui permet d’agir au sein ou au plus près du milieu de vie naturel du malade, afin d’éviter au maximum le rejet par l’entourage et la désinsertion sociale.

Elle rend possible et optimise la coordination, la mutualisation et la mise en cohérence des moyens et connaissances des soignants. Loin d’être une entité monolithique et figée, elle constitue une richesse mouvante et difficilement normalisable. C’est pourquoi toute remise en cause de cet élément déterminant dans la réussite d’une politique de santé mentale au service du patient nous apparaîtrait comme extrêmement dangereuse.

Enfin, que dire de la justice, partie prenante de ce projet ? Sera-t-elle en mesure de faire face au surcroît de travail que génère ce texte ?

Mme Raymonde Le Texier. Sûrement pas !

M. Jacky Le Menn. Le juge des libertés et de la détention aura-t-il la possibilité de donner suite à toutes les saisines ?

Dans la perspective des 80 000 décisions devant être rendues cette année, les effectifs seront-ils suffisants alors que M. le garde des sceaux lui-même considérait que l’architecture que vous entendez mettre en place était trop complexe ? Ne va-t-on pas assister à un encombrement des tribunaux,…

Mme Raymonde Le Texier. C’est déjà le cas !

M. Jacky Le Menn. … à une augmentation des délais de réponse ? Autant de dimensions qui risquent de rendre l’intervention du juge obsolète au regard des besoins du patient, lequel s’en trouverait pénalisé.

Aussi, compte tenu de ces graves éléments d’incertitude, de la portée de la décision du Conseil constitutionnel du 9 juin dernier, de la quasi-unanimité des professionnels, comme des familles de patients, contre ce texte qui privilégie une gestion sécuritaire de la santé mentale à une essentielle prise en compte sanitaire, nous vous proposons, mes chers collègues, d’adopter cette motion tendant à opposer la question préalable. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Au-delà de l’avis de la commission sur cette motion, dont l’adoption entraînerait le rejet de tout le texte, je souhaite ajouter un commentaire.

Ce projet de loi a donné lieu à des excès, à des dérives verbales, à des simplifications, ce qui ne veut pas dire qu’il ne faut pas le soumettre à l’appréciation de tous les partenaires, extérieurs ou intérieurs. Mais tout ce qui est susceptible de provoquer son rejet marque, en quelque sorte, l’arrêt de toute progression et le refus d’améliorer la situation.

Par conséquent, l’adoption de cette motion tendant à opposer la question préalable reviendrait à rejeter l’ensemble du texte, y compris les avancées concernant le rôle du juge et les droits des malades ainsi que les progrès, même insuffisants, que nous avons proposés.

Cette motion n’est pas une bonne réponse aux interrogations qui peuvent légitimement résulter de l’examen de ce texte en deuxième lecture.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Quel dommage d’être contre ce texte !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Que prévoyait la loi de 1990 ? D’encadrer le droit des patients. Or il faut distinguer les patients qui relèvent du droit commun et ont leur lucidité pour décider de se faire soigner ou pas, et les autres, qui sont atteints de troubles altérant leur discernement afin de pouvoir décider de consentir à des soins.

Que propose-t-on à ces patients ? La loi de 1990 n’était pas une loi de santé mentale, j’insiste sur ce point ; elle réaffirmait les droits des patients qui ne relevaient pas du droit commun. Le présent projet de loi, quant à lui, tend à faire évoluer cette loi.

Ce dispositif nouveau n’a pas la prétention d’être une grande loi de santé mentale, nous en sommes tous d’accord. Il a juste pour objet de faire évoluer les dispositifs encadrant les patients qui, en raison de l’altération de leur discernement, ne sont pas en mesure de consentir ou non à des soins.

Si les soins libres ne sont pas abordés, monsieur Le Menn, c’est parce qu’ils relèvent du droit commun et permettent au patient de se faire soigner ou non ; le consentement est donné en toute lucidité.

En l’espèce, il s’agit bien des patients dont le discernement est altéré et qu’il faut protéger.

Par conséquent, ce texte de loi réaffirme les droits et la liberté des individus.

