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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 11 décembre 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 heures.

Proposition de loi tendant à protéger les mineurs des usages dangereux du protoxyde d'azote - Examen des amendements de séance

M. Alain Milon, président. - Nous examinons les amendements de séance sur la proposition de loi, présentée par Mme Valérie Létard et plusieurs de ses collègues, tendant à protéger les mineurs des usages dangereux du protoxyde d'azote. Nous avons six amendements à examiner, dont le n° 6 de la rapporteure, Mme Jocelyne Guidez.

Article 2

L'amendement rédactionnel n°  6 est adopté.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteur. - L'amendement n°  4 élargit à toute personne le délit de provocation d'un mineur à faire un usage détourné d'un produit de consommation courante, comme le protoxyde d'azote, pour en obtenir des effets psychoactifs. Il soulève un vrai problème : celui du commerce qui est fait de ce gaz en milieu festif, en bar ou en discothèque, à l'attention d'un public jeune qui ignore largement ses effets nocifs.

Il semble toutefois difficile, pour la cohérence du droit pénal, d'élargir le délit à toute personne. Privé de l'argument de la protection des personnes plus vulnérables que sont les mineurs, on ne saurait réprimer la provocation à faire quelque chose qui n'est pas interdit...

Nous nous heurtons ici aux limites de ce que peut faire le législateur tant que le protoxyde d'azote n'est pas rangé dans une autre catégorie réglementaire - telle celle des substances dangereuses ou des stupéfiants. C'est pourquoi il serait bon d'obtenir l'avis du Gouvernement sur ce que l'on peut faire pour protéger les jeunes adultes.

La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 4.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteur. - L'amendement n°  2 prévoit la pénalisation de l'incitation d'une personne en état d'ivresse à consommer du protoxyde d'azote. Il cherche, à juste titre, à prévenir les mélanges de substances, ou l'abus de faiblesse de personnes déjà sous l'emprise de l'alcool. Mais il s'agit encore de pénaliser la provocation à faire un certain usage d'un produit légal, sans que puisse être invoqué le motif de protection des personnes plus vulnérables que sont les mineurs. De plus, entrer dans ce niveau de détail risque de rendre excessivement complexe l'arsenal pénal. D'ailleurs, pourquoi viser seulement les personnes alcoolisées, et non celles sous l'emprise d'autres produits ? Avis défavorable.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 2.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteur. - L'amendement n°  5 assortit l'interdiction de vente aux mineurs d'une amende, en cas de violation, de 3 750 euros. C'est cohérent avec l'objectif poursuivi de protéger les mineurs des usages dangereux du protoxyde d'azote : avis favorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 5.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteur. - L'amendement n°  1 interdit la vente du protoxyde d'azote dans les lieux vendant des boissons alcoolisées. Sa rédaction est toutefois très large : elle englobe aussi bien les supermarchés, où se vendent également les cartouches de gaz à usage culinaire. Une telle interdiction, quasiment générale, risquerait de rendre disproportionnés les moyens retenus par ce texte pour atteindre l'objectif de santé publique fixé, et donc de se heurter au droit européen. Je vous propose d'interroger le Gouvernement.

La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 1.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteur. - L'amendement n°  3, conséquence des amendements précédents, supprime « les mineurs » de l'intitulé de la proposition de loi : avis défavorable, par cohérence.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 3.

TABLEAU DES AVIS

Auteur

Objet

Avis de la commission

Article 2
Lutte contre l'usage détourné par les mineurs du protoxyde d'azote

Mme LÉTARD

4

Élargissement à toute personne du délit de provocation d'un mineur à faire un usage détourné d'un produit pour en obtenir des effets psychoactifs

Avis du Gouvernement

Mme IMBERT

2

Pénalisation de l'incitation d'une personne en état d'ivresse à consommer du protoxyde d'azote

Défavorable

Mme LÉTARD

5

Création d'une amende pour violation de l'interdiction de vente aux mineurs

Favorable

Mme IMBERT

1

Interdiction de vente du protoxyde d'azote dans les lieux vendant des boissons alcoolisées

Avis du Gouvernement

Intitulé de la proposition de loi

Mme IMBERT

3

Modification de l'intitulé de la proposition de loi

Défavorable

Désignation de rapporteurs

La commission désigne Mme Nadine Grelet-Certenais rapporteure sur la proposition de loi, présentée par Mmes Monique Lubin, Nadine Grelet-Certenais, MM. Olivier Jacquin, Patrick Kanner, Jacques Bigot et les membres du groupe socialiste et républicain, visant à rétablir les droits sociaux des travailleurs numériques (n° 155, 2019-2020).

Elle désigne Mme Pascale Gruny rapporteur sur la proposition de loi présentée par M. Bruno Retailleau tendant à assurer l'effectivité du droit au transport, à améliorer les droits des usagers et à répondre aux besoins essentiels du pays en cas de grève (n° 166, 2019-2020).

Agence nationale de sécurité du médicament - Audition pour suite à donner à l'enquête de la Cour des comptes

M. Alain Milon, président. - Nous accueillons M. Denis Morin, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, pour la présentation de l'enquête demandée à la Cour en décembre 2018 par notre commission, en application de l'article LO 132-3-1 du code des juridictions financières, sur l'agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Notre demande faisait le constat d'un accroissement des missions confiées à l'ANSM sans qu'une réflexion ait été conduite sur leur cohérence d'ensemble, sur leur articulation avec celles d'autres agences nationales ou européennes ni sur l'adéquation des moyens de l'agence à ses missions. Nous avons donc demandé à la Cour de conduire cette réflexion en examinant, le cas échéant, les moyens et les missions des agences de pays comparables. Cette enquête est la seconde de l'année 2019 après la remise, à l'été dernier, du rapport sur le VIH. J'ai convié à cette audition M. Dominique Martin, directeur général de l'ANSM, afin qu'il puisse faire part à notre commission de ses observations sur les principaux constats formés par la Cour.

