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Travaux de la commission des affaires sociales




Mardi 18 octobre 2005

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 - Audition de MM. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, et Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille

La commission a procédé à l'audition de MM. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, et Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.

Avant de présenter les mesures de ce projet de loi, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a rappelé les principes sur lesquels le Gouvernement entend conduire son action : la continuité dans la mise en oeuvre des réformes engagées, qu'il s'agisse de la réforme de l'assurance maladie grâce à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et à un changement durable des comportements des assurés sociaux ou de la politique familiale, qui contribue à long terme à l'avenir de notre système de protection sociale ; la détermination à rétablir l'équilibre des comptes sociaux pour disposer des moyens de moderniser le système social, de mieux l'organiser et de faire face aux défis futurs.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a précisé qu'après avoir sollicité, l'an dernier, la participation active des Français pour assurer le succès de la réforme de l'assurance maladie, le Gouvernement réclame aujourd'hui un effort particulier à l'industrie du médicament, ainsi qu'aux organismes complémentaires.

Par ailleurs, l'orientation solidaire de la réforme de 2004 se confirme, d'une part, avec l'amélioration du dispositif d'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire, d'autre part, avec l'augmentation du forfait de la couverture maladie universelle-complémentaire (CMU-C) destinée à inciter les organismes complémentaires à s'impliquer davantage dans la gestion de cette prestation. Vont dans le même sens le renforcement des plans « vieillissement et solidarités » et « Alzheimer », ainsi que l'augmentation des moyens consacrés à l'amélioration de la qualité de vie des personnes handicapées.

Après avoir considéré qu'en ouvrant le dossier de la démographie médicale, le Gouvernement souhaite assurer une meilleure répartition des médecins sur le territoire et garantir un égal accès aux soins pour tous, il a fait part de son engagement personnel à accompagner et à renforcer la modernisation de l'hôpital.

Puis M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a rappelé le contexte financier dans lequel ce projet de loi de financement de la sécurité sociale a été conçu. En 2005, le déficit de l'ensemble des branches du régime général sera stabilisé, par rapport à 2004, au niveau de 11,9 milliards d'euros, tandis que le solde de l'assurance maladie s'améliorera très nettement. L'équilibre de la sécurité sociale a pâti du ralentissement de 0,8 point de la croissance de la masse salariale qui s'est traduite par des recettes inférieures de 1,2 milliard d'euros aux prévisions initiales.

La réduction significative du déficit de l'assurance maladie (11,6 milliards d'euros en 2004 ; 8,3 milliards d'euros attendus en 2005) est conforme aux engagements du Gouvernement et illustre les premiers effets positifs de la réforme. Il s'agit d'une rupture très nette par rapport à la précédente tendance au creusement du déficit. Cette amélioration ne suffit toutefois pas à compenser les soldes négatifs enregistrés par les autres branches. Le déficit de la branche famille passe ainsi de 400 millions d'euros à 1,1 milliard d'euros en 2005, en raison du dynamisme de trois catégories de prestations : les aides au logement, les prestations d'action sociale et surtout la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE). Le déficit de l'assurance vieillesse devrait ainsi atteindre 2 milliards d'euros en 2005, du fait principalement de la montée en charge du dispositif « carrières longues » permettant des départs anticipés à la retraite entre 56 et 58 ans. L'ambition du Gouvernement est de ramener, en 2006, le solde des quatre branches à 8,9 milliards d'euros, soit une baisse de 25 %.

Conformément à la tradition, les grandes lignes du projet de loi de financement de la sécurité sociale ont été exposées, avant même sa présentation en conseil des ministres et son dépôt sur le bureau des deux assemblées parlementaires, aux membres de la commission des comptes de la sécurité sociale. Il a indiqué qu'à l'avenir l'avant-projet de ce texte majeur sera transmis en même temps aux caisses et aux parlementaires, afin que l'ensemble des acteurs institutionnels du système de protection sociale disposent d'une information transparente et exhaustive aussitôt que possible.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a exposé ensuite le détail du texte.

En ce qui concerne l'assurance maladie, il a observé au préalable que, grâce aux premiers résultats de la réforme engagée en 2004, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2005 sera respecté, pour la première fois depuis de nombreuses années. Le rythme de progression des soins de ville, qui était de 7 à 8 % par an jusqu'en 2003, est revenu à 1,9 % sur les huit premiers mois de l'année 2005, malgré une épidémie de grippe hivernale. On constate ainsi la quasi-stabilisation des honoraires médicaux, liée à l'évolution modérée du nombre des consultations, et la diminution de 2,6 % sur les huit premiers mois de l'année des indemnités journalières, qui avaient augmenté de 10 % en 2002 et de 6,6 % en 2003.

Les Français ont adhéré à la réforme de l'assurance maladie si l'on en juge les changements de comportement constatés à ce jour : près de 32 millions d'assurés sociaux, soit les deux tiers, ont désigné leur médecin traitant. Par ailleurs, les règles du parcours de soins entreront en vigueur à partir du 1er janvier 2006, avec la mise en oeuvre des contrats responsables entre les assurances complémentaires et les patients, et l'instauration de la majoration de participation pour les assurés qui ne passent pas par leur médecin traitant.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a jugé qu'il convient d'approfondir cette mobilisation collective pour qu'elle produise des effets durables. Dans cet esprit, l'article 57 du projet de loi de financement de la sécurité sociale vise à renforcer la lutte contre les fraudes et les abus. Le contrôle des indemnités journalières et les sanctions contre les comportements abusifs doivent permettre de réaliser 150 millions d'euros d'économies, grâce en particulier à l'obligation pour les caisses de sécurité sociale d'engager des poursuites lorsqu'elles détectent des fraudes, à un meilleur suivi des associations de domiciliation, au renforcement de la coopération entre les organismes de sécurité sociale, et à un meilleur contrôle des ressources perçues à l'étranger pour éviter que des personnes ne bénéficient gratuitement de la CMU, alors qu'elles disposent, par ailleurs, de revenus confortables dans leur pays d'origine.

Il a précisé que près de 900 millions d'euros d'économies sont attendus de la poursuite de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, notamment par des actions spécifiques sur les actes de biologie et les transports sanitaires. Dans le domaine de la biologie, l'article 27 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit, conformément à une recommandation formulée par la Cour des comptes, de simplifier la procédure en cas de simple adaptation de la nomenclature.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a ensuite précisé que la mise en oeuvre du plan « médicament » se traduira par une baisse de 13 %, au 1er janvier 2006, des prix des médicaments génériques en France et par la poursuite des différents aspects du plan sur les produits de santé (montée en charge des nouveaux conditionnements de trois mois, baisse du prix des spécialités que le progrès médical permet de produire à meilleur coût et consolidation du système conventionnel avec le Comité économique des produits de santé pour le prix du médicament à l'hôpital). La politique de substitution volontaire menée de concert avec les professionnels de santé - pharmaciens et médecins - a produit des résultats positifs : en trois ans, la part des médicaments génériques dans les prescriptions est passée de 30 à 60 % et 89 % des Français se déclarent aujourd'hui favorables à ces médicaments.

Au sujet de l'adaptation de la prise en charge des produits dont la Haute Autorité de santé a jugé le service médical rendu insuffisant, il a indiqué que 156 médicaments seront retirés du remboursement à partir du 1er mars 2006 et que 62 autres, appartenant à la classe des veinotoniques, verront leur prise en charge ramenée de façon temporaire à 15 % jusqu'au début de 2008. Parallèlement, une baisse de 20 % sera appliquée au tarif de ces produits. Outre les patients et l'assurance maladie obligatoire, les assureurs complémentaires bénéficieront de cette mesure, puisqu'ils seront libres de prendre en charge, ou non, ces traitements au-delà du taux de 15 %, dans la logique des contrats responsables.

Puis M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a indiqué que l'aménagement des contributions de l'industrie pharmaceutique à la modération des dépenses d'assurance maladie repose sur deux mesures exposées à l'article 15 du projet de loi :

- une augmentation de la taxe sur le chiffre d'affaires de médicaments remboursables, dont le taux sera porté, à titre exceptionnel en 2006, de 0,6 % à 1,96 %, ce qui permettra de dégager 300 millions d'euros ;

- l'élargissement, aux médicaments vendus par les pharmacies hospitalières aux patients de ville, des accords conventionnels prix-volume (clause de sauvegarde) passés entre les industriels et le comité économique des produits de santé (CEPS).

Il a précisé qu'en dehors des contributions supplémentaires mises à la charge de l'industrie pharmaceutique, le solde de la branche maladie devrait s'améliorer du fait de l'ensemble des mesures d'économie sur les médicaments, dont l'impact global est évalué à 2,1 milliards d'euros. Il a réaffirmé qu'il convient de mieux gérer l'assurance maladie, mais aussi de réorganiser à moyen terme le système hospitalier et d'agir sur la répartition des professions de santé sur le territoire national.

Constatant que les différents acteurs du monde hospitalier ont engagé une mutation de grande ampleur nécessitant un certain temps d'adaptation, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, s'est félicité de voir les établissements de santé s'approprier les réformes mises en oeuvre depuis 2002, comme les nouvelles règles de gouvernance et de planification, la modernisation de la gestion et la tarification à l'activité.

Après avoir déclaré ne pas ignorer la situation financière tendue de nombreux établissements de santé et le défi considérable que représentent ces évolutions, il a précisé que le Gouvernement souhaite accompagner les hôpitaux dans leurs efforts d'adaptation. Ainsi, les moyens consacrés aux établissements hospitaliers progresseront de plus de 2 milliards d'euros en 2006, soit 3,4 % en valeur relative, après prise en compte du dépassement de 2005, afin de faire face à l'inflation et à l'accroissement de la masse salariale, mais également de financer la relance de l'investissement prévue, dans le cadre du plan Hôpital 2007 et dans les différents plans thématiques de santé publique (plans urgences, cancer, périnatalité, santé mentale et maladies rares).

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a affirmé qu'en définissant de nouvelles modalités de financement pour les établissements de santé, le Gouvernement a souhaité que les règles de tarification à l'activité deviennent plus justes et équitables et soient harmonisées entre le secteur public et le secteur privé « dans la limite des écarts justifiés par les différences dans la nature des charges ».

Constatant que la mesure de ces écarts apparaît difficile et complexe et que les outils nécessaires ne sont pas encore disponibles, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a jugé préférable de prendre le temps de mener à bien tous les travaux préparatoires utiles. Une mission a été ainsi confiée à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur ce sujet, dont les conclusions seront rendues à la fin 2005. Le calendrier initial de mise en oeuvre de la convergence sera alors adapté et l'échéance intermédiaire de 2008 modifiée en conséquence. Il a souhaité parallèlement que soit élaborée une échelle de coût commune aux établissements publics et privés, gage d'une transparence accrue, tout en se félicitant de la suppression prochaine des contraintes de la carte sanitaire, à l'occasion de la prochaine publication des nouveaux schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). La définition d'objectifs quantifiés d'activité, dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens négociés entre les établissements de santé et les Agences régionales d'hospitalisation (ARH), doit aussi permettre de lier l'évolution de l'activité des établissements à celle des besoins de santé de la population.

Il a également noté que le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) sera doté de 327 millions d'euros afin de soutenir l'investissement des établissements et leur modernisation sociale. Une partie des subventions d'investissement sera remplacée par des aides en fonctionnement permettant de prendre en charge les surcoûts liés à un recours accru à l'emprunt.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a précisé que le volet hospitalier du plan de réforme de l'assurance maladie sera poursuivi : la maîtrise médicalisée doit être étendue à l'amélioration de la politique des achats et à la gestion interne des établissements. La responsabilisation des prescripteurs hospitaliers doit être engagée, comme cela a été le cas pour leurs collègues exerçant en ville.

