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Séance du 1er octobre 2015 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, corapporteur. Avis favorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Il est également favorable, madame la présidente.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 487 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 47, modifié.

(L'article 47 est adopté.)

Article 47
Dossier législatif : projet de loi relatif à la santé
Article 48 (Texte non modifié par la commission)

Article additionnel après l'article 47

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 242 rectifié bis est présenté par MM. Houpert, Mouiller, Cadic, Longuet et Saugey, Mme Deromedi et MM. Lefèvre, Joyandet, Charon et Guerriau.

L'amendement n° 275 rectifié bis est présenté par MM. Barbier, Mézard, Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – L’article L. 6113-8 du même code est ainsi modifié :

1° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans l’intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, les établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d’assurance maladie le numéro de code des auteurs des actes ou prestations effectués. » ;

2° Au dernier alinéa, les mots : « au premier alinéa » sont remplacés par les mots : « aux premier et troisième alinéas ».

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 242 rectifié bis.

M. Alain Houpert. Cet amendement vise à permettre au système national des données de santé, le SNDS, de connaître les informations anonymisées relatives aux praticiens qui réalisent, au sein des hôpitaux, les actes et prestations facturés à l’assurance maladie.

Il s’agit d’améliorer la sécurité des soins dispensés aux patients et de réduire les dépenses de l’assurance maladie.

Mme la présidente. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 275 rectifié bis.

M. Gilbert Barbier. On ignore quel est le signataire de nombre d’ordonnances établies dans les hôpitaux. Il serait pourtant utile de pouvoir suivre précisément la consommation des prescriptions. Tel est l'objet de cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, corapporteur. Ces deux amendements identiques tendent à ce que les établissements publics de santé transmettent à l’assurance maladie les informations permettant d’attacher les actes soumis à remboursement au praticien qui les a effectués.

Il s’agit d’étendre aux établissements publics une disposition existant pour les établissements privés. Il est vrai que la situation des praticiens n’est pas tout à fait la même, car les établissements privés ne contrôlent pas les tarifs pratiqués par les médecins.

Toutefois, dès lors que la charge de travail des établissements de santé ne serait pas disproportionnée et que l’anonymat du praticien pourrait être garanti, cette information sera susceptible de compléter l’information de l’assurance maladie. Il faut donc espérer que le travail important de codage qui résultera de cet amendement pourra être effectué sans perte de qualité globale des données transmises.

La commission émet donc un avis favorable sur ces amendements identiques.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Tout d’abord, je ne pense pas que cette mesure relève du domaine de la loi.

Ensuite, une partie de ces données est déjà produite par les établissements de santé. Une transmission systématique n’est donc pas nécessaire.

Nous avons indéniablement besoin d’assurer une meilleure traçabilité des informations relatives au séjour et aux consultations externes effectués dans les établissements de santé, afin de garantir aux patients une amélioration de la sécurité des soins.

Toutefois, je ne vois pas en quoi une transmission à l’assurance maladie permettra d’améliorer cette traçabilité ou la qualité des soins prodigués.

Par ailleurs, il existe déjà un guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation. Ce guide, de valeur réglementaire, prévoit que l’ensemble des actes effectués au cours d’un séjour soit renseigné dans le résumé d’unité médicale transmis à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation.

En outre, compte tenu des contraintes organisationnelles liées à l’utilisation de la carte de professionnel de santé, dite « carte CPS », au sein des établissements de santé et des normes actuelles des systèmes d’information, associer à chacun de ces numéros le numéro d’identification propre à chaque praticien dans le cadre des résumés de séjour serait extrêmement contraignant, voire hors de portée.

Le Gouvernement demande donc le retrait de ces amendements identiques, faute de quoi il émettrait un avis défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 242 rectifié bis et 275 rectifié bis.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 47.

Chapitre VI

Renforcer le dialogue social

Article additionnel après l'article 47
Dossier législatif : projet de loi relatif à la santé
Article 49 (Texte non modifié par la commission)

Article 48

(Non modifié)

Le titre V du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un chapitre VI ainsi rédigé :

« CHAPITRE VI

« Dialogue social

« Section 1

« Droit syndical et critères de représentativité

« Art. L. 6156-1. – Le droit syndical est garanti aux personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé régis par le présent titre. Les intéressés peuvent librement créer des organisations syndicales, y adhérer et y exercer des mandats. Ces organisations peuvent ester en justice.

