M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour explication de vote.
Mme Annie Le Houerou. Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain ne votera pas ce texte, même si ses membres ne sont pas unanimes.
La situation de l’offre de soins est aujourd’hui extrêmement dégradée en France et ce texte n’apporte pas les réponses attendues par nos concitoyens.
Les prises en charge tardives sont devenues la règle dans de nombreux territoires. La perte de chance de guérison est une réalité que l’on ne peut ignorer. Dans le département dont je suis élue, les Côtes-d’Armor, l’espérance de vie est inférieure de deux ans à la moyenne nationale : voilà une situation intolérable dans notre République !
Or ce texte, tel qu’il résulte de nos débats, ne va pas assez loin. Les solutions proposées sont mitigées et trop timides.
Le chapitre Ier concerne le pilotage de la politique de santé au plus près des territoires. La présidence de l’office départemental sera confiée au président du conseil départemental : nous craignons que cette mesure ne constitue une charge supplémentaire, sans compensation financière, pour les départements, alors que les finances de ces derniers sont déjà exsangues.
Le pilotage de la politique de santé devient plus confus à l’issue de l’examen de ce texte. En effet, dans la mesure où les instances de concertation et de démocratie sanitaire existantes sont maintenues, la création d’un Office national fait doublon avec l’Observatoire national de la démographie des professions de santé.
La libération du temps médical obtenue par la délégation de certaines tâches aux pharmaciens et aux IPA, ainsi que par la suppression des certificats médicaux, ne résoudra pas le problème du manque de médecins.
En ce qui concerne le renforcement de l’offre de soins, l’article 3, qui est pourtant le cœur de ce texte, prévoit un engagement du médecin qui s’installe à exercer à temps partiel en zone sous-dense : c’est un tout petit pas !
Nous espérons que ce texte sera examiné rapidement à l’Assemblée nationale et qu’il sera utilement complété par les dispositions plus ambitieuses qui ont été adoptées, par la droite comme par la gauche, lors de l’examen de la proposition de loi Garot contre les déserts médicaux, grâce au travail transpartisan et équilibré qui a été réalisé.
La majorité de notre groupe s’abstiendra sur ce texte. Nous lui donnons une chance de poursuivre son parcours à l’Assemblée nationale, où il pourra être enrichi par les dispositions que contient sa « grande sœur » – le texte que je viens de citer – et qui nous paraissent plus efficaces, notamment en ce qui concerne la régulation de l’installation des médecins.
Enfin, en conclusion, j’indique que nous nous félicitons des avancées pour les Padhue.
M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. Alain Milon. Pendant ces deux jours de débats, j’ai entendu beaucoup de choses dans cet hémicycle, en particulier concernant les médecins.
Il semblerait que l’installation libérale soit la mère de tous les maux. Les études de médecine coûteraient une fortune. Une sénatrice a dit qu’elles coûtaient 12 000 euros par an. Selon un autre sénateur, elles s’élèveraient à 30 000 euros par an, soit, sur dix ans, 300 000 euros : cela ne représenterait jamais que trois années de rémunération d’un sénateur !
De même, à en croire certains, l’installation des médecins coûterait des millions d’euros ; les médecins engrangeraient des fortunes grâce à des dépassements d’honoraires…
Mais, si tout cela est vrai, qu’attendez-vous pour nationaliser la médecine ? pour imposer aux médecins de s’installer dans certaines zones ? pour interdire aux patients de choisir leur médecin et les obliger à consulter un médecin désigné ? pour interdire la liberté de prescription ?
Vous verriez alors, mes chers collègues, ce qu’est la vraie médecine : elle correspond à celle qui est pratiquée actuellement en France, et pas à celle que vous voulez !
Cette proposition de loi comporte des avancées : les mesures sur les Padhue, sur la territorialisation, même s’il ne s’agit que d’une amorce de territorialisation autour du département, ou sur le partage des compétences dans le cadre d’une coopération interprofessionnelle. Ces dispositions me semblent excellentes.
Mais cette proposition de loi est tout à fait insuffisante en ce qui concerne l’accès aux soins. Les mesures prévues sont inefficaces.
