- Mercredi 12 novembre 2025
- Désignation d'un vice-président
- Communication de la Cour des comptes relative à la situation financière de la sécurité sociale - Audition de M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes
- Les aides à l'installation des médecins - Enquête de la Cour des comptes, demandée en application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières - Audition de M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes
- Projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales - Examen des amendements au texte de la commission
- Samedi 15 novembre 2025
Mercredi 12 novembre 2025
- Présidence de Mme Pascale Gruny, vice-président -
La réunion est ouverte à 9 h 05.
Désignation d'un vice-président
Mme Pascale Gruny, président. - Mes chers collègues, le président du Sénat m'a indiqué que, en application de l'alinéa 9 de l'article 13 du Règlement du Sénat, le groupe Les Républicains lui a proposé la candidature de M. Alain Milon au poste de vice-président de notre commission, qu'occupait jusqu'à présent notre collègue Jean Sol.
M. Milon pourrait tout particulièrement suppléer le président Philippe Mouiller au cours de la période budgétaire.
M Alain Milon est désigné vice-président.
Communication de la Cour des comptes relative à la situation financière de la sécurité sociale - Audition de M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes
Mme Pascale Gruny, président. - Dans le cadre de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026, nous accueillons ce matin M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes.
Je vous précise que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo. Elle est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et sera consultable en vidéo à la demande.
Monsieur le président, cette audition ayant deux objets, nous devrons tous faire preuve d'une grande concision pour les traiter dans les deux heures qui nous sont imparties.
Nous commençons par l'analyse actualisée de la situation financière de la sécurité sociale que vous avez remise, comme l'année dernière, à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale. Je vais donc sans plus attendre vous laisser présenter ce document, qui ne pourra qu'éclairer utilement nos travaux sur le PLFSS pour 2026.
Les membres de la commission pourront ensuite vous interroger, en commençant par notre rapporteure générale, Élisabeth Doineau.
M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. - Mesdames, messieurs les sénateurs, je m'efforcerai d'être concis pour laisser le temps aux questions. Vous êtes désormais familiers de cette note, qui est la deuxième du genre et vous donne la situation de la sécurité sociale en 2025 et dans les prochaines années.
Elle est organisée en trois temps : la situation en 2025 ; la perspective pour 2026, pour laquelle nous nous sommes appuyés sur la lettre rectificative au PLFSS transmise au Parlement le 23 octobre dernier en vue de la suspension de la réforme des retraites ; la situation de la dette sociale. (L'intervenant projette une présentation PowerPoint en complément de son propos.)
Je commence donc par la situation de la sécurité sociale en 2025. Le graphique que vous avez sous les yeux présente le solde des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) en prévision et en exécution. Vous pouvez voir à quel point le déficit de la sécurité sociale dérive depuis 2023 : il s'élevait à 10,8 milliards d'euros en 2023, à un peu plus de 15 milliards d'euros en 2024, et il s'élève à 23 milliards d'euros en 2025. Un tel déficit a rarement été atteint hors période de crise. Je reviendrai plus avant sur les explications - très nettes - de ce déficit plus que récurrent.
Nous constatons que l'ensemble des branches se dégradent. Le déficit de la branche maladie passe de 13,8 milliards d'euros à 17,2 milliards d'euros, ce qui s'explique en grande partie par le vieillissement de la population et les innovations en santé. Le déficit de la branche vieillesse, malgré l'augmentation du taux de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), qui a fait l'objet de débats fournis à l'Assemblée nationale, passe de 4,5 milliards d'euros à 5,8 milliards d'euros. En somme, toutes les branches présentent un solde négatif, à l'exception de la branche famille.
Je signale que le solde de la branche autonomie est passé dans le négatif. Le taux de contribution sociale généralisée (CSG) avait permis à cette branche de se maintenir l'année dernière, mais le solde de cette branche va s'aggraver avec le temps pour des raisons structurelles.
Enfin, et c'est peut-être la seule bonne nouvelle, vous remarquerez que, pour la première fois, l'écart entre les prévisions en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) et le constaté est faible. Pour une fois, les prévisions ont quasiment été tenues.
Il est important de préciser que le comité d'alerte de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a joué son rôle - cela n'était pas arrivé depuis longtemps - en mettant en garde contre un risque sérieux de dépassement de l'Ondam, ce qui a conduit le Gouvernement à mettre en oeuvre des mesures pour le prévenir.
Toutefois, nous signalons dans la note que la situation reste fragile. Face au risque de dépassement en fin d'année, nous avons, une nouvelle fois, mobilisé le taux de fuite habituel vers les hôpitaux en annulant des crédits. Je rappelle que, l'année dernière, le déficit des hôpitaux s'élevait à 3 milliards d'euros. La sixième chambre de la Cour des comptes reviendra certainement sur ce sujet de façon plus approfondie, car le problème pourrait devenir récurrent pour les établissements de santé.
Cette dérive mécanique, qui conduit à un enlisement de la sécurité sociale, s'explique tout simplement par un effet ciseau : les recettes suivent mécaniquement le PIB, puisqu'elles dépendent de la TVA et des cotisations sociales. Si des recettes nouvelles ont été décidées - elles ont augmenté de 6,7 milliards d'euros en 2025, ce qui n'est pas neutre -, les recettes tendancielles ont été plus faibles que prévu, ce qui s'explique notamment par des recettes de TVA plus faibles qu'escompté et par la croissance de 0,7 % du PIB en volume.
Les recettes ont ainsi augmenté de 2,4 % en 2025. Ce n'est pas catastrophique, mais cela ne traduit pas le dynamisme que nous pourrions espérer.