« Un décret prévoit la mise en œuvre des droits et moyens syndicaux de ces personnels.

« Art. L. 6156-2. – Sont appelées à participer aux négociations ouvertes par les autorités compétentes au niveau national les organisations syndicales des médecins, odontologistes et pharmaciens des établissements publics de santé et des étudiants en médecine, odontologie et pharmacie ayant obtenu, aux dernières élections du Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques, au moins 10 % des suffrages exprimés au sein de leur collège électoral respectif.

« Pour les négociations concernant les personnels mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1, leurs organisations syndicales doivent, en outre, avoir obtenu au moins un siège dans au moins deux sections du collège des praticiens hospitaliers de la commission statutaire nationale prévue à l’article L. 6156-6.

« Art. L. 6156-3. – Les règles définies pour la présentation aux élections professionnelles des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques des établissements publics de santé régis par le présent titre sont celles prévues à l’article 9 bis de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, dont les modalités d’application sont précisées, pour ces personnels, par le décret prévu à l’article L. 6156-7.

« Section 2

« Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé

« Art. L. 6156-4. – Il est institué un Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé régis par le présent titre. Son président est nommé par décret. Il comprend en outre :

« 1° Des représentants des organisations syndicales représentatives des personnels concernés ;

« 2° Des représentants des ministres concernés ;

« 3° Des représentants des établissements publics de santé.

« Le décret prévu à l’article L. 6156-7 en précise la composition et l’organisation.

« Art. L. 6156-5. – Le Conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques est saisi pour avis des projets de loi, des projets de décret de portée générale relatifs à l’exercice hospitalier de ces personnels et des projets de statuts particuliers qui leur sont applicables.

« Il examine toute question relative aux personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques dont il est saisi soit par les ministres compétents, soit à la demande écrite du tiers de ses membres à voix délibérative. Il formule, le cas échéant, des propositions.

« Section 3

« Commission statutaire nationale

« Art. L. 6156-6. – Il est institué une commission statutaire nationale qui peut être saisie des situations individuelles des praticiens hospitaliers mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1.

« La commission statutaire nationale comprend un collège des représentants des personnels mentionnés au même 1° et un collège des représentants des personnels enseignants et hospitaliers titulaires. Les collèges sont divisés en sections qui regroupent des spécialités en fonction de leur nature et de leurs effectifs.

« Le décret prévu à l’article L. 6156-7 précise les attributions, la composition et le fonctionnement de la commission statutaire nationale, notamment la définition des spécialités mentionnées au deuxième alinéa du présent article.

« Section 4

« Dispositions communes

« Art. L. 6156-7. – Les modalités d’application du présent chapitre sont fixées, sauf disposition contraire, par décret en Conseil d’État. »

Mme la présidente. L'amendement n° 511 rectifié, déposé par Mmes D. Gillot, Espagnac et Khiari et MM. S. Larcher, Antiste, Duran, Manable et Cornano, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 1231, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 6, première phrase

Remplacer les mots :

régis par le présent titre

par les mots :

mentionnés aux chapitres Ier et II du présent titre

II. – Alinéa 8

Remplacer les mots :

et des étudiants en médecine, odontologie et pharmacie

par les mots :

mentionnés aux chapitres Ier et II du présent titre

III. – Alinéa 10

Remplacer les mots :

régis par le présent titre

par les mots :

mentionnés aux chapitres Ier et II du présent titre

IV. – Alinéa 13

1° Première phrase

Remplacer les mots :

régis par le présent titre

par les mots :

mentionnés aux chapitres Ier et II du présent titre

2° Deuxième phrase

Remplacer le mot :

décret

par le mot :

arrêté

La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement entend renforcer le dialogue social en associant les représentants des personnels médicaux au processus de préparation des textes qui les concernent. Cet amendement a donc pour objet de réserver les dispositions prévues par l’article 48 aux praticiens en exercice.

