Table des matières
Mercredi 9 mai 2001
- Présidence de M. Jean Delaneau, président -
Médecine - Interruption volontaire de grossesse - Examen des amendements
La commission a tout d'abord procédé à l'examen des amendements sur le projet de loi n° 273 (2000-2001), adopté par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture,relatif à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception (M. Francis Giraud, rapporteur).
Après avoir rappelé que la commission avait adopté, la semaine précédente, une motion tendant à opposer la question préalable au projet de loi adopté par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture, M. Jean Delaneau, président, a indiqué que M. Lucien Neuwirth avait déposé trois amendements sur ce texte.
M. Lucien Neuwirth a expliqué qu'il avait souhaité prendre date, au cas où le Sénat reviendrait sur sa décision d'opposer la question préalable, en déposant trois amendements de principe. Il a souligné l'incohérence du projet de loi qui traitait, en premier lieu, de l'IVG, avant d'aborder, dans un second temps, la contraception. Il a rappelé que le Sénat avait adopté en première lecture deux amendements qu'il proposait : l'un prévoyait d'associer les parents aux réunions d'information à l'intention des élèves consacrées à la sexualité et à la fécondité, l'autre obligeait le Gouvernement à déposer tous les trois ans un rapport au Parlement sur les actions menées en matière de contraception et sur l'évolution des structures nécessaires à l'accueil des femmes demandant une IVG. Il a vivement déploré que l'Assemblée nationale n'ait pas retenu ces deux ajouts importants du Sénat.
M. Francis Giraud, rapporteur, a indiqué qu'il partageait totalement l'analyse de M. Lucien Neuwirth. Il a souligné que l'Assemblée nationale n'avait rien retenu des apports du Sénat et que la question préalable apparaissait la seule réponse logique à cette attitude. Il a observé que l'adoption de la question préalable ferait tomber les trois amendements déposés.
M. Jean Chérioux a fait valoir que si le Sénat n'adoptait pas la question préalable, il conviendrait que la commission se réunisse à nouveau pour rétablir, en nouvelle lecture, l'ensemble du texte adopté par le Sénat en première lecture.
M. Jean Delaneau, président, a confirmé que, dans cette éventualité, il faudrait effectivement reprendre l'intégralité du texte adopté en première lecture, ce qui supposait une suspension de la séance publique et une nouvelle réunion de la commission. Il a conclu que les amendements étaient incompatibles avec la position adoptée par la commission, dans la mesure où celle-ci avait opté pour une question préalable.
Jeudi 10 mai 2001
- Présidence de M. Jean Delaneau, président -
Prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et allocation personnalisée d'autonomie - Examen du rapport
La commission a tout d'abord procédé à l'examen du rapport de M. Alain Vasselle sur le projet de loi n° 279 (2000-2001), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a tout d'abord rappelé les conditions dans lesquelles avait été adoptée, sur l'initiative de la commission des affaires sociales du Sénat, la loi du 24 janvier 1997, instituant la prestation spécifique dépendance (PSD).
Soulignant que la PSD avait été conçue comme un dispositif provisoire à caractère transitoire, destiné à apporter une « première réponse » pour les personnes âgées les plus démunies et les plus dépendantes, il a évoqué les avancées considérables que représentait cette prestation.
A cet égard, il a relevé que la PSD était une prestation en nature, calculée en fonction des besoins de la personne dépendante, à la différence de l'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), inadaptée et souvent détournée de son objet, et qu'elle était assortie du principe d'une coordination des aides autour de la personne dans le cadre d'un plan personnalisé. Il a remarqué enfin le caractère novateur de la réforme de la tarification des établissements d'accueil des personnes âgées dépendantes, de l'évaluation pluridisciplinaire des besoins à partir d'une grille de mesure commune AGGIR (Action gérontologique groupe iso ressources) et de la coordination engagée entre les différents acteurs à partir de conventions tripartites entre l'Etat, les départements et la sécurité sociale.
Puis il a présenté le bilan quantitatif de la PSD, dont bénéficient aujourd'hui plus de 140.000 personnes, en soulignant que ce bilan était loin d'être négligeable et qu'il ne méritait pas les critiques sévères dont il faisait l'objet de la part du Gouvernement.
Concernant le dispositif de l'APA lui-même, M. Alain Vasselle, rapporteur, a constaté qu'il présentait de nombreuses analogies avec celui de la PSD, le Gouvernement ayant souvent renvoyé à de futurs décrets des dispositions considérées comme législatives lors du vote de la loi du 24 janvier 1997.
Il s'est interrogé sur la portée de dispositions présentées par le Gouvernement comme des innovations.
