M. Jacky Le Menn. Madame la secrétaire d’État, nous avons déjà longuement discuté de l’ensemble de ces questions lors de l’examen de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, et nous n’allons pas aujourd’hui refaire le monde. Les différentes positions avaient été bien affirmées. Après une longue discussion, un consensus s’était dégagé pour essayer de mettre en place des moyens de lutte contre la désertification médicale, les pénalisations géographiques et les pénalisations financières ; toutes choses qui rendaient nos concitoyens très amers à l’égard de l’organisation des soins de premier recours.

Les dispositions dont nous parlons ont été votées dans le cadre de la loi HPST. Les décrets d’application nécessaires à leur mise en œuvre n’ont pas été pris, mais ces dispositions étaient à nos yeux positives ; même si nous avions un certain nombre de doutes, le groupe socialiste et le groupe CRC-SPG les avaient votées, faisant pour ainsi dire confiance au Gouvernement.

C’est que nous étions conscients de l’impossibilité de s’en remettre aux seules mesures dites incitatives. En 2007 déjà, l’assurance maladie avait bien tenté d’accorder des aides financières aux médecins qui s’installaient dans les zones désertifiées : cela n’a pas marché, et pratiquement aucun résultat n’a été obtenu. Du reste, il ne s’agit pas nécessairement d’une question d’argent ; d’autres facteurs sont vraisemblablement en cause.

Toujours est-il que, comme l’a indiqué le professeur Vigneron dans une déclaration que j’ai citée hier au cours de la discussion générale, une mortalité prématurée peut être liée à la non-rapidité d’intervention des médecins de premier recours dans 61 % des cantons.

Cette situation pose problème à nos concitoyens. De plus en plus de cantons n’ont plus de médecin, parfois dans un rayon de plusieurs kilomètres ! Des arrondissements entiers, des départements entiers, des régions entières connaissent des difficultés sur ce plan.

Aussi s’agit-il non pas d’une petite bataille, mais d’une convergence de propositions. Les contrats santé solidarité, assortis d’une pénalité relativement modeste destinée à inciter et – en effet – à contraindre un peu les médecins, visaient à satisfaire les demandes de nos concitoyens.

Le sondage que j’ai évoqué, conduit les 18 et 19 février par le collectif interassociatif sur la santé qui regroupe plus de trente associations, montre bien ce que ces derniers attendent : à 65 %, ils considèrent qu’il faut faire cesser les désertifications qui les pénalisent.

Nous nous sommes dotés d’un outil pour le faire. Sans doute, il dérange ! Votre prédécesseur, Mme Bachelot, n’avait d’ailleurs pas été invitée au congrès de la confédération des syndicats médicaux français ; c’est le nouveau ministre, M. Xavier Bertrand, qui avait été convié.

Mais, au nom de l’intérêt général, il faut savoir écorner un peu les corporatismes ! Pour cette raison, je crois qu’il faut maintenir l’article L. 1434-8 du code de la santé publique dans son intégralité – tout à l’heure, je reviendrai sur une autre mesure que vous proposez de supprimer.

Aujourd’hui, nous ne pouvons plus attendre ! Les Français ne veulent plus attendre !

Je crois donc qu’il faut s’en ternir fermement au dispositif que le Sénat avait adopté à l’issue d’une longue discussion. Je ne comprends pas pourquoi, sous prétexte qu’un lobbying syndical issu d’une partie du corps médical fait le forcing pour défendre le statu quo, cette question est de nouveau ouverte.

Parlementaires, nous devons défendre nos concitoyens de façon générale !

Mme Annie David. C’est vrai : nous défendons l’intérêt général !

M. Jacky Le Menn. Si, aujourd’hui, nous revenons en arrière, nous aurons travaillé pour rien lors de l’examen de la loi HPST !

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. C’est à un combat entre des principes et la réalité que nous assistons.

L’offre de soins n’est pas viable sans les médecins libéraux. Vous avez beau faire, invoquer les corporatismes :…

M. Jacky Le Menn. C’est pourtant bien de cela qu’il s’agit !

M. Jean-Pierre Fourcade. … mais lorsqu’il n’y a pas de médecins libéraux pour répondre aux besoins de soins, le système ne peut pas fonctionner !

