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B. LA RESPONSABILISATION DES ACTEURS DU SYSTÈME DE SOINS

1. La médicalisation des critères de prise en charge des affections de longue durée (ALD)

a) La forte augmentation des dépenses liées aux admissions en ALD

Dans le droit actuel, les assurés atteints d'une maladie nécessitant un traitement prolongé ou une thérapie particulièrement coûteuse peuvent bénéficier d'une exonération du ticket modérateur pour les actes et prescriptions en rapport avec cette maladie. Ces affections de longue durée (ALD), au nombre de trente19(*), sont inscrites sur une liste établie par l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale.

Dans son rapport de septembre 2003, la commission des comptes de la sécurité sociale souligne que le nombre des assurés exonérés du ticket modérateur augmente très rapidement et que celui des patients admis en ALD, ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur, s'accroît d'environ 6 % par an depuis 2000. Le rythme des admissions est encore plus rapide pour les personnes bénéficiant des dispositifs de l'action sanitaire et sociale des caisses, soit environ 15 % par an. Au total, les dépenses relatives aux personnes exonérées du ticket modérateur représentent plus de la moitié des remboursements.

Les plus fortes augmentations d'admissions en ALD s'observent pour les maladies de l'appareil circulatoire et le diabète. Le vieillissement de la population, l'augmentation épidémiologique de certaines pathologies ainsi que l'élargissement des critères d'admission peuvent expliquer cette forte augmentation.

En outre, d'après le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de septembre 2003, les remboursements accordés aux patients en ALD ont contribué à hauteur de 62 % à l'augmentation des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002.

Alors que les patients en ALD ne représentent que 12 % environ de la population couverte par les régimes d'assurance maladie, les dépenses qui leur sont remboursées représentent plus de la moitié du total des dépenses des régimes. Trois facteurs expliquent cette concentration des dépenses : un recours au système de soins plus fréquent pour les patients en ALD, une consommation unitaire en moyenne deux fois plus importante des patients en ALD, le taux de prise en charge plus élevé du fait de l'exonération du ticket modérateur. Il convient toutefois de souligner aussi l'insuffisance du contrôle médical des prestations prises en charge à 100 % par l'assurance maladie.

b) La médicalisation des critères de prise en charge des patients admis en ALD

L'article 31 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale propose de médicaliser les critères d'exonération du ticket modérateur des personnes atteintes d'une ALD et de définir au préalable le périmètre des soins nécessaires au traitement. Ainsi, cet article précise que, lorsque les soins sont dispensés à des patients atteints d'une ALD, le médecin traitant et le médecin-conseil établissent conjointement un protocole de diagnostic et de soins.

Ce protocole révisable définit les actes et prestations nécessité par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée.

Le protocole de diagnostic et de soins permettra, d'une part, de renforcer le contrôle des caisses d'assurance maladie sur la prise en charge de ces dépenses, d'autre part, de responsabiliser davantage le patient et le médecin traitant.

2. La présence d'une photo d'identité sur la carte Vitale : une modification inopportune adoptée à l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un nouvel article 31 bis, à la suite d'un amendement présenté par notre collègue député Yves Bur, visant à préciser que la présence d'une photo d'identité sur la carte électronique individuelle inter-régimes, dite carte Vitale, délivrée à tout bénéficiaire de l'assurance maladie, constitue une des modalités d'identification du titulaire de cette carte.

Votre rapporteur pour avis considère que cette précision est inopportune car elle aurait pour conséquence d'augmenter les frais de gestion de la CNAMTS de 200 à 400 millions d'euros, que sa mise en oeuvre serait source de complexité et qu'elle est inutile dans la mesure où il suffit de demander au titulaire de la carte de présenter une pièce d'identité pour éviter tout risque d'utilisation frauduleuse de cette carte électronique.

Votre rapporteur pour avis est donc favorable à la suppression de cette disposition.