Il a remarqué que si le dispositif était présenté comme uniforme, car fondé sur un barème national, les plans d'aides varieraient nécessairement en fonction des équipes médico-sociales de chaque département, de la gestion des établissements et des degrés d'autonomie des personnes.
Concernant le caractère universel de l'APA, il a noté que la suppression de la condition de ressources s'accompagnait néanmoins de la mise en place d'un ticket modérateur, dont l'Assemblée nationale se félicitait qu'il ne puisse atteindre 100 %.
Après s'être interrogé sur la nature de la future APA qui ne semblait être ni une prestation d'aide sociale, ni une prestation assurantielle, il a considéré que l'innovation principale consistait à élargir le public potentiel de la future allocation à des personnes faiblement dépendantes, les modalités d'application restant toutefois fixées par décret.
Evoquant le financement de l'APA, après avoir rappelé les grandes lignes du dispositif prévu par le Gouvernement, M. Alain Vasselle, rapporteur, a estimé que celui-ci tendait à reporter sur les départements et sur la sécurité sociale le soin de financer le nouveau dispositif.
Concernant en particulier le futur fonds national de financement de la prestation autonomie, alimenté par environ 5 milliards de francs de recettes au titre de la contribution sociale généralisée (CSG), il a estimé que la CSG n'avait pas pour objet de financer une allocation qui ne pouvait pas être considérée comme une prestation de sécurité sociale, ni de financer un « fonds de modernisation de l'aide à domicile », qui serait en fait un simple fonds de formation professionnelle.
Il s'est interrogé sur le bouclage financier du dispositif, qui devrait représenter 23 milliards de francs de dépenses annuelles en « vitesse de croisière », et a estimé que, face à la dérive potentielle du dispositif, le Gouvernement ne résisterait pas à la tentation de demander aux départements de financer les surcoûts de la prestation.
Il a évoqué ensuite les « coûts masqués » du dispositif résultant de la suppression du recours sur succession, de la création, selon l'étude d'impact du projet de loi, de 2.000 emplois nouveaux en équivalents temps plein au sein des équipes médico-sociales et de la participation de l'assurance maladie au titre de la médicalisation des établissements et de l'augmentation du nombre de services de soins infirmiers à domicile.
Il a constaté par ailleurs que le futur fonds de financement de l'APA, qui n'était pas considéré comme un organisme concourant au financement des régimes de base, échapperait au contrôle du Parlement lors de la discussion de la loi de finances et de la loi de financement de la sécurité sociale.
Enfin, il a souligné que l'alimentation par la CSG du fonds de financement de la prestation autonomie entrait en contradiction avec les principes de financement déjà définis pour abonder le fonds de solidarité vieillesse (FSV).
Aussi a-t-il indiqué qu'il présenterait, en coordination avec la commission des finances, un dispositif de financement alternatif de l'APA, reposant sur une autre logique et appelant l'Etat à ses responsabilités.
M. Jean Chérioux a souligné que l'un des défauts majeurs de la PSD tenait au mauvais fonctionnement de la prise en charge en établissement et s'est demandé si l'APA apporterait des améliorations en ce domaine.
M. Lucien Neuwirth s'est interrogé sur la volonté du Gouvernement d'assurer le financement de l'APA par un prélèvement sur la CSG, en soulignant qu'il s'agissait d'une augmentation déguisée des prélèvements obligatoires. Il a insisté sur la nécessité que l'APA soit financée en partie par la solidarité nationale.
M. Guy Fischer a estimé que le dispositif de l'APA était intéressant et a rappelé l'opposition de son groupe à la PSD qui n'avait pas été à la hauteur des engagements pris par le Président de la République et qui se caractérisait par des conditions de ressources drastiques et des restrictions excessives dans la définition des handicaps pris en charge. Il a souligné que plusieurs départements, tels que le Rhône, avaient cherché à améliorer le dispositif localement. Il s'est interrogé sur le nombre exact de bénéficiaires potentiels de la future allocation. Il s'est prononcé en faveur de la prise en charge de la dépendance dans le cadre d'un « cinquième risque » de la sécurité sociale. A cet égard, il a regretté que le rapporteur, afin d'alléger les dépenses des départements, ait proposé un « contre-projet » qui portait, non pas sur les objectifs du texte, mais sur les modalités de financement. Rappelant que son groupe s'était souvent opposé au principe du recours sur succession, il a souligné que la mise en oeuvre de ce principe pénalisait les familles les plus modestes.
