Mission "Santé"

M. Jean-Pierre CAFFET, rapporteur spécial

DEUXIÈME PARTIE
ANALYSE PAR PROGRAMME

I. LE PROGRAMME 204 « PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS »

A. LA PARTICIPATION DU PROGRAMME À L'EFFORT DE MAÎTRISE DES DÉPENSES

Au titre de l'exercice 2014, l'autorisation de dépenses du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est arrêtée à 693 millions d'euros en AE et en CP . Après avoir enregistré une baisse de 5 % en 2013, les crédits du programme diminuent de 1 % en 2014 .

Ainsi, le programme 204 participe pleinement à l'effort de maîtrise des dépenses. En 2014, les principales réductions de crédits portent sur :

- les opérateurs du programme. Les subventions pour charges de service public aux opérateurs représentent environ 66 % des crédits du programme ^{11 ( * )} . Les opérateurs disposant d'importantes réserves voient ainsi leurs dotations ainsi que leurs effectifs diminuer, conformément aux lettres de cadrage adressées par le Premier ministre ;

- les crédits de prévention, promotion de la santé, veille et sécurité sanitaire (- 12,2 %) alloués aux agences régionales de santé (ARS), par l'intermédiaire du fonds d'intervention régionale (FIR).

Par ailleurs, les crédits consacrés au financement de la formation médicale initiale , enregistrés au sein de l'action 19 « Modernisation de l'offre de soins », augmenteront en 2014 de 12 millions d'euros (+ 9 %) en raison de l'augmentation du numerus clausus . Au total, les crédits destinés à la formation initiale des futurs médecins - regroupant les indemnisations des internes, des maîtres de stage et le financement de l'« année recherche » - s'élèveront à 139 millions d'euros en 2014 . Votre rapporteur spécial considère que cette hausse des moyens dévolus à la formation médicale initiale est conforme à l'objectif d'adéquation de l'offre de soins aux besoins de la population. En outre, elle évite la formation de dettes comme cela avait été le cas entre 2008 et 2010.

B. UN PILOTAGE PLUS PERFORMANT DES AGENCES SANITAIRES, DANS L'ATTENTE D'UNE FUTURE RÉORGANISATION

Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » finance dix opérateurs de l'Etat participant à la mise en oeuvre des politiques nationales de prévention et de sécurité sanitaire, ainsi qu'environ cent-cinquante associations ^{12 ( * )} .

En 2014, l'ensemble de ces acteurs participe à l'effort de maîtrise des dépenses. Aussi, les agences sanitaires financées par le programme verront leurs dotations diminuer ou stagner . Les montants des subventions aux associations ne sont pas précisés pour l'exercice 2014. Toutefois, les dépenses d'intervention du programme étant majoritairement orientées à la baisse, cette situation devrait se répercuter sur les dotations aux associations.

Pour la plupart des agences sanitaires financées par le présent programme, il est précisé que la baisse des subventions tient compte des économies attendues sur les dépenses de fonctionnement . Dans le cadre du processus de modernisation de l'action publique (MAP), une attention particulière est en effet portée sur le renforcement du pilotage par la performance. Ainsi, les travaux d'élaboration des contrats d'objectifs et de performance ( COP ), conclus entre l'Etat et les opérateurs, seront poursuivis : les COP de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) et de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) seront notamment renouvelés, tandis que les négociations des nouveaux contrats de l'institut national de prévention et d'éducation sanitaire (INPES) et de l'institut national du cancer (INCa) seront entamées en 2014.

Parmi les dix opérateurs, l'ANSM et l'EPRUS sont les principales agences contribuant à l'effort de maîtrise des dépenses . Dans le cas de l'ANSM, réorganisée en profondeur en 2012, la baisse de la subvention de plus de 5 millions d'euros sera réalisée grâce à l'optimisation de sa politique d'achat et à la rationalisation de ses fonctions support. En outre, le niveau du fonds de roulement de l'agence (45 millions d'euros fin 2013) apparaît suffisant. S'agissant de l'EPRUS - qui gère les moyens de lutte contre les menaces sanitaires graves - la baisse de 2 millions d'euros de sa subvention tient compte des économies attendues à la suite de la conclusion de la nouvelle convention d'objectifs et de performance.

Tableau n° 8 : Subventions pour charges de service public versées aux opérateurs du programme 204

(en millions d'euros)

* L'ANSES, L'EHESP et l'INVS reçoivent également des subventions pour charges de service public d'autres programmes ne relevant pas de la mission « Santé ».

Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du PAP 2014)

La diminution des subventions pour charges de service public s'accompagne d' une baisse du plafond d'autorisation des emplois des opérateurs . De 2 631 équivalents temps pleins (ETP) autorisés en loi de finances initiale pour 2013, le plafond d'emplois rémunérés par le programme 204 est ramené à 2 579 ETP pour 2014, ce qui correspond à la suppression de 52 emplois parmi les dix opérateurs. Le nombre d'emplois sous plafond devrait ainsi revenir à un niveau proche de celui de 2010. A contrario , le nombre d'emplois hors plafond augmentera de plus de 44 % en 2014, passant de 78 ETP à 113 ETP. Les documents budgétaires indiquent que la plupart des emplois hors plafond correspondent à des projets de recherche ainsi qu'à des contrats aidés.

Tableau n° 9 : Emplois des opérateurs rémunérés par le programme 204

Source : PAP 2014

Votre rapporteur spécial souligne que la baisse des crédits alloués aux agences sanitaires ne va pas à l'encontre des objectifs de santé publique . Une organisation plus efficiente des différents opérateurs participant à la mise en oeuvre des politiques nationales de prévention, de veille et de sécurité sanitaires semble en effet possible.

Dans le cadre du déploiement de la stratégie nationale de santé - qui fait de la prévention l'un de ses trois grands axes - il est envisagé de réorganiser les missions de prévention et de vigilance autour de plusieurs agences « pivots » et de renforcer le rôle des agences régionales de santé.

S'agissant de la réorganisation du système de veille et de sécurité sanitaire , les réflexions ont déjà sensiblement progressé au cours de l'année 2013. Le rapport remis par Jean-Yves Grall ^{13 ( * )} , directeur général de la santé et responsable du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », préconise une refonte de l'expertise sanitaire à l'échelon national autour de l'ANSM, qui serait l'agence « pivot », et de l'INVS, qui ferait office de « vigie ». En outre, le rapport suggère d'opérer des regroupements fonctionnels et de rapprocher les multiples dispositifs régionaux au sein des agences régionales de santé.

Le futur projet de loi de santé publique , qui sera présenté dans le courant de l'année 2014, constituera une étape importante dans l'évolution des missions des opérateurs portés par le programme 204.

C. LA BAISSE DES CRÉDITS VERSÉS PAR L'ETAT AUX AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ

1. Un financement éclaté

Créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), les agences régionales de santé (ARS) sont des établissements publics de l'Etat rassemblant, au niveau régional, les moyens de l'Etat et de l'assurance maladie ^{14 ( * )} afin de renforcer l'efficacité du service public de santé.

Comme votre rapporteur spécial a pu le constater l'année passée, le caractère éclaté du financement des ARS nuit à la lisibilité de l'utilisation de leurs dotations. Les ARS sont en effet financées à la fois par :

- le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui verse aux agences des subventions pour charges de service public afin de financer leurs dépenses de fonctionnement ;

- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé », qui porte une part de leurs dépenses d'intervention en matière de prévention et de sécurité sanitaire ;

- le programme 157 « Handicap et dépendance » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui participe également au fonctionnement des ARS ;

- le programme 162 « Interventions territoriales de l'Etat » de la mission « Politiques des territoires », qui prévoit des crédits relatifs au financement du plan chlordécone en Guadeloupe et en Martinique ;

- les régimes obligatoires d'assurance maladie qui participent à la fois au financement du budget de gestion des agences et à leurs actions d'intervention ;

- la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ( CNSA ), qui délègue la gestion de crédits aux ARS pour les actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées ;

- les collectivités territoriales , qui peuvent accorder des subventions aux ARS.

Si la plupart de ces crédits sont ensuite regroupés au sein du fonds d'intervention régionale ( FIR ), tel est le cas seulement pour les crédits servant à financer des dépenses d'intervention versés par l'assurance maladie, le programme 204 et la CNSA.

Le FIR ne permet donc pas d'obtenir une vision consolidée du financement des ARS. Dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale, la création d'un sous-objectif à l'objectif national d'assurance maladie (ONDAM) relatif au FIR constitue un progrès notable dans le suivi des dépenses des ARS. Toutefois, elle demeure insuffisante pour apprécier de façon satisfaisante l'utilisation efficace des moyens dévolus aux ARS.