Après avoir indiqué que la question de la démographie des professions de santé revêt à ses yeux un caractère prioritaire, il s'est félicité que trois articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale comportent des dispositions en ce sens qui complètent ainsi les mesures déjà prises par le Gouvernement pour améliorer la répartition des professionnels sur le territoire des professions de santé. Il s'agit en particulier des aides conventionnelles à l'installation qui sont élargies aux remplaçants dans des zones déficitaires : les patients qui consulteront un médecin récemment installé et qui n'est pas leur médecin traitant, ne se verront pas, dans ce cas précis, appliquer une majoration du ticket modérateur. Ainsi la constitution de patientèles des jeunes médecins ne sera pas pénalisée. La durée de cette dispense, qui devrait être de l'ordre de quatre à cinq ans, sera fixée par décret après concertation avec l'ensemble des acteurs concernés. Il a observé, par ailleurs, que les moyens du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) seront renforcés et que le Gouvernement lancera d'ici au 1er janvier 2006 un plan dit de démographie médicale destiné à garantir à tous un égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a souligné que pour favoriser le retour à l'emploi des chômeurs reprenant une activité, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoit également des mesures visant à éviter la rupture des droits aux indemnités journalières maladie et maternité.

Après avoir relevé que, face au risque de pandémie de grippe d'origine aviaire, l'assurance maladie apportera une dotation accrue au fonds de concours des plans de réponse aux menaces sanitaires graves (176 millions d'euros en 2005 et 175 millions d'euros en 2006), il a indiqué que le Gouvernement proposera par amendement au Parlement de porter cet effort à 200 millions d'euros lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Au total, et compte tenu de l'ensemble de ces mesures, la progression de l'ONDAM s'établira en 2005 à 2,7 % (à champ constant) ou à 2,5 %, si l'on exclut l'apport de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). L'objectif des dépenses des établissements de santé devrait augmenter de 3,4 % ; celui des soins de ville hors produits de santé de 3,2 %.

Il a considéré qu'atteindre l'objectif de réduction de 25 % du déficit de la sécurité sociale suppose d'affecter des recettes complémentaires à l'assurance maladie. Le plan de redressement conçu à l'été 2004 avait en effet été bâti sur des hypothèses de croissance de la masse salariale de 4,7 %, alors que la prévision d'évolution de la masse salariale s'établit aujourd'hui à 3,7 %. Cette différence d'un point représente un manque à gagner d'un milliard d'euros de recettes pour la branche maladie.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a souligné que si le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit notamment, pour compenser cette perte, de prélever par anticipation les intérêts capitalisés des plans d'épargne logement de plus de dix ans, il ne s'agit pas d'un nouvel impôt : les règles d'assujettissement des plans d'épargne logement (PEL) et le taux des cotisations perçues ne sont pas modifiés et ces sommes étaient dues, en tout état de cause, au dénouement du plan. Il convient d'ajouter à cette mesure un ensemble de dispositions ponctuelles, dont l'impact global est évalué à 172 millions d'euros :

- l'assujettissement aux cotisations sociales des indemnités de rupture, pour la fraction qui dépasse un seuil de 182.000 euros (correspondant au versement d'une indemnité de licenciement égale à dix-huit mois de salaires pour un salarié gagnant 10.064 euros par mois). Il s'agit pour le Gouvernement de mettre fin aux exonérations de charges dont peuvent bénéficier des indemnités de rupture versées pour des montants parfois très élevés. Les indemnités conventionnelles demeurent toutefois exonérées quel que soit leur montant ;

- le passage du forfait hospitalier de 14 à 15 euros, comme cela avait été prévu dès 2004 ;

- la suppression de l'abattement de 30 % de cotisations patronales créé en 1992 pour les salariés à temps partiel, qui a cessé de s'appliquer aux nouvelles embauches depuis le 1er janvier 2001 pour les entreprises de plus de vingt salariés et depuis le 1er janvier 2003 pour les entreprises de moins de vingt salariés. Les employeurs pourront remplacer les anciennes aides par le dispositif d'allégement général des cotisations sociales dit « réduction Fillon », qui apparaît d'ailleurs plus avantageux pour une rémunération inférieure à 1,33 salaire minimum de croissance (SMIC) ;

- le renforcement des moyens de lutte contre le travail dissimulé, par l'instauration d'un système de sanctions administratives permettant d'exclure du bénéfice des aides à l'emploi les entreprises dans lesquelles des situations de travail dissimulé ont été constatées ;

- l'obligation faite aux annonceurs d'accompagner les publicités alimentaires de messages à caractère sanitaire ou, à défaut, de verser une contribution financière à l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES). Cette mesure s'inscrit dans le cadre de la politique de la lutte contre l'obésité.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a par ailleurs expliqué le contenu de l'article du projet de loi de financement de la sécurité sociale tendant à instaurer une participation plafonnée à 18 euros sur les actes d'une valeur supérieure à 91 euros, qui n'a sans doute pas été présenté avec toute l'exactitude requise. Aujourd'hui, lorsqu'un assuré social reçoit, en ville ou dans le cadre d'une hospitalisation, des soins médicaux d'un coût de plus de 91 euros, il est dispensé de ticket modérateur ; dans le même temps, une participation de 18 euros est laissée à la charge de l'assuré pour un acte de 90 euros effectué à l'hôpital. Cette distorsion de situations est anormale et c'est pourquoi le Gouvernement souhaite étendre cette participation aux actes d'une valeur supérieure à 91 euros et aux séjours hospitaliers au cours desquels un tel acte a été pratiqué. Dans un souci de justice, la participation ne sera pas fixée en pourcentage de la valeur de l'acte, mais plafonnée à 18 euros, quel que soit le montant total des frais encourus. Par ailleurs, elle ne concernera pas les personnes bénéficiant d'une exonération totale, c'est-à-dire les femmes enceintes, les nouveau-nés hospitalisés, les titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle ou d'une pension d'invalidité, ni les six millions de personnes reconnues atteintes d'une affection de longue durée. Elle ne portera pas non plus sur les actes de biologie et de radiologie. De surcroît, pour les 92 % de Français qui en disposent, cette participation sera prise en charge par les organismes de protection sociale complémentaire et l'Etat l'assumera pour les 4,7 millions de personnes couvertes par la CMU-C. Les Français qui, pour des raisons financières, renoncent actuellement à souscrire un contrat de couverture complémentaire, bénéficieront, pour leur part, d'une augmentation de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire instaurée par la loi du 13 août 2004.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a par ailleurs précisé que, pour inciter les organismes d'assurance complémentaire à s'impliquer davantage dans la gestion du dispositif de la CMU-C, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 prévoit également d'augmenter de 11,6 % le montant du forfait qui leur est versé et qui passera de 304,52 euros à 340 euros par an. Si le taux de la taxe sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires au profit du fonds CMU sera bien relevé de 1,75 % à 2,5 %, ce qui représentera environ 200 millions d'euros, cette hausse sera très inférieure aux économies que les organismes d'assurance complémentaire réaliseront grâce aux mesures d'économies sur le médicament proposées par ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

En conclusion, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a insisté sur l'ampleur de l'objectif de redressement que se fixe le Gouvernement : une réduction de 25 % du déficit consolidé des branches de sécurité sociale, c'est-à-dire l'effort le plus important réalisé pour l'ensemble des finances publiques et des finances sociales. Il a réaffirmé qu'il ne s'agit pas de rechercher le retour à l'équilibre pour lui-même, mais d'améliorer la qualité du service rendu à la population. C'est ainsi que les économies déjà réalisées n'ont pas empêché la mise sur le marché, en 2005, de 196 nouveaux médicaments, dont une molécule très coûteuse permettant aux malades atteints d'un cancer d'espérer une rémission d'une durée moyenne de deux mois, que le Royaume-Uni avait, pour sa part, refusée sur des critères financiers. Il s'est également félicité de la progression de 9 % des dépenses dans le domaine de la dépendance et de 6 % pour le handicap, ainsi que de la forte progression à venir du budget d'action sociale de la caisse nationale d'allocations familiales (+ 7,5 % par an pendant quatre ans).

S'agissant de la branche famille, il a relevé le caractère conjoncturel du déficit : les recettes sont indexées sur la masse salariale, dont la progression est mécaniquement supérieure à l'évolution générale des prix sur laquelle reposent les dépenses. Pour le risque vieillesse, il a observé que la hausse des cotisations du 1er janvier 2006 permettra de réduire de 600 millions d'euros le solde négatif de la branche (1,4 milliard d'euros en 2006 contre 2 milliards en 2005). Il s'est également réjoui que les recettes fiscales transférées à la sécurité sociale - 15 milliards d'euros (dont 10 milliards d'euros pour la TVA et 5 milliards pour la taxe sur les salaires) - assurent la compensation des exonérations de charges décidées par l'État.

Il a enfin insisté sur l'urgence qu'il y a à régler le problème de la perception du minimum vieillesse par des ressortissants étrangers résidant hors de France, qui bénéficient de cet avantage alors même qu'ils ne travaillent plus depuis longtemps dans notre pays ou qu'ils n'y ont séjourné qu'une courte période. L'effet d'aubaine joue d'ailleurs à plein, car il s'agit d'une allocation différentielle. Il a précisé que cette brèche dans la réglementation concerne aujourd'hui 260.000 personnes et que les dépenses engagées à ce titre progressent à un rythme annuel de 10 à 15 %. Le souci de réaliser des économies se conjugue ici à un impératif de justice pour les assurés sociaux, ce qui conduit les pouvoirs publics à mettre fin à cette situation.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a estimé qu'il serait utile, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, de s'inspirer des méthodes de travail utilisées pour le projet de loi de finances. Il a constaté que le ministre des finances n'est pas contraint, comme l'est celui des affaires sociales, de réaliser la prouesse consistant à présenter, en une seule fois et jusque dans le détail, l'ensemble des budgets dont il a la charge. De plus, l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale conduit le Parlement à se prononcer sur 400 milliards d'euros de dépenses par an, soit plus que les 290 milliards d'euros du budget de l'Etat. Il a précisé, par ailleurs, que la commission des affaires sociales souhaite tout particulièrement débattre en séance publique de la situation financière du fonds de solidarité vieillesse (FSV) et du fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA), deux questions que le ministre n'a pas évoquées lors de son intervention.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a souhaité connaître la position du ministre sur l'initiative prise par la commission des finances de l'Assemblée nationale pour intégrer dans la prochaine loi de finances une disposition sur la « barémisation » des charges sociales. Sans juger du fond, il s'est demandé si, sur la forme, un tel amendement ne devait pas, pour le moins, figurer dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. A défaut, cette situation conduirait à fixer en loi de finances les règles applicables aux cotisations sociales. Il apparaît au minimum indispensable qu'une coordination entre ces deux textes soit réalisée.

Puis il a interrogé le ministre sur le sens qu'il convient de donner à l'article 41 du projet de loi de finances pour 2006 proposant de transférer à la sécurité sociale un panier de recettes fiscales destiné à assurer la compensation des allégements de charges décidés par l'État : la rédaction actuelle risque en effet de ne pas offrir, au-delà de l'horizon 2006, les garanties suffisantes pour permettre une compensation à l'euro près des exonérations de charges.

Après avoir observé que les mesures prévues par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour remédier à la situation préoccupante du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ne semblent pas être à la hauteur de son déficit croissant, il a souhaité savoir si le Gouvernement a l'intention de prendre d'autres initiatives en la matière. Il a relevé que la Cour des comptes a souligné, dans son dernier rapport, que même une baisse sensible du chômage ne permettrait pas de rétablir à court terme l'équilibre de ce fonds.

A titre incident, M. Nicolas About, président, a confirmé que la conférence des présidents du 18 octobre 2005 a décidé que l'examen en séance publique du projet de loi de financement de la sécurité sociale accordera une place particulière à l'organisation d'un débat sur le FSV et le FFIPSA.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, s'est interrogé sur la suite qui pourrait être donnée à la proposition de la Cour des comptes consistant à améliorer la lisibilité des comptes de la sécurité sociale par la consolidation de ceux du FSV avec ceux de la branche vieillesse.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, s'est déclaré disposé à compléter l'information des sénateurs. D'ailleurs, l'engagement pris d'adresser, à partir de l'année prochaine, l'avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale au Parlement en même temps qu'aux caisses de sécurité sociale, et ce, dès la réunion du mois de septembre de la commission des comptes de la sécurité sociale, sera de nature à améliorer les conditions d'examen de ce texte majeur.

S'agissant de la question de la « barémisation » des charges sociales, il a rappelé au préalable qu'il s'agit d'une réflexion de la commission des finances de l'Assemblée nationale visant à rendre progressives les cotisations des employeurs, jusqu'au seuil plafond d'exonération. Il a estimé qu'une réforme de cette nature risquerait de perturber les petites entreprises et ne saurait être improvisée. Sur le fond, il a fait part de ses réserves quant aux conséquences d'un tel amendement, qui rendrait impossible la compensation à la sécurité sociale des exonérations de charges décidée par l'État.