En revanche, les dépenses augmentent de manière dynamique, notamment à cause d'un fort effet volume : nous vieillissons, donc il y a plus de retraités et nous sommes plus souvent malades. En ajoutant à cela l'effet prix, nous parvenons à une augmentation de 3,6 % des dépenses en 2025.
Ainsi, le rapport entre recettes et dépenses a été de - 0,7 % en 2024 et de - 1,2 % en 2025. Et il ne faut pas se leurrer, le mécanisme sera le même dans les années à venir. C'est un sujet important pour la tendance du solde de la sécurité sociale.
J'en viens au PLFSS pour 2026. Si aucune mesure nouvelle n'était prise - cela n'est pas totalement exclu... -, le déficit des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale passerait de 23 milliards d'euros cette année à 28,7 milliards d'euros en 2026. Et encore, ce chiffre pourrait être supérieur, puisque nous avons tenu compte de l'augmentation du taux de la CNRACL, qui vient d'être supprimée à l'Assemblée nationale.
Le texte initial du PLFSS doit permettre de contenir ce déficit à 17,5 milliards d'euros grâce à des recettes nouvelles et des dépenses moindres.
Les recettes nouvelles doivent rapporter 5,1 milliards d'euros. À cet égard, certaines préconisations formulées par la Cour des comptes dans divers rapports ont été intégrées au PLFSS. Nous avions par exemple indiqué qu'il fallait aller un peu plus loin dans l'ajustement des allégements généraux, ce qui a été fait pour un montant de 1,4 milliard d'euros. De même, les niches sociales ont été réduites pour dégager 1 milliard d'euros de recettes supplémentaires et la taxation sur les assurances complémentaires rapporterait, selon le texte actuel, 1,1 milliard d'euros. Je pourrais également ajouter la fiscalisation des indemnités journalières pour les affections de longue durée (ALD), qui a beaucoup fait parler, pour 0,7 milliard d'euros.
Il est important de préciser que, sur ces 5,1 milliards d'euros, 3 milliards seront confisqués, si je puis dire, au titre des transferts liés aux allégements généraux vers le budget de l'État. Pour notre part, nous estimons que tous les gains réalisés devraient rester dans le budget de la sécurité sociale jusqu'à ce qu'ils soient compensés.
Pour ce qui est des dépenses, elles doivent diminuer de 9 milliards d'euros, dont 6 milliards sur le champ de l'Ondam. C'est un exercice extrêmement audacieux, que certains disent même impossible. Pour notre part, nous estimons que la question doit être mise sur la table. La fragilité de ces réductions de dépenses tient en ce qu'elles reposent sur trois mesures principales : le gel des prestations pour 2,5 milliards d'euros ; le doublement des franchises et participations pour 2,3 milliards d'euros ;...
M. Alain Milon. - Qui ont été supprimées à l'Assemblée nationale...
M. Bernard Lejeune. -... et la baisse de prix et de bon usage des produits de santé pour 2,3 milliards d'euros. Or les deux premières font l'objet de vifs débats.
Peut-être vous interrogez-vous sur l'objectif d'un déficit de 17,5 milliards d'euros. Ce chiffre permet de stabiliser l'ensemble de la dette sociale à court et long terme. Vous aurez compris qu'un déficit de 28,7 milliards d'euros constituerait une dérive particulièrement problématique.
J'en termine en abordant la trajectoire pluriannuelle du déficit de la sécurité sociale.
Les courbes que vous avez sous les yeux montrent que cette trajectoire est toujours pire que celle prévue dans le PLFSS. Pour 2026 et les années suivantes, la courbe ne ferait que se stabiliser autour de - 17,5 milliards d'euros, alors que la trajectoire intègre le gel des pensions et l'augmentation du taux de la CNRACL et se fonde sur des perspectives macro-économiques plutôt optimistes. Nous ne parvenons pas à faire tendre la courbe vers l'équilibre, malgré des choix extrêmement forts d'économies et de recettes.
L'équation est donc particulièrement complexe. Au total, 110 milliards d'euros de dette supplémentaire sont en train de s'accumuler pour l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) sur cinq ans. Dans le même temps, la dette restant à amortir par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) baisse mécaniquement, puisque son exercice doit prendre fin en 2033.
En atteignant un déficit de 17,5 milliards d'euros, la dette de la Cades compenserait celle de l'Acoss. Il s'agit donc d'un horizon minimal à tenir - et vous aurez compris que ce ne sera pas facile. Si nous n'y parvenons pas, la dette de l'Acoss, c'est-à-dire de la dette à court terme, va augmenter beaucoup plus vite, et le solde se détériorera.
L'Acoss fait face à un problème spécifique : le plafond d'autorisation d'endettement à court terme - deux ans maximum - s'établissait à 65 milliards d'euros en 2025 ; le PLF 2026 le fixe à 83 milliards d'euros ; en 2029, ce plafond atteindrait les 135 milliards d'euros. Dans le fond, une dette à court terme n'est jamais bonne. Surtout, nous le rappelons à chaque fois et le directeur de l'Acoss l'a fait devant votre commission, l'Acoss s'expose au risque d'une crise de liquidités. Il est difficile de déterminer le degré de ce risque, mais le marché à court terme est par définition plus risqué que celui à long terme, car il dépend du contexte économique et de facteurs exogènes.
Or l'Acoss est un très gros émetteur et pourrait rencontrer des difficultés à trouver des fonds. Dans ce cas, nous pourrions trouver des solutions ; nous n'allons pas à la catastrophe. Mais le financement à court terme n'est pas très sain pour l'Acoss et la sécurité sociale.