3. L'obligation pour le pharmacien de fournir à l'assuré social une information sur la charge que représente pour le régime d'assurance maladie la spécialité pharmaceutique délivrée

L'Assemblée nationale a adopté un nouvel article 33 bis, présenté par notre collègue député Bruno Gilles, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, visant à préciser que le pharmacien qui délivre à un assuré social porteur de la carte électronique individuelle interrégimes ou à un des ses ayants droit une spécialité pharmaceutique remboursable par les régimes d'assurance maladie lui communique pour information la charge que celle-ci représente pour ces régimes. Les conditions de cette obligation, qui revêt une forme écrite, sont précisées par décret.

Il s'agit de pouvoir informer directement l'assuré social porteur de la carte Vitale du coût des dépenses en médicament dont il bénéficie dès lors qu'elles sont prises en charge par un régime d'assurance maladie. D'après notre collègue député Bruno Gilles, l'information pourrait prendre la forme d'un relevé remis par le pharmacien à l'occasion de chaque dépense.

Si votre rapporteur pour avis approuve le principe de cette nouvelle disposition, il est toutefois dubitatif quant à son applicabilité effective en raison du surcroît de travail administratif pour le pharmacien qu'entraînera cette mesure. Il s'interroge également sur la possibilité de contrôle de l'effectivité de l'application de cette disposition par les pharmaciens.

Votre rapporteur pour avis est donc favorable à la suppression de cette disposition.

4. Le traitement des actes et prestations de soins effectués en dehors de toute justification médicale

L'article 32 du présent projet de loi de financement a pour objet de préciser le périmètre du panier de soins remboursés par l'assurance maladie afin d'exclure les actes et prestations effectués en dehors de toute justification médicale.

L'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction actuelle, ne définit que l'ensemble des actes et prestations inclus dans la couverture de l'assurance maladie, à savoir le panier de soins qui peut être pris en charge part l'assurance maladie, sans rappeler le principe selon lequel l'assurance maladie a pour objet de rembourser les soins nécessaires aux assurés sociaux.

De ce fait, certains actes, réalisés par exemple dans le but d'obtenir un certificat médical pour une licence sportive, un brevet de pilote ou encore le droit de conduire au-delà d'un certain âge, ont pu être pris en charge par l'assurance maladie.

L'article 32 du présent projet de loi de financement vise à préciser à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale que sont exclus de la couverture par l'assurance maladie les actes et prestations qui sont effectués pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles autres que celles figurant au code de la sécurité sociale, et qui ne sont pas rendus nécessaires par l'état du patient. Seront donc désormais exclus du panier de soins tous les actes et prestations de soins effectués en dehors de toute justification médicale.

L'article 33 du présent projet de loi de financement permet de tenir compte des modifications introduites par l'article 32.

L'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction actuelle, fait obligation aux médecins de mentionner sur l'ordonnance le caractère non remboursable des médicaments prescrits en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement.

En cohérence avec les dispositions de l'article 32, l'article 33 du présent projet de loi de financement propose de compléter l'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale en prévoyant désormais que le caractère non remboursable des produits, prestations et actes prescris par les médecins devra également être porté sur l'ordonnance lorsqu'il s'agit :

- de dispositifs médicaux et produits de santé autres que les médicaments prescrits en dehors des indications thérapeutiques figurant sur la liste établie par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;

-d'actes de biologie médicale qui dérogent aux indications médicales précisées à la nomenclature des actes de biologie médicale ;

- des actes et prestations qui sont effectués, en dehors de toute justification médicale, pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles autres que celles prévues par le code de la sécurité sociale, en application de l'article L. 321-1 tel que modifié par l'article 32 du présent projet de loi de financement. Dans ce dernier cas, il est d'ailleurs précisé que les consultations ne doivent pas donner lieu à l'établissement d'une feuille de soins.

Le champ de cette obligation est en outre étendu aux chirurgiens-dentistes, aux sages femmes et aux auxiliaires médicaux.

Les dispositions de l'article 33 du présent projet de loi de financement entrent en vigueur à compter du 15 février 2004.