Il s'est félicité du transfert à la sécurité sociale d'importantes recettes fiscales : 95 % du produit de la taxe sur les salaires, une part des droits sur les alcools, la taxe sur les primes d'assurance automobile, la taxe sur les contributions patronales destinées à financer la prévoyance complémentaire ainsi qu'une part de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) assise sur les tabacs et les produits de pharmacie.

En réponse aux préoccupations sur l'avenir du FSV, il a indiqué que plusieurs mesures permettront d'améliorer la situation de ce fonds, à commencer par l'élargissement de l'assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) et le passage à une périodicité annuelle de perception des cotisations sociales dues au titre des intérêts des plans d'épargne logement, qui accroîtront les recettes de respectivement 50 et 150 millions d'euros en 2006. Par ailleurs, dans la mesure où il ne sera plus possible pour les personnes résidant à l'étranger et ayant travaillé en France dans un passé lointain de percevoir le minimum vieillesse, les comptes sociaux seront soulagés d'une dépense évaluée à 900 millions d'euros d'ici 2010 (dont 50 millions dès 2006 et 100 millions en 2007).

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a estimé trop élevé le déficit du FFIPSA et a considéré qu'il n'appartient pas au régime général de faire face à une telle charge. Après avoir rappelé solennellement que les fondements de la protection sociale agricole font l'objet, depuis 1962, d'un pacte entre la Nation et les agriculteurs, il a précisé que les ministères du budget et de l'agriculture, qui sont les principaux intervenants sur ce dossier, ainsi que ses propres services, réfléchissent actuellement au moyen de rétablir la situation financière de ce fonds. Par ailleurs, il n'a pas jugé opportun de donner suite à la recommandation de la Cour des comptes tendant à réaliser une présentation consolidée du solde du FSV et de celui de la branche vieillesse et ce, dans la mesure où ils relèvent de deux logiques différentes, la solidarité nationale, d'une part, la sécurité sociale, d'autre part.

Après avoir indiqué le montant des dépenses des établissements de santé tarifiés à l'activité (45,8 milliards d'euros pour 2006), M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a souligné l'importance de l'article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale proposant de redéfinir les conditions de la convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés. Il a souhaité connaître les objectifs du Gouvernement pour ce qui concerne la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A). Il s'est également interrogé sur la date prévisionnelle de publication des dispositions réglementaires d'application nécessaires à l'entrée en vigueur des mesures législatives récentes dans le domaine du développement des bonnes pratiques à l'hôpital (article 13 de la loi du 13 août 2004, article 16 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005) et des dispositifs de contrôle de la T2A (article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005).

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a pris acte de la position de la fédération hospitalière de France, qui considère que l'objectif de progression retenu pour l'ONDAM hospitalier (+ 3,44 % en 2006) serait inférieure de 1 % au niveau nécessaire pour assainir la situation financière des hôpitaux et mettre ainsi un terme à la pratique des reports de charges d'une année sur l'autre. Il s'est également demandé pourquoi seuls les veinotoniques ont fait l'objet de mesures spécifiques, alors qu'il existe d'autres médicaments présentant un service médical rendu qualifié d'insuffisant.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a reconnu que la question de la convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés apparaît particulièrement ardue : la loi elle-même a prévu que cette convergence s'organise « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ». Cela nécessitera un examen attentif et il faudra du temps pour que des groupes de travail constitués à cet effet rendent leurs conclusions. Une étude nationale des coûts sera lancée à partir du 1er janvier 2006, et ses résultats devraient être disponibles à l'automne 2007.

Il a rappelé que l'objectif de mise en oeuvre de la tarification à l'activité constitue l'un des quatre volets du plan Hôpital 2007, en plus de l'assouplissement de la planification sanitaire, de la relance des investissements et de la réorganisation interne des établissements. Des démarches ont par ailleurs été engagées pour organiser le passage à la T2A des soins de santé et de réadaptation. Il a estimé que le chantier des bonnes pratiques à l'hôpital rejoint l'esprit de la nouvelle convention médicale et s'est réjoui que ce travail soit déjà très avancé pour les antibiotiques. Après avoir considéré que les prescriptions internes à l'hôpital doivent également prendre en compte ces nouvelles habitudes de travail, il a indiqué qu'un décret sera publié avant la fin de l'année afin de préciser les modalités de contrôle des règles de codage des établissements.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a jugé qu'il est important que les ARH et les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) puissent toutes deux contrôler l'identification des médecins prescripteurs. Selon lui, beaucoup reste à faire dans le domaine du contrôle et le décret attendu doit rapidement être publié. D'une façon générale, il a considéré qu'il convient d'éviter que n'apparaisse un décalage entre l'hôpital et la médecine de ville.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a souligné que l'ONDAM hospitalier augmentera de 3,4 %, c'est-à-dire plus que tous les autres postes de dépense. Jugeant que ce niveau donne des marges de manoeuvre pour réorganiser les hôpitaux, il s'est élevé, à l'inverse, contre les critiques tendant à accréditer l'idée que la dépense hospitalière progresserait trop vite au regard de l'effort imposé à la médecine de ville. Il a rappelé que l'évolution de l'ONDAM hospitalier doit être appréciée sur une longue période, qu'elle a été en moyenne moins volatile que les dépenses de la médecine de ville et que son rythme de progression était autrefois deux fois inférieur à celui de l'ensemble de l'ONDAM.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a noté que l'article 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale propose de créer les conditions du sauvetage des régimes additionnels de retraite dits « ASV » (avantage social vieillesse) des professions médicales et paramédicales conventionnées. Ces régimes, gérés par les cinq sections de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales (CNAVPL) en charge de ces professions, se trouvent aujourd'hui en situation de « banqueroute virtuelle », selon les termes employés par le Premier président de la Cour des comptes, lors de son audition du 11 octobre dernier. Dans ce contexte difficile, il a souhaité connaître la manière dont le Gouvernement entend, pour reprendre les termes de l'exposé des motifs du projet de loi, améliorer la gouvernance de ces régimes, ouvrir la possibilité par voie réglementaire de moduler la valeur des points selon leur période d'acquisition, afin de permettre un traitement équitable entre les générations et créer une cotisation d'ajustement non créatrice de droits qui marque une solidarité des actifs vis-à-vis des retraités.

Il a souhaité également avoir confirmation que le Gouvernement a finalement renoncé à son intention initiale d'affecter l'excédent 2004 de la CNAV au fonds de solidarité vieillesse. Il a observé que ce montant de 255 millions d'euros apparaît de toute façon très modique et a estimé, d'une façon générale, que la faiblesse des abondements du fonds de réserve des retraites (F2R) réalisés depuis sa création ne lui permettra pas, quoi qu'il arrive, d'atteindre l'objectif initial fixé sous la précédente législature et consistant à disposer de 150 milliards d'euros d'encours à l'horizon 2020.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a indiqué que le Gouvernement avait tenu compte des réserves exprimées par les partenaires sociaux et la caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) en décidant de supprimer cette disposition du projet de loi de financement de la sécurité sociale. L'excédent 2004 de la CNAV sera donc bien affecté au F2R. Reconnaissant par ailleurs que la question de l'alimentation du F2R se pose, il a précisé que le Gouvernement considère que cette institution continue à jouer un rôle utile et doit être maintenue.

Il a souligné que les régimes additionnels de retraite ASV des professions médicales et paramédicales conventionnées sont affectés par des déséquilibres démographiques préoccupants. L'objectif du Gouvernement, dans l'article 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, consiste à modifier leurs modes de gouvernance pour rendre ensuite leur réforme possible, en étroite concertation avec les professionnels concernés et ce, progressivement, en fonction de la situation de chacun de ces régimes.

Il a déclaré que le Gouvernement n'oublie pas que les retraites ASV ont été instituées à partir de 1971 dans le cadre de la politique conventionnelle et qu'il est nécessaire que la contribution de l'assurance maladie soit maintenue à l'avenir. Celle-ci s'apparente au demeurant à ses yeux à la contribution employeur des professionnels salariés dans les régimes de droit commun.

Au nom de M. André Lardeux, rapporteur pour la branche famille, M. Nicolas About, président, s'est d'abord interrogé sur les modalités, passées et futures, du financement du déficit de cette branche. Tout en prenant acte du gel du transfert des majorations de pensions pour enfant à la caisse nationale des allocations familiales (CNAF), il a voulu savoir si le Gouvernement envisage d'attribuer de nouvelles recettes à la branche famille et au FSV pour mettre fin au phénomène de transfert des déficits entre ces deux organismes. Il a enfin souhaité connaître les raisons qui ont conduit le Gouvernement à choisir un calcul forfaitaire, et non pas proportionnel au salaire antérieur, du nouveau complément optionnel de libre choix d'activité et à en limiter l'accès aux parents de trois enfants et plus.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, à la famille, aux personnes âgées et aux personnes handicapées, a rappelé que la branche famille avait longtemps connu des exercices excédentaires, ce qui lui avait permis de constituer les réserves de trésorerie qui lui donnent les moyens de faire face aux déficits enregistrés ces trois dernières années.

Il a souligné le caractère purement conjoncturel du déficit de la branche famille, à la différence de celui de l'assurance maladie. Le déficit actuel de la branche tient en grande partie au caractère contracyclique des prestations familiales et des allocations logement versées sous condition de ressources, ainsi qu'à la montée en charge de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE). Il a toutefois insisté sur le fait que les dépenses de la branche, indexées sur les prix, connaîtraient, sur le long terme, une évolution moins dynamique que ses recettes, indexées pour leur part sur les salaires.

Il a ensuite indiqué que, pour le Gouvernement, le débat sur le financement des majorations de pension pour enfant est clos.

S'agissant de l'accompagnement du désir d'enfant des familles, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, à la famille, aux personnes âgées et aux personnes handicapées, a d'abord voulu souligner l'originalité du modèle familial français, lequel permet aux deux parents de travailler. Il a insisté sur le fait que le dynamisme démographique de la population française, en comparaison de ses voisins européens, prouve que le développement de la famille est compatible avec un fort taux d'activité des femmes. L'objectif du Gouvernement est de permettre aux parents d'avoir le nombre d'enfants qu'ils souhaitent, soit en moyenne 2,5 enfants par femme alors que le taux de fécondité réel est de 1,92 enfant.

Les efforts du Gouvernement ont d'abord porté sur le développement de l'offre de places en crèche. S'agissant plus précisément du nouveau complément optionnel de libre choix d'activité, il a précisé que le fait de ramener sa durée à un an permettra de lutter contre les difficultés de réinsertion professionnelle des femmes, souvent peu qualifiées, qui cessent de travailler pour élever leurs enfants. Il a enfin expliqué que le principe d'universalité des prestations familiales s'oppose au versement d'une prestation proportionnelle au salaire antérieur, donc croissant avec le revenu, ce qui explique le choix par le Gouvernement d'une allocation forfaitaire.

Abordant ensuite les aspects relatifs à la branche accidents du travail-maladies professionnelles, au nom de son rapporteur, M. Gérard Dériot, M. Nicolas About, président, a voulu savoir si l'augmentation de 0,1 point de la cotisation accidents du travail des employeurs constitue une mesure pérenne et quel serait son rendement. Il s'est également enquis des orientations de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion récemment conclue avec l'État.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, à la famille, aux personnes âgées et aux personnes handicapées, a précisé que le Gouvernement ne s'était résolu à augmenter la cotisation accidents du travail des employeurs que devant l'incapacité des partenaires sociaux à s'accorder sur une réforme de la gouvernance de la branche. La hausse de cette cotisation apporterait 400 millions d'euros de recettes nouvelles à la branche.

Il a, par ailleurs, exposé les trois orientations principales de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion de la branche accidents du travail-maladies professionnelles : l'amélioration de la prévention, conformément aux objectifs du plan « Santé au travail » 2005-2009, l'amélioration de la qualité du service rendu aux usagers et, enfin, le renforcement des capacités d'adaptation de la branche.

M. Louis Souvet a évoqué la question de l'automédication et s'est soucié du caractère « placebo » des spécialités achetées par les patients dans ce cadre.