Je veux apporter deux rectifications. D’abord, je n’accepte pas la justification politique avancée par mon ami le président Fischer. À ce moment-là, tout relève de la politique !

M. Guy Fischer. Et pourtant…

M. Jean-Pierre Fourcade. Ensuite, M. Fischer s’est trompé lorsqu’il a prétendu que nous supprimions le contrat santé solidarité. Pas du tout ! Nous ne faisons que le replacer dans un cadre contractuel. Nous considérons en effet que des contrats avec les médecins, conclus à l’échelle régionale ou nationale, sont préférables à de vagues sanctions qui ne riment pas à grand-chose.

L’Assemblée nationale nous a suivis. Le système actuel permet, grâce à l’article 1er et à l’article 2 que nous venons de voter, d’apporter des solutions constructives au problème de la désertification médicale. D’autres solutions seront apportées dans le cadre de cette proposition de loi.

Sortons donc de l’idéologie et acceptons ce que l’Assemblée nationale comme le Sénat ont adopté !

M. Guy Fischer. Non ! Nous, nous faisons de l’idéologie !

M. Jacky Le Menn. « Idéologie »… C’est toujours le même argument !

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 88.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 3.

(L'article 3 est adopté.)

Article 3 (Texte non modifié par la commission)
Dossier législatif : proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
Article 3 bis AB

Article 3 bis AA

(Non modifié)

L’article L. 1434-7 du même code est ainsi modifié :

1° À la première phrase du deuxième alinéa, après le mot : « précise », sont insérés les mots : « , dans le respect du principe de liberté d’installation des professionnels de santé, » ;

2° Le quatrième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les dispositions qu’il comporte à cet égard ne sont pas opposables aux professionnels de santé libéraux. »

Mme la présidente. Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 39 est présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 77 rectifié est présenté par M. Collin, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Tropeano et Vall.

L'amendement n° 89 est présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 39.

M. Jacky Le Menn. Introduit en commission à l’Assemblée nationale, l’article 3 bis AA vise à retirer au schéma régional d’organisation des soins, ou SROS, sa valeur opposable aux professionnels de santé libéraux.

Alors que la proposition de loi initiale poursuivait l’objectif d’un rééquilibrage territorial de l’offre médicale, cet article nouveau lui ôte sa dynamique.

À quoi servirait en effet un SROS qui ne serait pas opposable et auquel il serait possible de déroger pour s’installer ailleurs ?

Cette mesure pose un véritable problème. En rendant le SROS purement indicatif au nom du respect de la liberté d’installation des professionnels de santé libéraux, c’est l’esprit même de la loi HPST que vous ruinez ! Ces professionnels n’auront en effet aucune obligation de s’installer dans les zones délaissées, de sorte que les déserts médicaux vont durer et s’élargir.

M. Guy Fischer. Et voilà !

M. Jacky Le Menn. Vous connaissez bien ce problème, pour y être confrontés dans vos départements : certains territoires accueillent de nombreux cabinets médicaux, alors que d’autres en sont totalement dépourvus.

Dans les grandes villes, des quartiers sont entièrement délaissés. En effet la désaffection des médecins, si elle concerne de façon particulière les zones rurales, touche aussi de nombreux quartiers urbains sensibles.

M. Guy Fischer. Populaires !

M. Jacky Le Menn. Le préambule de la Constitution garantit pourtant à chacun, où qu’il se trouve, la « protection de la santé ».

Il apparaît urgent de corriger la répartition pernicieuse des professionnels de santé, afin que l’égalité d’accès aux soins ne relève pas du mythe, mais de la réalité.

Pour rééquilibrer l’offre médicale, le SROS doit être contraignant – n’ayons pas peur de ce mot – pour les professionnels de santé.

Plafonner et soumettre à l’autorisation de l’agence régionale de santé l’installation des médecins dans les zones où le SROS a établi que l’offre était trop dense est une mesure concrète, qui permettrait de lutter contre la surpopulation des médecins dans les zones prisées et de les orienter vers les zones où ils font défaut

Le SROS ne doit pas seulement préciser les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins, ainsi que les coopérations entre les différents établissements de santé et les cabinets médicaux. Il ne doit pas non plus se borner à indiquer, pour chaque territoire de santé, les besoins d’implantation pour l’exercice des soins de premier recours et des soins spécialisés de second recours.

