Mission "Santé"

M. Alain JOYANDET, rapporteur spécial

SOMMAIRE

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LES PRINCIPALES OBSERVATIONS DU RAPPORTEUR SPÉCIAL 5

PREMIÈRE PARTIE
ANALYSE GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »

I. UNE NOUVELLE MODIFICATION DE PÉRIMÈTRE TRADUISANT UN DÉSENGAGEMENT DE L'ÉTAT DU FINANCEMENT DES OPÉRATEURS DE LA SANTÉ 8

II. UNE PROGRESSION DES CRÉDITS RÉSULTANT D'UNE DÉMARCHE DE SINCÉRITÉ BUDGÉTAIRE 9

1. Une augmentation des crédits de la mission à périmètre constant... 9

2. ... qui procède d'une démarche de sincérité budgétaire 10

III. UNE STRATÉGIE DE PILOTAGE DE LA MISSION JUSQU'À PRÉSENT LARGEMENT PERFECTIBLE 13

1. Une trajectoire contraire des deux programmes de la mission 13

2. Des résultats insuffisants en termes de performance 14

3. Au total, une stratégie de pilotage défaillante 15

DEUXIÈME PARTIE
LES PRINCIPALES ÉVOLUTIONS DE LA MISSION SANTÉ EN 2018

I. UNE MISE À CONTRIBUTION DES OPÉRATEURS SANITAIRES QUI SE POURSUIT 17

A. UNE STABILISATION DES SUBVENTIONS POUR CHARGES DE SERVICE PUBLIC, MAIS UNE DIMINUTION DES EFFECTIFS DES OPÉRATEURS SANITAIRES 17

1. Un recentrage de la participation de l'État au financement des opérateurs sanitaires 17

2. Un schéma d'emploi concernant tous les opérateurs sanitaires 19

B. DES MUTUALISATIONS AU SEIN DES AGENCES SANITAIRES À APPROFONDIR 21

1. L'Agence nationale de santé publique : des économies en suspens 21

2. Les mutualisations entre agences sanitaires constituent une piste d'économies plus sérieuse que les rabots successifs 22

II. L'AUGMENTATION DES CRÉDITS DÉDIÉS À L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT APPELLE UNE RÉFORME STRUCTURELLE DU DISPOSITIF 23

A. UN NOMBRE CROISSANT DE BÉNÉFICIAIRES TRÈS CONCENTRÉS SUR LE TERRITOIRE NATIONAL 23

1. L'aide médicale d'État comporte trois dispositifs 23

2. Une évolution du nombre de bénéficiaires très dynamique en dépit d'une légère baisse en 2016 25

B. LA DÉPENSE D'AME EST MINORÉE DEPUIS DES ANNÉES PAR DES SOUS-BUDGÉTISATIONS À RÉPÉTITION 27

1. En hausse de 35 % depuis 2012, la dépense d'AME n'est pas maîtrisée 27

2. Vers la fin de la sous-budgétisation récurrente des dépenses d'AME ? 29

C. UNE RÉFORME DE L'AME S'IMPOSE POUR GARANTIR LA SOUTENABILITÉ DE LA DÉPENSE 30

1. Le contrôle et la lutte contre la fraude ne sauraient suffire à contenir la progression de la dépense d'AME 30

2. Au regard de la générosité du système français, une réflexion devrait s'engager sur l'opportunité d'une réforme de l'AME, seule à même de contenir la dépense de la mission « Santé » 32

a) Un accès gratuit aux soins large en comparaison aux dispositifs étrangers 32

b) La nécessité absolue d'une réforme de l'AME ne fait plus doute 33

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS
DU RAPPORTEUR SPÉCIAL

1. Des mesures de périmètre conduisent à un transfert net de dépenses de la mission « Santé » vers l'assurance maladie de 23 millions d'euros en 2018. Les crédits de paiement demandés pour 2018 s'élèvent à 1 417 millions d'euros. À périmètre constant, ce montant correspond à une augmentation de 10 % par rapport à 2017.

2. Alors que les plafonds de crédits fixés pour la mission par la loi de programmation des finances publiques (LPFP) 2014-2019 ont été dépassés entre 2015 et 2017 , la trajectoire haussière des plafonds de crédits prévus pour la mission « Santé » par le budget triennal 2018-2020 traduit une démarche de sincérité budgétaire bienvenue.

3. La trajectoire divergente des deux programmes de la mission révèle les carences d'une stratégie de pilotage ayant privilégié des rabots successifs sur les crédits du programme 204. Les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ont diminué de 23,5 %, tandis que les crédits du programme 183 « Prévention maladie » ont progressé de 25 %.

4. Les subventions pour charges de service public des opérateurs sanitaires diminuent de 6 % par rapport à 2017 à périmètre courant, mais augmentent de 1 % à périmètre constant. Les fonds de roulement des agences se rapprochent de leur niveau prudentiel.

5. Les dépenses totales de l'État et de l'assurance maladie, tous types d'aide médicale d'État confondus, se sont élevées à 863 millions d'euros en 2016, en hausse de 6 % par rapport à 2015. La dépense au titre de l'aide médicale d'État de droit commun atteint 784 millions d'euros, soit 91 % du coût total.

6. Le dynamisme de l'aide médicale d'État de droit commun met sous tension la soutenabilité de la mission « Santé », avec une dépense exécutée en croissance de 40 % entre 2009 et 2016 et un nombre de bénéficiaires en hausse de 44 % sur la même période.