5. La mise en oeuvre de la classification commune des actes médicaux

L'article 34 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui procède à une réécriture de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale vise, d'une part, à améliorer les modalités de prise en charge des actes médicaux, d'autre part, à faciliter la mise en oeuvre de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Cet article permet de préciser que la prise en charge des actes médicaux par l'assurance maladie, et donc leur inscription à la liste prévue par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, doit prendre en compte l'état du patient et le contexte de réalisation de l'acte, c'est-à-dire le respect d'indications thérapeutiques et diagnostiques ainsi que les conditions particulières de prescription ou de réalisation de l'acte. Il permet ainsi de rendre opposables les indications médicales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et d'améliorer le dispositif de prise en charge des actes médicaux.

En outre, l'article 34 du présent projet de loi de financement vise à faciliter la mise en oeuvre de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

La CCAM constitue une liste d'actes codés, commune aux secteurs public et privé, qui doit permettre de décrire plus précisément chaque acte médical et de servir de base à une juste rémunération de l'acte en secteur libéral et à l'allocation des ressources aux établissements de santé.

Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale impose, préalablement à la mise en oeuvre de la CCAM, de soumettre à l'avis de l'ANAES l'ensemble des 6.000 actes techniques pouvant être réalisés par les médecins, issus pour une grande partie de l'actuelle nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). En revanche, cet article ne prévoit pas que l'ANAES puisse émettre un avis sur l'inscription de nouveaux actes médicaux à la NGAP ou à la nomenclature des actes de biologie médicale.

L'article 34 du présent projet de loi de financement prévoit que, désormais, l'ANAES sera saisie uniquement :

- de façon obligatoire, de toute nouvelle inscription d'un acte ou d'une prestation après le 1er janvier 2004 ;

- de façon, facultative, d'une modification affectant des actes déjà inscrits à la NGAP si le ministre chargé de la santé le juge nécessaire.

6. La dotation du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et l'expérimentation du dossier médical partagé

L'article 38 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale fixe à 15 millions d'euros le montant de la dotation pour 2004 du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville, institué par l'article 25 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999. En outre, il est précisé que, pour 2004, le montant maximal des dépenses de ce fonds ne peut excéder 106 millions d'euros.

Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville a été créé, pour une durée de huit ans à compter du 1er janvier 1999, au sein de la CNAMTS, par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Les modalités d'organisation et de fonctionnement de ce fonds ont fait l'objet du décret n° 99-940 du 12 novembre 1999.

Ses ressources proviennent de l'assurance maladie et sont fixées annuellement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale en fonction des besoins du fonds.

Le fonds finance des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville ou à des regroupements de ces mêmes professionnels, et, le cas échéant, d'aides au développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins liant des professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé. En outre, par l'octroi d'aides aux organismes concernés, il finance des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville dans le cadre de centres de santé.

Le fonds peut également contribuer au financement des aides aux professionnels de santé, autres que des médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offres de soins.

L'article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a étendu les missions du FAQSV au financement des actions d'évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux organisées par les unions régionales de médecine libérale (URML).

Evolution du montant maximal de dépenses autorisé et de la dotation du FAQSV depuis sa création

(en millions d'euros)

 

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Montant maximal de dépenses autorisé

106,7

106,7

106,7

106,72

106

106

Dotation du FAQSV

76,2

76,2

0

76,23

20

15

En outre l'article 38 du présent projet de loi de financement vise à étendre les missions du FAQSV définies par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée en vue du financement des infrastructures relatives au partage des données médicales, à travers l'expérimentation à compter de 2004 et jusqu'au 31 décembre 2006, de la mise en oeuvre d'outils nécessaires à l'hébergement et au partage entre professionnels de santé des données médicales informatisées, dans quatre régions pilotes.

* 19 Parmi les ALD les plus répandues, on peut citer les maladies cardiovasculaires, les tumeurs malignes, le diabète ou encore les psychoses, troubles de la personnalité et arriération mentale.

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