Pour garantir l’égalité de tous les citoyens dans l’accès aux soins, le SROS doit avoir une plus grande force : sa portée doit être obligatoire. Je le redis, n’ayons pas peur du mot : le SROS doit pouvoir contraindre les médecins à s’installer dans les territoires où les citoyens ont besoin d’eux, mais où l’offre de soins demeure insuffisante.

Le sondage dont je viens de parler est sans ambiguïté : 65 % de nos concitoyens approuvent la mise en place d’une contrainte minimale à l’égard des médecins, afin de pouvoir être soignés. Et plus ils sont âgés, plus le problème est aigu !

Mme la présidente. La parole est à M. Daniel Marsin, pour présenter l’amendement n° 77 rectifié.

M. Daniel Marsin. Comme je l’ai dit au cours de la discussion générale, la recherche d’un parcours de soins plus cohérent du point de vue médical, au sein d’une offre de soins mieux coordonnée, est au menu de nos débats depuis plus de quinze ans.

Les avancées scientifiques et technologiques ont certes rendu la médecine plus fiable, mais les problèmes d’organisation des soins et de démographie médicale privent un grand nombre de Français du bénéfice de ces performances.

Dans certains territoires, en particulier ruraux, la permanence des soins est très approximative, les délais d’accès en cas d’urgence sont incompatibles avec l’efficacité des soins, les files d’attente pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste s’allongent. En bref, le désert médical s’installe et gagne du terrain !

Les origines de ce problème sont évidemment diverses : manque d’attractivité ou enclavement des territoires, disparition des services publics, dévalorisation de la médecine générale et désintérêt pour certaines spécialités.

À cela s’ajoutent pour les patients des difficultés financières liées aux déremboursements, aux franchises, au coût des transports et, plus encore, aux dépassements d’honoraires.

La loi HPST entendait apporter une réponse à ce problème, avec, notamment, la création des ARS, chargées d’établir un schéma régional d’organisation sanitaire, ou SROS, indiquant les besoins en implantations de chaque territoire.

C’est sur la base de ce document que les ARS pouvaient, à partir de 2013 et en cas d’échec des mesures incitatives, proposer, dans le cadre du contrat santé solidarité, aux médecins des zones surdotées de prêter main forte à leurs confrères installés en zones déficitaires en offres de soins.

Aujourd’hui, on nous propose de supprimer la pénalité qui s’attachait à ce contrat, en nous expliquant que, pour ce qui concerne le secteur ambulatoire, le SROS n’est pas opposable. Bien que je sois attaché à la liberté d’installation des médecins, je me demande aujourd’hui quel était l’intérêt de créer des agences régionales de santé regroupant tout à la fois les secteurs hospitalier, médico-social et ambulatoire.

Convenez, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, que l’article 3 bis AA prive de toute légitimité ces schémas, qui doivent organiser, en concertation avec les acteurs concernés, l’accès aux soins pour tous.

Mme la présidente. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 89.

M. Guy Fischer. L’article 3 bis AA, qui résulte de l’adoption par l’Assemblée nationale d’un amendement déposé par un député de la majorité, introduit une précision importante destinée à rassurer, une fois de plus, les médecins libéraux : les SROS ne seront pas opposables.

M. Alain Milon, rapporteur. Ils ne l’ont jamais été !

M. Guy Fischer. Ainsi, c’est encore au nom du principe de la liberté d’installation que vous supprimez toutes les contraintes pesant sur les professionnels de santé. J’ai d’ailleurs été étonné de la manière dont l’un des syndicats des médecins libéraux s’est réjoui de l’adoption de cette disposition. On pouvait ainsi lire sur le site internet de ce syndicat : « La semaine dernière, nous avons fait inscrire dans la loi Fourcade le principe de la non-opposabilité des SROS ambulatoires, afin de protéger la liberté d’installation. » Si cette formulation n’engage que ceux qui l’écrivent, elle demeure étonnante, en particulier si on la confronte à l’analyse du journaliste Olivier Auguste, qui officie au Figaro économie, lequel tire la conclusion suivante des mesures prises par le Gouvernement : « Nicolas Sarkozy s’est lancé dans une opération de rabibochage avec les médecins et répète sa conviction que “la coercition ne marche pas” ». (M. Jean-Pierre Fourcade s’exclame.)