L’inconstitutionnalité qui a été soulevée – je m’adresse ici à Mme David, car je n’ai pas été très claire tout à l’heure – concerne la loi de 1990 et non le texte aujourd’hui en discussion, qui permet d’y répondre. (Mme Nicole Borvo Cohen-Seat s’exclame.)

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. René-Pierre Signé, pour explication de vote.

M. René-Pierre Signé. Mon interprétation du projet de loi diffère de la vôtre, et je ne peux que soutenir la motion tendant à opposer la question préalable défendue par mon collègue et ami Jacky Le Menn.

Pour le trouble mental, la psychopathie, la maladie mentale, la sociopathie, le déni psychotique, les définitions sont légion, comme pour les maladies ou les troubles mentaux.

Schizophrénie, bouffées délirantes de l’adolescence, épilepsie, dépression nerveuse, psychose maniaco-dépressive, autant de détresses pour le malade et son entourage. On peut y ajouter la consommation de drogue ou d’alcool. Je connais un peu ces questions, non pas en tant que malade, mais parce que j’ai été interne dans des services psychiatriques.

Un grand nombre de troubles de toutes sortes, pour des individus de cultures différentes, peuvent être considérés comme anormaux suivant les croyances ou les normes d’appartenance.

Ceux qui peuvent être conduits à souffrir d’un trouble mental au cours de leur existence, dont les malades ou ceux qui sont considérés comme tels ou ceux qui s’ignorent – j’ai cité tout à l’heure Jules Romain –, représentent, selon l’OMS, 50 % de la population mondiale. Les troubles neurologiques ou comportementaux représentent 12,3 % de la morbidité mondiale.

Le projet de loi, à forte connotation sécuritaire, que nous examinons ajoute à la contrainte de l’hospitalisation la contrainte des soins poursuivis au-delà de l’hospitalisation. Il évoque des mesures anciennes, presque moyenâgeuses, au temps où l’on isolait le malade sans le soigner, à l’époque des maladreries et autres lazarets maritimes.

Je le précise, rien de tel ne figure dans le texte, sinon d’aucuns diront que cette comparaison est caricaturale. Aujourd’hui, on soigne, mais l’isolement devient prioritaire. Les soins sont quelquefois durs et brutaux – des traitements par aversion, que je ne vous décrirai pas, étaient encore pratiqués voilà peu – et la compassion facultative. Cet univers psychologique s’apparente, hélas ! à l’univers carcéral, même si tout malade n’est pas un délinquant potentiel.

L’affaire de Grenoble et le discours éponyme – on ne doit pas légiférer dans l’émotion – procèdent d’une politique qui conduit à l’abandon des malades dans les hôpitaux, les prisons ou la rue.

Le projet de loi, trop dur, a été justement censuré par le Conseil constitutionnel sur certains points : seront exigés l’intervention d’un juge des libertés et de la détention et un second certificat médical pour prolonger une hospitalisation. Aucune de ces deux mesures censurées ne faisait l’objet de garanties juridiques suffisantes. C’était dénier le respect des droits fondamentaux !

Les soins sans consentement sont considérés comme sécuritaires ; ils le sont. Les psychiatres devraient s’y opposer ; ils le font. Ils savent que tout soin sans consentement est loin d’être efficace, d’autant que ces soins peuvent être reconduits ou souhaités, voire exigés par une autorité non médicale.

Il est donc admis que le nombre de malades potentiels est important. Il existe différentes catégories élargies de troubles mentaux, je l’ai dit, de différents aspects du comportement et de la personnalité, affectés à des degrés divers. Doivent-ils pour autant être isolés ou suivis ? C’est une condamnation à perpétuité que l’on prononce. Elle jette la suspicion sur l’individu, mal à l’aise dans sa famille, montré du doigt par le voisinage.

Qui doit bénéficier de ce suivi soupçonneux ? Ceux qui ont eu des troubles et qui sont traités pour des récidives à venir qui ne viendront sans doute jamais, non pas grâce au traitement, mais parce qu’elles ne doivent pas venir.