M. Jean-Pierre Godefroy a fait part des inquiétudes que lui inspire le plan « Démographie médicale », déplorant son caractère peu incitatif en matière d'installation dans les régions connaissant une pénurie de médecins. Il a estimé que le seul relèvement du numerus clausus ne résoudrait pas la question et qu'il pourrait même être à l'origine d'effets pervers.

M. François Autain a rappelé que le déficit de la sécurité sociale avait atteint un niveau record en 2004 et a souligné que la stabilisation évoquée avec satisfaction par le ministre signifie, de fait, que le déficit reste toujours à ce niveau record. Prenant acte de la réduction du déficit de l'assurance maladie, il a remarqué que cette baisse résulte uniquement des recettes nouvelles dégagées par la réforme de l'assurance maladie et non de la maîtrise médicalisée des dépenses.

Il a fait part de sa perplexité devant la divergence de chiffrage du déficit du régime général entre le Gouvernement, la commission des comptes de la sécurité sociale et la Cour des comptes, la même question se posant également pour l'évaluation des dettes de l'État à l'égard de la sécurité sociale. Il a concédé que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) sera effectivement respecté en 2005, tout en soulignant que les dépenses d'hospitalisation restent sur une tendance de progression soutenue.

Evoquant ensuite le rôle grandissant des organismes complémentaires, M. François Autain a estimé qu'il est anormal que leur union nationale, l'UNOCAM, ne soit pas consultée pour avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il a toutefois regretté la place croissante laissée aux organismes complémentaires, dénonçant une privatisation rampante de l'assurance maladie. Il a qualifié d'anormalement faible le taux de croissance prévisionnel de l'ONDAM pour 2006, estimant que ce procédé vise en fait à permettre l'intervention d'une maîtrise comptable des dépenses, sous l'impulsion du comité d'alerte qui sera contraint d'intervenir du fait d'un objectif intenable. Il a en particulier souligné le caractère peu vraisemblable de la progression quasi nulle des dépenses de médicaments.

Revenant sur la question du déremboursement des spécialités à service médical rendu insuffisant, il a estimé que les économies attendues de ces mesures sont factices, les médecins ayant tendance à remplacer ces médicaments par d'autres, souvent plus chers. Il a enfin voulu connaître le chiffrage des fraudes et des abus justifiant les mesures de lutte prévues par le projet de loi de financement. Il a déploré que l'on s'attache uniquement aux abus commis par les patients et qu'on ignore ceux des praticiens. A cet égard, il a estimé que les accords de bon usage des soins sont davantage une manière déguisée d'augmenter les honoraires des médecins qu'une façon efficace de contrôler les bonnes pratiques.

M. Roland Muzeau a souhaité connaître le détail de ce que recouvrent les exonérations de charges retracées par le projet de loi de financement. Il a tenu à attirer l'attention sur la situation, à son sens catastrophique, de la branche accidents du travail-maladies professionnelles qui pâtit notamment de la sous-déclaration des accidents du travail. Il a souhaité connaître les modalités de financement du plan « Santé au travail » annoncé par le Gouvernement.

Mme Valérie Létard a fait part de l'inquiétude de sa collègue, Anne-Marie Payet, sur le problème de la consommation d'alcool par les femmes enceintes. Elle a voulu savoir si le Gouvernement avait tranché la question de la forme - message écrit ou pictogramme - à donner au message sanitaire prévu par la loi à leur intention, soulignant par ailleurs que les professionnels du secteur ont demandé un délai d'un à deux ans pour le mettre en oeuvre.

M. Francis Giraud a insisté sur la nécessité d'un changement des comportements, tant en matière de prescription que de consommation de soins. Il a estimé que cette politique commence à porter ses fruits pour les soins de ville et qu'il faut poursuivre les efforts engagés à l'hôpital, celui-ci n'étant pas - contrairement aux idées reçues - étranger à la notion de bonne gouvernance. Il a également plaidé pour que des efforts soient mis en oeuvre en matière de prévention, de formation initiale et continue des médecins et de démographie médicale.

M. Paul Blanc a demandé s'il est envisageable de rétablir des cursus d'études spéciales.

M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a insisté en premier lieu sur l'amélioration de la situation de la sécurité sociale, résultant des réformes entreprises depuis quelques années, et souligné qu'elle garantit la pérennité du système de protection sociale. Le déficit tendanciel de l'assurance maladie en 2005 était de 16 milliards d'euros et la réforme intervenue l'an passé a permis de le ramener à environ 8 milliards, la moitié seulement de ce redressement étant acquise par une hausse des prélèvements.

Répondant à M. Louis Souvet, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a noté que l'automédication est plus développée dans certains pays étrangers qu'en France, cet écart pouvant s'expliquer par les réserves du corps médical sur cette pratique, et indiqué qu'il convient de veiller au respect de normes de qualité en la matière. Concernant les veinotoniques, le Gouvernement, constatant l'absence d'alternative thérapeutique, a décidé la création d'un taux intermédiaire de remboursement de 15 % applicable pendant les deux prochaines années. Il entend également obtenir de l'industrie pharmaceutique une baisse du prix des médicaments déremboursés.

En réponse à M. Jean-Pierre Godefroy, le ministre a affirmé que le Gouvernement est déterminé à relever le défi posé par la démographie médicale, comme l'attestent les mesures contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui vont au-delà des préconisations du rapport Berland et qui seront, en outre, complétées par des mesures règlementaires et conventionnelles. Le système de santé supporte encore les conséquences de décisions erronées prises dans le passé, telles que la fermeture d'hôpitaux locaux ou une diminution exagérée du numerus clausus pour les études médicales. Le ministre a également évoqué l'importance de la complémentarité entre tous les acteurs du système de santé.

En réponse à M. François Autain, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a indiqué que le médicament doit être payé à son juste prix et souhaité, pour atteindre cet objectif, un effort supplémentaire de la part des mutuelles et de l'industrie pharmaceutique, les patients ayant déjà largement contribué au redressement des comptes de l'assurance maladie, notamment par leur adhésion massive au dispositif du médecin traitant.

Afin d'améliorer l'information des parlementaires, il a annoncé que l'avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale leur serait transmis, l'année prochaine, en même temps qu'il sera présenté aux caisses pour avis.

Abordant la question des fraudes, il a indiqué qu'elles correspondent à 0,5 % des dépenses, soit 650 millions d'euros par an. Inacceptable d'un point de vue éthique, en ce qu'elle sape la légitimité du régime de solidarité, chaque fraude à la sécurité sociale fera systématiquement l'objet de poursuites et de demandes de remboursement.

Répondant à Mme Valérie Létard, il a indiqué que le Gouvernement n'a pas encore été saisi de la difficulté soulevée par Mme Anne-Marie Payet mais qu'il allait l'examiner attentivement. Il a ajouté que le ministère prendra prochainement des initiatives en matière de lutte contre l'obésité.

A M. Francis Giraud, il a répondu que l'hôpital est désormais la priorité du Gouvernement et s'est déclaré déterminé à mettre en oeuvre la totalité du plan « Hôpital 2007 », mais également à aller au-delà, notamment en matière d'investissements hospitaliers. Après avoir rappelé que le problème de la démographie médicale se pose aussi en milieu hospitalier, il a souhaité que la politique de prévention soit renforcée, estimant qu'elle permettrait de dégager des économies à plus long terme. Il a enfin rappelé que la mise en oeuvre des contrats responsables avait permis de réaliser de réels progrès.

Répondant à M. Paul Blanc, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, a souligné qu'il convient aussi de réfléchir à une réforme du contenu des études médicales, afin que les étudiants connaissent mieux le système de santé et acquièrent une véritable culture de prévention. Il a insisté sur l'importance de la formation médicale continue.

Après que Mme Gisèle Printz s'est interrogée sur les raisons du non-remboursement par la sécurité sociale des dépenses occasionnées par les examens permettant de diagnostiquer l'ostéoporose chez les femmes, le ministre s'est engagé à consulter la Haute autorité de santé sur cette question.

M. Jean-Pierre Godefroy a alors regretté que le délai moyen pour obtenir un double examen de dépistage du cancer du sein dans sa région soit de huit mois.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a ensuite répondu à M. François Autain que les chiffres du Gouvernement et de la Cour des comptes sur le déficit de la sécurité sociale concordent. A M. Roland Muzeau, il a indiqué que 21,6 milliards d'euros seraient consacrés, en 2006, à la compensation des allégements de charge, dont 18,9 milliards d'euros au titre des allégements généraux, le solde correspondant à certains allégements spécifiques. Il a rappelé que la moitié seulement des allégements de charges était compensée au moment du vote de la loi Veil en 1994, alors que cette proportion est aujourd'hui de 90 %.

Concernant le plan « Santé au travail », il a souligné qu'il comporte des mesures de prévention, qui sont susceptibles d'avoir un effet positif sur les comptes de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, mais que les dépenses qu'il occasionne figureront en loi de finances et non dans la loi de financement de la sécurité sociale. Regrettant que les partenaires sociaux n'aient pas encore ouvert de négociations en vue de la réforme de la branche, il s'est prononcé en faveur de modalités de financement incitant davantage les entreprises à la prévention.

Mercredi 19 octobre 2005

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 - Auditions

Au cours d'une première séance tenue dans la matinée, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à une série d'auditions sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.

Mme Nicole Prud'homme, présidente du conseil d'administration, et de M. Philippe George, directeur, de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF)

La commission a entendu Mme Nicole Prud'homme, présidente du conseil d'administration, et de M. Philippe Georges, directeur, de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF).

Mme Nicole Prud'homme, présidente du conseil d'administration de la Caisse nationale des allocations familiales, a indiqué que son conseil d'administration avait émis un avis partagé sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, qui s'explique notamment, à son sens, par l'ambiguïté de la procédure d'avis des caisses, les membres des conseils d'administration ne sachant pas s'ils doivent se prononcer sur l'ensemble du texte ou uniquement sur les dispositions relatives à leur branche. Elle a estimé que si chacun s'était prononcé sur la seule branche famille, l'avis du conseil d'administration aurait été plus largement positif.

Au nom de M. André Lardeux, rapporteur de la branche famille, M. Nicolas About, président, a souhaité connaître les modalités de financement du déficit de la branche famille et son impact sur sa trésorerie. Il a voulu savoir si, compte tenu de la montée en charge de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) et du poids des majorations de pension pour enfant, un retour à l'équilibre sera possible sans recourir à de nouvelles recettes.

Mme Nicole Prud'homme a précisé que les précédents excédents de la branche famille permettent de financer le déficit des années 2004 à 2006 au prix d'une dégradation de sa trésorerie. Le déséquilibre des comptes de la branche tient en grande partie à des facteurs exogènes, notamment à la faiblesse de la croissance économique puisque les recettes sont indexées sur l'évolution de la masse salariale : une reprise de la croissance permettrait un retour à l'équilibre relativement rapide.

M. Nicolas About, président, a demandé le bilan tiré par la CNAF de la première année pleine de mise en oeuvre de la prestation de service unique (PSU), la nature des difficultés rencontrées par les structures d'accueil de la petite enfance et les éventuelles adaptations prévues de ce dispositif.

Mme Nicole Prud'homme a souligné que la mise en oeuvre de la PSU a permis de mesurer la difficulté qu'il y a à changer les habitudes des gestionnaires, ceux-ci ayant souvent eu jusqu'à présent le sentiment que les caisses d'allocations familiales (CAF) devaient se cantonner au rôle de payeur. Toutefois, au 1er janvier 2005, 94 % des structures d'accueil de la petite enfance étaient passées dans le système de la PSU. Elle a insisté sur l'important travail de pédagogie et d'accompagnement réalisé par les CAF, rappelant que la PSU résulte d'une décision de 2002 et que les structures ont donc eu trois ans pour s'y préparer. Au 1er juillet 2005, seules, 16 structures sur 4.730 n'avaient toujours pas signé de convention PSU, soit à cause des problèmes posés par le nouveau contrat horaire pour les petites crèches familiales, soit au nom d'un refus de principe. Au terme de plusieurs semaines d'efforts, neuf dossiers seulement restaient en suspens au 30 août 2005, dont sept en cours de résolution.