Ce que nous indiquons dans notre analyse, c'est que la question de la reprise de la dette sociale par la Cades finira par se poser. Ce serait une décision très forte, qui relève d'une loi organique. Il est évident que le financement actuel de la sécurité sociale n'est pas adapté à cette situation de déficit permanent.
En tout cas, une telle reprise de la dette par la Cades n'a de sens que si elle s'accompagne d'une trajectoire de retour vers l'équilibre. La réduction du déficit à 17,5 milliards d'euros serait déjà une étape importante, quelles qu'en soient les modalités, mais il faudrait en faire encore davantage pour tendre vers zéro. Dès lors, la reprise par la Cades aurait du sens : cela reviendrait certes à prolonger l'amortissement, mais cela permettrait de repartir ensuite sur des bases saines.
Au risque de casser l'ambiance, il faut bien être conscients que nous sommes en permanence confrontés à l'effet ciseau, ce qui nous oblige soit à trouver des recettes nouvelles, soit à réaliser des économies fortes, soit les deux.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Merci, monsieur le président, de nous avoir brossé ce tableau. La réalité que vous nous exposez aurait dû casser l'ambiance il y a déjà longtemps. Nous le disons depuis plusieurs années : les années « open bar », c'est terminé. Seulement, nous ne savons pas faire d'efforts en France, et c'est tout le problème !
Ma première question porte sur la réduction du déficit. Vous avez bien exposé les enjeux et les contraintes : le déficit de la sécurité sociale est estimé à 23 milliards d'euros en 2025 et le texte initial du PLFSS vise un déficit de 17,5 milliards d'euros en 2026. Jusqu'à présent, nous faisons la course à l'envers : à chaque budget, au lieu de faire mieux, nous faisons moins bien.
Nous constatons que le Gouvernement continue de lâcher du lest à l'Assemblée nationale pour l'objectif de déficit en 2026. Nous avons senti, lors de l'audition du ministre du travail, Jean-Pierre Farandou, qu'il se laissait une petite marge de manoeuvre. Un déficit, par exemple, de 20 milliards d'euros en 2026 vous semblerait-il acceptable ? Cela remettrait-il en cause la crédibilité de l'objectif de retour à l'équilibre en 2029, qui figure dans le III du projet d'annexe ?
Nous avons l'impression d'une fuite en avant continuelle : nous ne parvenons pas à faire les économies nécessaires pour ne serait-ce que stabiliser - je ne parle même pas de le réduire - le déficit. Certes, les députés ont de l'imagination pour trouver des recettes nouvelles, mais pour ce qui est de réduire les dépenses, c'est plus compliqué...
Ma deuxième question résonne avec la fin de votre propos. Je m'interroge sur la note de bas de page n° 65 de votre rapport : « Le rythme de remboursement actuel de la Cades est plus rapide que prévu, ce qui devrait éteindre la dette dont elle a la charge au cours du second semestre 2032, au lieu du 31 décembre 2033 (dégageant une ressource non affectée de l'ordre de 20 milliards d'euros, pouvant ouvrir la voie à une reprise partielle de dette dont les conditions juridiques doivent être précisées). ». Est-il opportun de pointer cela, au risque que certains en prennent prétexte pour remettre encore une fois à plus tard les efforts budgétaires ?
La situation est très bien résumée par un dessin : la France est représentée par un personnage que l'on gave, au pied duquel pèse un boulet de plus en plus lourd, celui de la dette. Plus on ira loin dans le gavage, plus il lui sera difficile de maigrir, c'est-à-dire de réduire la dette. Plus nous retardons le moment de faire collectivement des efforts, plus nous nous exposons au risque que le système explose.
Par ailleurs, l'extinction de la dette sociale au second semestre 2032 correspond au scénario médian de la Cades. Ne risquerait-on pas, en transférant 20 milliards d'euros de dette, de ne pas respecter l'échéance organique de 2033 ?
Enfin, la note fait référence à des conditions juridiques qui doivent être précisées. S'agit-il de la nécessité d'augmenter les recettes de la Cades ? Si oui, quelle est l'analyse de la Cour à ce sujet ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - Monsieur le président, vous indiquez, dans votre rapport, que la hausse affichée de l'Ondam 2026 à 1,6 % repose « à la fois sur des économies précises et documentées et sur des mesures moins précises ». Ce sont précisément les « mesures moins précises » qui nous préoccupent. Nous savons tous qu'il ne suffit pas de décréter des mesures de maîtrise tarifaire et de régulation pour qu'elles soient suivies d'effet.
Jugez-vous insincère la prévision du Gouvernement sur l'Ondam ? Que manque-t-il au PLFSS pour définir une prévision sincère et tenable ? Depuis plusieurs années, notre commission répète que l'Ondam n'est plus pilotable. Qu'en pensez-vous ?
Votre présentation était très précise, mais vous n'avez pas évoqué le coût du Ségur de la santé et ses effets sur le déficit de la sécurité sociale. Je ne dis pas qu'il ne fallait pas prendre les mesures décidées à cette occasion, mais chacun reconnaît désormais qu'elles n'étaient pas financées. Pour la clarté du débat et la transparence des finances publiques, il serait bon d'ajouter chaque année au PLFSS une petite ligne affichant le montant du Ségur de la santé et son impact sur le déficit, qui est en quelque sorte une dette de l'État vis-à-vis de la sécurité sociale.
Mme Pascale Gruny, président, rapporteur pour la branche vieillesse. - Monsieur le président, je me permets de vous poser une question en tant que rapporteur pour la branche vieillesse.