Les syndicats d’internes, dont l’Intersyndicat national des internes, l’ISNI, ainsi que des internes en pharmacie, ont marqué leur opposition au principe de l’élection pour déterminer la représentativité des internes au niveau national.

Les étudiants en médecine, odontologie et pharmacie, praticiens en formation, présentent, du fait de leur statut et du caractère temporaire de leurs fonctions, des spécificités qui conduisent à organiser avec eux le dialogue social selon des modalités spécifiques.

En outre, les étudiants et internes sont représentés au sein d’associations et de syndicats dont les statuts et le mode de fonctionnement sont difficilement compatibles avec les critères de représentativité définis par l’article 48 de ce projet de loi.

Cette mesure aurait notamment pour conséquence d’exclure l’Association nationale des étudiants en médecine de France, l’ANEMF, du dialogue social national dans la mesure où les statuts actuels de cette association ne lui permettraient de déposer une candidature aux élections.

Enfin, cet amendement vise à assouplir la procédure de nomination du président du conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé, en prévoyant qu’ils soient nommés par arrêté plutôt que par décret.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales, corapporteur. Cet amendement tend à prévoir que les négociations concernant les étudiants ne relèveront pas du domaine de l’instance nationale créée par cet article.

Il s’agit d’une demande des étudiants en médecine, à laquelle la commission ne peut qu’être favorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 1231.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 218, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 16

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Avec voix consultative, le président du Conseil national de l'ordre des médecins ou son représentant.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Par cet amendement, il est proposé que le Conseil national de l'ordre des médecins, le CNOM, soit présent, à titre consultatif, au sein du conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé, institué par le présent article. On y trouve déjà des représentants des organisations syndicales, des ministères concernés et des établissements publics de santé.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Le conseil supérieur des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé, créé à l’article 48, est une instance propre au milieu hospitalier public.

Le CNOM étant consulté par ailleurs sur les textes qui concernent les médecins, il n’a pas paru nécessaire de lui donner, au sein de ce conseil supérieur, une place spécifique par rapport aux autres ordres concernés, notamment ceux des dentistes, des sages-femmes et des pharmaciens.

Je vous demande, mon cher collègue – très amicalement –, de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, je me verrai contraint d’émettre un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. J’émets – moi aussi amicalement (Sourires.) – un avis défavorable.

Mme la présidente. L’amendement n° 218 est-il maintenu, monsieur Barbier ?

M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme la présidente. L’amendement n° 218 est retiré.

Je mets aux voix l'article 48, modifié.

(L'article 48 est adopté.)

Article 48 (Texte non modifié par la commission)
Dossier législatif : projet de loi relatif à la santé
Article additionnel après l'article 49

Article 49

(Non modifié)

Le livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 6146-1 est ainsi modifié :

a) La seconde phrase du deuxième alinéa est ainsi rédigée :

« Un décret fixe le nombre d’agents d’un établissement en dessous duquel la constitution de pôles est facultative et le nombre maximal d’agents que peut comporter un pôle. » ;

b) Les troisième, quatrième et cinquième alinéas sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Les pôles d’activité sont composés, d’une part, de services, de départements et d’unités fonctionnelles ou de toutes autres structures de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou médico-techniques ainsi que, d’autre part, des services, unités, départements ou structures médico-techniques qui leur sont associés. Dans les centres hospitaliers universitaires, les pôles d’activité clinique et médico-technique sont dénommés “pôles hospitalo-universitaires”.

« Le directeur nomme les chefs de pôle.

« Pour les pôles d’activité clinique ou médico-technique, il nomme les chefs de pôle sur proposition du président de la commission médicale d’établissement, et, dans les centres hospitalo-universitaires, sur proposition conjointe du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de l’unité de formation et de recherche médicale ou, en cas de pluralité d’unités, du président du comité de coordination de l’enseignement médical.

« La durée du mandat des chefs de pôle est fixée par décret. Leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions. » ;

c) L’avant-dernier alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle.

« Pour les pôles d’activité clinique et médico-technique, le président de la commission médicale d’établissement contresigne le contrat. Il atteste, ainsi, par sa signature, la conformité du contrat avec le projet médical de l’établissement.

