M. le président. L’amendement n° 76, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéas 27 et 28
Supprimer ces alinéas.
La parole est à Mme la rapporteur.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Le texte du projet de loi ouvre la possibilité de déroger à la procédure « classique » de négociation des tarifs de responsabilité des produits et prestations éligibles au remboursement par l’assurance maladie, fixés par convention entre le fabricant ou le distributeur et le CEPS, le Comité économique des produits de santé, ou, à défaut, par décision de ce comité. Par dérogation, les tarifs des produits hors panier « 100 % santé » pourraient être fixés par arrêté ministériel.
Nous avons souhaité supprimer la possibilité de fixation unilatérale des tarifs, car la commission préfère privilégier, d’une manière générale, les procédures de conventionnement entre les acteurs du système de santé.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Vous proposez, madame la rapporteur, de supprimer la fixation par les ministres des tarifs forfaitaires pour les produits hors champ du « 100 % santé ».
Cette disposition est effectivement dérogatoire aux règles habituelles de fixation des tarifs, qui passent généralement par un accord entre le CEPS et les entreprises. Mais, dans le cas présent, il nous semble qu’une procédure simplifiée par arrêté est pleinement justifiée.
Dans le secteur de l’optique, les bases de remboursement par la sécurité sociale des équipements hors « 100 % santé » seront tellement faibles et symboliques qu’il est préférable de passer par un forfait. Cela ne mérite pas une négociation conventionnelle entre les lunettiers et le CEPS.
Nous pensons qu’il n’y a pas d’enjeu de négociation au vu des sommes en jeu. Nous préférons donc que les tarifs soient fixés forfaitairement par les ministres. Mais je peux vous rassurer, la voie conventionnelle reste bien la voie de droit commun pour tous les dispositifs médicaux. Dans le cas précis de l’optique, en dehors du « 100 % santé », elle n’a pas de justification.
Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.
M. le président. Madame la rapporteur, l’amendement n° 76 est-il maintenu ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Oui, je le maintiens, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 44 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Deromedi, M. Sol, Mme Chauvin, M. Bonhomme, Mme Bruguière, M. Guerriau, Mme L. Darcos, MM. Milon, Daubresse, Kern, Kennel, A. Marc et B. Fournier, Mmes Malet et Lanfranchi Dorgal, MM. Morisset et Canevet, Mme Puissat, MM. Bascher, Bazin, Revet, Frassa et Henno, Mmes Gruny et Micouleau, MM. Cuypers, Bouloux, Lefèvre, Pierre, Poniatowski, Perrin et Raison, Mme A.M. Bertrand, MM. Rapin, D. Laurent, Nougein, Chasseing, Vaspart, Pointereau et Saury, Mme Lassarade, M. Piednoir, Mme Guidez, MM. Gilles, Decool, Mayet, L. Hervé, Brisson et Wattebled, Mme Canayer, MM. Mandelli, Laménie, J.M. Boyer, Genest, Darnaud, Moga et Gremillet, Mme Duranton et M. Sido, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 31
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
- les mots : «, le cas échéant » sont supprimés ;
La parole est à M. Philippe Mouiller.
M. Philippe Mouiller. Par cet amendement, il est proposé que tout devis remis par un professionnel de santé à un assuré lors de la vente comporte obligatoirement les modalités de prise en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire.
Dans le cadre de la mise en place du « 100 % santé », ces organismes complémentaires se sont engagés à améliorer la lisibilité des contrats et leur comparaison, afin de faciliter un choix éclairé du consommateur. Ainsi, tous les contrats comporteront un tableau de garanties avec des libellés communs pour les grands postes de soins et un tableau d’exemples de remboursement en euros.
Toutefois, l’absence de caractère contraignant de la mesure limite l’impact de cet engagement.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Tous les contrats de complémentaire santé ne comportent pas de couverture des frais d’optique ou d’aide auditive. C’est la raison pour laquelle, dans le texte, figurent les mots « le cas échéant ». Il n’est pas assuré que leur suppression dans cet article améliore la lisibilité des contrats, puisque, en l’état, l’obligation reposerait sur les professionnels assurant la distribution des produits et non sur les complémentaires.
Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Philippe Mouiller. Je le retire, monsieur le président !
M. le président. L’amendement n° 44 rectifié bis est retiré.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L’amendement n° 148 rectifié est présenté par MM. Morisset, Mouiller et Adnot.