M. Philippe George, directeur de la CNAF, a précisé que la mise en oeuvre de la PSU n'a pas été engagée pour des motifs de restrictions budgétaires, bien au contraire, puisque 23 millions d'euros supplémentaires ont été mobilisés pour le secteur de la petite enfance à l'occasion de cette réforme.

Indiquant que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 propose de réformer l'allocation de présence parentale (APP), M. Nicolas About, président, a voulu savoir quels seront les changements introduits dans la gestion de cette nouvelle allocation par les CAF lors du passage à un « compte crédit » de 310 jours sur trois ans.

Mme Nicole Prud'homme a considéré que cette réforme répond au souci des parents pour lesquels le précédent système de tranches incompressibles de quatre mois était trop rigide et ne permettait pas d'optimiser leur présence auprès de leur enfant malade. D'ailleurs, 4.000 familles seulement bénéficient à l'heure actuelle de l'APP, alors que le public cible de cette allocation est estimé à 13.000 familles. Ce nouveau système de congé fractionnable offrira également l'occasion aux parents d'établir un dialogue avec leur employeur sur les conditions les plus à même de leur permettre de concilier leurs vies familiale et professionnelle. Elle a expliqué que cette réforme suppose un changement des applications informatiques des CAF et considéré que le système de déclaration sur l'honneur du nombre de jours de congés pris par des parents constituera une simplification bienvenue permettant de verser plus rapidement les indemnités.

M. Nicolas About, président, s'est ensuite penché sur la réforme du complément du libre choix d'activité de la PAJE proposé par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Il a voulu savoir si cette mesure est de nature à répondre à l'attente des familles en matière d'accompagnement de leur désir d'enfant.

Mme Nicole Prud'homme a d'abord insisté sur le fait que la politique familiale française est sensiblement plus favorable à la conciliation de la vie familiale et professionnelle que celle des autres pays de l'Union européenne, ce dont témoigne le fait que les Françaises affichent à la fois un taux d'activité et un taux de fécondité élevés. Dans le cadre de l'actuel complément de libre choix d'activité, les femmes qui cessent totalement leur activité bénéficient d'une allocation de 513 euros par mois versée au maximum jusqu'aux trois ans de l'enfant. Le nouveau dispositif est intéressant à double titre : mieux rémunéré, il pourra attirer des jeunes femmes qui, jusqu'à présent, trouvent leur cessation d'activité trop peu indemnisée ; plus court, il évitera qu'elles se trouvent longtemps éloignées du marché du travail, ce qui est source de difficultés de réinsertion professionnelle. Elle s'est déclarée satisfaite de constater que ce nouveau dispositif s'ajoute, et ne se substitue pas, au précédent, confirmant la logique de libre choix adoptée pour l'ensemble de la PAJE.

Mme Claire-Lise Campion a relevé que la conclusion de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG) entre la CNAF et l'État avait été difficile, la branche famille ayant été obligée de ramener de 12 à 7,5 % ses ambitions en termes de progression des crédits d'action sociale. Elle a considéré que cette moindre hausse des crédits d'action sociale entraînera mécaniquement une sélectivité plus grande de la CNAF vis-à-vis des projets proposés par les acteurs locaux. Elle a voulu savoir quels seraient les critères retenus pour l'attribution des subventions d'action sociale et si ceux-ci seraient nationaux.

Observant qu'un bilan sera tiré du dispositif d'aide à l'investissement « petite enfance » au 30 juin 2006, elle s'est interrogée sur le taux de consommation des crédits de l'enveloppe centralisée de ce plan réservée aux projets de crèches d'entreprise et d'entreprises de crèche. Elle a voulu savoir si les crédits disponibles sur cette enveloppe sont susceptibles, en cas d'absence de projets nationaux, d'être décentralisés aux CAF pour financer des projets locaux. Dans l'affirmative, elle a souhaité connaître les critères de répartition qui seraient retenus.

Enfin, prenant acte de l'économie réalisée en n'intégrant pas, au 1er janvier 2007, les enfants nés avant le 1er janvier 2004 dans le système de la PAJE, contrairement à ce qui était précédemment envisagé, elle s'est interrogée sur l'utilisation qui serait faite de ces marges de manoeuvre financière.

Mme Nicole Prud'homme a considéré que les difficultés de conclusion de la COG étaient liées aux contraintes financières résultant de la situation économique et que la progression de 7,5 % des crédits d'action sociale constitue un effort très appréciable dans ce contexte. Elle a concédé que les caisses seront amenées à opérer une sélection parmi les projets proposés au niveau local et elle a souhaité que les commissions départementales de la petite enfance jouent davantage leur rôle d'aménagement du territoire en hiérarchisant les projets soumis au financement des CAF. S'agissant du plan crèche, elle a précisé que l'ensemble des crédits étaient, sinon consommés, en tout cas engagés. A l'avenir, la répartition des subventions d'action sociale se fera sur la base de critères nationaux adaptables localement, la priorité étant donnée aux territoires les plus mal dotés les années précédentes.

Abordant la question du dispositif d'aide à l'investissement « petite enfance », Mme Nicole Prud'homme a justifié l'existence d'une enveloppe centralisée réservée aux crèches d'entreprise et aux entreprises de crèches par la nécessité d'un pilotage national de projets particulièrement innovants. Elle a déclaré qu'il est évident que les crédits non consommés au 30 juin 2006 seraient reversés aux CAF pour le financement de projets locaux, mais que l'établissement d'un bilan de ces expériences après une année seulement de fonctionnement est difficile. On observe toutefois que les entreprises de crèches agissent la plupart du temps comme opérateurs pour des entreprises souhaitant mettre à la disposition de leurs salariés une structure de garde, sans toutefois en assumer directement la gestion, et certaines collectivités territoriales font également appel à ces nouveaux opérateurs.

M. Philippe George a précisé que le taux de consommation des crédits de l'enveloppe nationale est encore faible, mais que la multiplication des projets de crèches d'entreprise et d'entreprises de crèche montre la vitalité de ce secteur.

Mme Marie-Thérèse Hermange a d'abord fait part de ses craintes quant à l'avenir des contrats enfance. Elle a également insisté sur la nécessité d'engager une réflexion sur l'optimisation du taux d'occupation des places en crèche. Elle a enfin voulu savoir si une adaptation de la PAJE est envisagée conformément aux propositions du rapport qu'elle a établi dans le cadre de la conférence de la famille de 2004.

M. Paul Blanc a souhaité connaître les modalités de participation des CAF aux maisons départementales des personnes handicapées et aux fonds départementaux de compensation du handicap.

M. Alain Vasselle s'est interrogé sur les perspectives liées à une situation financière qui redeviendrait excédentaire pour la branche famille pour savoir quelle utilisation la CNAF compterait faire de ses recettes supplémentaires éventuelles. Il a également voulu recueillir l'opinion de la caisse sur le principe d'étanchéité des branches de la sécurité sociale posé par la loi organique. Il a enfin souhaité connaître la façon dont les CAF envisagent leur rôle dans le cadre de la nouvelle prestation de compensation du handicap.

M. Guy Fischer s'est inquiété de la fixation définitive à 60 % du taux de prise en charge, par la branche famille, des majorations de pension pour enfant. Il s'est également interrogé sur les relations entretenues par les départements avec les CAF dans le cadre de la gestion du revenu minimum d'insertion (RMI) et sur celles qui devront être établies pour la gestion de la prestation de compensation du handicap.

Mme Valérie Létard a fait part de son inquiétude sur le financement durable des structures d'accueil de la petite enfance en cours de réalisation, dans un contexte de raréfaction des crédits d'action sociale de la CNAF.

M. Bernard Seillier a rappelé que le Premier ministre s'était engagé devant le conseil national de lutte contre les exclusions (CNLE) à instaurer un accompagnement systématique des familles surendettées. Il a voulu connaître le rôle que les CAF comptent jouer dans ce dispositif.

M. Claude Domeizel s'est interrogé sur le poids budgétaire des aides au logement. Il a souhaité qu'une réflexion soit engagée sur l'évolution de ces aides dans un contexte de forte augmentation des charges locatives.

Mme Nicole Prud'homme a tout d'abord insisté sur le fait que la priorité de la COG porte sur la petite enfance et elle a déclaré n'avoir aucune crainte pour le financement des structures de garde en cours de réalisation et à venir. Elle a par ailleurs indiqué que la CNAF n'avait été saisie d'aucun projet de réforme de la PAJE. S'agissant de l'amélioration du taux d'occupation des crèches, elle a observé que la PSU conduit nécessairement les structures à prendre en compte ce paramètre en raison du calcul de la prestation de service sur une base horaire.

Elle a confirmé que les CAF participent, conformément à la loi du 11 février 2005, aux maisons départementales des personnes handicapées, sans pouvoir préciser quel sera leur rôle dans la gestion de la prestation de compensation du handicap, les départements étant maîtres de l'organisation institutionnelle au niveau local. En tout état de cause, les CAF n'assureront pas gratuitement le service de cette nouvelle prestation et la charge de travail supplémentaire résultant de cette nouvelle responsabilité exige une augmentation de leurs effectifs.

Abordant la question du surendettement,Mme Nicole Prud'homme a confirmé que les travailleurs sociaux des CAF seront partie prenante au dispositif de prévention annoncé par le Premier ministre, à la mesure toutefois de leurs moyens. S'agissant de l'étanchéité des comptes des différentes branches de sécurité sociale, elle a constaté que ce principe avait tendance à faiblir dans les périodes de difficultés financières. Elle a affirmé que les excédents éventuels serviraient à financer des mesures nouvelles au profit des familles, de même que les excédents des exercices antérieurs avaient permis de financer les différents plans de création de places en crèche.

M. Michel Régereau, président du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et président du conseil d'administration de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM)

Puis la commission a entendu M. Michel Régereau, président du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et président du conseil d'administration de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM).

M. Michel Régereau a rappelé que le conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), comme celui de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), ont émis un avis défavorable après examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Dans son avis motivé, le conseil d'administration de la CNAMTS a considéré que le cadrage macro-économique du texte, ainsi que les prévisions de recettes et de dépenses, ont conduit à l'établissement d'un objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) qui ne répond ni aux préoccupations exprimées par le conseil, ni à l'esprit de la réforme qui repose sur la maîtrise médicalisée des dépenses.

M. Michel Régereau a jugé que le projet fait la part belle à des mesures de réductions de dépenses et ne fournit que peu d'informations utiles sur des questions aussi importantes que le financement du dossier médical personnel ou l'évaluation des pratiques professionnelles des médecins.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a voulu connaître les effets des modifications proposées par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 sur les missions et le fonctionnement du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et s'est interrogé sur les dispositions de l'article 44 qui prévoit la transmission, par l'UNCAM, de propositions relatives à l'évolution des produits et des charges des trois caisses d'assurance maladie.

M. Nicolas About, président, s'est interrogé sur les aides financières que le fonds d'aide à la qualité de soins de ville (FAQSV) est susceptible d'apporter aux maisons médicales de garde.

M. Michel Régereau a rappelé que la mission première du FAQSV est de permettre le déroulement d'expérimentations et de les conduire au niveau régional. Le budget du fonds est réparti entre une dotation nationale (20 % du budget) et des dotations régionales (80 %). En 2005, le FAQSV a accordé 15 millions d'euros aux expérimentations relatives à la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP) et 90 millions d'euros y seront consacrés en 2006. Il a regretté que cette situation se traduise par une baisse des financements mis à la disposition des régions et a constaté que cette évolution modifie les missions du FAQSV qui ne finance plus seulement une expérimentation mais doit prendre en charge le déploiement d'un nouveau dispositif.

Il a estimé qu'une solution doit être recherchée pour éviter de faire peser sur le FAQSV la prise en charge des frais de fonctionnement courant de quelque dispositif que ce soit et a proposé la mise en oeuvre d'une architecture à double niveau, prévoyant l'intervention du FAQSV pour les expérimentations, puis celle d'une autre structure lorsque la mesure expérimentée est pérennisée. A titre d'exemple, le fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL) pourrait être sollicité pour prendre en charge les frais de fonctionnement des dispositifs d'évaluation des pratiques professionnelles des médecins.

