M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Yannick Neuder, ministre. L’article 14 couvrant essentiellement le champ conventionnel, il n’est pas nécessaire selon nous d’inscrire ces évolutions dans la loi. Toutefois, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.
M. le président. L’amendement n° 59, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Alinéa 3
Supprimer les mots :
une part de paiement à l’activité pour l’ensemble des patients et
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
Mme Cathy Apourceau-Poly. Par cet amendement, nous proposons de supprimer le paiement à l’activité des IPA.
L’article 14 prévoit de revaloriser la rémunération des infirmiers en pratique avancée, ce que nous soutenons évidemment.
En effet, d’après l’Union nationale des infirmiers en pratique avancée (Unipa), les rémunérations ne sont pas à la hauteur de la compétence des IPA. Il apparaît primordial que ces derniers puissent négocier eux-mêmes leur cadre conventionnel, afin que toutes les spécificités, comme celle des IPA en psychiatrie et santé mentale (PSM), soient prises en compte.
Les IPA déplorent également que leur ancienneté d’exercice ne soit pas reconnue lors du recrutement, et demandent une révision des forfaits, notamment pour les consultations répétées.
Ils demandent encore une clarification ainsi que des avancées sur le plan statutaire afin de pouvoir se déployer, ce qui passe évidemment par le passage en profession médicale intermédiaire.
La création d’une part de rémunération à l’activité pour l’ensemble des patients ne correspond donc ni à leur attente ni au virage de l’extinction de la tarification à l’activité (T2A) qui a été engagé par le Gouvernement.
La T2A a montré ses nombreuses limites : inefficacité économique, course à la rentabilité, incitation à réaliser le plus d’activités possible afin de renflouer les caisses de l’hôpital. À l’opposé de sa vocation initiale de rationalisation des dépenses, elle a été épinglée à de multiples reprises par la Cour des comptes pour son caractère strictement inflationniste.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Cet amendement tend à supprimer la part de paiement à l’activité dans la rémunération des infirmiers en pratique avancée exerçant en libéral.
Tout le monde conviendra que le modèle économique actuel des IPA exerçant en libéral ne tourne pas comme il le devrait. Cet article 14 envoie un signal politique fort en leur faveur.
L’instauration d’une part de paiement à l’activité a été accueillie favorablement par les représentants de la profession, en particulier par l’ordre des infirmiers, qui a indiqué que cette évolution allait dans le bon sens.
Pour ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 37 rectifié, présenté par M. Chasseing, Mme Lermytte, M. Laménie, Mme L. Darcos, MM. A. Marc, Chevalier, Brault, Grand et Rochette et Mmes Bourcier, Bonfanti-Dossat, Perrot et Jacquemet, est ainsi libellé :
Alinéa 8
Compléter cet alinéa par les mots :
et sur l’opportunité de revaloriser la rémunération des infirmiers en pratique avancée
La parole est à M. Daniel Chasseing.
M. Daniel Chasseing. Cet amendement va dans le même sens. Il vise à appeler l’attention sur les difficultés de rémunération des infirmiers en pratique avancée.
En effet, certains IPA ne peuvent pas exercer à temps complet en tant que tels, car cela ne leur permettrait pas de subvenir à leurs besoins, contrairement à l’exercice en tant que simples infirmiers.
Il est donc proposé de compléter la demande de rapport prévue à l’article 14 en y intégrant la revalorisation de la rémunération des infirmiers en pratique avancée, l’augmentation du forfait et la possibilité de paiement à l’acte.
Je voudrais rappeler que deux des IPA que j’ai rencontrés ne peuvent pas exercer en pratique avancée à plein temps : ils sont obligés de continuer à exercer leur travail d’infirmier habituel à mi-temps, autrement ils perdraient énormément en termes de revenus. Il doit donc être possible d’intégrer, dans le rapport prévu par la loi, une réflexion sur l’opportunité de revaloriser la rémunération des infirmiers en pratique avancée.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Si nous sommes d’accord avec M. Chasseing sur le fond en ce qui concerne l’article 14, nous émettons cependant un avis défavorable sur l’extension de la demande de rapport.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.
M. Daniel Chasseing. Ce n’est pas moi qui demande un rapport. Cette demande figure déjà dans l’article 14.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. J’ai bien parlé d’extension du rapport…
M. le président. Je mets aux voix l’article 14.
(L’article 14 est adopté.)