La vie d’une personne est gâchée. Pourquoi ? Pour une pulsion, une phobie, un fantasme, une bouffée délirante – surtout dans l’adolescence –, un tropisme passager pour l’alcool, une ivresse excito-motrice, une consommation de drogue, tout cela pour surmonter un trouble passager.

Ces troubles du comportement ne méritent qu’un traitement, une surveillance limités dans le temps. Mais un traitement sans consentement à vie peut entraîner, d’une part, une autre dépendance – ne l’oubliez pas ! – et, d’autre part, mal accepté, une aversion forte, un rejet de toute thérapeutique, bref, des effets néfastes.

Nous sommes donc opposés à ce projet de loi et je soutiens totalement la motion défendue par M. Le Menn, qui a résumé notre position sur le texte. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. Jean Desessard. Très bien !

M. le président. La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat, pour explication de vote.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. La réponse que vous nous avez faite, madame la secrétaire d’État, justifie pleinement que nous soutenions cette motion, et ce pour plusieurs raisons.

La première est générale et tient à la dignité des êtres humains. Il faudrait la rappeler à chaque occasion, notamment lorsque l’on parle de la santé mentale. Chaque individu est sujet de droit, parce que sa dignité est égale à celle des autres.

Vous nous dites que ce texte n’est pas une loi de santé mentale, parce qu’il s’agit de mettre les dispositifs en vigueur en conformité avec les décisions du Conseil constitutionnel et de faire respecter les libertés, ce qui n’était pas le cas.

Tenez-vous en à la mise en conformité de la loi avec la Constitution, et restons-en là ! Or ce n’est pas le cas avec ce projet de loi, dicté par un credo présidentiel que d’aucuns parmi vous, mes chers collègues, j’en suis certaine, partagent – sinon ils ne le voteraient pas –, à savoir que les malades mentaux sont tous des criminels potentiels, que, quand on a commis un délit, on récidivera forcément et enfin que le risque zéro est possible. Voilà ce que l’on nous ressasse à chaque nouvelle loi pénale et lors de toute intervention sur la maladie mentale.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Évidemment, nous ne partageons pas ce credo. D’ailleurs, la réalité ne le vérifie pas.

Pour l’instant, restons-en à la mise en conformité avec la décision du Conseil constitutionnel. Par ailleurs, préparons rapidement une loi sur la santé mentale, car le problème est très grave : la psychiatrie est actuellement en danger, et il faut répondre aux besoins de tous les malades, qu’ils soient capables ou non de consentir aux soins, en augmentant les moyens des professionnels et en leur permettant de faire face à la situation.

J’ajoute que la motion tendant à opposer la question préalable se justifierait aussi de ce point de vue : encore une fois, vous faites la démonstration que vous voulez faire voter des lois sans prévoir les moyens de les mettre en application, qu’il s’agisse des soins ou de la justice. Nous le vérifions une fois de plus avec les dispositions du présent texte.

C’est de l’affichage, auquel vous nous permettrez de ne pas nous associer ; c’est pour cela que nous insistons autant, même si nous sommes en deuxième lecture.

Par conséquent, nous voterons la motion tendant à opposer la question préalable, comme nous avons voté la motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité, parce que ce projet de loi est totalement à contre-emploi ! (Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.)

M. le président. Plus personne ne demande la parole ?...

Je mets aux voix la motion n° 33, tendant à opposer la question préalable.

Je rappelle que l'adoption de cette motion entraînerait le rejet du projet de loi.

La commission et le Gouvernement se sont prononcés contre.

(La motion n'est pas adoptée.)

M. le président. Nous passons donc à la discussion des articles.

Je rappelle que, en application de l’article 48, alinéa 5, du règlement, à partir de la deuxième lecture au Sénat des projets et propositions de loi, la discussion des articles est limitée à ceux pour lesquels les deux assemblées du Parlement n’ont pas encore adopté un texte identique.

En conséquence, conformément à la pratique dite « de l’entonnoir », sont irrecevables les amendements remettant en cause les « conformes » ou les articles additionnels sans relation directe avec les dispositions restant en discussion.

TITRE IER

DROITS DES PERSONNES FAISANT L’OBJET DE SOINS PSYCHIATRIQUES