Il a observé qu'une question du même ordre se pose au sortir de la période d'expérimentations relatives aux maisons médicales de garde ainsi que pour le financement de la permanence des soins. Il a rappelé que les modalités de financement de la permanence des soins sont désormais définies par la convention régissant les relations entre les médecins et l'assurance maladie : en conséquence, le FAQSV ne prend plus en charge la rémunération des médecins de garde au sein d'une maison médicale. Néanmoins, des solutions pragmatiques sont recherchées au niveau local et il n'est pas rare que des frais de gestion ou de rémunération d'autres professionnels de santé que les médecins soient financés sur les enveloppes régionales du FAQSV.

Par ailleurs, M. Michel Régereau a jugé que la rédaction actuelle de l'article 44 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 n'est pas totalement satisfaisante et s'est prononcé en faveur d'une rédaction qui laisse à chaque caisse (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes) la liberté de rédiger ses propositions, à charge pour le conseil de l'UNCAM de les consolider et de les transmettre au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement.

M. François Autain s'est interrogé sur la possibilité pour l'État de verser un surcroît de cotisations à la sécurité sociale au titre des charges patronales. Il a rappelé qu'il existe un différentiel de charges entre celles dues par les employeurs privés et celles versées par l'État et a proposé l'instauration d'un plan de rattrapage pluriannuel.

Il a estimé que la réforme du financement des établissements de santé publics et privés rencontre de nombreuses difficultés de mise en oeuvre ainsi que l'illustre la répartition des budgets hospitaliers pour 2005 qui a eu lieu avec plusieurs semaines de retard. Il a observé que des pays comme les Etats-Unis ou le Royaume-Uni, qui ont recouru au financement à l'activité plus de dix ans avant la France, sont en train de faire machine arrière. Il en a conclu que la réforme est mal engagée et doit être réexaminée.

M. François Autain a également voulu connaître les résultats financiers de la maîtrise médicalisée conventionnelle, c'est-à-dire les objectifs chiffrés fixés par la convention régissant les relations entre les médecins et l'assurance maladie.

M. Michel Régereau a rappelé que la CNAMTS a émis des propositions pour réduire le différentiel de charges sociales existant entre les secteurs public et privé et a souligné qu'aucune suite ne leur a été donnée. Il a précisé que la CNAMTS est en train de redéfinir sa politique hospitalière et souhaite s'investir davantage dans ce secteur. Il s'est dit convaincu que le financement par la tarification à l'activité (T2A) ne peut pas être utilisé pour pratiquer une maîtrise comptable de l'activité hospitalière, par exemple en réduisant en cours d'année les tarifs des actes les plus pratiqués. Il a estimé que la T2A est un outil de convergence entre établissements d'une même catégorie avant d'être un instrument de convergence entre les établissements publics et privés.

Abordant la question de la maîtrise médicalisée conventionnelle, il a fait part de ses doutes sur la manière dont les syndicats signataires mobilisent leurs adhérents et l'ensemble de la profession, pour respecter les objectifs. Il a souhaité que la prochaine convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'État et l'assurance maladie autorise le recrutement de nouveaux délégués chargés d'informer les médecins sur les buts de la réforme. Il a rappelé que la maîtrise médicalisée ne se limite pas aux prescriptions médicales mais s'étend à d'autres facettes de la prise en charge des assurés comme les transports sanitaires.

M. Guy Fischer a estimé que la réforme de l'assurance maladie se traduit par un accroissement de la charge financière pesant sur les assurés sociaux. Comme le montrent les exemples des déremboursements de médicaments et l'instauration d'un forfait de 18 euros pour les actes chirurgicaux supérieurs à 90 euros, il s'est interrogé sur le rôle de la Haute Autorité de santé dont les travaux se traduisent par des dépenses supplémentaires pour les assurés.

M. Alain Milon s'est interrogé, d'une part, sur les conditions de l'adossement du régime général des marins géré par la Caisse générale de prévoyance de l'établissement national des Invalides de la marine au régime général d'assurance maladie que prévoit l'article 42 du projet de loi de finances pour 2006, d'autre part, sur les modalités de la réforme du régime de l'avantage social vieillesse des professionnels de santé proposé par l'article 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, s'est déclaré très préoccupé par la crise de la démographie médicale. Il a rappelé que l'accès à la profession médicale suppose de s'astreindre à des études longues et difficiles, à des contraintes de gardes hospitalières exigeantes et faiblement rémunérées, surtout si on les rapporte au niveau de responsabilité qui pèse sur les médecins. Il est parfaitement légitime que cet état de fait soit pris en compte dans la valorisation financière de l'activité des médecins au nom de l'équité et pour maintenir l'attractivité de cette profession et éviter que ne se perpétue la pénurie des vocations que l'on constate déjà.

M. Nicolas About,président, a fait observer que la crise de la démographie médicale frappe tous les secteurs du système de santé, qu'il s'agisse de la médecine ambulatoire et hospitalière ou de la recherche pharmaceutique.

M. Paul Blanc a également fait part de ses inquiétudes sur la crise de la démographie médicale. Il a souhaité que l'on puisse également prendre en compte le phénomène de la féminisation croissante de la profession, qui constitue un point très positif pour la mixité du monde médical, mais qui pose des problèmes particuliers en termes de congés de maternité qu'il convient d'intégrer dans la réflexion des pouvoirs publics sur l'avenir de la profession médicale.

M. Michel Régereau a souhaité relativiser la crise de la démographie médicale au regard du fait qu'il n'y a jamais eu autant de médecins en exercice qu'aujourd'hui. Il est convenu que la réflexion sur l'activité médicale doit prendre en compte les exigences des patients et la pénibilité de la permanence des soins. Il a toutefois considéré qu'il serait possible de mieux rationaliser la dépense en procédant à certaines délégations de tâches entre les différents personnels médicaux.

Il s'est déclaré favorable, sur le principe, à l'adossement de régimes particuliers comme celui des marins ou des agriculteurs, au régime général d'assurance maladie dès lors qu'il est avéré qu'il s'effectue dans des conditions équitables pour l'ensemble des assurés sociaux et que chacun y contribue bien à proportion égale de ses revenus.

Enfin, il a estimé que la participation de l'assurance maladie au financement de l'avantage social vieillesse est une contrepartie indispensable pour inciter les médecins à respecter les tarifs du secteur un (tarifs opposables).

M. Michel Régereau a jugé que, dans le contexte actuel, c'est-à-dire en présence de nombreuses demandes d'ouverture d'un secteur optionnel (tarifs libres), il faut maintenir cette contribution au financement de ce système de retraite complémentaire.

M. Nicolas About, président, s'est interrogé sur les moyens dont dispose le CNAMTS pour sanctionner les dépassements tarifaires illégaux.

M. Michel Régereau a estimé que, depuis l'entrée en vigueur de la loi du 13 août 2004, la CNAMTS dispose des outils nécessaires pour sanctionner les abus et les gaspillages, qu'ils soient du fait des médecins ou des assurés.

MM. Pierre Burban, président du conseil d'administration, Jean-Luc Tavernier, directeur général et Alain Gubian, directeur financier, de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale

Enfin, la commission a entendu MM. Pierre Burban, président du conseil d'administration, Jean-Luc Tavernier, directeur général, et Alain Gubian, directeur financier, de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS).

M. Pierre Burban, président du conseil d'administration, a d'abord indiqué que le conseil d'administration de l'ACOSS s'est prononcé à la majorité contre le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Mais il y a eu unanimité pour condamner les nouvelles modalités de compensation des exonérations de cotisations sociales. La mauvaise humeur du conseil d'administration était d'autant plus forte que son président avait été mandaté au mois de juillet pour faire une démarche, au nom de l'ensemble des caisses et organismes de sécurité sociale, auprès du Premier ministre, afin de s'assurer que le système de compensation intégrale des exonérations serait préservé. Il a considéré que l'article 41 du projet de loi de finances pour 2006 est à la fois contraire à la loi Veil de 1994 et à la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie qui ont fixé les principes de la compensation. Il a reconnu qu'un mécanisme de vérification en fin d'exercice est prévu en 2006, mais que le texte ne comporte aucune garantie pour les années suivantes. Il a insisté sur l'incompréhension des organismes de sécurité sociale et souligné l'impact très direct de cette mesure sur la branche recouvrement de la sécurité sociale.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a rappelé, qu'à titre personnel et au nom de la commission, il s'était battu pour obtenir la compensation intégrale des exonérations de charges aussi bien lors du débat sur la réforme de l'assurance maladie que sur la loi organique relative aux lois de financement et qu'il n'avait pas ressenti le soutien très mobilisé des partenaires sociaux à ces deux moments. D'une façon générale, il a regretté le décalage entre les partenaires sociaux et les parlementaires lors de certains arbitrages importants. Puis il a voulu connaître le sentiment de l'ACOSS sur la « barémisation » des exonérations de charges sociales proposée par la commission des finances de l'Assemblée nationale. Il a demandé des précisions sur les moyens de l'ACOSS pour lutter contre la fraude et sur l'estimation qu'elle en fait. Il a souhaité obtenir des indications sur la façon dont l'ACOSS envisage de gérer sa trésorerie en 2006 et si un recours au marché financier est prévu. Enfin, il a souhaité savoir quelles seraient les grandes lignes de la prochaine convention d'objectifs et de gestion (COG) négociée entre l'État et l'ACOSS.

M. Pierre Burban a reconnu que le Sénat a maintenu une position constante sur la question de la compensation intégrale des exonérations de charges et a pris note de l'absence de coordination des actions entre les partenaires sociaux et les parlementaires sur ce sujet. Il a estimé que la « barémisation » est totalement prématurée et qu'il convient d'avoir au préalable une vraie réflexion, rappelant que, pour les entreprises, la visibilité et la sécurité sont indispensables. La politique d'allégement des charges sociales a en effet une véritable utilité, en particulier pour les grandes entreprises dont les effectifs ont beaucoup baissé au cours des dernières années.

Sur le contrôle et la lutte contre la fraude, il a indiqué qu'il s'agit d'une action permanente des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF) car le non-respect des règles du jeu entraîne une distorsion de concurrence entre les agents économiques. Toutefois, il convient de travailler avec discernement, en particulier auprès des très petites entreprises et des travailleurs indépendants qui connaissent parfois des périodes difficiles. Une évaluation précise de la fraude est néanmoins complexe. Elle atteint sans doute un minimum de 4 milliards d'euros, soit 2 % des recettes recouvrées par l'ACOSS. Les actions ciblées sur certaines catégories de cotisants donnent en outre plus de résultats que des actions générales. La création de nombreux instruments de paiement spécifique, comme le chèque-emploi service, est aussi un moyen efficace pour lutter contre la fraude. L'objectif de la dernière COG était de consacrer 10 % du temps des agents de l'ACOSS à la lutte contre le travail illégal : il est déjà dépassé et devrait encore être augmenté. Il faudra aussi à l'avenir développer les relations avec les services de l'inspection du travail, de la justice, de la police, de la gendarmerie et des services fiscaux pour repérer tout ce qui n'est pas déclaré. Dans ce but, M. Pierre Burban estime qu'il serait utile que plusieurs ministères, et non pas seulement celui de la sécurité sociale, soient associés à la prochaine COG. A ce sujet, l'article 17 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 contient des mesures utiles qui devront toutefois être ajustées sur un plan technique pour en permettre une bonne mise en oeuvre.

S'agissant de la trésorerie de l'ACOSS, M. Pierre Burban a indiqué que l'appel au marché de 2004 avait été réalisé dans de bonnes conditions, notamment en termes financiers, ce qui avait permis un gain pour la branche recouvrement. Pour 2006, compte tenu du plafond prévu pour la trésorerie, ce recours ne devrait pas être nécessaire. Néanmoins c'est un sujet de réflexion pour la prochaine COG et pour la convention entre l'ACOSS et la caisse des dépôts et consignations qui doit être renégociée au cours du premier semestre 2006. M. Jean-Luc Tavernier, directeur général, a souligné que les principales incertitudes en matière de gestion de trésorerie sont liées aux conditions de la compensation des exonérations de charges et aux dates de leur versement par l'État.