M. Denis Morin, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. Je suis heureux de vous remettre, avec l'ensemble des magistrats et des rapporteurs qui ont travaillé sur le sujet, le rapport sur l'ANSM dont vous nous avez passé commande. L'ANSM est un opérateur majeur dans le secteur de la santé. Elle est par ailleurs sous les feux de l'actualité judiciaire avec l'affaire du Mediator® actuellement examinée par la justice. Pour vous éclairer, nous avons cherché à comprendre comment l'agence s'était organisée après cette affaire pour mieux prendre en charge ses missions et récréer la confiance avec les professionnels de santé et le public.

Les chiffres montrent l'importance de l'ANSM. Cette agence prend près de 85 000 décisions par an, dont 22 000 autorisations ou recommandations temporaires d'utilisation (RTU), 21 000 autorisations ou modifications d'autorisations de mise sur le marché (AMM), 4 000 autorisations d'essais cliniques, 11 000 visas de publicité. Elle est l'objet de 150 000 signalements et par ailleurs 39 comités de protection des personnes (CPP) existent aujourd'hui dans notre pays. L'ANSM intervient dans le domaine des produits de santé et cosmétiques. L'agence a une mission large sur le médicament, moins large pour le sang, elle n'intervient pas sur les produits chimiques et peu sur les produits cosmétiques et les tatouages. La Cour s'interroge sur la pertinence du rôle de l'ANSM dans cette dernière catégorie.

C'est une production quasi-industrielle qui est requise pour cet opérateur. Son budget est de 126 millions d'euros en 2018 et la structure emploie 935 équivalents temps plein (ETP). Ce chiffre diminue régulièrement car le ministère de la santé paie un tribut assez lourd pour la stabilisation de l'emploi public. Toutefois, les emplois non pérennes hors plafond ont été développés ces derniers temps.

Premier point, en matière d'autorisations, l'agence a renoué récemment avec une ambition européenne. En la matière, la recherche clinique interventionnelle, la position de la France s'était dégradée dans un contexte très concurrentiel. L'ANSM est solidaire du fonctionnement des 39 CPP pour l'autorisation des essais les plus à risque. Dans le rapport, nous montrons que l'ANSM a fait de gros efforts pour se mettre en situation de conformité avec les nouveaux délais qui seront fixés par la réglementation européenne. Il reste en revanche des difficultés en matière de fonctionnement des CPP dont nous proposons une réduction du nombre. Nous pensons que 13 CPP pourraient être envisagés. Certains pays voisins ne disposent que d'un seul CPP.

Concernant les AMM des médicaments à enjeux lourds, la responsabilité relève de l'agence européenne du médicament (EMA), qui, ensuite, distribue aux différentes agences européennes l'instruction des procédures d'AMM. C'est un enjeu majeur pour la sécurité des patients, avec les affaires que nous avons connues. C'est également un enjeu scientifique et l'ANSM est en concurrence avec les autres agences européennes. Postérieurement à l'affaire du Mediator®, l'ANSM a dû évoluer : la structure a été réformée depuis 2011-2012 et son nom a changé. Face à ces changements, la structure s'est désengagée de l'instruction des médicaments innovants sous commande de l'EMA. La part de marché a donc diminué jusqu'à moins de 10 %. Néanmoins, depuis 2015, il existe une volonté de se réimpliquer dans ces procédures européennes et la part de marché a doublé.

Le contrôle représente l'aval de la chaîne de sécurité. L'amont, ce sont les procédures de validation d'accès au marché. Ces procédures sont très formalisées pour les médicaments. Elles le sont moins pour les dispositifs médicaux pour lesquels un simple et insuffisant marquage CE était requis. Le dispositif médical va du sparadrap jusqu'aux valves cardiaques. Il existe donc une opposition entre l'amont et l'aval.

En matière de vigilance, il semble à la Cour et à ses rapporteurs que l'agence réalise ses missions dans des conditions de grande efficacité. La mission vigilance est ancienne, étoffée, organisée et il existe une doctrine, dite des cas marquants, pour les signalements. Cette vigilance est donc aujourd'hui mieux organisée. Elle donne lieu à une collaboration plus étroite avec les autres agences et avec la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM).

Les prescriptions en dehors de l'AMM sont parfois nécessaires mais elles peuvent aussi être le terrain potentiel de certaines crises. Je pense notamment à la crise du médicament Diane 35®.

Concernant les dispositifs médicaux, l'amont est moins réglementé malgré un renforcement de l'obligation de traçabilité. L'organisation de la matériovigilance est plus récente, plus difficile et nous considérons que les centres régionaux de matériovigilance doivent encore être renforcés, étoffés. Il reste des progrès à faire dans le domaine des systèmes d'information dans un contexte budgétaire contraint.

Dans un premier temps, les rapporteurs avaient envisagé de transférer les produits cosmétiques et de tatouage à l'agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Ansés) mais celle-ci y semble peu favorable. On peut également imaginer que la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) s'implique dans cette chaîne. Il s'agit de produits qui comportent des enjeux pour la santé mais qui ne sont pas des produits de santé. Par ailleurs, les moyens alloués à l'ANSM pour cette compétence sont limités. Nous excluons donc le maintien de l'existant sans moyens supplémentaires.

Des structures nouvelles, comme le centre d'appui aux situations d'urgence, aux alertes sanitaires et à la gestion des risques (Casar), ont été mises en place. Il faut continuer à faire des efforts en matière de communication à l'égard des prescripteurs et des patients.