L’accès aux soins ne sera garanti que lorsque le nombre de médecins sur le territoire national sera suffisant. Mme Buzyn a supprimé le numerus clausus. Cette suppression, monsieur Jomier, aurait été efficace si la réforme dite Pass – LAS avait été mise en place par le ministère de la santé, et non pas par celui de l’enseignement supérieur… (Mme Cathy Apourceau-Poly et M. Jean Sol renchérissent.)
Mme Corinne Imbert, rapporteure. C’est vrai !
M. Alain Milon. La proposition de loi de Bruno Retailleau est extrêmement efficace puisque, en novembre 2026, 3 500 jeunes médecins arriveront sur le territoire national.
Cessons de nous plaindre ! Nous savons que la situation est compliquée, malheureusement. Je conçois qu’elle puisse être difficilement acceptable pour beaucoup de nos concitoyens, mais les solutions que nous avons examinées depuis deux jours journées ne seront pas efficaces.
En conséquence, je m’abstiendrai.
M. le président. La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.
M. Olivier Henno. Je voterai pour ce texte, et le groupe Union Centriste, dans sa majorité, en fera de même.
Les débats que nous avons eus nous ont éclairés. Notre groupe avait éprouvé initialement des doutes, qu’il avait exprimés en commission, mais mes collègues ont apprécié l’humilité et la modestie qui ont prévalu durant nos échanges. Nous avons évité le piège de la culpabilisation des médecins notamment des jeunes ou des étudiants en médecine. Ce ne sont pas eux, en effet, qui sont responsables des déserts médicaux. Cela a été dit.
Avec beaucoup d’humilité, chacun a reconnu que nous nous trouvons dans une situation délicate, voire impossible, comme le sont, pour le dire avec humour, deux personnes avec une couverture simple dans un lit double… Il est inévitable que certains aient froid à certains moments !
Cette proposition de loi constitue une forme de texte de transition. Nous avons bien noté vos engagements pour former plus de médecins, monsieur le ministre. C’est la clé. Le remplacement du numerus clausus par le numerus apertus était un progrès, mais il est trop modeste.
Je ne crois d’ailleurs pas du tout qu’il y aura trop de médecins à l’avenir, comme le prétend le Conseil national de l’ordre des médecins.
De plus, les études de médecine forment des têtes bien faites, et pas seulement des têtes bien pleines. Même si certains devaient demain exercer une autre profession, ils n’auraient aucune difficulté à s’y adapter.
Nous voterons donc ce texte, qui témoigne d’une recherche d’équilibre dans une situation extrêmement délicate. C’est une forme de responsabilité.
M. le président. La parole est à Mme Frédérique Puissat, pour explication de vote.
Mme Frédérique Puissat. Notre groupe votera naturellement ce texte. Je tiens à saluer, comme l’a fait notre collègue Olivier Henno, la qualité des échanges que nous avons eus durant ces deux journées de débat.
Je remercie vivement le président Philippe Mouiller, qui a déposé ce texte, et les rapporteurs Corinne Imbert et Bruno Rojouan, pour leur engagement et pour le travail qu’ils ont réalisé depuis un an. Ils ont notamment procédé à de nombreuses auditions très poussées des différents représentants du monde de la santé.
Je tiens également à remercier le ministre de son écoute et de sa capacité à enrichir le texte. Plusieurs amendements du Gouvernement ont ainsi été adoptés, qui complètent utilement la proposition de loi.
Si le texte a été enrichi, il n’a pas été dénaturé. Les trois axes initiaux sont en effet conservés : nous voulons piloter la politique de santé au plus près des territoires ; nous renforçons l’offre de soins dans les territoires fragiles ; et enfin, nous libérons du temps médical et favorisons le partage de compétences.
Je souhaite insister sur un point qui nous est particulièrement cher : le remplacement de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé par un nouvel Office national, qui serait décliné au niveau départemental, au plus près des besoins des territoires.
Enfin, la question de la liberté d’installation des médecins est un débat ancien, qui donne lieu à des échanges parfois houleux dans cet hémicycle. À cet égard, je salue de nouveau la qualité du dialogue durant nos débats et le sens de l’écoute des uns et des autres. Chacun a pu défendre sa position. Finalement, nous parvenons à un texte équilibré, comme l’a souligné notre collègue Olivier Henno. C’est important.