Vous rappelez dans votre rapport que le déficit de la branche vieillesse et du FSV augmente de 1,3 milliard d'euros par rapport à 2025 pour atteindre 5,8 milliards d'euros. Vous avez déjà formulé dans votre rapport de février dernier sur le financement du système de retraites de nombreuses préconisations pour réduire les dépenses du système de retraites, parmi lesquelles figure la minoration des pensions sur l'inflation.
Cette mesure étant reprise à l'article 44 du PLFSS pour 2026, je ne vous interrogerai pas sur ce point. Ma question portera plutôt sur le dispositif de carrières longues, auquel le Gouvernement a décidé d'étendre, à l'article 45 bis, la mesure de décalage de la durée d'assurance qui avait été fixée par la réforme Borne.
Pour l'heure, ce dispositif confond carrières précoces et carrières longues. Pensez-vous que le fait de le restreindre aux métiers pénibles causant une véritable usure professionnelle emporterait des conséquences financières significatives pour la branche vieillesse ?
M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - Les transferts financiers semblent malheureusement durables et structurels. Je m'interroge sur leur montant, que l'« effet bandeau » ne suffit pas à expliquer.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour la branche autonomie. - Dans votre dernier rapport, monsieur le président, vous déplorez que les besoins de financement de la branche autonomie ne fassent pas l'objet d'une analyse approfondie, alors qu'ils sont massifs. Face aux enjeux liés au vieillissement de la population, il nous faut trouver de nouvelles recettes ; la Cour des comptes a-t-elle exploré de nouvelles pistes de financement en la matière ?
M. Bernard Lejeune. - Le PLFSS pour 2026 prévoit de réduire le déficit de la sécurité sociale, qui doit atteindre 17,5 milliards d'euros. C'est à partir de ce montant que la dette sociale pourra se stabiliser, plus à court terme qu'à long terme. Au-delà de cet objectif, la situation continuera de se détériorer. Cependant, il faudrait tendre vers zéro, notamment pour assurer le principe d'équité intergénérationnelle.
En ce qui concerne les 20 milliards d'euros qui pourraient être dégagés en raison du rythme de remboursement de la Cades, il s'agit d'une estimation. Nous ne cherchons pas à inciter, mais à donner aux parlementaires les informations dont nous disposons. Par ailleurs, le dégagement de cette ressource ne réglerait rien sur le fond ; il pourrait nous permettre de descendre d'une marche, mais nous continuerions de monter l'escalier. Il faudra sûrement passer par le Conseil d'État pour examiner de près les conditions juridiques du prolongement de la Cades ; cette opération n'est pas simple et mérite une expertise que nous n'avons pas.
J'en viens à l'Ondam. Certains éléments paraissent clairs et d'autres sont moins documentés. Compte tenu de son niveau, cet objectif de dépenses pourrait être plus documenté et solide. Je ne serais pas surpris que certaines dépenses augmentent, notamment pour les soins de ville et les hôpitaux, et qu'il faille prendre des mesures conjoncturelles et techniques. Les mesures structurelles manquent pour tous les projets. À titre d'exemple, la prévention représente une potentielle mine de progrès pour certaines pathologies majeures telles que les accidents vasculaires cérébraux (AVC), le cancer du sein ou le diabète. Des pistes existent, qui nécessitent un travail dans le temps.
La mise en oeuvre du Ségur de la santé n'est pas financée. De plus, nous sommes confrontés à un effet ciseau, qui constitue un problème de fond pour la sécurité sociale, lié au vieillissement de la population et à ses impacts.
Nous travaillons à une évaluation sur la question de la pénibilité et une autre est prévue pour l'an prochain, qui portera sur le dispositif des carrières longues. En effet, on s'aperçoit que les personnes partant à la retraite à 62 ans pour bénéficier du cumul emploi-retraite sont en grande partie des cadres hommes plutôt bien payés et bien portants ; ce n'est pas la population que nous pensions viser grâce au dispositif. Il s'agit d'un effet d'aubaine et nous ne reprochons pas à ceux qui l'ont utilisé de l'avoir fait ; ils ont suivi la règle. En revanche, la question du ciblage se pose, pour la pénibilité et les carrières longues.
Mme Sandrine Duchêne, conseillère maître en service extraordinaire à la Cour des comptes. - La réforme des allégements généraux qui doit s'appliquer en 2026 aura un impact important sur la branche famille - comme sur la branche maladie -, puisqu'elle prévoit la suppression des bandeaux. Dans le PLFSS et le projet de loi de finances (PLF) pour 2026, des fléchages ont été mis en place afin que l'impact soit neutre en termes de branches. Il faudra étudier la question lors de l'examen du texte, mais nous pensons qu'il n'y aura pas d'impact financier majeur pour la branche famille.
En revanche, cette branche compte des dépenses supplémentaires, liées notamment au service public de la petite enfance et à l'aménagement du congé parental. La branche fait donc davantage face à un sujet de dépenses au long cours qu'à un sujet de recettes.
M. Bernard Lejeune. - Si la question de réaliser des économies, voire de trouver des recettes, se pose pour les autres branches, ce n'est pas le cas pour la branche autonomie, qui est confrontée à un problème de financement. Mécaniquement, le déficit de cette branche ne peut que se détériorer. En effet, la perte d'autonomie, qui survient à 85 ans en moyenne, touchera de très nombreuses personnes aux alentours de 2030. Le pire est donc à venir.
Le Gouvernement a plutôt examiné des projections à l'horizon 2030 et n'a pas osé aller un peu plus loin. On peut douter de la concrétisation du « virage domiciliaire », en raison d'un manque de ressources humaines et du nombre de personnes qui seront concernées en 2030.