Il a été décidé que l'ANSM serait financée presque totalement sur fonds publics, pour assurer son indépendance. Les crédits correspondants sont prévus dans la mission « Santé » du budget de l'État. La Cour est défavorable à la fiscalité affectée, et attachée au principe d'universalité, ce qui plaide pour un financement budgétaire. Entre 2012 et 2017, l'évolution des ressources fut assez erratique, car tributaire d'arbitrages annuels - comme pour d'autres politiques publiques ou d'autres opérateurs. Les baisses, parfois décidées en cours d'année, ont été compensées depuis 2018. Le contrat d'objectifs et de performances (COP) parle bien des missions, mais pas des moyens, par respect pour le principe d'annualité. L'évolution de ceux-ci n'est donc pas corrélée à celle de la charge de travail, ce qui ne facilite pas la modernisation des structures. Le fonds de roulement a diminué au cours de la période, du coup. Ce sont surtout les dépenses réversibles qui ont été baissées, quand les frais de fonctionnement et la masse salariale sont restés stables. Bref, une visibilité pluriannuelle est nécessaire.

Les opérateurs du ministère de la santé, financés pour la plupart à la fois par l'État et la sécurité sociale, ont fait l'objet d'un chantier de remise en ordre, pour éviter les financements croisés. Le dernier PLFSS transfère le financement l'ANSM à la sécurité sociale. Le Parlement doit continuer à pouvoir contrôler son financement, toutefois. Malgré les objections qui pourraient naître du fait du rôle régalien de l'ANSM, ce transfert est une opportunité car la sécurité sociale a la capacité de mener des discussions contractuelles, ce qui répond aux besoins de l'ANSM. Les conventions d'objectifs et de gestion (COG), de plus, prévoient une évaluation à mi-parcours.

Ce nouveau dialogue doit permettre de prioriser certaines dépenses à déploiement plus long, comme les investissements, et de réduire celles de gestion courante - peut-être pas de 5 % par an. La rigueur salariale ne doit pas empêcher l'agence de mobiliser des compétences rares - tout en prenant garde aux conflits d'intérêts - en s'affranchissant au besoin des grilles de la fonction publique. À l'ANSM, les nouveaux recrutements coûtent plus cher que les anciens : l'effet de noria est négatif, ce qui est assez rare.

Nous plaidons pour un resserrement de la gouvernance, dans un secteur marqué par la démocratie sanitaire, avec des conseils d'administration très lourds, ce qui est moins réactif. Cela aiderait le conseil scientifique à trouver sa place. Lors de la constitution de l'agence en 2011, le fonctionnement matriciel était à la mode. La direction générale a fait évoluer la matrice pour donner de la fluidité et améliorer le climat social au sein de l'ANSM.

Nous veillons au respect des règles déontologiques, car c'est un des secteurs les plus exposés - et le législateur s'est emparé plusieurs fois de la question. Certes, le gestionnaire doit pouvoir mobiliser des compétences rares, et les experts doivent connaître les produits. Pour autant, il faut prévenir les conflits d'intérêts.

Sur nos huit recommandations, deux touchent à la gouvernance, quatre à la gestion et aux finances, et trois aux missions - notamment sur les CPP, et sur la nécessité de renforcer la matériovigilance.

M. Dominique Martin, directeur général de l'ANSM. - Un rapport de la Cour des comptes est toujours important pour le gestionnaire d'un établissement public. Le Médiator® fut d'abord un drame pour ses victimes, auxquelles je rends hommage. Pour l'établissement, ce fut un choc moral et institutionnel, avec une réorganisation profonde, une véritable bascule, depuis laquelle l'agence s'efforce de se rétablir et de se pérenniser.

Nous avons reconquis notre place en Europe, puisque nous sommes troisièmes ou quatrièmes en termes d'AMM centralisées, grâce à une stratégie de partenariat avec d'autres États : en cancérologie, en virologie, la France est en pointe ; pour d'autres secteurs, nous nous appuyons sur nos partenaires. Nous avons obtenu dix postes, hors plafond d'emplois, pour les questions européennes, et nous nous sommes engagés à compenser leur coût par les redevances que nous verse l'EMA - nous y sommes déjà, et allons même dégager un excédent.

Sur les essais cliniques, les arbitrages rendus nous permettent des délais de gestion infraréglementaires. Les avis des CPP sont indispensables. D'où une mission de la direction interministérielle de la transformation publique pour rationaliser leur fonctionnement, avec une diminution probable de leur nombre. Une dizaine de CPP pourraient être consacrés aux questions européennes : tout se fait en anglais, il faut donc des anglophones ! Le nouveau règlement européen place les États en compétition sur les essais cliniques, avec un portail unique pour les industriels. Notre administration doit être à la hauteur de nos médecins, car il y a des enjeux importants en matière d'innovation et de développement industriel.

Les dispositifs médicaux sont très hétérogènes, et il en existe des centaines de milliers. Déjà, il y a 11 000 spécialités médicales... Les dispositifs médicaux ne font pas l'objet d'une AMM. Ils sont souvent fabriqués par de petites entreprises. Notre contrat d'objectifs prévoit que nous ouvrions un guichet d'innovations, pour leur fournir du conseil juridique. L'ANSM est favorable au développement d'une matériovigilance au niveau régional, comme pour les médicaments. Déjà, nous avons obtenu les moyens pour avoir un correspondant dans chaque région - mais nous en voulions deux ou trois.

La situation, pour les cosmétiques, n'est pas acceptable. Ce ne sont pas des produits de santé, et nous n'avons de toute façon pas les moyens de couvrir ce champ. Je signale que les industriels du secteur ne paient aucune redevance, alors qu'ils en auraient les moyens. Nous avons une confrontation avec ce secteur sur la présence de phénoxyéthanol dans les lingettes pour bébés, à laquelle nous sommes opposés. Le Conseil d'État nous a donné tort ; nous maintenons notre recommandation, et avons pris une mesure de police sanitaire, qui sera aussi portée devant la justice. Sur les cosmétiques, l'ANSM fait du bénéfice-risque. En l'espèce, le risque est faible, mais l'exposition importante : 600 000 paires de fesses de bébé chaque année !