Monsieur le ministre, nous comptons désormais sur vous pour faire prospérer ce texte à l’Assemblée nationale. Nous savons que vous saurez le défendre. Inversement, vous pourrez revenir vers nous en cas de besoin.
M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.
Mme Anne Souyris. Je n’énumérerai pas l’ensemble des avancées ou des défauts de ce texte. J’indique simplement que le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires s’abstiendra.
Certains articles sont positifs. Je pense notamment à l’article 3, qui constitue un premier pas, qu’il faut saluer, vers la régulation – j’espère qu’il y en aura d’autres, afin de parvenir à la mise en œuvre d’un effort de solidarité sur tout le territoire.
L’article 5 suscitait de fortes inquiétudes sur la question des dépassements d’honoraires dans les zones sous-denses. Ces inquiétudes ont été levées. Finalement, le dispositif retenu repose davantage sur des mesures d’incitation et de compensation. C’est un rééquilibrage qui va dans le bon sens.
En revanche, le maintien de l’article 10 nous inquiète toujours, même si le président Mouiller estime qu’il n’y a pas de discrimination, que cet article permettra de renforcer l’offre de soins dans les territoires sous-denses et que le système proposé pour les Padhue est similaire à celui qui prévaut pour les étudiants en médecine : il s’agirait d’une démarche de formation, et donc de donnant-donnant. Néanmoins, nous considérons que la différence de traitement est problématique. C’est pourquoi nous nous abstiendrons.
Je me réjouis toutefois de plusieurs avancées en apparence modestes, mais que nous n’avions pas réussi à faire adopter jusque-là, notamment lors de l’examen de la proposition de loi sur la profession d’infirmier. Je pense notamment à la revalorisation financière de certaines professions ou à différentes mesures de facilitation pour les professionnels de santé : mine de rien, ce texte apporte des débuts de solution.
M. le président. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.
Mme Céline Brulin. Je constate avec satisfaction que de plus en plus de nos collègues conviennent qu’une régulation s’impose. Nous ne pouvons plus laisser notre système de santé, l’offre de soins dans un tel état de déliquescence sur un grand nombre de territoires.
Cette situation suscite un profond sentiment d’abandon chez nos concitoyens et entretient l’idée qu’il y aurait en France des citoyens de seconde zone. Dans une République, c’est inacceptable. Nous devons veiller au respect de l’égalité entre les citoyens, faire en sorte que chacun ait un égal accès à la santé.
Pour conclure sur une note positive, je me réjouis aussi que nous soyons parvenus, collectivement, à transformer ce qui s’apparentait à l’instauration de dépassements d’honoraires dans les zones sous-denses en un autre dispositif, même si je continue à considérer que ce dernier est très imparfait.
Nous devrons certainement revoir le mécanisme consistant à orienter prioritairement les Padhue vers les zones sous-denses, car on peut considérer que celui-ci est tout à fait discriminatoire.
Alors que j’aurais voulu m’en réjouir, je suis malheureusement beaucoup plus sceptique sur le dispositif de l’article 3. Très flou, il risque de créer beaucoup de déceptions, autant chez nos concitoyens qui sont en attente d’un médecin, que chez les élus locaux, qui, partout, se retroussent les manches pour essayer d’enrayer les problèmes de démographie médicale, ou les médecins à qui l’on a vendu un dispositif qui n’est ni fait ni à faire, comme on dit chez moi.
Pourtant, comme je l’ai indiqué lors de la discussion générale, ce mécanisme avait vocation à contrecarrer une mesure de régulation plus ambitieuse et plus efficace qui a recueilli la majorité à l’Assemblée nationale et qui n’est pas loin de connaître le même sort ici même, puisque de plus en plus de sénateurs, notamment les membres de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, la soutiennent également.
M. le président. Veuillez conclure, ma chère collègue !
Mme Céline Brulin. Mes chers collègues, je vous rejoins sur la nécessité de consentir un très grand effort en matière de formation. Le débat sur la nécessité de former davantage de médecins et soignants, que le groupe CRCE-K a organisé voilà quelques mois, l’a déjà souligné. Nous nous retrouverons certainement pour évoquer de nouveau ce sujet dans les prochains mois.
M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Fichet, pour explication de vote.