M. Claude Domeizel a considéré que la PSD avait connu des échecs et entraîné des inégalités fortes entre les départements. Il a estimé que le Gouvernement, placé devant l'alternative de réviser le dispositif de la PSD ou de bâtir un nouveau dispositif, avait choisi, à juste titre, la seconde solution. Il a souligné néanmoins que le projet de loi, qui représentait un progrès, était encore perfectible et il a souhaité que l'examen par le Parlement permette de le rendre encore plus juste pour toutes les personnes concernées.
M. Philippe Nogrix a estimé que les départements avaient été souvent critiqués à tort sur la gestion de la PSD, car les observateurs avaient pris pour référence l'année 1999, qui s'inscrivait encore dans la phase de « montée en charge » du dispositif. Il a considéré que l'échec de la PSD était « un échec relatif », car il était largement imputable aux carences de l'Etat en matière de médicalisation des établissements. Il a observé que le dispositif de l'APA n'apportait pas de nouvelles réponses en ce domaine, tout en soulignant l'incidence importante, pour les établissements, des récents décrets sur la tarification en établissement. Il s'est inquiété que le dispositif de l'APA remette en cause le principe de la mutualisation des financements entre les usagers des maisons de retraite. Il a souhaité que la loi garantisse une clé de répartition des dépenses de la nouvelle allocation, pour les deux tiers par les départements, et pour un tiers par l'Etat. Il a regretté la suppression de l'obligation de conclusion de conventions de coordination gérontologique prévue à l'article premier de la loi PSD.
M. Gilbert Chabroux a jugé que les propos du rapporteur étaient sévères alors que l'APA allait incontestablement dans le bon sens même si elle ne représentait qu'une étape avant l'objectif de création d'un « cinquième risque » au sein de la sécurité sociale. Il a mis l'accent sur le lien entre dépendance et handicap, en soulignant l'inégalité sociale qui en résultait dans les deux cas, qui rendait nécessaire l'instauration d'un droit à compensation. Il a rappelé que les conseils généraux ne souhaitaient pas être dépossédés de la mission qui leur avait été impartie en matière de prise en charge de la dépendance, ce qui affaiblissait les reproches liés au caractère excessif du financement qui serait demandé aux départements.
M. Paul Blanc a estimé que le dispositif de l'APA était révélateur d'une certaine « hypocrisie ». Il a estimé qu'il existait un consensus sur la création d'un « cinquième risque de la sécurité sociale », qui devrait être financé par une cotisation prélevée sur toute personne à partir de 60 ans. Il s'est prononcé en faveur d'un dispositif d'assurance obligatoire, assorti d'une prise en charge par l'aide sociale départementale pour ceux qui ne pourraient en assumer le coût en raison de la modicité de leurs ressources. Concernant le risque d'un affaiblissement du rôle des départements, il a regretté que tous les gouvernements, quelle que soit leur tendance politique, n'aient pas résisté à la tentation de cantonner les départements à des tâches de gestion, au détriment de leurs compétences en matière d'action sociale.
M. Alain Vasselle, rapporteur, après avoir relevé que les avis étaient partagés sur le projet de loi dans la majorité comme dans l'opposition sénatoriale, a souligné, s'agissant de la tarification des établissements, que le dispositif de l'APA n'apportait pas de solution en ce domaine qui continuerait de relever de mesures d'ordre réglementaire. Il s'est interrogé, par ailleurs, sur les conséquences financières, pour les personnes âgées dépendantes, du passage du versement de l'APA à domicile au versement de cette prestation en établissement.
En réponse à une demande de précision de M. Guy Fischer, M. Alain Vasselle, rapporteur, a souligné que de nombreuses modalités d'application locales seraient définies dans le cadre de conventions tripartites entre le conseil général, la direction départementale de l'action sanitaire et sociale et la sécurité sociale.
En réponse à une observation de M. Jean Chérioux, M. Alain Vasselle, rapporteur, a estimé que le texte allait dans le sens d'une différenciation accrue entre l'APA versée à domicile et l'APA versée en établissement, sans aller jusqu'à distinguer entre la diminution d'autonomie, qui devrait relever de l'aide sociale, et la perte d'autonomie, qui constitue un véritable problème médical.
Concernant les affectations de ressources, il a rappelé que le texte proposait d'affecter au fonds de financement de l'APA une fraction de la CSG, que cette contribution avait été jusqu'ici destinée à financer des prestations de sécurité sociale et que le Gouvernement détournerait ainsi à travers l'APA cette ressource en faveur d'une prestation d'aide sociale.
Concernant les insuffisances de la PSD, il a souligné que celle-ci avait été une initiative positive en faveur des plus démunis et des plus dépendants dans un contexte économiquement difficile.