M. Alain Milon, président. - 700 000, même...

M. Dominique Martin. - Sur les moyens, nous sommes d'accord avec le rapport. L'évolution proposée du modèle économique nous convient parfaitement, car il n'y a en effet aucun lien entre les ressources et l'activité : en fait, en gestion stricte, je ne devrais piloter aucune activité européenne, et laisser nos voisins faire ce qu'ils peuvent assumer. De même, les 5 ou 6 millions d'euros de redevance que rapporte notre activité de libérateur de vaccins n'ont aucun impact sur les moyens de l'ANSM. Certes, il faut maintenir la séparation entre celle-ci et les industriels. Mais l'ANSM doit avoir un intéressement pour continuer son action sur certains secteurs. Sinon, elle finira par l'externaliser à nos voisins européens.

Nous avons peu de marge de manoeuvre sur les coûts de fonctionnement. La principale source d'économies serait la mise en place d'un campus et la mutualisation entre les agences sanitaires. Le projet de campus au centre de Paris nous a menés dans une impasse. Il faut relancer le processus, comme je l'ai dit par lettre au secrétaire général du ministère, d'autant que l'approche des Jeux olympiques libère des opportunités à l'extérieur de Paris.

Nous avons dématricé notre système, en effet, tout en conservant une vision transversale. En matière de déontologie, un seul cas a été identifié. Encore ne représente-t-il pas un risque pénal. C'est mon seul désaccord avec le rapport - mais je suis d'accord avec l'idée qu'il faut être extrêmement vigilant sur la déontologie. Nous avons d'ailleurs, en vertu de l'article 40 du code de procédure pénale, signalé une omission dans la déclaration d'un expert. Celui-ci vient d'être condamné - avec sursis - par le tribunal de grande instance (TGI) de Grenoble. C'est le premier cas de ce type.

Mme Martine Berthet. - Merci pour ce rapport complet, notamment sur la restructuration de l'ANSM, même s'il reste des améliorations possibles. Sur la matériovigilance, vous avez souligné la fragilité des contrôles opérés sur les dispositifs médicaux. Ne faut-il pas imposer à l'ANSM des expertises indépendantes et contradictoires ? En juillet 2017, un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) déplorait que celle-ci se contente trop souvent, en cas d'alerte, des explications du fabricant. Vous menacez de sanctionner les fabricants n'ayant pas mis en oeuvre les mesures préconisées, mais avez-vous les moyens de le faire ?

Les efforts de l'ANSM pour réduire les délais d'autorisation d'essais cliniques ont été efficaces, mais ils sont neutralisés par l'incapacité des CPP à respecter les délais. Ne faudrait-il pas une procédure d'accréditation des CPP, avec révision périodique ? Cela pourrait en diminuer le nombre.

L'organisation matricielle est difficile à comprendre. Vous réorganisez l'agence : comment ? Où en êtes-vous ? Allez-vous rapprocher votre modèle de celui de vos homologues ?

Enfin, le transfert du financement de l'ANSM à l'assurance-maladie obère la visibilité pour le législateur, comme on le voit déjà pour la Haute Autorité de santé, par exemple. Ne pourrait-on renforcer l'information des parlementaires sur les crédits accordés aux agences sanitaires en prévoyant une annexe à cet effet et un article dédié au sein du PLFSS ?

M. Denis Morin. - Il n'y a pas de raison que le transfert sur le budget de la sécurité sociale diminue l'information du Parlement. Une annexe au PLFSS, en effet, sera utile. En tous cas, le transfert permettra de fonctionner dans un cadre plus contractuel, cette orientation, pourtant au coeur de la LOLF, ayant été perdue de vue par l'État... On ne réforme pas une telle agence dans une incertitude annuelle - voire infra-annuelle - sur les moyens. La création de l'ANSM avait pour but de réinternaliser, et développer, une expertise propre. Cela permettra de renforcer la matériovigilance, dont le réseau régional doit aussi être renforcé, car c'est lui qui captera les signaux faibles. Notre modèle de pharmacovigilance fonctionne bien, il faut s'en inspirer ! Sur les CPP, nous ne sommes pas hostiles à l'accréditation, mais c'est une réponse de moyen terme, et il faut une réponse rapide si nous voulons éviter la marginalisation.

M. Dominique Martin. - La France est déjà le pays qui consacre le plus de moyens, avec l'ANSM, aux dispositifs médicaux. Mais ceux-ci sont si nombreux qu'il faudrait des dizaines de personnes pour tout contrôler. Nous n'avons pas d'autre choix que de travailler avec les industriels - mais nous avons nos propres laboratoires. Nous prenons régulièrement des mesures de police sanitaire, en supprimant un certificat de mise sur le marché. Nous pouvons aussi appliquer des sanctions financières, et nous le faisons de plus en plus, en les ciblant cependant sur les problèmes de rupture de stock. Leur publicité les rend encore plus dissuasives.

Sur les CPP, l'idée est de rédiger un cahier des charges adapté à un environnement européen - et de réduire leur nombre. Nous transformons les directions produits en directions médicales. De fait, il n'y a plus de matrice - mais il faut toujours beaucoup de transversalité. Nous avons étudié les modèles européens, et nous avons adopté un modèle comportant une plateforme médicale ainsi qu'une plateforme pour les signalements, qui entrera en vigueur au 1er janvier.

Mme Catherine Deroche. - J'avais rédigé, avec M. Daudigny et Mme Guillotin, un rapport sur l'accès précoce aux médicaments innovants - les dispositifs médicaux nous étant apparus comme trop complexes. Nous saluons le travail de l'ANSM et sa réactivité. Le Sénat avait voté une proposition de loi modulant le tirage au sort des CPP ; en effet, certains ont un fonctionnement quelque peu artisanal, et ne sont plus adaptés.