M. Jean-Luc Fichet. J’ai beau faire des efforts, pour moi, le compte n’y est pas – et c’est peu dire !
Il y a une digue, qui est la liberté d’installation des médecins, ce qui fait que l’on a le sentiment que, dans cet hémicycle, le plus souvent, les médecins parlent aux médecins. (Murmures sur les travées du groupe Les Républicains.)
Certes, parfois, cette digue se fissure, notamment lorsqu’il est question de l’accès aux soins et que l’on mesure qu’en France 6 millions de patients n’accèdent plus aux soins et n’ont plus de médecin traitant. Il faudra remédier à cette situation et avancer des propositions. Certes, des propositions, il y en a, mais il n’est jamais question que de solidarité territoriale, avec des compensations parce que celles-ci sont nécessaires.
Nous n’avons pas traité le problème de l’accès aux soins. Si nous avons travaillé pendant deux jours à apporter des réponses, il n’en reste pas moins que des territoires resteront complètement dépourvus et que, l’année prochaine, nous serons amenés à constater que rien n’a changé.
L’autre volet, ce sont les collectivités locales et territoriales. À plusieurs reprises, j’ai demandé si elles seraient sollicitées pour contribuer à l’installation des cabinets secondaires. Silence total. Le ministre a esquissé cette perspective à un moment, puis n’en a plus parlé. Pour ma part, je pense que les collectivités territoriales se demanderont bientôt pourquoi elles doivent payer les locaux, de l’équipement, du matériel et autres pour les établissements secondaires.
Si le ministre s’engage à ce que ce ne soit pas le cas, j’en prendrai évidemment acte. Reste que, à ce jour, je n’ai pas le sentiment que l’on ait beaucoup avancé pour répondre à la demande de nos administrés et de nos élus locaux.
Pour toutes ces raisons, je voterai contre cette proposition de loi.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?…
Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi.
J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 277 :
| Nombre de votants | 333 |
| Nombre de suffrages exprimés | 219 |
| Pour l’adoption | 190 |
| Contre | 29 |
Le Sénat a adopté. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi qu’au banc des commissions.)
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Je remercie tous ceux qui sont à l’origine de cette proposition de loi dont je rappelle qu’elle est le fruit d’une année de travail d’un groupe de sénateurs Les Républicains sur la recherche de solutions pour améliorer l’accès aux soins. Je salue particulièrement Bruno Rojouan et Corinne Imbert qui ont coprésidé ce groupe de travail (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC.), avant de devenir respectivement rapporteurs pour avis de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable et rapporteure de la commission des affaires sociales sur ce texte. Ils ont accompli un véritable travail de fond, nourri d’échanges et de pédagogie.
Monsieur le ministre, je vous remercie de votre écoute. Je remercie également vos services comme ceux du Sénat, qui ont accompli un travail remarquable : les discussions et les échanges ont été de qualité. Cela explique sans doute l’écoute bienveillante qu’ont reçue les annonces du Premier ministre, même si, comme je l’ai souligné, le Sénat conserve son indépendance pour faire avancer au mieux ces enjeux.
Même si nos points de vue ont pu diverger, nous avons eu des débats intéressants et de qualité. Ce n’est pas terminé, puisque ce texte sera examiné à l’Assemblée nationale. Il est important que chacun puisse défendre ses convictions, tout en faisant preuve d’écoute : c’est cela, la vraie démocratie.
Monsieur le ministre, une mission vous attend : inscrire ce texte à l’ordre du jour des travaux de l’Assemblée nationale. Vous avez également évoqué des précisions à venir et des engagements qu’il restait à prendre. Nous sommes témoins de la dynamique que vous avez engagée et de votre volonté de faire progresser ce sujet important.
Nous avons bien compris que ce texte n’était qu’un ensemble de mesures. Ce ne sera pas la révolution. Il ne permettra pas de tout régler d’un seul coup ; en revanche, il apporte une pierre à l’édifice.
La formation constitue un autre volet important…
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Nous aurons l’occasion d’examiner un projet de loi sur ce sujet au mois de juin prochain. D’autres initiatives seront peut-être prises entre-temps. Avant tout, et je pense que nous serons tous d’accord sur ce point, il faut former plus et former mieux : c’est l’un des enjeux pour l’avenir de nos territoires et pour l’accès aux soins. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC.)