L’amendement n° 374 rectifié ter est présenté par M. Dallier, Mme Deromedi, M. Savin, Mmes Malet et L. Darcos, MM. Joyandet et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat, Dumas, Chain-Larché et Lopez, MM. D. Laurent, Houpert et Cuypers, Mmes Thomas et Estrosi Sassone, M. Ginesta, Mme Garriaud-Maylam, M. J.M. Boyer, Mme Lassarade, MM. Paccaud, Magras, Karoutchi, Cambon et Grand, Mmes Di Folco et Gruny, MM. Lefèvre et Bonhomme, Mme Procaccia, MM. Laménie, Piednoir et Duplomb, Mmes Duranton, Delmont-Koropoulis et N. Delattre, M. Gremillet et Mme Imbert.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 51
Remplacer l’année :
2020
par l’année :
2021
La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 148 rectifié.
M. Jean-Marie Morisset. La réforme du « 100 % santé » devra nécessairement être transposée dans les entreprises sous la forme de nouvelles décisions unilatérales des employeurs ou d’accords collectifs d’entreprise renégociés, afin de pouvoir continuer à bénéficier des exonérations sociales liées aux contrats de frais de santé.
En effet, si les entreprises ne respectent pas l’échéance du 1er janvier 2020, elles perdent, d’une part, le bénéfice de l’exclusion de l’assiette des cotisations du financement patronal, et, d’autre part, l’application du taux réduit de taxe de solidarité additionnelle, la TSA, fixé à 13,27 %, ainsi que le crédit d’impôt de TSA dans le cadre de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.
Pour ces raisons, compte tenu de la charge pesant sur les entreprises, cet amendement tend à reporter le dispositif de mise en œuvre au 1er janvier 2021.
M. le président. La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour présenter l’amendement n° 374 rectifié ter.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. Il est défendu, monsieur le président.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Le délai prévu par le PLFSS pour l’adaptation des contrats responsables et solidaires et la renégociation, le cas échéant, des accords collectifs d’entreprises paraît trop court aux représentants de l’entreprise. Certains appellent à une appréciation bienveillante pour l’année 2020. Il est par ailleurs nécessaire que les décrets paraissent tôt, pour laisser le temps de faire les adaptations nécessaires.
Il est vrai que le report d’un an, tel que proposé, conduirait à différer d’autant l’entrée en vigueur de la réforme. Nous souhaiterions connaître l’avis du Gouvernement, pour obtenir des assurances quant à ces modalités d’entrée en vigueur.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Les décrets seront publiés à la fin de l’année 2018.
L’amendement que vous proposez, monsieur Morisset, n’est conforme ni à la négociation que j’ai menée avec l’ensemble des parties prenantes ni aux engagements que j’ai pris devant les Français. Je ne peux y être que défavorable.
M. le président. Monsieur Morisset, l’amendement n° 148 rectifié est-il maintenu ?
M. Jean-Marie Morisset. J’ai pris bonne note de votre argumentaire, madame la ministre, mais la mise en place de ce dispositif n’a pas fait l’objet d’une consultation ni d’une concertation avec les petites entreprises, s’agissant des charges de travail.
Ce qui m’étonne, c’est que j’ai cru comprendre que la mise en œuvre des accords prévoyait un déploiement progressif, généralisé au 1er janvier 2021. Notre rapport évoque bien les dates de 2020 et 2021. Je ne vois pas pour quelle raison on ne pourrait pas autoriser nos entreprises à reporter l’application de la réforme au 1er janvier 2021.
Néanmoins, je retire mon amendement.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. Je retire également le mien, monsieur le président !
M. le président. Les amendements identiques nos 148 rectifié et 374 rectifié ter sont retirés.
L’amendement n° 78, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
… – Le Gouvernement présente au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2022, un bilan de la mise en place des offres à prise en charge renforcée en matière d’optique, de prothèses dentaires et d’aides auditives, présentant l’équilibre financier de cette réforme et son impact en termes d’accès aux soins.
La parole est à Mme la rapporteur.
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Une fois n’est pas coutume, la commission demande au Gouvernement de présenter au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2022, un bilan de la mise en place des offres à prise en charge renforcée en matière d’optique, de prothèses dentaires et d’aides auditives, présentant l’équilibre financier de cette réforme et son impact en termes d’accès aux soins.
Certes, un comité de suivi est mis en place, mais le sujet est vraiment majeur et soulève des questions. Nous sommes favorables à l’article tel qu’il est rédigé et aux engagements qui ont été pris. Vous avez pu le constater, madame la ministre, nous n’avons d’ailleurs déposé que des amendements « réduits » sur cet article, qui, je le répète, a un impact important et a été très médiatisé.