Le sujet de l'accueil en Ehpad est moins tendu qu'il ne l'a été, mais redeviendra très problématique à partir de 2030 et au-delà. Il nous faut anticiper, notamment en matière de recettes nouvelles et de construction de places, pour faire face à la tendance démographique.
M. Dominique Théophile. - Je participe à l'examen du PLFSS depuis huit ans et, chaque année, nous retrouvons les mêmes revendications et les mêmes problèmes. La Cour des comptes s'est-elle déjà penchée sur une réforme structurelle du système ? A-t-elle pris connaissance de la proposition de la Fédération hospitalière de France visant à élaborer une loi de programmation pour le secteur de la santé ?
Nous ne pourrons pas inverser la tendance en conservant notre système, qui est à bout. Pour diminuer le déficit et avoir un espoir de retrouver l'équilibre, il faudrait atteindre un résultat nul sur un exercice budgétaire, faire quelques années blanches et revisiter la structure de notre système de santé.
M. Bernard Jomier. - Cette année, la dépense d'assurance maladie sera à peu près conforme à ce qui a été prévu ; il faut le souligner, car ce n'était pas arrivé depuis longtemps.
Le contenu précis du projet de loi est encore très mouvant : nous ignorons comment l'Assemblée nationale délibérera, ce que le Gouvernement reprendra, quel sera le budget finalement adopté et quelles mesures réglementaires seront prises.
L'État ne se prive pas d'utiliser le budget de la sécurité sociale. Cette année, il reprend environ 3 milliards d'euros, au moyen de l'article 12 du projet de loi, et cette donnée n'apparaît nulle part dans le débat public. La ministre de la santé dit qu'il faut responsabiliser les assurés et, discrètement, l'État prend 3 milliards d'euros à la sécurité sociale ! D'abord, pouvez-vous confirmer que tel est bien l'objet de cet article ?
Ensuite, est-ce le rôle de la sécurité sociale de soutenir l'activité économique ? Par un ensemble de mécanismes, on met à la charge de la sécurité sociale des dépenses qui ne relèvent pas stricto sensu du champ social. Il serait intéressant que la Cour des comptes, garante de l'ordre dans nos finances publiques, nous aide à y voir plus clair et à poser des règles.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Je voudrais revenir sur cette question du transfert de 3 milliards d'euros. D'abord, je ne comprends pas que l'impact des réformes pour 2025, qui s'élevait à 1,4 milliard d'euros, figure dans l'exercice 2026.
Ensuite, je voudrais revenir sur le sens de cette mesure. Le mécanisme est assez simple : l'État devait compenser des exonérations de cotisations employeur. En raison des réformes adoptées l'an dernier, notamment sur les bandeaux famille et maladie, les recettes supplémentaires s'élèveront à 5 milliards d'euros. En effet, la sécurité sociale récupérera un niveau normal de cotisations patronales. Pourquoi transférer 3 milliards d'euros sur ce montant ? Il semblerait que l'on mesure l'impact sur l'État de la perte de certaines ressources fiscales. Mais en quoi cet impact concerne-t-il la sécurité sociale ? Il s'agit d'une décision discriminatoire. Comment l'État justifie-t-il de retenir cette somme ?
M. Daniel Chasseing. - Nous n'anticipons pas les dépenses liées au vieillissement. Pourtant, 13 millions de personnes relèvent aujourd'hui d'ALD, elles seront 18 millions en 2038, contre 9 millions en 2011. Les trois quarts des dépenses de l'assurance maladie sont dus aux ALD. Nous pourrions faire de la prévention, mais les bénéfices ne se feront sentir qu'à long terme.
L'Assemblée nationale a voté la suppression de la contribution des mutuelles, de la taxe sur les restaurants, de la baisse de la CSG et de l'année blanche. Il faudra donc dépenser 2 milliards d'euros supplémentaires. Le déficit sera bien supérieur à ce qui est prévu.
Certes, nous pouvons mettre fin aux exonérations des entreprises. Cependant, l'emploi des jeunes de 15 à 25 ans est déjà bien plus faible que dans d'autres pays, comme l'Allemagne, et la situation est pire encore pour les seniors. En supprimant les exonérations, nous aggraverions le taux de chômage et donc les recettes de la sécurité sociale. Nous sommes dans une impasse.
Nous ne nous adaptons pas au déficit permanent et ne définissons pas de trajectoire crédible. Ne faudrait-il pas proposer d'autres solutions ? En effet, malgré le travail mené pour lutter contre les fraudes et réaliser des économies, les dépenses vont augmenter en raison du vieillissement de la population. Comme nous ne pouvons pas augmenter les cotisations des entreprises, ne faudrait-il pas rechercher des ressources liées à la CSG ou à la TVA sociale, comme cela est fait dans d'autres pays ?
Mme Brigitte Bourguignon. - Je voudrais revenir sur la question de l'anticipation de la perte d'autonomie. En la matière, ne rien faire serait dévastateur pour le modèle social. On entend beaucoup parler de gel des pensions, de participation financière ou de franchise, ce qui suscite colère et incompréhension. Toutefois, nos réflexions collectives omettent les mesures qui permettraient de lutter pour retarder la perte d'autonomie. De belles innovations ont été observées sur nos territoires, comme le développement du programme Icope (Integrated Care for Older People) à Toulouse, qui vise à promouvoir le dépistage précoce, la coordination territoriale et l'implication des acteurs. De telles initiatives sont présentes de manière trop éparse sur les territoires. Comment miser une fois pour toutes sur cet investissement social pour le futur qu'est la prévention ?