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Yannick Neuder, ministre. Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous remercie de la qualité des débats. J’adresse un merci particulier au président de la commission des affaires sociales Philippe Mouiller, à la rapporteure Corinne Imbert et au rapporteur pour avis Bruno Rojouan pour leur travail significatif.
Nous avons passé beaucoup de temps ensemble ces dernières semaines, que ce soit pour examiner la proposition de loi sur la profession d’infirmier, la proposition de loi relative aux missions des professionnels de santé, vétérinaires, psychothérapeutes et psychologues des services d’incendie et de secours, qui vise à garantir une bonne coordination entre les Blancs et les Rouges, c’est-à-dire entre les services départementaux d’incendie et de secours (Sdis) et le Samu (service d’aide médicale urgente), la proposition de loi visant à renforcer la sécurité des professionnels de santé ou la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins dans les territoires dont nous venons d’achever la discussion. Depuis bientôt cinq mois que je suis à la tête de ce ministère, nous essayons de nous attaquer à des sujets de fond qui appellent non pas une seule réponse, mais bien un bouquet de solutions.
Mieux répartir nos médecins grâce à un pacte collectif et solidaire pour apporter des améliorations dans tous les domaines part d’un bon sentiment. Nous sommes en train d’en bâtir les modalités, en veillant à ne pas décourager nos jeunes médecins qui sont engagés dans leurs études et qui, par la suite, prendront en charge des patients.
Ces mesures répondent à un double objectif dans les territoires.
Ainsi, il faut lutter contre les déserts médicaux qui sont insupportables pour nos concitoyens et les empêchent de se faire soigner dans de bonnes conditions. Cette problématique est bien relayée ; je sais que vous y êtes sensibilisés par les élus locaux, mesdames, messieurs les sénateurs. Nous connaissons tous des maires et des présidents d’intercommunalité désespérés par cette situation.
Sans répondre aux différentes interpellations, je tiens toutefois à indiquer à M. Fichet que les questions relatives aux moyens de développement seront l’occasion d’avoir des échanges avec les élus locaux, que nous considérons comme des partenaires. Ainsi, si des professionnels de santé, en particulier des médecins, s’installent dans leur territoire, nous verrons comment collaborer avec eux pour avoir accès à des locaux vides disponibles. Bien que la santé relève du domaine régalien, c’est aussi un enjeu d’aménagement du territoire et je n’imagine pas qu’un maire refuse de coopérer si cela permet à un médecin de s’installer.
Tout cela ne nous dispensera pas de nous attaquer à l’autre grand chapitre, le partage coordonné. C’est le sens des décrets que j’ai signés sur la pratique avancée ou sur les primo-prescriptions. J’espère signer avant l’été le décret fixant les modalités de la quatrième année de médecine générale, qu’il s’agisse des conditions de stage, de la rémunération des docteurs juniors ou des obligations des maîtres de stage, qui est particulièrement attendu. Je tiendrai les engagements que j’ai pris lors du Congrès de Médecine générale France.
Même s’il faut continuer à le faire, nous avons bien avancé ce soir pour améliorer la situation des Padhue. En améliorant le maillage territorial et l’installation des docteurs juniors – 3 700 docteurs le 2 novembre 2026 –, en simplifiant les contrôles de connaissances et des compétences de 4 000 Padhue par an et – touche finale – en revenant sur la formation initiale, en supprimant le numerus apertus et en définissant les besoins en fonction des territoires – tel est l’objet de la proposition de loi qui vient d’être votée à l’Assemblée nationale et que je viendrai bientôt vous présenter –, ainsi qu’en intégrant le retour des étudiants français partis à l’étranger, ce sont environ 50 000 médecins supplémentaires qui seront présents dans les territoires en 2027.
Toutes ces mesures – reprendre le contrôle de notre système de formation, déplacer les outils de décision dans les territoires en lien avec les élus locaux – constituent des avancées sur ce sujet difficile. Il faut surtout veiller à ne pas décourager les jeunes médecins par des mesures qui pourraient freiner leur engagement en faveur de la santé ; il convient au contraire de leur donner des perspectives d’avenir après plus de dix ans d’études. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC. – M. Daniel Chasseing applaudit également.)