Or, si la coercition « ne marche pas », que dire des mesures incitatives prises depuis de nombreuses années et qui se sont toutes soldées par un échec ? J’en veux pour preuve le fiasco de la mesure prise en 2006 visant à majorer de 20 % la rémunération des jeunes médecins décidant de s’installer dans une zone sous-densifiée. Selon une étude menée conjointement par le CISS, la FNATH, la Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés, et l’UNAF, l’Union nationale des associations familiales, sur 100 caisses primaires, seules 28 ont mis en œuvre les dispositions prévues par cet avenant. Et dans 17 de ces 28 caisses, l’application de ce dispositif s’est tout de même traduite par une baisse de la densité médicale, alors que l’incitation financière qui y est associée est de l’ordre de 25 000 à 28 000 euros par an et par médecin, soit un complément de rémunération non négligeable.

Par ailleurs, comment le Président de la République peut-il annoncer que les mesures contraignantes sont inefficaces ? Ces dernières, en effet, n’ont tout simplement jamais été testées, même à titre expérimental. Certains pays, dont les gouvernements ne peuvent être soupçonnés de dirigisme, ont d’ores et déjà pris des mesures limitant la liberté d’installation des médecins. La Belgique, par exemple, restreint le nombre annuel des nouveaux médecins conventionnés dans les zones surdenses. En Allemagne, où nous nous sommes rendus, une commission paritaire siégeant dans chaque land et rassemblant des représentants des médecins et des caisses de sécurité sociale délivre les autorisations d’installation, qui sont attribuées en fonction des directives d’une instance fédérale, paritaire elle aussi. Ces directives définissent des quotas de médecins pour quelque 400 territoires et une quinzaine de spécialités médicales soumises à restriction. Dans un territoire donné, l’installation n’est possible que si le nombre de médecins de la spécialité considérée ne dépasse pas 110 % du quota.

Vous le voyez, d’autres mesures, bien éloignées des incitations inefficaces que vous prônez, sont possibles ! Si vous avez à cœur de défendre la liberté d’installation des médecins, nous sommes pour notre part convaincus que cette liberté doit connaître une limite : celle du droit de nos concitoyens à pouvoir accéder aux soins.

M. Jacky Le Menn. Très bien !

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’article 3 bis AA ne fait qu’expliciter ce qui était déjà prévu par la loi HPST, à savoir le caractère non opposable du SROS ambulatoire.

Cette précision ne vient donc pas limiter la portée juridique du SROS ambulatoire ni sa légitimité pour adapter au mieux l’offre de soins aux besoins exprimés sur les territoires.

Aussi, la commission est défavorable à ces trois amendements identiques.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement émet également un avis défavorable sur ces trois amendements.

L’article 3 bis AA ne vise en fait qu’à introduire un rappel, puisqu’il a toujours été clair que le SROS ambulatoire n’était qu’indicatif.

En outre, je suis persuadée que, pour convaincre les professionnels libéraux, notamment les médecins, il convient d’insérer dans la loi une telle précision. Selon moi, une stratégie gagnante est avant tout fondée sur la concertation, l’incitation et la coopération.

Mme la présidente. La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Je me souviendrai, madame la secrétaire d’État, de votre argumentation ! Vous nous dites en effet que, le SROS ambulatoire n’étant pas opposable, cet article vise simplement à préciser les choses. Or, très souvent, nous vous proposons d’inscrire dans la loi des précisions qui nous semblent utiles et que vous repoussez, sous prétexte que les dispositions visées sont d’ores et déjà prévues. Je saurai donc vous rappeler votre argumentation la prochaine fois que nous présenterons un amendement visant à apporter des précisions ! En effet, pourquoi celles-ci seraient-elles utiles dans certains cas et inutiles dans d’autres ?