M. Pierre Burban a estimé que la première utilité de la COG est de permettre un bilan précis de l'activité de l'ACOSS et de son efficacité. Pour la prochaine COG, une réflexion est engagée depuis le début de l'année 2005 avec l'ensemble des URSSAF. Le débat sur l'architecture du réseau lancé par la Cour des comptes, l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et un certain nombre de parlementaires a son utilité, mais il paraît plus important de travailler sur l'efficacité du réseau, qui doit conserver une certaine proximité avec les usagers. A cet égard, les structures infradépartementales n'ont sans doute plus d'utilité, en particulier à l'échelon «  politique », mais le maintien de la circonscription départementale est une bonne chose pour le maintien de relations étroites avec les cotisants. Il est cependant nécessaire d'homogénéiser le traitement des cotisants sur l'ensemble du territoire et de rationaliser les compétences des URSSAF en fonction des besoins des usagers et des cotisants.

M. François Autain a rappelé que l'opposition sénatoriale a toujours soutenu le principe de la compensation intégrale, par l'État, des exonérations de charges sociales. Il s'est interrogé sur la différence du chiffrage respectivement établi par la Cour des comptes et par le Gouvernement sur le montant des créances de l'État à la sécurité sociale.

M. Pierre Burban a indiqué qu'il fournirait un document écrit détaillé sur le chiffrage des créances que l'État doit à la sécurité sociale au titre de sa politique d'exonération des charges.

M. Guy Fischer a estimé important de mener une réflexion sur les sources de financement de la sécurité sociale. Il s'est interrogé sur une éventuelle généralisation du recours à des emprunts bancaires.

M. Pierre Burban a rappelé que le conseil d'administration de l'ACOSS espère toujours un retour à l'équilibre des comptes. Toutefois, si le niveau des ressources à trouver est très élevé et que la caisse des dépôts et consignations n'est pas en mesure ponctuellement de faire face à ces besoins, un recours au marché peut se justifier. A cet effet, une réflexion est menée dans le cadre de la future COG.

M. Alain Vasselle a considéré que le recours au marché financier avait permis une pression sans doute utile sur la caisse des dépôts et consignations ainsi que sur les conditions qu'elle impose à l'ACOSS.

M. Pierre Burban a rappelé qu'en 2004, la caisse des dépôts et consignations ne souhaitait pas aller au-delà des plafonds conventionnels et que le recours au marché financier avait été obligatoire. Cette expérience a été très positive pour l'ACOSS, notamment pour une meilleure détermination des coûts de la caisse des dépôts et consignations.

M. Jean-Luc Tavernier a indiqué que, pour 2006, le plafond de trésorerie de 18,5 milliards d'euros semble a priori correctement dimensionné, à condition toutefois que la reprise de la dette de l'assurance maladie par la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) intervienne au plus tard au début d'octobre 2006 et qu'il n'y ait pas de problème dans le transfert par l'État de la compensation des allégements de charges.

PJLF pour 2006 - Mission : « Outre-mer » - Audition de M. François Baroin, ministre de l'outre-mer

Au cours d'une seconde séance tenue dans l'après-midi, sous la présidence de M. Alain Gournac, président, la commission a procédé à l'audition de M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, sur le projet de loi de finances pour 2006 (mission : « Outre-mer »).

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a souligné que les crédits inscrits dans le projet de loi de finances pour la mission « Outre-mer » s'élèvent en 2006 à 2,27 milliards d'euros en autorisations d'engagement et 1,9 milliard en crédits de paiement. Les crédits de la mission représentent 17 % de l'effort financier de l'État en faveur de l'outre-mer, qui s'élève à plus de 11 milliards d'euros en 2006.

Les trois programmes formant la mission permettent d'éclairer mieux encore que par le passé les objectifs de la politique de l'État. Le programme « conditions de vie outre-mer » et le programme « emploi outre-mer », qui représentent 80 % du budget du ministère, intéressent plus particulièrement la commission des affaires sociales du Sénat dans la mesure où ils sont essentiellement consacrés à l'emploi, au logement et au développement sanitaire et social. Le dernier programme retrace le soutien de l'État aux collectivités territoriales d'outre-mer.

Chacune des actions composant les programmes est accompagnée d'indicateurs de performance. L'action « abaissement du coût du travail et dialogue social » est par exemple dotée d'un indicateur rapportant le taux de croissance de l'emploi salarié dans les secteurs exonérés de cotisations sociales au taux de croissance de l'emploi salarié outre-mer.

Dans le respect des engagements du président de la République pour l'outre-mer, les principaux objectifs du budget 2006 ainsi structuré sont le soutien de l'emploi, la lutte contre la précarité et l'exclusion, le rattrapage des collectivités.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a indiqué que plus d'un milliard d'euros, représentant 58 % des crédits gérés par le ministère, sont affectés au programme « emploi outre-mer », précisant que les résultats actuels de cette politique sont meilleurs que ceux de la métropole, dans la mesure où le taux de chômage a diminué en 2005 de 3,2 % dans les DOM contre 0,8 % en métropole. Tout en demeurant largement supérieur à la moyenne nationale, il s'élève aujourd'hui à 22,9 % en moyenne, ce qui équivaut à une diminution de plus de sept points depuis 2002. A la Réunion, où la proportion des bénéficiaires du revenu minimum d'insertion (RMI) est la plus élevée des DOM, le taux de chômage atteint près de 30 %. Par ailleurs, l'emploi salarié a progressé de 2,4 % dans les DOM alors qu'il baissait de 0,3 % en métropole. Il y a donc actuellement des créations d'emplois outre-mer dans le secteur marchand.

Les dispositifs créés dans le secteur non marchand par le plan Borloo de cohésion sociale - contrats d'avenir et contrats d'accompagnement dans l'emploi -, pleinement applicables outre-mer, complètent les mesures déjà financées par le fonds pour l'emploi dans les départements d'outre-mer (FEDOM).

Par ailleurs, le service militaire adapté (SMA), dont les résultats exemplaires ont justifié son extension à la métropole en 2005, formera 3.000 jeunes ultramarins en 2006. Un effort sera réalisé au cours de cet exercice pour améliorer les conditions d'accueil grâce à la mise aux normes des infrastructures.

Abordant ensuite la politique de lutte contre l'exclusion et la précarité, M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a évoqué l'effort nécessaire pour favoriser l'accès au logement, renforcer la sécurité, réduire la précarité, dans le contexte d'une démographie dynamique impliquant des efforts particuliers en matière de formation et dans un environnement géographique marqué, spécialement en Guadeloupe et en Martinique, par le risque sismique, ce qui appelle une attention particulière de l'État en matière de construction et d'entretien de logements. Des crédits budgétaires sont d'ailleurs ouverts au titre des normes anti-sismiques.

Au total, le programme « conditions de vie outre-mer » est doté de 270 millions d'euros en autorisations d'engagement et de 17 millions d'euros en crédits de paiement.

Par ailleurs, le rôle de pilotage du ministère en matière sanitaire et sociale est accentué grâce au transfert, sur son budget, de plus de 57 millions d'euros gérés auparavant par le ministère de la santé et des solidarités.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a enfin évoqué la nécessité d'atténuer l'isolement et le retard structurel des collectivités territoriales d'outre-mer et de rapprocher celles-ci du standard métropolitain. C'est pourquoi les crédits que le budget du ministère consacre à l'aménagement du territoire, en augmentation de plus de 12 %, atteindront près de 94 millions d'euros en 2006. Ils permettront en particulier le lancement de nouvelles politiques contractuelles, notamment avec la Nouvelle-Calédonie, et fourniront la contrepartie nationale nécessaire à la mobilisation des fonds disponibles au titre de la politique régionale européenne.

Un plan spécifique de solidarité nationale pour la Guyane, actuellement en préparation, sera mis en oeuvre en 2006 et une enveloppe de 53 millions d'euros, contre 49 millions en 2005, sera consacrée à la continuité territoriale.

En conclusion, M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a indiqué que ce projet de budget, qui complète utilement les crédits orientés vers l'outre-mer gérés par les autres ministères, respecte les engagements de la loi de programme du 21 juillet 2003 et s'inscrit résolument dans la dynamique du passage d'une culture de moyens à une culture du résultat, inhérente à la loi organique relative aux lois de finances (LOLF).

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis du budget de l'outre-mer, rappelant que le dispositif d'exonération des cotisations patronales de sécurité sociale sera ciblé en 2006 sur les bas salaires, a demandé quelle serait la traduction budgétaire de cette novation qui est susceptible de porter atteinte à l'efficacité globale du dispositif d'abaissement du coût du travail outre-mer et d'avoir des incidences négatives sur le niveau de formation des jeunes.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a remarqué que le dispositif d'exonération a un coût important pour le budget de l'État : 888 millions d'euros en 2004 et jusqu'à 921 millions estimés en 2005. Dans un contexte de ressources rares, l'État doit assurer l'emploi optimal de ces fonds et corriger les effets d'aubaine susceptibles de résulter d'une application uniforme des exonérations. Cependant, les bas salaires sont les plus fréquents outre-mer, ce qui devrait limiter les conséquences pratiques de l'adaptation envisagée. Pour autant, la loi de programme pour l'outre-mer a institué ces mécanismes pour une durée de quinze ans en prévoyant leur évaluation au premier semestre de 2006. Le débat parlementaire va permettre de soulever toutes les questions pertinentes. Le Premier ministre a reçu d'ores et déjà les parlementaires d'outre-mer. Des propositions seront vraisemblablement avancées d'ici une dizaine de jours dans le cadre du débat budgétaire et ce qui a été dit sera respecté.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis, a ensuite demandé de quelle façon le plan Borloo va être mis en oeuvre outre-mer et si les crédits mobilisables dans le cadre des contrats d'avenir et des contrats d'accompagnement vers l'emploi non marchand ont été valorisés.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a confirmé que le volet emploi de ce plan s'applique intégralement outre-mer et qu'il n'existe pas de quota limitant le droit de tirage des DOM sur l'enveloppe des contrats d'avenir. En ce qui concerne les contrats d'accompagnement vers l'emploi, financés par le ministère de l'outre-mer, les préfets disposent d'une enveloppe globale prévisionnelle. La combinaison des deux mesures sera fixée dans chaque région avec le concours des collectivités territoriales. Il n'y aura pas de rupture entre le système existant et le dispositif du plan Borloo.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis, a demandé au ministre de faire le point sur le plafonnement des dispositifs de défiscalisation prévu en 2006 alors que la loi de programme pour l'outre-mer avait sanctuarisé ces mécanismes pour une durée de quinze ans.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a répondu que les engagements pris seront respectés, précisant que le plafonnement envisagé, 15 % du revenu imposable, n'aura pas d'impact concret sur les défiscalisations, au vu de l'expérience de l'exercice 2003, et ne portera donc pas atteinte au flux des investissements. Le projet de plafonnement respecte dès lors l'esprit de la loi de programme. Pour autant, le gouvernement reste ouvert aux préoccupations exprimées par les parlementaires d'outre-mer et souhaite éviter toute ambiguïté. Le ministre a estimé souhaitable, à titre personnel, d'appliquer la loi de programme et a noté qu'à l'issue du débat parlementaire, il sera possible de constituer la commission d'évaluation prévue par la loi et de commencer à préparer le rapport d'étape.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis, a alors demandé au ministre d'exposer l'évolution des moyens consacrés au SMA et la possibilité de renforcer celui-ci à terme, en particulier en ce qui concerne les effectifs d'encadrement.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a précisé que les crédits du SMA sont en progression constante depuis 2003 et qu'une augmentation de la dotation de 7,5 % est prévue en 2006 pour moderniser les équipements et valoriser l'outil de formation. Un montant de 7,2 millions d'euros en crédits de paiement est destiné à la remise aux normes des infrastructures et un crédit de 1,7 million d'euros doit permettre le renouvellement d'engins de travaux publics ou de véhicules-écoles. L'encadrement compte actuellement 124 officiers et 375 sous-officiers. Il permettra de former près de 3.000 volontaires en 2006.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis, a ensuite évoqué la possibilité de rationaliser l'emploi de la dotation favorisant les déplacements vers la métropole en négociant avec les compagnies aériennes des prix plafonds applicables aux seuls bénéficiaires de cette dotation.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a rappelé que la dotation de continuité territoriale a été mise en oeuvre après l'acceptation par la Commission européenne du dispositif présenté par chaque région à l'exception de la Guyane. Le dispositif proposé par la Réunion a ainsi été validé en juin 2005. Des ajustements ont d'ores et déjà été apportés en Nouvelle-Calédonie et l'ensemble du dispositif sera évalué par le gouvernement au vu du rapport que la Cour des comptes lui a consacré en 2005, ainsi que des bilans établis par les collectivités elles-mêmes. Des ajustements pourront ensuite être éventuellement proposés aux collectivités. Sans préjuger des conclusions d'une mission récemment mise en place sur la desserte aérienne outre-mer, il faut prendre en compte les possibles répercussions de prix plafonds sur l'offre de places disponibles. A cet égard, il convient de rappeler que la desserte des collectivités est inégalement concurrentielle et que de fortes contraintes saisonnières pèsent sur les liaisons aériennes.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis, a souhaité savoir si des initiatives sont prévues en faveur du logement évolutif social (LES) et a rappelé que le gel de certains crédits de 2005, empêchant la mise en oeuvre de la « ligne budgétaire unique » (LBU), freine la livraison des logements programmés.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a noté que près de 2.400 logements évolutifs sociaux font chaque année l'objet d'une décision de financement. Conformément aux préconisations de la commission des affaires sociales en 2004, le gouvernement a entrepris la consolidation de ce dispositif en majorant de près de 20 %, en mai 2005, le plafond des dépenses prises en compte pour le calcul de la subvention de l'État. Les plafonds de ressources pour prétendre au LES ont par ailleurs été majorés de 25 %. Enfin, un dégel de 40 millions d'euros a été décidé. Si le système de la LBU est dans l'ensemble très efficace, il a cependant pour conséquence de rendre l'État mauvais payeur en cas de gel de crédits. La mise en perspective de la consommation des crédits dans le cadre d'une programmation serait donc utile, à cet égard.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis, a demandé si une réflexion a été menée en ce qui concerne l'opportunité de lier le relèvement du plafond de la couverture maladie universelle (CMU) à la hausse des minima sociaux, afin d'éviter les effets de seuil.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, rappelant que le dispositif de la CMU complémentaire fait l'objet de constantes revendications motivées par les effets de seuil, a noté que les DOM rassemblent 13 % du nombre des bénéficiaires de la CMU. En septembre 2003, le gouvernement a décidé de majorer de 10,8 % les plafonds de ressources appliqués dans les DOM, afin d'y compenser le surcoût des soins par rapport à la métropole. Ce pourcentage a été calculé pour éviter les effets de seuil avec les minima sociaux. En 2005, 34,4 millions d'euros ont été versés au Fonds CMU pour financer cette majoration. Cette dépense est à nouveau prévue en 2006.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis, a souhaité recevoir des éclaircissements au sujet des soins dispensés par des spécialistes non disponibles dans les DOM : alors que la solution la plus simple et la moins coûteuse serait d'organiser le déplacement d'un spécialiste métropolitain sur place, il semblerait que la pratique consistant à faire venir les malades à Paris soit fréquente pour des raisons de gestion d'enveloppe budgétaire hospitalière.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, tout en notant que le déplacement de malades en métropole est parfois inévitable en raison de la spécialisation extrême des équipes médicales dans certaines pathologies, a indiqué que le déplacement de médecins outre-mer est l'orientation la plus fréquemment retenue. C'est ainsi que des conventions de partenariat ont été passées entre le centre hospitalier de Cayenne, le CHU de Fort-de-France et le CHU de Bordeaux, en vue de l'envoi outre-mer de missions régulières de spécialistes, et que l'ouverture de services hautement spécialisés à la Réunion et aux Antilles diminue le nombre des évacuations sanitaires vers la métropole.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis, a demandé s'il est envisagé de déplafonner les allocations familiales à Mayotte, à ce jour limitées à trois enfants quelle que soit la composition réelle de la famille. Elle a estimé que cette mesure d'équité aurait des incidences positives sur les flux de migration des populations mahoraises vers la Réunion.

