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C. L'AMÉLIORATION DE LA GOUVERNANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ

Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale contient plusieurs dispositions destinées à améliorer la gouvernance du système de santé par le biais notamment d'une modernisation des outils contractuels existants.

1. La possibilité pour les URCAM de passer des contrats avec des réseaux de médecins libéraux

L'article 36 du présent projet de loi de financement, dans sa rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, vise à permettre aux unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) de passer des contrats avec des réseaux de médecins libéraux afin de leur déléguer certaines de leurs compétences en matière de gestion de risque, dans le but de favoriser le développement de l'évaluation et de l'encadrement collectif de leurs pratiques professionnelles.

Ces contrats doivent comporter des engagements des professionnels concernés, accompagnés d'indicateurs quantifiés concernant notamment l'évaluation et l'amélioration des pratiques, la mise en oeuvre des références médicales, la gestion du dossier du patient ou encore la mise en place d'actions de prévention et de dépistage. Il s'agit d'encourager l'échange de bonnes pratiques entre les médecins et d'assurer un suivi cohérent des patients.

En contrepartie de ces engagements, le réseau de professionnels de santé peut recevoir des financements correspondant aux frais afférents à la mise en oeuvre de ses actions ainsi qu'un éventuel intéressement.

Ces contrats doivent être approuvés par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés dans un délai maximum de 45 jours à défaut de quoi le contrat est réputé approuvé.

2. La modernisation du régime juridique des accords de bon usage des soins et des contrats de bonne pratique

L'article 35 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit l'aménagement du régime juridique des accords de bon usage des soins et des contrats de bonne pratique afin de promouvoir leur généralisation et de participer à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

a) La modernisation du régime des accords de bon usage des soins

D'après les dispositions de l'article L. 1362-12-7 du code de la sécurité sociale, les accords de bon usage des soins (AcBUS) peuvent être conclus entre les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé, ou entre les URCAM et les professionnels de santé, afin de déterminer des objectifs médicalisés d'évolution des pratiques ainsi que les actions permettant de les atteindre.

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a approuvé depuis mai 2002 quarante accords de bon usage des soins. Si celui qui a le plus d'ampleur est celui signé sur la bonne utilisation des visites au domicile du patient, d'autres accords de portée nationale ou régionale ont également été signés par d'autres professions de santé puis approuvés par le ministre.

L'article 35 du présent projet de loi de financement prévoit l'amélioration de la qualité des AcBUS via la formulation d'un avis sur les accords par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), et la simplification du dispositif en conférant à la CNAM un pouvoir de mise en oeuvre directe des AcBUS régionaux et en lui transférant, pour les AcBUS nationaux, le pouvoir d'approbation actuellement exercé par le ministre.

b) La modernisation du régime des contrats de bonne pratique

L'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale prévoit actuellement la possibilité pour les médecins conventionnés d'adhérer individuellement à des contrats de bonne pratique dans les conditions prévues par les conventions nationales qui ouvrent droit à un complément forfaitaire de rémunération ou à des majorations de prise en charge par l'assurance maladie des cotisations sociales.

L'article 35 du présent projet de loi de financement ouvre la possibilité aux URCAM et aux représentants signataires des conventions nationales de conclure des contrats de bonne pratique au niveau régional. Dans ce cas, les accords doivent être conformes aux objectifs et règles générales de mise en oeuvre prévus par la convention nationale.

Cet article prévoit également de moduler les aides accordées aux professionnels de santé en fonction de critères d'expérience, de qualité des pratiques ou d'engagements concernant la formation, le lieu d'installation et d'exercice du médecin. En outre, il est prévu que les contrats pourront comprendre des engagements concernant spécifiquement la permanence des soins et l'implantation ou le maintien en zone sous-médicalisée.

De même que pour les AcBUS, les contrats de bonne pratique seront soumis à un avis simple de l'ANAES.