2. Une baisse des crédits d'intervention versés par le programme 204

L'action 18 « Projets régionaux de santé » regroupe l'ensemble des crédits de prévention, de promotion de la santé, de veille et de sécurité sanitaire alloués par le programme 204 aux ARS, par l'intermédiaire du FIR.

Les moyens qui y sont consacrés diminuent de 12 % par rapport à 2013, pour s'établir à 130,9 millions d'euros en AE et en CP. L'impact de cette baisse doit toutefois être relativisé car les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » sont complétés par des versements des fonds de prévention des régimes obligatoires d'assurance maladie .

Votre rapporteur spécial regrette que cette information ne figure pas dans les documents budgétaires annexés au projet de loi de finances pour 2014. Cette situation illustre la nécessité de disposer d'informations consolidées sur le financement des ARS afin d'être en mesure d'apprécier l'évolution de chacune de ses sources de financement.

A partir des informations transmises par le ministère des affaires sociales et de la santé et des documents budgétaires, votre rapporteur spécial a donc tenté de donner une vision globale des crédits de fonctionnement et d'intervention versés aux ARS par l'Etat au titre de l'exercice 2014. L'absence d'informations détaillées concernant les contributions de l'assurance maladie aux ARS ^{16 ( * )} n'a pas permis de fournir une vision consolidée du financement de ces établissements publics.

Tableau n° 10 : Crédits alloués par l'Etat aux ARS

(en millions d'euros)

Source : commission des finances du Sénat (à partir des PAP 2014 des missions « Santé » et « Solidarité, insertion et égalité des chances »)

Cette présentation n'est pas totalement satisfaisante dans la mesure où il n'est pas possible de produire la ventilation entre les différentes actions de santé publique relevant de la compétence des ARS au titre de l'exercice 2014. Votre rapporteur spécial comprend la nécessité de donner aux ARS une plus grande souplesse dans la gestion de leurs crédits d'intervention, en fonction des besoins et de la situation sanitaire de chaque territoire. Néanmoins, il est indispensable de disposer d'outils permettant de vérifier que les crédits de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire ont bien été affectés à leur finalité initiale.

La présentation, dans le rapport annuel de performances annexé à la loi de règlement des comptes pour 2012, de la ventilation des crédits consommés par les ARS selon la nomenclature des actions du programme 204 constitue un progrès. Pour autant, votre rapporteur spécial considère que les informations relatives à la bonne utilisation par les ARS des crédits d'intervention qui leur sont versés devraient être intégrées au dispositif de performance du programme . Il est donc souhaitable d'entamer des réflexions sur la création d'un nouvel indicateur de performance spécifique aux ARS au sein du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».

Par ailleurs, votre rapporteur spécial note qu'il n'existe pas d'indicateur de performance spécifique aux ARS dans le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative », qui fait office de programme « support » pour les ARS.

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* ¹¹ En tenant compte des sommes versées aux agences régionales de santé au titre des formations médicales, soit 139 millions d'euros.

* ¹² Les dix associations les plus subventionnées en 2012 sont les associations Aides (3 millions d'euros), Collectif interassociatif sur la santé (1,8 million d'euros), Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (0,7 million d'euros), Syndicat national des entreprises gaies (0,5 million d'euros), Fédération nationale des observatoires régionaux de santé (0,5 million d'euros), Association pour la recherche de la communication et l'action pour l'accès aux traitements (0,35 million d'euros), Mouvement français du planning familial (0,35 million d'euros), Fédération addiction (0,3 million d'euros), Société française de santé publique (0,3 million d'euros) et le Centre national de lutte contre le tabagisme (0,2 million d'euros). Le total des subventions représentait 14,7 millions d'euros en 2012, contre 17,2 millions d'euros en 2011.

* ¹³ Jean-Yves Grall, rapport de mission de la direction générale de la santé « Réorganisation des vigilances sanitaires », juillet 2013.

* ¹⁴ Les ARS regroupent en une seule entité les anciennes directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), les missions régionales de santé (MRS) et une partie du personnel des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), du régime social des indépendants (RSI), de la mutualité sociale agricole (MSA) et des directions régionales du service médical (DRSM).

* ¹⁵ Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.

* ¹⁶ Il a seulement été indiqué à votre rapporteur spécial que la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonctionnement général des ARS s'élèvera à 162 millions en 2014, soit 2 millions d'euros de plus qu'en 2013.