M. Alain Gournac, président, a alors indiqué que la mission d'information envoyée l'été dernier par la commission à la Réunion et à Mayotte a constaté, à la Réunion, une réapparition des bidonvilles consécutive à l'arrivée massive de femmes de Mayotte, accompagnées d'enfants, afin de pouvoir y bénéficier des allocations familiales non plafonnées.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a estimé que cette question devait être résolue dans le cadre d'une approche globale de la lutte contre l'immigration clandestine. Il est possible d'adopter deux types de positions, après avoir fait le constat de la situation sur place : soit constater que le problème de l'immigration comorienne à Mayotte est ancien et estimer que sa résolution peut attendre, soit lancer un débat public. Le ministre a adopté le second point de vue, non sans recueillir sur cette démarche l'approbation de très larges secteurs de l'opinion, y compris de la part de parlementaires socialistes et communistes. Quand on constate que 80 % des mères accouchant à la maternité de Mayotte sont arrivées clandestinement sur l'île, quand on se rend compte que la densité de population atteinte du fait de l'immigration clandestine présente le risque de mouvements violents, on ne peut que s'interroger sur la façon dont la France s'inscrit dans sa tradition de terre d'asile et sur les conditions nécessaires à la réussite de sa politique d'intégration durable. Sur ce sujet délicat, il convient d'attendre les conclusions de la mission d'information sur l'immigration clandestine qui vient d'être mise en place par la commission des lois de l'Assemblée nationale, ainsi que celles de la commission d'enquête sur l'immigration clandestine dont la commission des lois du Sénat vient de proposer la création. Pour résoudre le problème, il faut en tout état de cause des moyens humains, matériels, juridiques, peut-être une réforme des conditions d'acquisition de la nationalité française à Mayotte, dans le respect de la Constitution. Les travaux parlementaires permettront de préciser les orientations envisageables et de définir le véhicule législatif le mieux adapté. A côté du renforcement du dispositif répressif - il faut savoir que sur les 30.000 reconduites annuelles à la frontière, quelque 15.000 ont lieu outre-mer dont 8.000 à Mayotte -, il convient de renforcer l'aide au développement des pays de départ en s'assurant de la bonne utilisation de l'aide.

M. Henri Torre, rapporteur spécial de la commission des finances pour l'outre-mer, s'est félicité du montant considérable des crédits que l'État consacre globalement à l'outre-mer et a observé que le taux de chômage y reste considérable. Il a estimé que l'action sociale est plus efficace que l'action économique et a exprimé ses doutes au sujet de l'impact des allègements fiscaux sur l'emploi. Il s'est déclaré en accord avec les remarques présentées sur l'extension du logement insalubre. Il a ensuite énuméré les quatre dossiers sur lesquels un différend existe entre la commission des finances et le ministère : la TVA récupérée mais non perçue, les compléments de rémunérations, les congés bonifiés et les indemnités temporaires de résidence, critiquées par la Cour des comptes et qui n'ont plus de raison d'être. Ces indemnités ont, en effet, été instituées dans le cadre d'une politique de peuplement aujourd'hui disparue, et leur persistance jette une ombre sur l'oeuvre de l'État outre-mer. Leur suppression serait le début d'une réforme de fond permettant de réaffecter les montants rendus disponibles aux plus défavorisés.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis, a remarqué à ce sujet que les bonifications de rémunérations ont permis, à la Réunion, de recruter les personnels métropolitains nécessaires au développement rapide des services publics - l'école en particulier - consécutif à la départementalisation. Si cet arrière-plan historique a disparu, il est difficile de revenir sur les dispositifs mis en place, d'autant plus que des enquêtes montrent que le prix des produits de consommation mesuré dans les grandes surfaces est, à la Réunion, supérieur de 57 % aux prix de la métropole. Il est, dans ces conditions, indispensable d'installer l'observatoire des prix prévu à l'article  75 de la loi de programme. Par ailleurs, il est difficile de justifier l'inégalité que la suppression de la bonification susciterait entre les agents déjà en fonction et les nouveaux venus. En ce qui concerne la solution, parfois évoquée, du gel des salaires, il faudrait quarante ans pour effectuer à la Réunion la mise à niveau permettant d'effacer les effets de la bonification, ce qui priverait les nouveaux fonctionnaires de toute perspective de carrière.

M. Dominique Leclerc a rappelé que, rapporteur en 2003 de la réforme des retraites, les informations sur les majorations de retraites des fonctionnaires installés outre-mer apportées à l'époque par un rapport de la Cour des comptes lui étaient apparues, à maints égards, emblématiques d'une situation contradictoire avec les objectifs d'une réforme fondée sur l'équité. Il serait nécessaire de réfléchir à un système plus juste et conserver l'affectation des montants éventuellement récupérés à la satisfaction des besoins de l'outre-mer.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a noté que le consensus des élus de l'outre-mer serait nécessaire pour opérer la suppression des dispositifs critiqués par la commission des finances. Or ce consensus n'existe pas. En tout état de cause, il ne serait possible de prendre des initiatives qu'en fonction des informations fournies par des bases statistiques et des études économiques sûres. Or ces instruments ne sont pas disponibles. Il a observé, en ce qui concerne la TVA, que le système en vigueur outre-mer a été admis par la Commission européenne et que sa suppression entraînerait la disparition de très nombreuses petites et moyennes entreprises locales. En ce qui concerne les bonifications de traitements, il a noté que l'État a besoin outre-mer de fonctionnaires de grande qualité, ce qui a un prix.

Mme Gélita Hoarau a regretté que les gels budgétaires entraînent à la Réunion des retards dans les paiements aux entreprises du secteur du logement social, ce qui provoque des dépôts de bilan. Elle a évoqué l'épidémie provoquée par le moustique chikungunya, les menaces pesant de ce fait sur les femmes enceintes, et a préconisé le lancement d'une campagne de démoustication avec l'aide de jeunes en contrats aidés. Elle a enfin estimé nécessaire de résoudre, par la voie de la convention collective, le problème que pose la situation des personnels communaux non titulaires et non intégrés.

M. Serge Larcher a remercié le ministre pour sa gestion de la catastrophe aérienne qui a touché en août dernier un avion à destination de Fort-de-France. Il a exprimé sa satisfaction à l'égard de l'effort consenti en faveur de la mise aux normes antisismiques et a salué l'effort de l'État contre la menace des cyclones. Il a regretté les conséquences du gel de crédits 2005 sur l'activité des artisans martiniquais. En ce qui concerne la défiscalisation et les exonérations de charges, il s'est déclaré en accord avec les propos du rapporteur pour avis, la loi de programme valant engagement de l'État. Il a enfin demandé quelles mesures sont envisagées pour résoudre la crise de la banane.

M. François Baroin, ministre de l'outre-mer, a confirmé qu'un dégel de crédits allait résoudre les difficultés des entrepreneurs. Le préfet de la Réunion a lancé une campagne de démoustication et le ministre de la santé a été saisi du problème que pose le moustique chikungunya. Compte tenu de la part des frais de personnel dans les budgets des collectivités territoriales, la titularisation aurait de graves incidences financières. Dans ce dossier, le préfet de la Réunion a favorisé le démarrage d'un dialogue social qui pourrait déboucher sur des mesures d'intégration. En ce qui concerne le dossier de la banane, un mémorandum a été élaboré à l'échelle européenne et une discussion est en cours entre l'Union européenne et l'Organisation mondiale du commerce. Une campagne de promotion de la banane antillaise a par ailleurs été lancée.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur pour avis, a observé, au sujet du régime de la TVA outre-mer, qu'un système équivalent existe en Corse sans que personne ne le conteste. Elle a aussi estimé injuste que l'on puisse remettre en cause, à travers une éventuelle suppression des majorations de retraite, un avantage dont bénéficient des fonctionnaires originaires de l'outre-mer, qui ont fait carrière en métropole sans obtenir leur mutation dans leur région d'origine, où ils ne retournent qu'au moment de la retraite.

M. Dominique Leclerc a alors précisé qu'il n'entendait pas méconnaître les difficultés particulières de l'outre-mer, tout en souhaitant que des problèmes soulevés en 2003 par la Cour des comptes, tels que l'absence de contrôle et les domiciliations fictives en matière de majorations de retraite, soient résolus.

M. Alain Gournac, président, a indiqué que le Sénat sera tout prochainement saisi du projet de loi relatif à la recherche, dont l'examen sera confié à une commission spéciale. Dans cette perspective, il est prévu la constitution immédiate d'un groupe de travail pour commencer à réfléchir à ce sujet. Les sénateurs souhaitant participer à cette réflexion, notamment sous son aspect recherche médicale, doivent se faire connaître auprès de leur groupe.