Le virage domiciliaire constitue une solution, à condition de travailler sur la notion même de domicile. Les formes alternatives d'habitat offrent des possibilités.
M. Bernard Lejeune. - Le projet actuel propose des solutions conjoncturelles et reprend un modèle constant. Les réformes plus structurelles ont des effets qui prennent du temps à se manifester.
J'insiste sur la prévention, qui constitue un angle mort et un point particulièrement faible en France. Nous soignons très bien, mais ne faisons pas assez de prévention, contrairement à d'autres pays.
D'autres mesures structurelles seraient à envisager, notamment en ce qui concerne notre modèle d'organisation des soins de ville, qui est particulièrement coûteux et glissant. Ce modèle pose la question du rôle du médecin traitant, de sa place, de son temps de travail et de sa rémunération. D'autres pays ont mis en place d'autres modèles et il serait intéressant de les étudier. Nous allons nous atteler à cette tâche.
Enfin, des questions simples se posent aussi. Ainsi, le dossier médical partagé (DMP) est peu utilisé et les patients passent leur temps à refaire des analyses.
Chacun fait un peu ce qu'il veut et souhaite échapper aux contraintes. On finit ainsi par développer des modèles d'organisation structurelle très coûteux. Il ne s'agit pas, en modifiant certains éléments structurels, de remettre en cause le modèle de sécurité sociale existant. Il s'agirait de se pencher sur tous ces sujets plutôt que de ne prendre que des mesures conjoncturelles, qui finiront par trouver leurs limites.
J'en viens aux allégements généraux et à la relation entre les budgets de l'État et de la sécurité sociale. Nous avons traité ce sujet dans le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss). Nous avons d'abord procédé à un calcul, qui a été difficile à effectuer tant le suivi de cette question n'est plus assuré par l'État depuis 2019. Nous avons obtenu un montant de non-financement s'élevant à 5,5 milliards d'euros. La Cour a souligné qu'il aurait été préférable de laisser les 3 milliards d'euros de recettes supplémentaires à la sécurité sociale, ce qui aurait permis de diminuer d'autant le montant du non-financement.
Cela pose toutefois la question du mode de financement, car la TVA n'a pas la même dynamique que les allégements généraux. Je souligne à cet égard que nos pistes d'économies sur les allégements généraux ont été utilisées pour les reprofiler.
Même si aucun texte ne l'impose, la Cour est favorable à une compensation équilibrée. Bien sûr, cela ne change rien aux finances publiques, mais la sécurité sociale a son propre équilibre budgétaire - c'est une question d'équité intergénérationnelle. Sinon, autant supprimer le PLFSS et s'en tenir au seul PLF ! C'est peut-être le rêve de Bercy, mais pas celui de la Cour...
Certaines économies prévues au PLFSS sont issues de recommandations de la Cour. Il peut y avoir d'autres pistes - c'est votre rôle -, tant que l'on ne va pas au-delà des 17,5 milliards d'euros de déficit. Pour améliorer ce solde, il faudra des mesures structurelles.
Il est évident que le nombre d'ALD va augmenter. On constate parfois que des personnes sont encore en ALD alors qu'elles ne devraient plus l'être ; d'autres pays en comptent beaucoup moins : notre dispositif, et notamment son pilotage, mérite donc d'être revisité.
Bien sûr, toutes ces mesures sont délicates à mettre en place parce que l'on touche au grand âge, à la maladie, aux enfants. La sécurité sociale, c'est nous.
Madame Bourguignon, le virage domiciliaire est bien entendu une solution, mais cela ne pourra pas être la seule. Les pistes que vous évoquez mériteraient d'être étudiées et j'espère que notre rapport sera une source d'inspiration.
Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo disponible en ligne sur le site du Sénat.
Les aides à l'installation des médecins - Enquête de la Cour des comptes, demandée en application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières - Audition de M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes
Mme Pascale Gruny, président. - Nous passons au second point de l'ordre du jour.
Le 2 juillet dernier, le président Philippe Mouiller a demandé à la Cour des comptes, en application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, une enquête sur les aides à l'installation versées aux médecins libéraux. Mes chers collègues, si vous n'y voyez pas d'opposition, M. Alain Milon pourrait être chargé du rapport que notre commission publiera sur la base des travaux de la Cour.
Il en est ainsi décidé.
M. Bernard Lejeune. - Sont présents à mes côtés deux des rapporteurs de la Cour, David Causse et Frédéric Descrozaille. (M. Lejeune projette un diaporama en complément de son propos.)
L'étude de la Cour sur les aides à l'installation des médecins libéraux a été la plus exhaustive possible. Pour la première fois, nous ne nous sommes pas limités aux subventions de l'assurance maladie, mais nous avons réussi à apparier les bases de données fiscales pour les aides économiques, avec les régimes d'aides versées par l'assurance maladie et l'État, dont le ciblage est sanitaire. Ce panorama complet nous a permis de mettre en lumière les effets d'aubaine et de cumul et de préconiser des pistes d'économies et d'amélioration de l'efficacité des dispositifs.
Notre étude, qui porte sur la période 2016-2023, comporte toutefois un angle mort : les aides des collectivités territoriales, pour lesquelles nous ne disposons d'aucune base de données - nous recommandons donc d'en assurer le suivi. Les collectivités territoriales interviennent pourtant beaucoup ! Avec l'aide des associations d'élus, notamment Départements de France, nous avons toutefois réussi à obtenir quelques éléments de chiffrage.
Nous avons passé en revue quinze aides, pour un montant total de 205 millions d'euros, au profit chaque année de 15 000 médecins et 2 000 étudiants.