Nous souhaitons néanmoins, au-delà du comité de suivi, disposer d’un réel bilan au 1er janvier 2022.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Comme vous le savez, madame la rapporteur, nous allons mettre en place un comité de suivi de la réforme, qui sera créé par décret avant la fin de l’année puisqu’il tiendra sa première réunion le 18 décembre prochain. Ce comité aura pour objectif d’évaluer la mise en œuvre de la réforme et ses effets, tant sur les marchés concernés que sur le recours aux soins ou encore sur les niveaux de couverture complémentaire. Il réunira la totalité des acteurs concernés par la réforme : les représentants des organismes complémentaires de l’assurance maladie, les assurés, les fabricants et les distributeurs.
Il est prévu dans le décret que le comité nous remette un rapport tous les deux ans, portant notamment sur les pratiques constatées et dressant un bilan de la mise en œuvre des réformes.
Je sais votre Haute Assemblée soucieuse d’éviter les rapports inutiles. Votre proposition étant satisfaite, nous vous suggérons de retirer votre amendement.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Madame la ministre, je souhaiterais d’abord savoir qui fera partie du comité de suivi. Le Parlement y sera-t-il représenté ?
Ensuite, je vous ferai remarquer que nous avons, ce matin, estimé qu’il n’était pas nécessaire de présenter un rapport qui existait déjà dans le cadre du ministère des finances. M. Darmanin nous a répondu qu’il disposait déjà d’un document sur cette question, mais que si nous demandions un rapport supplémentaire, cela ne le dérangeait pas de le faire.
En l’espèce, vous nous dites que le comité de suivi fera déjà un rapport et, alors qu’on en vous demande un autre, vous nous répondez que cela vous dérange de le faire.
La commission des affaires sociales fait preuve de continuité en ne demandant que peu de rapports, jugeant qu’ils ne sont pas toujours d’une utilité absolue et qu’ils encombrent le travail des ministres. Mais là il n’y a pas de continuité dans les réponses des ministres : ce matin, on nous dit qu’un rapport existe déjà, mais qu’on peut nous en faire un si on le veut ; ce soir, on nous dit le contraire !
J’aimerais obtenir de votre part la même réponse que celle de M. Darmanin ce matin.
M. le président. Je mets aux voix l’article 33, modifié.
(L’article 33 est adopté.)
Articles additionnels après l’article 33
M. le président. L’amendement n° 439 rectifié, présenté par MM. Lurel, Antiste et J. Bigot, Mmes Conconne et Jasmin, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Grelet-Certenais, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 33
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au 3° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, après le mot : « spécifiques », sont insérés les mots : « liés notamment à l’éloignement, à l’insularité, aux risques naturels, à la dépendance économique vis-à-vis d’un petit nombre de produits et au surcoût des dépenses de personnel ».
La parole est à Mme Victoire Jasmin.
Mme Victoire Jasmin. Cet amendement tend à intégrer dans le code de la sécurité sociale, à l’article L. 162-22-10, des critères relatifs à l’éloignement, à l’insularité, aux risques naturels, à la dépendance économique à l’égard d’un petit nombre de produits et au surcoût des dépenses de personnel.
L’objectif est, en fait, de prendre en compte les coefficients géographiques appliqués dans les départements d’outre-mer, lesquels sont majorés par rapport à ceux qui sont pratiqués dans l’Hexagone. La majoration est de 26 % pour la Guadeloupe et la Martinique, et de 31 % pour la Réunion et la Guyane.
Des financements sont octroyés chaque fin d’année dans certains établissements, en raison des difficultés de trésorerie. Il serait important pour nous de prendre en compte ces difficultés non plus a posteriori, comme c’est le cas, mais a priori, en majorant d’emblée les coefficients, afin de permettre aux différents établissements publics de santé de fonctionner convenablement.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Catherine Deroche, rapporteur. Le fait de préciser dans la loi les principaux facteurs à prendre en compte pour la définition des coefficients de majoration des tarifs outre-mer ne sera pas forcément la garantie d’une réponse efficace aux problèmes réels qui se posent.
Néanmoins, il est vrai qu’une évaluation précise des besoins et de la situation dans chaque territoire serait nécessaire.