Nous avions noté des difficultés à s'adjoindre le concours d'experts scientifiques, en raison d'une conception trop restrictive des liens d'intérêt. Vous nous dites qu'un équilibre a été trouvé. Est-ce le cas ? Vous dites par ailleurs qu'il y a actuellement 13 recommandations temporaires d'utilisation (RTU) prises en charge. Celles-ci peuvent être un moyen efficace d'encadrer les prescriptions. Pourquoi cet outil est-il si peu utilisé ? Comment le promouvoir ? L'accès aux autorisations temporaires d'utilisation (ATU) nominatives est restreint par l'article 30 du PLFSS pour 2020. Le positionnement de la France n'est-il pas, de ce fait, menacé ?

Enfin, un groupe de travail interministériel avait identifié un besoin de financement supplémentaire de l'agence compris entre 8,5 et 26 millions d'euros. Avez-vous obtenu ce complément ?

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Certains pays européens ont préféré une instance nationale à des CPP, dont vous avez raison de proposer de réduire le nombre. L'ANSM s'est toujours réformée à l'occasion de crises importantes. Ne peut-on développer la prévention ? Pour reconstruire la confiance entre les parties prenantes, faut-il rendre ses travaux intégralement transparents ?

Mme Florence Lassarade. - Vos propos sur les tatouages m'ont surprise. Comment l'ANSM peut-elle abandonner cette compétence alors qu'un tiers des moins de 30 ans sont tatoués ? On se préoccupe des sels d'aluminium contenus dans les vaccins, alors qu'on tatoue avec des produits importés et mal contrôlés. Il s'agit d'un sujet de santé publique, et il serait lâche d'abandonner cette compétence, surtout si c'est pour se concentrer sur les lingettes pour bébé ! Vous évoquiez les dispositifs médicaux. Je me rappelle qu'une journaliste a réussi à faire certifier un filet à mandarine comme implant vaginal !

M. Yves Daudigny. - Merci pour ce rapport de qualité. Je partage le propos de Mme Deroche. Sécurité, prix et continuité d'approvisionnement sont trois dimensions liées. L'ANSM surveille la première, n'intervient pas sur la deuxième mais veille au risque de pénuries. La perte de compétitivité de la France ne se limite pas au domaine des essais cliniques. N'entraîne-t-elle pas une perte de chance pour les malades ? Les AMM sont européennes. Cette dimension est indispensable pour équilibrer la position des grands laboratoires. L'étatisation de la sécurité sociale me semble contradictoire avec la volonté de retirer à l'État le financement d'une agence au rôle régalien. Sur le Levothyrox®, vous parlez dans le rapport des effets secondaires au conditionnel. L'indicatif serait préférable !

Mme Victoire Jasmin. - Il serait souhaitable, à mon avis, que le rapport parle plutôt de réactovigilance car celle-ci concerne aussi les produits. En cosmétologie, comme pour les tatouages, certains produits utilisés sont à l'origine de risques infectieux. Il faudrait avoir aussi la capacité de contrôler les produits dans le cadre de la réactovigilance.

Mme Laurence Cohen. - Nous sommes trois sénatrice et sénateurs à être membres du conseil d'administration de l'ANSM. Nous constatons que l'on demande à l'ANSM de faire toujours plus avec moins. C'est mission impossible !

Monsieur Martin, comment expliquez-vous cette décision trop tardive du retrait du Mediator® ? En 2018, lors de l'autorisation du Lévothyrox® vous avez utilisé la loi sur le secret des affaires pour censurer partiellement le document d'autorisation de mise sur le marché de ce médicament. Pensez-vous que cette décision est de nature à faire avancer la transparence et à redonner confiance à la population ?

Mme Véronique Guillotin. - Je souhaite soulever le sujet du tatouage lié à une reconstruction esthétique, souvent mammaire, après chirurgie du sein. Cette technique se développe de plus en plus et nous sommes, dans ce domaine, à la frontière de la chirurgie esthétique et de la reconstruction. Ces techniques vont se développer dans l'avenir et nous devons garder un oeil attentif.

M. Denis Morin. - Les tatouages et les cosmétiques représentent une zone de risques qui n'est pas appréhendée par le ministère, notamment parce que le choix de laisser cette compétence à l'ANSM n'est pas assumé. Nous soulevons l'ensemble des alternatives et pensons que l'Ansès, la DGCCRF ou éventuellement l'ANSM pourrait intervenir. La question du contrôle d'un secteur difficilement contrôlable et des moyens financiers pour le faire sont de réels sujets. Ce cas est comparable avec celui des officines qui vendent des cigarettes électroniques.

Concernant l'accès précoce aux médicaments, nous consacrons quelques développements aux ATU et aux RTU dans notre rapport. Ces prescriptions sont licites, devraient être signalées par les médecins et sont indispensables en termes de santé publique. Nous ne souhaitons pas les supprimer mais il faut davantage encadrer la liberté de prescription. Le développement des RTU ne nous semble pas être un moyen pour couvrir et compenser les risques qui peuvent apparaître dans le segment des prescriptions hors AMM.

Nous souhaitons accréditer et réduire le nombre des CPP. Les 39 CPP ne sont plus cohérents avec les contraintes juridiques imposées à la chaîne de décisions.

La prévention des crises est un sujet compliqué. En dehors des autorisations, le métier central de l'agence est d'être en situation de prévenir. Bien entendu, il existe des défaillances, mais nous pensons qu'il faut développer la prévention en amont. Pour Diane 35®, nous avons dû gérer une crise médiatique alors que nous étions incapables de savoir qui avait prescrit et à qui. Il faut savoir capter les signaux faibles, les analyser selon la doctrine des cas marquants. L'amélioration de la prévention des risques et des crises est déterminante pour la relation de confiance.