Article 15
L’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un 28° ainsi rédigé :
« 28° Les conditions et modalités de participation financière à l’acquisition et au fonctionnement des équipements et logiciels innovants ayant vocation à assister les médecins dans leur pratique quotidienne et améliorer ainsi l’accès aux soins. »
M. le président. L’amendement n° 97 rectifié, présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, MM. Fichet, Uzenat, Gillé et Kanner, Mmes Conconne, Canalès, Féret, Lubin et Rossignol, MM. Mérillou, P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
Mme Émilienne Poumirol. Cet amendement est, de nouveau, un amendement de suppression. L’article 15 prévoit une participation financière des organismes d’assurance maladie pour l’achat d’équipements et de logiciels dits « innovants », sans autre précision sur ce que recouvre ce terme.
Or, comme nous l’avons déjà dit, cette participation financière s’ajouterait aux aides déjà proposées par les ARS en la matière, mais aussi au millefeuille de mesures incitatives visant à faciliter l’installation de jeunes médecins. Comme l’a souligné tout à l’heure mon collègue Jean-Luc Fichet, il existe déjà des aides à l’installation des médecins en zone sous-dotée, dont le montant s’élève à 50 000 euros ; plusieurs contrats différents sont prévus en la matière, et je ne parle pas des diverses aides que peuvent verser les communes ou les intercommunalités.
Lors de son audition, la direction générale de l’ARS d’Île-de-France nous a indiqué – certains collègues demandaient des chiffres – que, entre 2017 et 2024, l’ARS avait versé 73 millions d’euros au titre des diverses aides à l’installation, ce qui représente 15 millions d’euros par an pour la seule Île-de-France. Multiplié à l’échelle de la France, cela fait beaucoup !
Or ces mesures n’ont pas fait la preuve de leur efficacité pour améliorer l’accès aux soins. En revanche, leur poids sur les finances publiques est avéré.
Nous ne sommes pas convaincus de l’opportunité de la création d’un nouveau dispositif conventionnel, alors que la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) propose déjà pas moins de cinq contrats différents pour faciliter l’exercice libéral en zone sous-dense. En outre, deux contrats peuvent être signés avec l’État : le contrat d’engagement de service public (CESP) et le contrat de début d’exercice (CDE).
J’ajoute que le Premier ministre a annoncé, le 25 avril dernier, la création d’un nouveau dispositif, celui de praticien territorial de médecins ambulatoire. Les aides sont donc nombreuses, sans compter de dispositif FRR, dont on a parlé tout à l’heure et sur lequel je ne reviendrai pas.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Sans surprise, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement qui vise à supprimer l’article 15.
Les dispositifs actuels visant à accompagner les médecins dans l’acquisition d’équipements et de logiciels innovants comportent des lacunes. L’acquisition de ces équipements peut présenter un coût important pour les médecins. Ces derniers permettent pourtant d’améliorer l’efficacité thérapeutique ou organisationnelle du cabinet – je pense notamment à des outils d’intelligence artificielle dont l’usage doit, bien sûr, être dûment encadré et qui ne sauraient se substituer à l’avis médical.
L’article 15, centré sur les équipements et les logiciels innovants, semble donc répondre à un véritable besoin et compléter utilement les dispositifs existants.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.
Mme Nadia Sollogoub. Je me rangerai à l’avis de la commission. Toutefois, si l’on veut favoriser à l’avenir le travail en équipes de soins coordonnées et pluriprofessionnelles, il convient de ne pas accorder des aides pour l’acquisition de matériel uniquement à des cabinets médicaux ou à des médecins isolés, mais de soutenir également les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa). J’avais déposé un amendement en ce sens, qui a été déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution, sans que je comprenne pourquoi. Nous devons réfléchir dans le cadre de ce référentiel. Il faut soutenir les équipes, et non plus les médecins individuellement. (Mme Émilienne Poumirol adresse un geste de félicitation à l’oratrice.)
M. le président. L’amendement n° 115, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Après le mot :
logiciels
insérer le mot :
, notamment
La parole est à M. le ministre.