Enfin, les contrats de bonne pratique, désormais distincts de la convention nationale, ne seront plus soumis à l'approbation du ministre de la santé, sous réserve, pour les contrats régionaux, de l'approbation préalable du directeur de la CNAMTS.

Premier bilan des accords 2002
avec les médecins généralistes libéraux

Les accords intervenus au cours de l'année 2002 entre les caisses d'assurance maladie et les syndicats de médecins avaient pour objectif l'amélioration des conditions d'exercice des médecins généralistes tout en assurant la promotion de la qualité des soins. Cette revalorisation s'est traduite par une augmentation des tarifs conventionnels, un engagement sur la prescription de médicaments génériques et un accord de bon « usage des soins » prévoyant, d'une part, un dispositif visant à réduire le nombre de visites et, d'autre part, une prescription maîtrisée de certains médicaments, notamment les antibiotiques.

· Une revalorisation des tarifs avec des contreparties pour l'assurance maladie

Les généralistes ont bénéficié d'une revalorisation de leurs tarifs en plusieurs étapes :

- au 1er février 2002, le tarif de la consultation est passé de 11,53 à 18,5 euros ;

- à compter du 1er juillet 2002, les tarifs des consultations et des visites ont été alignés et portés à 20 euros (le tarif de la visite était auparavant de 16,77 euros). En contrepartie, les médecins généralistes libéraux se sont engagés à accroître les prescriptions en dénominations communes internationales (DCI) et en génériques ;

- l'indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) et la majoration de maintien à domicile (MMD) ont été révisées de manière provisoire pour la période du 1er juillet au 30 septembre 2002 ;

- depuis le 1er octobre 2002, l'IFD et la MMD sont supprimées et ont été remplacées par la majoration de déplacement facturée à 10 euros. Cette majoration n'est remboursée que dans le cas d'une visite médicalement justifiée.

Au total, la tarif de la consultation a été revalorisé de 14 % ; le tarif moyen opposable d'une visite avec majoration passe, quant à lui, de 22,29 à 28,5 euros , soit une hausse de 28 %.

L'accord national de bon usage de soins du 26 août 2002 précise les modalités d'application des majorations de déplacement. Si la visite n'et pas médicalement justifiée, le médecin peut facturer un dépassement exceptionnel qui ne sera pas pris en charge par l'assurance maladie. Ce dispositif visait à répondre à une double demande des médecins : d'une part, une revalorisation des visites et, d'autre part, une restructuration de l'offre de soins privilégiant les consultations en cabinet lorsque les patients peuvent se déplacer. On estime, en septembre 2003, à 85 % la part des visites médicalement justifiées faisant l'objet d'une majoration de déplacement de 10 euros.

· Moins de visites, plus de consultations

L'instauration de la visite médicalement justifiée a accéléré une tendance de long terme. Avant septembre 2002, on observait déjà une diminution régulière du nombre de visites des médecins généralistes. Les dépenses remboursées à ce titre par l'assurance maladie à tarifs constants ont ainsi diminué de 9 % en moyenne par an entre septembre 2000 et septembre 2002. Parallèlement, l'activité des consultations a légèrement cru durant cette période, les dépenses remboursées à tarifs constants augmentant en moyenne de 4,2 % par an.

Dès la mise en application de la majoration de déplacement pour visite médicalement justifiée, le nombre de visites a fortement chuté : - 22 % au quatrième trimestre 2002 par rapport au trimestre précédent, en données corrigées des variations saisonnières (CVS). Depuis lors, l'activité s'est stabilisée à ce niveau. Sur les six premiers mois de la mesure, on estime, en moyenne, que les médecins généralistes ont réalisé près de 900.000 visites par mois en moins.

Parallèlement, le nombre de consultations a augmenté sensiblement : + 4 % au quatrième trimestre 2002 par rapport au trimestre précédent, cette inflexion ayant toutefois commencé avant la mise en place de la visite médicalement justifiée. On estime le nombre mensuel de consultations supplémentaires à près d'un million, en moyenne sur les six premiers mois de la mesure. L'effet report des visites vers les consultations permet d'expliquer en grande partie cette augmentation.