Concernant la démarche proposée à la commission, il a souligné qu'il ne s'agissait pas d'élaborer un « contre-projet », puisque l'APA était assez proche de la PSD, nonobstant les nombreux renvois au domaine réglementaire, mais de proposer simplement un financement plus adéquat.
Il a estimé que le département était l'échelon de collectivité locale le plus pertinent pour gérer la prestation au plus près des besoins des usagers.
Admettant que la PSD était gérée de manière différente selon les départements, il a souligné néanmoins qu'il n'apparaissait pas d'opposition tranchée suivant la tendance politique des conseils généraux.
M. Claude Domeizel a considéré que la difficulté était que la loi du 24 janvier 1997 ne permettait pas de remplir l'objectif de justice à l'égard de tous les citoyens face à la dépendance.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a souligné qu'il convenait de ne pas remettre en cause globalement le principe de la décentralisation en matière d'action sociale.
M. Philippe Nogrix a souligné que les reproches adressés à la PSD provenaient souvent des gestionnaires d'établissements pour personnes âgées qui ne s'étaient pas montrés à la hauteur des défis et il a rappelé que la politique d'accompagnement des personnes âgées de chaque conseil général ne recourait pas, pour seul instrument, à la PSD.
S'agissant de la médicalisation des établissements, M. Alain Vasselle, rapporteur, a souligné les effets pervers des insuffisances de la médicalisation, constatant que les conseils généraux avaient dû prendre en charge des dépenses dites d'hébergement, qui auraient dû être financées dans le cadre des forfaits relatifs aux soins médicaux.
Concernant le recours sur succession, M. Alain Vasselle, rapporteur, a rappelé que l'association des départements de France évaluait à 4 milliards de francs le montant total des recettes correspondantes, mais il a indiqué qu'il ne proposait pas de revenir sur l'amendement adopté par l'Assemblée nationale.
S'agissant de la prise en charge de la dépendance dans le cadre d'un « cinquième risque », il s'est déclaré favorable sur le principe, tout en soulignant que cela aurait pour conséquence de priver le département d'une compétence qu'il assumait depuis les lois de décentralisation. Concernant le rôle des communes, il a indiqué qu'il proposerait de rétablir, par amendement, le principe de l'information du maire sur l'attribution de l'APA, comme cela avait été prévu pour la PSD.
Il a souligné enfin l'intérêt de la distinction, opérée par M. Paul Blanc, entre le financement de la dépendance par l'assurance obligatoire et par l'aide sociale pour les personnes en difficulté.
Puis la commission a adopté sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, les amendements suivants.
A l'article premier (Allocation personnalisée autonomie), la commission a adopté 21 amendements :
- à l'article L. 232-1 du code de l'action sociale et des familles, un amendement proposant une nouvelle rédaction, plus claire, de la définition de l'APA ;
- à l'article L. 232-2, un amendement de conséquence ;
- un amendement ayant pour objet de rassembler les dispositions relatives à l'instruction et à l'attribution de l'APA sous un même article L. 232-2-1 nouveau ;
- à l'article L. 232-3, un amendement précisant les étapes de procédure d'attribution de l'APA à domicile ;
- à l'article L. 232-4, un amendement précisant que les rentes viagères, constituées pour se prémunir contre le risque de perte d'autonomie, ne sont pas prises en compte pour le calcul des ressources des bénéficiaires de l'APA, après les interventions de MM. Lucien Neuwirth et Alain Vasselle, rapporteur ;
- à l'article L. 232-5, un amendement prévoyant que les bénéficiaires de l'APA en établissement perçoivent l'allocation, dans les mêmes conditions que les bénéficiaires de l'allocation à domicile, lorsqu'ils sont accueillis dans un logement foyer de personnes âgées, et non pas seulement dans un établissement de faible capacité comme prévu dans le projet de loi initial ;
- à l'article L. 232-6, un amendement supprimant la disposition prévoyant une modulation de l'APA en fonction de l'expérience ou de la qualification de la tierce personne ou du service d'aide à domicile auquel il est fait appel ;
- à l'article L. 232-7, un amendement précisant les obligations du titulaire de l'APA concernant l'information sur les liens de parenté avec le salarié auquel il a recours ainsi qu'un amendement rédactionnel ;
- un amendement insérant un article L. 232-7-1 nouveau instaurant le suivi de l'aide versée au bénéficiaire de l'APA ;
- un amendement insérant un article L. 232-7-2 nouveau récapitulant les divers cas dans lesquels le versement de l'APA peut être suspendu ;
- à l'article L. 232-8, par coordination avec l'article L. 232-4, un amendement excluant les rentes viagères des ressources des bénéficiaires de l'APA ;