M. Yannick Neuder, ministre. Cet amendement vise à assouplir la rédaction de l’article 15, en ce qui concerne les dispositifs couverts par la participation financière à l’acquisition d’équipements et de logiciels des médecins.
La convention médicale actuelle prévoit un forfait structure, qui sera refondu, en 2026, en une dotation numérique, afin de valoriser l’équipement numérique des médecins. Le contenu et le ciblage de cette aide relèvent du champ conventionnel. En effet, les représentants des médecins sont les plus à même de déterminer le juste périmètre de cette participation financière.
Aussi, pour ne pas anticiper sur le contenu des discussions conventionnelles, nous proposons d’assouplir la rédaction de l’article sur ce point.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. La rédaction proposée est contraire à la position de la commission. Son adoption pourrait pousser les partenaires conventionnels à considérer que cet article est satisfait par l’existence de la dotation numérique, et donc à n’y donner aucune suite concrète.
À ce stade, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement, mais nous aurons sans doute l’occasion d’évoquer cette question de nouveau dans la suite de la navette parlementaire.
M. le président. Je mets aux voix l’article 15.
(L’article 15 est adopté.)
Article 16
Le code du sport est ainsi modifié :
1° L’article L. 231-2 est ainsi modifié :
a) Le I est ainsi rédigé :
« I. – Sans préjudice de l’article L. 231-2-3, la délivrance ou le renouvellement d’une licence, permettant ou non de participer aux compétitions organisées par une fédération sportive, est subordonné au renseignement d’un questionnaire relatif à l’état de santé du sportif.
« Pour les personnes mineures, le questionnaire est renseigné conjointement par le sportif et les personnes exerçant l’autorité parentale.
« Lorsqu’une réponse au questionnaire de santé conduit le sportif à réaliser un examen médical, la délivrance ou le renouvellement de la licence nécessite la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique sportive. » ;
b) Les II et III sont abrogés ;
2° L’article L. 231-2-1 est ainsi modifié :
a) Le II est ainsi rédigé :
« II. – Pour les personnes non licenciées, sans préjudice de l’article L. 231-2-3, l’inscription est subordonnée au renseignement d’un questionnaire relatif à l’état de santé du sportif.
« Pour les personnes mineures, le questionnaire est renseigné conjointement par le sportif et les personnes exerçant l’autorité parentale.
« Lorsqu’une réponse au questionnaire de santé conduit le sportif à réaliser un examen médical, l’inscription à une compétition sportive nécessite la présentation d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique sportive. » ;
b) Les III et V sont abrogés ;
c) Au IV, les mots : « aux II et III » sont remplacés par les mots : « au II ».
M. le président. L’amendement n° 61, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly et Silvani, M. Bacchi et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Céline Brulin.
Mme Céline Brulin. La loi du 7 décembre 2020 d’accélération et de simplification de l’action publique, dite loi Asap, a simplifié le contrôle de l’aptitude des mineurs à la pratique sportive en remplaçant le certificat médical exigé par un questionnaire de santé, sauf pour les compétitions et la pratique au sein d’une fédération sportive.
Lors de la discussion du projet de loi visant à démocratiser le sport en France en 2022, le Sénat avait adopté un amendement déposé sur l’initiative de nos collègues Claude Kern et de Jean-Jacques Lozach, qui visait à confier aux commissions médicales des fédérations sportives le soin de fixer les règles en la matière et de décider si la présentation d’un certificat médical était obligatoire ou non pour la délivrance d’une licence ou la participation à des compétitions sportives. Cela constituait un bon équilibre.
Si nous comprenons bien évidemment la volonté de simplifier et de libérer du temps médical, il semble néanmoins dangereux de supprimer complètement, comme cela est proposé dans le texte, l’obligation de fournir un certificat médical. Dans un contexte où l’on observe de plus en plus de renoncements aux soins, cette mesure pourrait avoir des conséquences sur la pratique sportive et le dépistage d’un certain nombre de maladies.
Cet amendement vise à maintenir les règles actuelles, qui résultent du travail intéressant qui avait été réalisé par le Sénat.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. L’article 16 réduit le nombre de cas dans lesquels un certificat médical pourra être exigé, mais il comporte plusieurs garde-fous que je voudrais rappeler.