« Dans les pôles hospitalo-universitaires, le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale ou, en cas de pluralité d’unités, le président du comité de coordination du comité de l’enseignement médical, contresigne également le contrat. » ;

d) À la deuxième phrase du dernier alinéa, les mots : « structures, services ou unités fonctionnelles » sont remplacés par les mots : « services, des unités fonctionnelles, des départements ou des autres structures » ;

e) Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :

« Le chef de pôle organise la concertation interne et favorise le dialogue avec l’ensemble des personnels du pôle.

« Les principes essentiels de l’organisation en pôles de l’établissement et de leurs règles de fonctionnement figurent dans le règlement intérieur de l’établissement. » ;

2° À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 6143-2-1, après le mot : « formation, », sont insérés les mots : « le dialogue interne au sein des pôles dont le droit d’expression des personnels et sa prise en compte, » ;

3° L’article L. 6143-7-3 est ainsi modifié ;

a) La deuxième phrase du premier alinéa est supprimée ;

b) Sont ajoutés six alinéas ainsi rédigés :

« Un décret fixe :

« 1° Les modalités d’exercice des fonctions de président de la commission médicale d’établissement ;

« 2° Les conditions dans lesquelles une charte de gouvernance est conclue entre le président de la commission médicale d’établissement et le directeur de l’établissement, qui prévoit :

« a) Les modalités des relations entre le président de la commission médicale d’établissement et les pôles d’activité clinique et médico-technique au sein de l’établissement ;

« b) Les modalités de la représentation de l’établissement auprès des autorités ou organismes extérieurs par le président de la commission médicale d’établissement ;

« c) Les moyens matériels et humains mis à disposition du président de la commission médicale d’établissement. » ;

4° À la fin de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 6143-7-5, les mots : « de son choix » sont remplacés par les mots : « après avis du président de la commission médicale d’établissement » ;

5° À l’article L. 6144-2, après le mot : « odontologiques », il est inséré le mot : « , maïeutiques » ;

6° Après l’article L. 6161-1, il est inséré un article L. 6161-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-1-1. – Dans les établissements de santé privés habilités à assurer le service public hospitalier dans les conditions définies à l’article L. 6112-3, quel que soit leur statut, les usagers sont représentés par deux représentants issus d’associations d’usagers du système de santé mentionnées à l’article L. 1114-1 dans les conseils d’administration ou dans les conseils de surveillance ou dans les organes qui en tiennent lieu, selon des modalités prévues par voie réglementaire tenant compte de la nature juridique des établissements. » ;

7° L’article L. 6161-2 est ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-2. – Les praticiens qui exercent leur activité dans un établissement de santé privé à but lucratif forment de plein droit une conférence médicale, dont les attributions sont prévues au I de l’article L. 6161-2-2. » ;

8° Après l’article L. 6161-2, sont insérés des articles L. 6161-2-1 et L. 6161-2-2 ainsi rédigés :

« Art. L. 6161-2-1. – Dans les établissements de santé privés à but non lucratif, une commission médicale est élue par les praticiens qui y exercent. Ses attributions sont prévues au I de l’article L. 6161-2-2. Les matières sur lesquelles elle est consultée ainsi que ses modalités de fonctionnement sont précisées par le décret en Conseil d’État mentionné à l’article L. 6161-11.

« Art. L. 6161-2-2. – I. – La conférence et la commission mentionnées, respectivement, aux articles L. 6161-2 et L. 6161-2-1 sont chargées de veiller à l’indépendance professionnelle des praticiens et de participer à l’évaluation des soins. Elles donnent leur avis sur la politique médicale de l’établissement et sur l’élaboration des prévisions annuelles d’activité de l’établissement. Ces prévisions d’activité sont communiquées à l’agence régionale de santé selon les modalités définies par le contrat prévu aux articles L. 6114-1 et L. 6114-3. Elles contribuent à la définition de la politique médicale de l’établissement et à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Elles proposent au responsable de l’établissement un programme d’action assorti d’indicateurs de suivi prenant en compte les informations contenues dans le rapport de la commission des usagers. Elles sont consultées sur toute demande de l’établissement tendant à être habilité à assurer le service public hospitalier.