M. Guy Fischer. C’est quand ça les arrange !

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 39, 77 rectifié et 89.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. Guy Fischer. La matinée commence mal ! (Sourires.)

Mme la présidente. L'amendement n° 117, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le directeur général de l’agence régionale de santé peut, sans attendre  la publication du premier schéma régional mentionné à l’article L. 1434–7 du code de la santé publique, arrêter les zones mentionnées au cinquième alinéa du même article, pour la mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé, en se fondant sur les dispositions prévues au même alinéa et en suivant la procédure prévue à l’article L. 1434–3 du code de la santé publique.

Le premier schéma régional d’organisation des soins intègre les zones définies en application de l’alinéa précédent.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Par cet amendement, il s’agit de prendre une disposition transitoire permettant une adoption sans retard, alors même que le plan stratégique régional de santé et le schéma régional d’organisation sanitaire n’auraient pas encore été adoptés, du zonage nécessaire pour l’attribution d’aides à l’installation des professionnels de santé libéraux.

Les négociations conventionnelles en cours entre l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, et les syndicats représentatifs des médecins portent notamment sur cet objectif. Par ailleurs, l’UNCAM et les syndicats représentatifs des infirmiers viennent de conclure un accord visant à conforter et pérenniser les mesures mises en œuvre depuis 2009, qui prévoient des aides incitatives dans les zones sous-dotées et une régulation des conventionnements dans les zones surdotées.

Or il devrait y avoir un décalage dans le temps entre la mise en place des mesures conventionnelles et l’adoption des futurs SROS, qui devront comprendre les zonages.

Il est souhaitable que les professionnels puissent bénéficier des mesures conventionnelles dès leur entrée en vigueur.

C’est pourquoi il est proposé de permettre aux ARS d’arrêter un zonage provisoire, qui serait applicable avant même l’adoption des SROS. Les premiers SROS intégreront ensuite les zonages définis en application du présent amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement vise à autoriser les ARS à arrêter les zonages devant être définis par les SROS, sans attendre l’adoption définitive de la première génération de SROS, mais tout en respectant une procédure de concertation identique à celle qui est prévue par la loi HPST pour les PRS, les projets régionaux de santé.

Il s’agit d’assurer au plus tôt – et on le comprend – une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire et d’accompagner les négociations en cours entre ceux-ci et l’UNCAM.

L’amendement prévoit cependant que la première génération de SROS sera entièrement liée par le zonage qui aura été effectué antérieurement. Ne serait-il pas nécessaire de prévoir davantage de souplesse au moment de l’adoption définitive des SROS ?

La commission a donc émis un avis favorable sur le premier alinéa du texte proposé par l’amendement et un avis défavorable sur son second alinéa.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. Selon moi, l’amendement déposé par le Gouvernement témoigne de l’écart existant entre, d’une part, l’affirmation des principes et, d’autre part, la contractualisation sur le terrain.

Pour ma part, j’ai constaté qu’un certain nombre de SROS ne pourront pas être mis en œuvre rapidement. Face au problème de la désertification médicale, qui préoccupe tout le monde, cet amendement me paraît tout à fait raisonnable. Je vous engage donc, mes chers collègues, à le voter.

M. le rapporteur a émis des avis différents sur le premier et le second alinéa de cet amendement. Adopter des mesures de souplesse tout en refusant de voter le second alinéa serait, à mes yeux, une erreur. Il faut en effet indiquer une volonté d’affirmer, dans les différentes régions, un zonage assez précis.

J’ai constaté, lors de ma tournée des régions françaises, que, en matière de territoires de soins, de territorialisation, on rencontre tout et son contraire. J’ai vu une région dans laquelle le territoire de soins c’était la région ; j’ai vu une région voisine dans laquelle il y avait 123 territoires de soins. Par conséquent, tout est possible.

Aussi, pour ce qui me concerne, je voterai l’amendement du Gouvernement dans sa totalité.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le zonage défini, qui sera intégré dans le SROS, sera bien le fruit d’une concertation avec l’ensemble des professionnels. Bien évidemment, les éventuelles modifications, en marge, seront prises en compte dans le cadre du SROS définitif.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 117.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 3 bis AA, modifié.

(L'article 3 bis AA est adopté.)