Tout d’abord, le sportif devra remplir un questionnaire sur son état de santé. Il devra fournir un certificat médical, si une réponse indique qu’une consultation médicale est nécessaire. Certes, me direz-vous, il sera possible de mentir, mais chacun est responsable de sa santé, et je ne doute pas que chacun remplira le questionnaire honnêtement.
En outre, le code du sport prévoit que, pour certaines disciplines, la délivrance d’une licence et la participation à des compétitions demeureront soumises à la production systématique d’un certificat médical de moins d’un an.
Ces garanties nous semblent suffisantes. Ce sont les médecins eux-mêmes qui proposent de supprimer ces certificats : ce sont des professionnels responsables. Ils agissent en conscience.
Du reste, le régime que cet article vise à appliquer aux adultes est le même que celui qui est actuellement appliqué aux mineurs.
La commission émet un avis défavorable sur cet amendement de suppression de l’article.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 62, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly et Silvani, M. Bacchi et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Supprimer les mots :
la délivrance ou
La parole est à Mme Céline Brulin.
Mme Céline Brulin. Cet amendement de repli vise à maintenir l’obligation de fournir un certificat médical à l’occasion de l’inscription dans une fédération sportive. Le questionnaire médical serait limité aux renouvellements d’une licence sportive.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Pour l’ensemble des raisons exposées précédemment, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 131, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéas 6 et 12
Remplacer les mots :
conduit le sportif à réaliser un
par les mots :
établit la nécessité d’un
La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. L’amendement n° 98 rectifié, présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, MM. Fichet, Uzenat, Gillé et Kanner, Mmes Conconne, Canalès, Féret, Lubin et Rossignol, MM. Mérillou, P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 10
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« À l’exception des pratiques qui peuvent être considérées comme extrêmes et intensives, qui ne sont pas mentionnées à l’article L. 231-2-3, l’inscription est subordonnée à la présentation d’un certificat médical établissant l’absence de contre-indication à la pratique de la discipline concernée.
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
Mme Émilienne Poumirol. Cet amendement vise, dans la droite ligne de celui de ma collègue Céline Brulin, à conserver l’exigence d’un certificat médical pour certaines activités sportives, en particulier pour les activités extrêmes ou intensives.
L’article 16 supprime la possibilité pour les fédérations sportives de subordonner la délivrance d’une licence et l’inscription à une compétition à la production d’un certificat médical. Ce dernier serait remplacé par le remplissage d’un questionnaire de santé.
Les consultations afin d’établir un certificat médical pour la pratique sportive sont souvent l’occasion pour les médecins d’évaluer l’état général de la personne et ses facteurs de risque. Elles constituent donc des outils particulièrement utiles, selon moi, pour assurer le suivi médical des enfants et des adolescents. Elles participent à un effort de prévention en santé, ce qui est bienvenu dans notre système de santé particulièrement axé sur le curatif, puisque ce volet représente 87 % du budget.
Si chacun est responsable de sa santé – j’ai bien entendu l’argumentation de Mme la rapporteure –, nous connaissons tous des personnes qui sollicitent les médecins le samedi midi pour aller courir un trail ou un marathon le lendemain. Nous pouvons sérieusement douter de leur sincérité dans ce cas : elles seront tentées de répondre au questionnaire de manière à pouvoir s’inscrire, ce qui leur fait prendre un risque important pour leur santé.
La liste des disciplines pour lesquelles un certificat médical reste exigible, qui est fixée par le décret prévu à l’article L. 231-2-3 du code du sport, est trop restrictive pour servir de garde-fou puisqu’elle ne concerne que la plongée, les sports de combat, les sports motorisés ou les sports qui utilisent les armes.
C’est pour cette raison que nous déposons un amendement afin de sécuriser davantage l’exercice des pratiques sportives et surtout les sportifs.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Le code du sport impose déjà la production systématique d’un certificat médical pour certaines disciplines à risques. L’article 16 prévoit par ailleurs qu’un certificat médical devra être obtenu chaque fois que le sportif lui-même indique, dans le questionnaire, un risque. Les garanties prévues sont donc suffisantes. J’y insiste, ces dispositions répondent aux attentes exprimées par les professionnels de santé.
La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’article 16, modifié.
(L’article 16 est adopté.)