Sur la perte de la compétitivité de l'ANM au niveau européen, il est important que l'agence soit impliquée et présente sur ce créneau pour augmenter sa part de marché malgré la modestie des moyens alloués. Je remarque, tout comme vous, que les plus récents arbitrages se montrent favorables à des transferts vers la sécurité sociale de financements jusqu'alors assurés par l'État. La Cour considère que la pratique consistant à faire dépendre les agences sanitaires de cofinancements, maintenus pour des raisons essentiellement historiques, compromet leur pilotage, dont est chargé le secrétariat général des ministères sociaux. Il est en effet plus complexe de piloter des réseaux d'opérateurs quand ces derniers dépendent de financeurs multiples. Ainsi nous saluons le transfert du financement de l'ANSM à la sécurité sociale.

Concernant le Levothyrox®, je prends acte de la remarque de M. Daudigny mais maintiendrai la prudence à laquelle la Cour est astreinte dans ses travaux.

M. Dominique Martin. - À propos des RTU, je souhaite préciser qu'il ne s'agit en aucun cas d'un expédient de droit commun pour tout médicament prescrit hors AMM. La prescription hors AMM relève, en première ligne, du prescripteur lui-même et non de l'ANSM. Néanmoins, je signale à cet égard que l'ANSM a su se montrer précurseur en matière de RTU, comme le montre l'exemple du baclofène, aujourd'hui prescrit pour le traitement des maladies de l'alcoolisme. Longtemps maintenu sous le régime de la RTU, ce médicament n'a que très récemment pu bénéficier d'une AMM confirmant son indication pour le traitement de ces pathologies spécifiques. S'il avait fallu se contenter des études, pour le moins indigentes, disponibles pour la dispensation de ce médicament dans cette indication thérapeutique, nous ne bénéficierions probablement pas de ce progrès. À ce titre, la RTU délivrée par l'ANSM a joué tout son rôle. La HAS doit très prochainement se prononcer sur son service médical rendu (SMR) - qu'on peut raisonnablement augurer faible - afin que le baclofène soit enfin admis au remboursement. Près de 100 000 personnes sont concernées.

L'enjeu des RTU se situe aujourd'hui, à mon sens, dans le traitement des cancers. L'évolution très rapide de la recherche en la matière nous impose parfois de valider des indications thérapeutiques avant l'attribution de l'AMM, pour des raisons de délais. C'est à ce titre que la RTU se révèle particulièrement utile. La procédure de RTU, actuellement très lourde, devrait être simplifiée, notamment dans sa phase d'instruction. Nous travaillons avec l'institut national du cancer (INCa) à l'élaboration d'une procédure commune.

Concernant les ATU, il convient de distinguer les ATU de cohorte, dont le régime est maintenu, des ATU nominatives. Parmi ces dernières, certaines ont vocation à devenir des ATU de cohorte, auquel cas aucune restriction n'est prévue, et d'autres ne sont attribuées que de façon « compassionnelle ». La restriction prévue par le PLFSS pour 2020 ne concerne que cette dernière catégorie. Cette mesure n'est pas sans susciter quelques interrogations : nous devrons effectivement réviser nos protocoles d'attribution, afin que ceux-ci tiennent désormais compte de ce nouveau quota. Pour l'heure, j'ignore comment l'ANSM présentera le refus d'une ATU nominative au seul motif que le seuil défini par la loi est atteint.

Au sujet de la transparence des travaux de l'ANSM, c'est un dossier qui me mobilise entièrement. Nous tendons à satisfaire l'équilibre nécessaire entre transparence de nos avis et protection des données personnelles qui nous sont transmises. Dès le début de l'année prochaine, l'ANSM ambitionne de rendre publiques des bases de données en pharmacovigilance, et plus tard en matériovigilance. L'objectif est celui d'une mise à disposition du public totale d'ici trois ans. Ce délai nous permettra de régler plusieurs questions d'organisation interne et d'assurer le respect des prescriptions de la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).

Vous avez évoqué le procès du Médiator®. Comme représentant légal de l'ANSM, je suis bien évidemment présent tous les jours au procès, dont la durée devrait s'étendre sur 7 mois. J'ai fait une déclaration le premier jour des audiences, pour confirmer que l'ANSM ne demanderait pas la relaxe dans cette affaire : il est manifeste que l'agence, entre 1995 et 2009, n'a pas été en mesure de débusquer la forfaiture commise par les laboratoires Servier et, qu'à ce titre, sa responsabilité est engagée. Il appartiendra au juge de déterminer la part de responsabilité respective des laboratoires et de l'ANSM.

Quant à la loi sur le secret des affaires, nous n'avons pas excipé d'un instrument juridique nouveau dans l'affaire du Levothyrox®, la loi de 2018 n'ayant fait que se substituer à la loi de 1978 qui avait le même objet. Dans ce cas, comme dans tous les autres, l'ANSM travaille dans le respect du secret industriel et de la protection des données personnelles, qui sont tous deux prescrits par la loi. Permettez-moi de préciser que, dans cette affaire, nous n'avons pas fait preuve d'un zèle particulier. Nous avons communiqué toutes les informations sur l'AMM du produit qui nous étaient demandées par les avocats. L'ANSM elle-même n'a pas été prise en défaut de transmission d'information, même si je reconnais que l'accès des patients à cette information n'a pas toujours été assuré de façon optimale. Je précise enfin que la nouvelle formule du médicament, diffusée en Europe entière, ne pose aujourd'hui aucun sujet. Le vrai problème serait, à mon sens, un problème de mésusage de ce médicament, dont notre pays montre des taux de consommation près de 30 % supérieurs à nos voisins.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie.

La commission autorise la publication du rapport sous forme de rapport d'information.