Huit aides ciblent les besoins sanitaires : les quatre premières sont versées par la Cnam ; les quatre suivantes par l'État.
Avec le contrat d'aide à l'installation des médecins, ceux qui s'installent dans les zones d'intervention prioritaire (ZIP) perçoivent 50 000 euros sur deux ans, pour un coût global de 36 millions d'euros. La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) a décidé de réduire ce montant à 10 000 euros, avec d'importantes économies à la clé. N'ayant réussi à démontrer ni l'efficacité ni l'inefficacité de cette aide, mais considérant qu'elle cible des zones sanitaires, par prudence, nous en préconisons le maintien.
Avec le contrat de stabilisation et de coordination des médecins, celui qui s'engage à rester dans une ZIP perçoit 5 000 euros par an pendant trois ans. Cela concerne 3 000 médecins, pour un coût annuel de 15 millions d'euros. Là aussi, difficile de mesurer l'efficacité de ce dispositif, auquel nous ne nous attaquons pas.
Les deux autres aides de la Cnam - le contrat de transition pour les médecins et le contrat de solidarité territoriale pour les médecins -, marginales, vont être supprimées et probablement remplacées par une majoration du forfait médecin traitant - de 50 % la première année et de 30 % la deuxième. Je n'en dis pas plus, nous préparons un rapport consacré au médecin traitant.
Le contrat d'engagement de service public (CESP), financé par l'État, est une mesure judicieuse, mais mal pilotée. Les étudiants qui signent un tel contrat ne sont pas suivis à la sortie de leurs études ! Nous payons, mais ne sommes pas toujours suffisamment regardants. Sans remettre en cause l'intérêt de ce contrat, nous préconisons un meilleur suivi.
L'État finance aussi deux dispositifs liés au début d'exercice, qui prennent la forme d'exonérations de cotisations sociales. Nous en préconisons la suppression, car ils sont marginaux, très coûteux, difficiles à suivre et peu efficaces. À cet égard, l'article 21 du PLFSS suscite notre inquiétude, car il crée un dispositif équivalent, qui ne sera pas nécessairement moins coûteux, ni plus efficace...
L'exonération fiscale pour la participation à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) s'apparente à une défiscalisation d'heures supplémentaires : il s'agit de défiscaliser des interventions là où il y a des besoins. Ces 31 millions d'euros - environ 3 500 euros par praticien - nous semblent donc particulièrement efficaces.
Pour résumer : la Cnam va faire le ménage dans les aides qu'elle verse, à partir de 2026 ; nous préconisons un renforcement du suivi des CESP, qui seraient limités à dix ans ; mieux vaut supprimer les deux dispositifs d'exonérations de cotisations sociales ; l'exonération fiscale pour la participation à la PDSA ne pose pas problème.
En revanche, les aides économiques sont problématiques. Nous proposons de supprimer ces aides fiscales sur les bénéfices non commerciaux (BNC), allouées aux médecins qui s'installent dans des zones, qui ne sont pas toutes prioritaires sur le plan sanitaire, pour un montant global de 83 millions d'euros.
Nous attirons votre attention sur l'article 12 du projet de loi de finances, qui étend les aides fiscales des zones franches urbaines (ZFU) - 32 millions d'euros - aux quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV), trois fois plus peuplés... Il est rare que nous donnions notre avis sur un dispositif non encore adopté, mais nous avons voulu alerter la représentation nationale.
Le montant de ces aides est élevé : 20 000 euros par an et par médecin qui s'installe en zone France Ruralités Revitalisation (ZFRR, ex-ZRR), pendant huit ans - avec une petite baisse toutefois les dernières années. Alors que les aides à l'installation de la Cnam vont être réduites à 10 000 euros, ces aides atteignent les 100 000 euros, dans des zones où les besoins sanitaires ne sont pas toujours avérés.
On constate que les cartographies de l'intensité des aides sanitaires et économiques ne se recoupent pas vraiment : les aides économiques ne ciblent pas les bons endroits et ne constituent donc pas la bonne réponse. Bien sûr, je ne méconnais pas votre attachement à la ruralité, mais telle n'est pas la question ici.
Le président Mouiller nous a demandé un éclairage particulier sur la région Centre-Val de Loire, qui est une zone globalement sous-dense. Des effets de bord sont visibles sur la carte : dans certains endroits, il est en effet possible de cumuler les deux types d'aides, fiscales et sanitaires ; ailleurs, on peut toucher des aides économiques sans être dans une zone sanitaire. Nous déplorons un cumul de dispositifs, des effets d'aubaine, un émiettement des aides et une concurrence entre collectivités.
Sur la concentration des aides, nous avons constaté que 10 % des médecins aidés - 1 500 médecins - percevaient 35 % des aides - 52 millions d'euros. Cela peut concerner des spécialistes, mais aussi des médecins étrangers. On ne peut pas en faire reproche aux médecins, qui ne font rien de mal : c'est le modèle qui est inefficace et qui crée des effets d'aubaine.
À l'extrême, dans certaines zones, si vous vous installez du côté pair de la rue, vous touchez le jackpot, et rien côté impair. Notre rapport compare la situation de quatre communes voisines : il faudrait être idiot pour ne pas choisir de s'installer dans celle où l'on touche le jackpot... L'efficacité de ce dispositif, qui incite à s'installer dans cette commune et pas ailleurs, est contestable.