« La conférence et la commission mentionnées, respectivement, aux articles L. 6161-2 et L. 6161-2-1 sont consultées sur les matières relevant de leurs attributions, dans des conditions fixées par le décret en Conseil d’État mentionné à l’article L. 6161-11.

« Lorsque la consultation préalable est prévue par des dispositions légales ou réglementaires, l’avis de la conférence et de la commission mentionnées, respectivement, aux articles L. 6161-2 et L. 6161-2-1 est joint à toute demande d’autorisation ou d’agrément formée par un établissement de santé privé et annexé à toutes les conventions conclues par ce dernier.

« II. – Les établissements de santé rendent publics, chaque année, les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Lorsque le directeur général de l’agence régionale de santé constate le non-respect de l’obligation prévue au premier alinéa du présent II, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une modulation des dotations régionales de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation mentionnées à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, dans des conditions définies par le décret en Conseil d’État mentionné à l’article L. 6161-11. »

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Cet article, qui porte rénovation de la gouvernance dans les établissements de santé, se veut ambitieux, au prétexte d’une organisation un peu dépassée, ainsi que de modalités de concertation et de consultation internes insatisfaisantes.

Il est indiqué qu’il faut renforcer le dialogue social dans les établissements de santé. Je pense que les agents de l’AP-HP, mobilisés pour défendre leur organisation du temps de travail et leurs conditions de travail, ne pourront qu’être d’accord avec cette notion de dialogue social, au regard de la difficulté qu’ils rencontrent à se faire comprendre ou même entendre par leur directeur général.

Ils ne pourront également qu’être d’accord, s’ils se souviennent de la méthode employée par le numéro 2 de l’AP-HP, lequel, en plein mois de juillet, a tenté d’expérimenter, quasiment en catimini, une réforme dont la majorité des agents ne voulait pas.

Au groupe CRC, nous ne sommes pas certains que les mesures contenues dans cet article répondent bel et bien à l’objectif visé. En effet, renforcer le pouvoir du président de la CME, la commission médicale d’établissement, ne nous paraît pas être le plus fondamental.

Nous doutons également de la mise en place d’une gouvernance rénovée en termes de dialogue social, quelques semaines après le vote d’une loi éponyme, qui a selon nous considérablement affaibli les droits des salariés au sein de leurs instances représentatives.

À nos yeux, cet article n’est donc que pur affichage ou, au mieux, déclaration d’intention, ce que nous regrettons vivement.

Mme la présidente. L'amendement n° 313 rectifié bis, présenté par MM. Cambon, de Nicolaÿ, Commeinhes, Malhuret, César, Chatillon, J. Gautier, Saugey et Charon, Mmes Procaccia et Deromedi, M. Houpert et Mme Gruny, est ainsi libellé :

Alinéas 21 à 27

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Christian Cambon.

M. Christian Cambon. L'immense majorité des établissements publics de santé connaît aujourd'hui une situation apaisée et équilibrée en matière de gouvernance, notamment au sein des directoires à majorité médicale.

Il convient selon nous de préserver ces modes de fonctionnement et, surtout, la médicalisation des décisions, qui sont indispensables, aux yeux de ceux qui ont fait l’expérience de siéger au sein des conseils de surveillance ou de les présider, à la définition de la stratégie des hôpitaux publics, tout en préservant la capacité à décider dans un contexte de fortes exigences financières.

La charte de gouvernance ne semble pas apporter une véritable plus-value en la matière, alors même qu’elle figera et complexifiera les relations entre professionnels, en généralisant un a priori de défiance entre le directeur, le président de la CME et les chefs de pôle. Il paraît donc possible de supprimer les alinéas en question, qui visent à la mettre en place.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Mon cher collègue, vous évoquez la charte de gouvernance liant le directeur d’établissement et le président de la CME. Sans doute n’y a-t-il pas besoin de charte quand il n’y a pas de problème. Mais lorsque tel n’est pas le cas, il vaut mieux disposer d’un texte écrit déterminant exactement les fonctions et les directions à prendre.

La commission vous demande donc amicalement de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, elle se verra contrainte d’émettre un avis défavorable.