Cadre juridique de l'exercice du droit de retrait - Communication

M. Michel Forissier, co-rapporteur. - Monsieur le Président, mes chers collègues, il y a bientôt deux mois, le réseau ferroviaire était perturbé à la suite de l'arrêt de travail d'un grand nombre d'agents de la SNCF faisant valoir leur droit de retrait à la suite d'un accident survenu dans le département des Ardennes et impliquant un TER circulant avec le dispositif « équipement agent seul ».

Un conflit s'est alors engagé entre les syndicats et la direction de la SNCF autour de la notion de droit de retrait.

Cet évènement a suscité de nombreuses interrogations, voire des controverses, dans le débat public, des informations contradictoires étant avancées. Le président Milon nous a donc chargés de mener des auditions afin de faire le point sur la définition juridique du droit de retrait et de nous interroger sur les éventuelles modifications législatives qu'il conviendrait d'apporter à ce cadre.

Nous nous sommes attachés à nous extraire de l'actualité et du cas particulier de la SNCF qui, d'une part, pourrait faire l'objet de décisions de justice sur lesquelles il ne nous appartient pas de nous prononcer et qui, d'autre part, se trouve comme chacun le sait dans une situation spécifique, avec des organisations syndicales mobilisées contre le projet de réforme des retraites et un président-directeur général nouvellement nommé.

Nous avons donc voulu prendre du recul et nous n'avons d'ailleurs pas auditionné la SNCF. Nous avons en revanche entendu l'Union des entreprises de transport public et ferroviaire (UTP), qui est l'organisation professionnelle d'employeurs du secteur, ainsi qu'un autre acteur important des transports publics, Transdev. Nous avons également auditionné les organisations syndicales représentatives. Enfin, nous avons auditionné les services du ministère du travail ainsi que la directrice du centre de Paris de l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS).

Mme Frédérique Puissat, co-rapporteur. - Le droit de retrait, introduit par les lois « Auroux » de 1982, en même temps que les CHSCT, découle de l'obligation qu'a l'employeur de garantir la protection de la santé et la sécurité de ses salariés dans le cadre de leur travail.

C'est également un complément du devoir d'alerte, qui s'impose à tous les salariés.

Ainsi, aux termes de l'article L. 4131-1 du code du travail, lorsqu'un salarié se trouve dans une situation de travail dont, je cite, « il a un motif raisonnable de penser qu'elle présente un danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé », il doit en alerter immédiatement son employeur et a le droit de se retirer de cette situation. Précisons que cette disposition est applicable à tous les salariés et que des règles analogues existent pour les fonctionnaires.

L'employeur ne peut, bien entendu, pas sanctionner un salarié qui exerce son droit de retrait de manière légitime, ni effectuer de retenue salariale. Il ne peut pas non plus demander au travailleur de reprendre son activité tant que persiste le danger.

De son côté, le salarié qui exerce son droit de retrait n'est pas déchargé de toute obligation puisqu'il doit se tenir à la disposition de son employeur. En outre, le droit de retrait doit être utilisé sans créer pour autrui une nouvelle situation de danger grave et imminent. Enfin, si le droit de retrait est une faculté pour le salarié, celui-ci n'est pas exonéré, le cas échéant, de sa responsabilité pénale en cas de négligence et de mise en danger de la vie d'autrui quand il n'y a pas recours.

Il convient selon nous d'insister sur deux éléments de cette définition.

Premièrement, il n'est pas nécessaire que la situation de danger soit réelle, mais il faut que le salarié ait un motif raisonnable de penser qu'elle existe, compte tenu des informations dont il dispose et de son expérience.

Deuxièmement, le risque pour la vie ou la santé du salarié doit être à la fois grave et imminent. La gravité implique un caractère inhabituel du danger par rapport aux conditions normales d'exercice de l'emploi du salarié, ainsi qu'une mise en péril de la santé et de la vie de la personne. Quant à l'imminence, elle signifie que le danger ne peut pas être potentiel et qu'il doit concerner directement le salarié.

Si l'une de ces conditions n'est pas réunie, le salarié ne peut pas légitimement faire valoir un droit de retrait et l'employeur est fondé à considérer que l'absence ou le refus d'effectuer la tâche constitue un abandon de poste et justifie une retenue sur salaire, voire une sanction disciplinaire pouvant aller jusqu'au licenciement.

Des litiges peuvent survenir si un employeur sanctionne un salarié pour abandon de poste ou lui inflige une retenue sur salaire alors que celui-ci estime avoir exercé légitimement son droit de retrait. Le salarié peut alors saisir le juge, c'est-à-dire en première instance le conseil de prud'hommes.

Il existe une jurisprudence relativement abondante qui dessine les contours de l'exercice légal du droit de retrait, mais il s'agit toujours d'une appréciation au cas par cas. Par exemple :

- il a été jugé qu'un agent de surveillance muté sur un poste le mettant en contact avec des animaux et des produits chimiques alors qu'il présentait de graves problèmes d'allergie pouvait légitimement exercer son droit de retrait ;

- en revanche, le seul fait pour un électricien de travailler sur un site nucléaire ne saurait constituer un motif raisonnable de nature à lui permettre d'invoquer son droit de retrait.

Il ressort notamment de la jurisprudence que la condition de danger grave et imminent n'est pas remplie dans le cas d'un travail par essence dangereux, lorsque des règles de prévention appropriées sont appliquées. De même, certaines activités comportant un risque inhérent, initialement accepté par le salarié, ne sauraient justifier un droit de retrait. Par exemple, dans une affaire concernant l'invocation de son droit de retrait par un convoyeur de fonds à la suite de l'attaque d'un fourgon blindé, la cour d'appel d'Aix-en-Provence a jugé que l'employeur ne pouvait pas garantir une absence de risque.