· Au total, les dépenses d'assurance maladie se sont stabilisées pour les visites et se sont accrues pour les consultations

Sur les six premiers mois de mise en place de la visite médicalement justifiée, les économies réalisées par la diminution du nombre de visites compensent globalement le surcoût dû à leur revalorisation à 20 euros et à la mise en place de la majoration de déplacement à 10 euros. Les dépenses remboursées en euros courants au titre des visites et des frais annexes sont, en effet, restées à peu près stables.

En revanche, l'augmentation du nombre de consultations conjuguée à leurs revalorisations tarifaires, ont conduit à une forte croissance des honoraires remboursées par le régime général : + 7 % entre 2001 et 2002 et + 10 % entre le premier semestre et le second semestre 2002. Au total le coût pour le régime général est estimé à plus de 500 millions d'euros en année pleine (370 millions liés à la revalorisation de 17,53 à 20 euros et 180 millions liés à l'augmentation du nombre de consultations).

· Une augmentation de la vente des médicaments génériques

En contrepartie de ces revalorisations, les médecins omnipraticiens se sont engagés à prescrire en DCI ou en générique. En nombre de boîtes vendues, la part des génériques dans le répertoire des médicaments pour lesquels il existe au moins un générique (répertoire de l'AFSSAPS est passée de 35 % en janvier 2002 à près de 50 % en janvier 2003. On estime que cette croissance du marché des médicaments génériques a conduit à une économie de l'ordre de 70 millions d'euros en année pleine.

Dans le cadre du même accord, le bon usage des antibiotiques a été promu avec notamment la diffusion des tests de diagnostic rapide des angines (streptotests) permettant de savoir si l'infection est d'origine virale ou bactérienne. Cet accord semble avoir eu un impact significatif sur la prescription des médecins : de juin 2002 à mai 2003, le nombre de boîtes vendues de pénicillines à large spectre a diminué de 17 % par rapport au douze moins précédents. De même, dans la classe des antibiotiques appartenant aux macrolides, la diminution a été de 14 %.

3. La modernisation du régime juridique des contrats de santé publique

En application de l'article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale, tel qu'issu de la loi du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels, les conventions nationales entre les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé peuvent prévoir des contrats de santé publique auxquels peuvent adhérer individuellement les médecins conventionnés. Ces contrats doivent comporter des engagements concernant notamment des actions de prévention ou visant à renforcer la permanence et la coordination des soins, en contrepartie desquels les professionnels reçoivent une rémunération forfaitaire.

L'article 37 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vise à moderniser le régime juridique de ces contrats de santé publique, en instituant la possibilité de conclure des contrats de santé publique au niveau régional, en prévoyant l'avis scientifique de l'ANAES et en simplifiant les modalités de mise en oeuvre de ces contrats, n'exigeant plus forcément l'approbation du ministre chargé de la santé.

4. L'expérimentation de conditions homogènes de rémunération des praticiens publics et privés exerçant au sein d'un groupement de coopération sanitaire

L'article 30 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vise à expérimenter des conditions homogènes de rémunération entre les praticiens publics et privés lorsqu'ils assurent au sein d'un groupement de coopération sanitaire une activité identique.

Cet article autorise les groupements de coopération sanitaire à rémunérer d'une part les médecins libéraux par forfait, d'autre part les praticiens hospitaliers selon des modalités dérogatoires de celles découlant de leur statut. L'expérimentation, qui peut débuter dès le 1er janvier 2004, a une durée maximale de trois ans.

Il devrait permettre d'encourager la coopération entre le secteur public et le secteur privé à but lucratif en contournant les traditionnels obstacles à cette coopération résultant des modalités différentes de rémunération et de responsabilité des médecins.

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