- à l'article L. 232-12, un amendement de conséquence ;
- à l'article L. 232-13, un amendement de conséquence rétablissant les conventions de coordination gérontologique prévues par l'article premier de la loi relative à la PSD ;
- à l'article L. 232-14, un amendement de coordination ;
- à l'article L. 232-15, un amendement de conséquence ;
- à l'article L. 232-17, un amendement maintenant le comité national de coordination gérontologique chargé, notamment, d'établir la synthèse des statistiques départementales relatives à l'APA ;
- à l'article L. 232-18, un amendement rétablissant le principe d'une commission compétente pour examiner les recours gracieux sur l'APA ;
- un amendement supprimant l'article L. 232-19-1 par coordination ;
- à l'article L. 232-21, un amendement supprimant le fonds de financement de l'APA alimenté par une fraction de la CSG et une contribution des régimes d'assurance vieillesse et posant, en contrepartie, le principe d'un financement conjoint entre les départements et l'Etat selon des modalités définies par le code général des collectivités territoriales ; M. Alain Vasselle, rapporteur, a précisé que la commission des finances, dans le cadre de ses compétences budgétaires, déposerait un amendement sur le principe d'un financement réparti de manière pérenne à hauteur des deux tiers pour les départements et à hauteur d'un tiers pour l'Etat par prélèvement sur recettes dans le cadre de la dotation globale de fonctionnement (DGF) ;
- un amendement procédant à une nouvelle rédaction plus intelligible des articles L. 232-22 à L. 232-28, se substituant à la démarche complexe de rétablissement et de dénumérotation retenue par l'article 2 du projet de loi.
Puis la commission a adopté un amendement insérant un article additionnel avant l'article 2 reprenant le principe prévu à l'article 16 de la loi du 24 janvier 1997, selon lequel les salariés rémunérés pour un service d'aide à domicile auprès d'un allocataire bénéficient d'une formation, cet article tirant les conséquences de la suppression à l'article premier (article L. 232-21 du code de l'action sociale et des familles) du fonds de modernisation de l'aide à domicile.
A l'article 2 (coordination avec le code de l'action sociale et des familles), la commission a adopté trois amendements de coordination relatifs respectivement aux I, II et III de cet article et un amendement au IV ayant pour objet de rétablir les conventions départementales de coordination gérontologique, le comité national de coordination gérontologique et le principe d'un rapport d'évaluation annuel sur l'APA.
A l'article 4 (conventionnement de certains établissements), la commission a adopté trois amendements :
- un amendement prévoyant que tous les établissements médicalisés devront être signataires des conventions tripartites en matière d'APA ;
- un amendement ouvrant la possibilité à tous les logements-foyers de personnes âgées, et non pas seulement aux établissements de taille modeste, de déroger à l'application de la réforme de la tarification ;
- un amendement rédactionnel de conséquence.
A l'article 5 (autorités compétentes en matière de tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes), la commission a adopté un amendement raccourcissant d'un mois le délai de notification aux établissements des tarifs applicables.
Puis elle a adopté un amendement de conséquence supprimant l'article 7 (gestion du fonds de financement de l'APA par le FSV) et un amendement de même nature supprimant l'article 8 (modification des règles d'affectation de la CSG).
Elle a adopté un amendement procédant à une nouvelle rédaction de l'article 13 (rapport d'application de la loi), afin de poser le principe d'un rapport bisannuel du Gouvernement au Parlement sur l'évaluation de la mise en place de l'APA.
Elle a adopté un amendement supprimant l'article 14 bis (création d'un comité scientifique chargé de définir de nouveaux instruments d'évaluation de la dépendance), après que M. Alain Vasselle, rapporteur, eut indiqué que la mission d'évaluation scientifique, qui n'apparaissait pas de nature législative, devrait être confiée au comité national de coordination gérontologique.
Enfin, la commission a adopté un amendement insérant un article additionnel après l'article 15, afin de supprimer tout recours sur succession sur les sommes versées au titre de la PSD, à compter du 1er janvier 2002.
La commission a alors proposé d'adopter le projet de loi ainsi amendé.
Nomination de rapporteur
La commission a nommé M. Charles Descours, rapporteur sur saproposition de loi organique n° 268 (2000-2001) relative auxlois de financement de la sécurité sociale.
Organisme extraparlementaire - Conseil supérieur de la Mutualité
La commission a décidé de proposer au Sénat la candidature de M. André Jourdain pour siéger au sein du Conseil supérieur de la Mutualité.