Mme Catherine Fournier, co-rapporteure. - Plusieurs observations peuvent alors être faites.

Premièrement, le caractère subjectif de l'appréciation du danger par le salarié a pour contrepartie le « privilège du préalable » dont dispose l'employeur pour apprécier le bien-fondé de l'invocation du droit de retrait. En effet, au moment du recours au droit de retrait, qui est généralement concomitant avec l'alerte donnée par le salarié, l'employeur est seul juge et peut décider de sanctionner sans en référer à aucune instance extérieure. Pour les organisations syndicales, le fait que le juge n'intervienne qu'a posteriori peut avoir un caractère dissuasif. Toutefois, ces conditions semblent nécessaires pour garantir un droit qui ne peut être qu'un droit de l'urgence : l'utilisation légitime du droit de retrait peut ainsi donner lieu à une réponse immédiate de l'employeur, ce qui semble en pratique se produire la plupart du temps et contribue également à expliquer le faible volume de contentieux sur ce motif.

Deuxièmement, le droit de retrait doit être envisagé comme un droit de dernier recours, qui s'avère par conséquent moins nécessaire dans les entreprises où les salariés sont suffisamment formés à la sécurité et quand les employeurs font le nécessaire pour prévenir les situations de danger en amont. En effet, le droit de retrait ne doit pas être considéré de manière isolée. Il s'inscrit dans une chaîne d'obligations et de droits en matière de prévention des risques professionnels. Il convient donc non seulement d'assurer l'information des salariés sur ce droit, mais surtout de le garantir en cohérence avec l'ensemble de la stratégie de prévention, qui doit associer les représentants des salariés dans l'entreprise.

Troisièmement, rien dans les textes ne s'oppose à ce que le droit de retrait soit exercé par un grand nombre de salariés en même temps : la Cour de cassation a ainsi admis l'exercice du droit de retrait pendant deux jours par 126 agents de la SNCF à la suite de deux agressions de contrôleurs à Annemasse, tant que les agresseurs n'avaient pas été arrêtés. Toutefois, il s'agit bien d'un droit individuel qui ne doit pas avoir pour objet la défense de revendications professionnelles. Il se distingue en cela clairement du droit de grève, qui repose sur l'existence de revendications professionnelles collectives dont l'employeur doit avoir connaissance au moment de l'arrêt de travail. En outre, à la différence du droit d'alerte, pour lequel la loi prévoit le rôle des représentants du personnel au comité social et économique, le droit de retrait ne fait pas intervenir les instances représentatives du personnel. Il n'en reste pas moins qu'en pratique, le droit de retrait est un élément du dialogue social qui est mobilisé par les syndicats, avec les autres outils existants, lorsque l'invocation d'un danger est en jeu.

Quatrièmement, le cas particulier de l'usage du droit de retrait dans les transports publics, notamment dans des situations de montée de l'insécurité et des incivilités, suggère que les éventuelles utilisations détournées de ce droit à des fins de négociation collective, pour s'affranchir des obligations en matière de grève, procèdent davantage de problèmes de management et de qualité du dialogue social que d'une lacune du cadre juridique. À la suite de problèmes récurrents d'insécurité sur le réseau de Saint-Etienne, Transdev a ainsi mis en place une procédure d' « alarme sociale » permettant une réaction rapide de la direction pour prévenir les recours au droit de retrait, tout en faisant usage du pouvoir disciplinaire en cas d'utilisation abusive.

Il convient enfin de relever l'absence de statistiques récentes sur le sujet qui rend difficile l'objectivation du phénomène. La seule source dont nous disposons est en effet l'enquête « Sumer » de 2010. Menée par 2 400 médecins du travail volontaires sous la direction de la DGT et de la Dares, celle-ci comprenait une question demandant aux salariés s'il leur était arrivé, au cours des douze derniers mois, « d'interrompre ou de refuser une tâche » pour préserver leur santé et leur sécurité. À cette question, 12 % des salariés interrogés avaient répondu par l'affirmative - ce qui ne permet pas de savoir quelles étaient les circonstances exactes ni s'ils avaient formellement exercé leur droit de retrait. Il pourrait toutefois être intéressant, afin de comparer ce résultat dans le temps, de poser à nouveau cette question à l'occasion de futures enquêtes.

Pour remédier à cette lacune, certaines organisations syndicales proposent de consigner, à des fins statistiques et en vue d'une information dans le document unique d'évaluation des risques, chaque invocation du droit de retrait dans un registre. Mais les salariés oseraient-ils alors utiliser ce droit lorsque c'est nécessaire ? Il ne faut pas perdre de vue le but de cet outil qui est de trouver immédiatement une solution à une situation de danger imminent. En outre, le droit de retrait peut être reconnu ex post par le juge alors qu'il était implicite.

Par ailleurs, l'idée d'une information spécifique à l'attention des intérimaires et des sous-traitants a également été proposée, ceux-ci étant moins insérés dans le collectif de travail. En pratique, d'après l'enquête Sumer de 2010, les intérimaires seraient sensiblement plus souvent amenés à refuser ou interrompre une tâche (16 %) que la moyenne des salariés.

M. Michel Forissier, co-rapporteur. - En conclusion, le droit de retrait reste un droit fondamental des salariés sur lequel nous sommes convaincus qu'il ne faut pas revenir. C'est aussi, comme l'ont relevé certains de nos interlocuteurs, « un droit intelligent » qui impose peu de formalisme et laisse au juge des marges pour apprécier chaque situation. Les employeurs disposent en effet des moyens juridiques de prévenir les utilisations abusives. Cependant, leur responsabilité étant très importante en matière de santé et de sécurité au travail, ceux-ci ont tout intérêt à promouvoir l'utilisation légitime du droit de retrait.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie pour cette présentation très complète.

La réunion est close à 11 h 30.