Partageant cette préoccupation, la commission a émis un avis de sagesse.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Madame Jasmin, les coefficients géographiques qui s’appliquent aujourd’hui à ces hôpitaux tiennent compte évidemment de nombreux facteurs, dont les surcoûts liés à des dépenses de personnel, aux risques assurantiels qui sont pris en charge par les établissements, à la cherté de la vie, au coût des transports du matériel ou des médicaments, par exemple. Tous ces éléments sont déjà intégrés dans les coefficients géographiques, qui font l’objet de revalorisations régulières. Les dernières modifications ont été faites en mars 2017 pour la Corse, la Guyane et les Antilles.
Nous pensons que raisonner uniquement en termes de coefficients géographiques pour penser l’équilibre du budget des hôpitaux des DOM n’est pas la bonne formule.
D’abord, parce que chaque hôpital et chaque département souffrent de problématiques diverses : par exemple, à la Martinique, nous savons que la déprivation démographique est un facteur important de diminution de l’activité. On pourrait toujours augmenter les tarifs, mais il faudrait, en réalité, redimensionner l’hôpital, y compris en termes de structures, pour s’adapter à une population quelque peu différente de ce qu’elle était au moment où l’hôpital a été construit.
De la même façon, certains établissements font face à des difficultés de prise en charge de populations très particulières, qui sont mal identifiées par la tarification à l’activité, la T2A. Or le coefficient géographique ne s’applique qu’aux groupes homogènes de séjour, les GHS, et à la T2A.
Nous pensons, au contraire, qu’il faut diversifier les modes de rémunération de ces établissements, pour qu’ils puissent prendre en charge correctement un certain nombre de pathologies spécifiques. Je pense notamment à Saint-Martin, qui connaît des problématiques très importantes d’addictions, de grossesses précoces, etc.
Aujourd’hui, nous sommes très attentifs aux questions de tarification dans les DOM. J’ai d’ailleurs demandé à la mission de Jean-Marc Aubert, qui travaille sur les nouveaux modes de tarification des hôpitaux, d’inclure une réflexion spécifique sur les DOM ; les solutions seront probablement différentes pour chacun d’entre eux.
Néanmoins, il ne me semble pas opportun aujourd’hui de continuer à réfléchir uniquement sur le coefficient géographique, qui ne répond qu’à une partie des problèmes.
Je vous propose de retirer cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.
M. le président. Madame Jasmin, l’amendement n° 439 rectifié est-il maintenu ?
Mme Victoire Jasmin. J’ai bien compris les explications que vous avez apportées, madame la ministre, mais je souhaiterais vraiment que vous puissiez tenir compte de la situation que j’ai décrite.
À défaut d’agir sur les majorations comme je le proposais, il faudrait éventuellement prendre en compte les critères que j’ai évoqués pour les différents établissements concernés, afin d’effectuer des réajustements. Comme vous le savez, à chaque fois, des dotations sont accordées en fin d’année, et cela ne peut pas durer. Il conviendrait donc d’agir autrement.
Je retire mon amendement, monsieur le président.
M. le président. L’amendement n° 439 rectifié est retiré.
Madame la ministre, mes chers collègues, nous avons examiné 129 amendements au cours de la journée ; il en reste 123.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
5
Ordre du jour
M. le président. Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, vendredi 16 novembre 2018, à neuf heures trente, quatorze heures trente et le soir :
Suite du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, adopté par l’Assemblée nationale (n° 106, 2018-2019) ;
Rapport de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, Mme Catherine Deroche, MM. Bernard Bonne, Gérard Dériot, René-Paul Savary et Mme Élisabeth Doineau, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 111, 2018-2019) :
- Tome I : exposé général ;
- Tome II : examen des articles ;
- Tome III : tableau comparatif ;
Avis de M. Alain Joyandet, fait au nom de la commission des finances (n° 108 ; 2018-2019).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
(La séance est levée le vendredi 16 novembre 2018, à zéro heure trente.)
nomination de membres d’une éventuelle commission mixte paritaire
La liste des candidats désignés par la commission des affaires sociales pour faire partie de l’éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a été publiée conformément à l’article 12 du règlement.
Aucune opposition ne s’étant manifestée dans le délai d’une heure prévu par l’article 9 du règlement, cette liste est ratifiée. Les représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire sont :
Titulaires : M. Alain Milon, M. Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Catherine Deroche, M. René-Paul Savary, M. Yves Daudigny, Mme Michelle Meunier, M. Guillaume Arnell ;
Suppléants : M. Michel Amiel, M. Bernard Bonne, Mme Laurence Cohen, M. Gérard Dériot, Mme Élisabeth Doineau, M. Jean-Louis Tourenne, M. Alain Joyandet.
Direction des comptes rendus
GISÈLE GODARD