Article 17
Au premier alinéa de l’article L. 1225-61 du code du travail, les mots : « constatés par certificat médical » sont remplacés par les mots : « attestés sur l’honneur » – (Adopté.)
Chapitre IV
Améliorer l’information du Parlement et des citoyens
Article 18
Après l’article L. 1411-1-2 du code de la santé publique, il est rétabli un article L. 1411-1-4 ainsi rédigé :
« Art. L. 1411-1-4. – Le Gouvernement remet chaque année avant le 1er juin au Parlement un rapport relatif à l’accès aux soins.
« Ce rapport présente, au niveau national et à l’échelle départementale, la situation en matière d’accès aux services et structures de santé sur le territoire ainsi que les perspectives d’évolution compte tenu des réformes engagées et des effectifs formés. Il prend en compte les enjeux spécifiques à l’accès aux soins dans les territoires ultramarins. Il recense en outre les actions menées en vue de réduire les inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins ou de répondre à des besoins et contraintes propres à certains territoires. Il précise enfin les objectifs fixés par le Gouvernement pour les années à venir.
« Ce rapport est rendu public et peut faire l’objet d’une présentation devant les commissions compétentes de l’Assemblée nationale et du Sénat. Il peut également donner lieu à un débat à l’Assemblée nationale et au Sénat. – (Adopté.)
Après l’article 18
M. le président. L’amendement n° 41 rectifié, présenté par Mmes Havet, Nadille, Schillinger, Phinera-Horth et Duranton, est ainsi libellé :
Après l’article 18
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport relatif aux conditions d’application d’une durée annuelle minimale de continuité d’exercice à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique pour les médecins généralistes et spécialistes recrutés au sein des agences régionales de santé et mentionnés à l’article L. 1432-9 du même code.
La parole est à Mme Solanges Nadille.
Mme Solanges Nadille. Il est défendu, monsieur le président.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. Avis défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 41 rectifié.
(L’amendement n’est pas adopté.)
Chapitre V
Gage
Article 19
Les éventuelles conséquences financières résultant pour les organismes de sécurité sociale de la présente loi sont compensées, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services – (Adopté.)
Vote sur l’ensemble
M. le président. Avant de mettre aux voix l’ensemble de la proposition de loi, je donne la parole à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.
M. Daniel Chasseing. Dans ce texte visant à améliorer l’accès aux soins, le rôle du département est mis en avant à l’article 1er : c’est justice, car c’est la collectivité de proximité qui est compétente en matière sociale, qui connaît le mieux les difficultés d’accès aux soins et les besoins en médecins dans certaines zones.
Beaucoup de départements ont d’ailleurs créé des centres de santé et embauché des médecins salariés. Il est donc essentiel d’associer, au sein de l’office départemental d’évaluation de la démographie des professions de santé, les élus, les représentants de la préfecture, des ordres professionnels, de l’ARS, etc.
J’indique aussi que certains départements sont en train de mettre en place une formation de première année de médecine.
L’article 3 permet l’installation de médecins dans les zones hyperdenses à condition qu’ils exercent également dans un cabinet secondaire dans les zones sous-dotées : c’est un point positif, sous réserve, monsieur le ministre, que les généralistes et les spécialistes concernés soient effectivement présents dans ces cabinets…
L’article 9 améliorera la situation des Padhue. En particulier, ceux qui obtiennent plus que la moyenne aux épreuves de vérification des connaissances seront reçus. C’est une mesure juste et pertinente.
L’article 12 valorise les pharmaciens. Ces derniers orientent souvent les patients vers un médecin, plutôt que vers les urgences. Les personnes malades les consultent, car les pharmacies sont ouvertes en permanence, du lundi au samedi. À cet égard, l’adoption de l’amendement n° 11 rectifié bis de Mme Berthet est importante : l’ouverture d’antennes de pharmacie sera facilitée.
Les articles 13 et 14 encouragent la formation des infirmiers en pratique avancée. J’espère que ces mesures entraîneront une augmentation des rémunérations des IPA.
L’arrivée des docteurs juniors permettra aux maîtres de stage d’augmenter leur patientèle.
J’espère que l’adoption de cette proposition de loi aboutira, en complément des mesures déjà annoncées par le Premier ministre, à libérer du temps médical dans les zones sous-denses, et que la situation des soins s’améliorera dans ces territoires.