Pour ce qui concerne nos recommandations, nous proposons de supprimer les 83 millions d'euros d'aides au titre des zones économiques - ce qui n'est pas rien - et les deux dispositifs précédemment évoqués qui représentent pas moins de 3 millions d'euros et qui ne semblent pas efficaces, de limiter à dix ans le CESP et d'en assurer un suivi effectif afin d'éviter qu'il ne soit pas respecté, d'identifier les aides versées aux professionnels de santé au sein des dépenses des collectivités territoriales, par exemple au travers d'une ligne qui leur serait consacrée dans la nomenclature fonctionnelle, afin d'en assurer le suivi.
J'en arrive à la deuxième partie de nos travaux portant sur l'évolution du cadre d'attribution des aides financières. Nous n'arrivons pas à démontrer l'efficacité des aides, y compris celles de la Cnam. En effet, il n'est pas certain que le versement d'une aide de 50 000 euros soit le principal facteur incitant un médecin à s'installer dans une zone particulière.
Dès lors, quels sont les motifs d'installation des médecins ? Nous avons identifié deux principaux déterminants : disposer d'un environnement professionnel favorable pour ne pas être isolé - exercer dans une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), être entouré d'hôpitaux, de spécialistes, de pharmaciens ou d'infirmières, disposer d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) et d'un réseau ; un tel critère importerait dans tous les domaines professionnels - et bénéficier de conditions d'accueil favorables à sa vie personnelle - le conjoint trouvera-t-il un travail ? Les enfants pourront-ils être facilement scolarisés ? Les locaux professionnels seront-ils satisfaisants ? Ces facteurs sont très importants, à la différence des raisons financières qui figurent en bas du classement.
En effet, dans notre pays, nous avons tendance à croire que les aides financières venues de Paris, comme donner 10 000 euros à tout le monde, seraient une solution. Mais ce n'est pas si simple. Ainsi, dans la région Centre-Val de Loire, la réponse efficace relèvera peut-être plutôt de la mise en place d'une MSP, alors qu'il s'agirait plutôt de mesures ayant trait à la qualité de vie personnelle dans une autre région. Par conséquent, les solutions sont locales et non pas issues d'un modèle national qui s'appliquerait partout. Toutefois, je nuance ce constat pour ce qui concerne la prime pour les étudiants, qui mérite d'être nationale par définition, et pour la PDSA, qui attire les médecins dans les zones difficiles. Ces deux dispositifs ont du sens et fonctionnent bien.
Ensuite, nous nous sommes demandé où étaient les besoins en santé et où fallait-il affecter les médecins ? L'offre en matière de santé et les besoins de la population sont deux sujets difficiles à analyser. Certes, nous disposons actuellement d'outils d'analyse comme les zones d'intervention prioritaires et les zones d'action complémentaire (ZAC), mais dont le périmètre est large et discutable. En outre, les zones sanitaires s'insèrent parfois dans des territoires qui dépassent grandement le cadre d'une analyse fine aussi bien de l'état de l'offre que celui des besoins.
L'état de l'offre se focalise sur les médecins ; or il faut aussi étudier finement l'ensemble formé par les hôpitaux, la couverture multiprofessionnelle - spécialistes, pharmaciens, infirmières... Ce n'est pas Paris qui réalisera cette analyse fine, ce sont les élus, les médecins et l'État local, à savoir ceux qui vivent et travaillent sur le territoire concerné. Pour ce qui concerne l'état des besoins, nous avons réalisé une carte de la région Centre-Val de Loire sur laquelle figurent les zones d'accessibilité potentielle localisée (APL) et le taux d'assurés sociaux du régime général atteints d'une affection de longue durée (ALD) sans médecin traitant : des différences entre les zones apparaissent et méritent une analyse assez fine, même si les zones les plus fragiles sont rapidement identifiables. En cela, une étude localisée sur les moyens disponibles et les besoins de santé permettrait de déterminer où faire porter les efforts. Ainsi, au lieu de verser 10 000 euros à tout le monde partout, un meilleur ciblage et une différenciation des aides financières, qui ne prendraient pas forcément la forme de subventions, mais d'un logement par exemple, seraient peut-être une meilleure réponse.
Finalement, à nos yeux, si les motifs d'installation des médecins et les besoins de santé sont mieux connus et ciblés, la véritable réponse ne peut être que le fruit d'un travail local.
Ainsi notre première recommandation est-elle de mettre en place un schéma départemental d'initiatives concertées élaboré par l'État local, l'assurance maladie, les collectivités territoriales, les représentants des médecins afin de déterminer collectivement et objectivement où faire porter les efforts. Cela supprimerait les concurrences, l'inefficacité et les effets d'aubaine.
La deuxième recommandation est de mettre en oeuvre un appel à manifestation d'intérêts, à savoir une démarche proactive, précisant les endroits où l'on a besoin de médecins et permettant d'identifier les conditions nécessaires à leur installation, comme la création d'une MSP. Ce serait en quelque sorte du « cousu main », que seul l'échelon local peut réaliser. Notre préconisation est donc plutôt d'abandonner les schémas nationaux au bénéfice de schémas plus territoriaux.
Pour cela, nous préconisons - et c'est notre troisième recommandation - de doter le niveau local d'outils statistiques. Aussi l'Insee et le ministère de la santé doivent-ils aider à construire de telles bases de données locales. Tout cela a été longuement discuté. Abandonnons un schéma national, qui ne ciblera pas le bon endroit dans quelque 80 % des cas, qui coûtera cher et créera des effets d'aubaine, et faisons confiance aux territoires pour trouver des idées plutôt appropriées, moins coûteuses et - espérons-le - efficaces.
La quatrième recommandation, qui se situe un peu à la marge, a trait aux médecins qui n'exercent plus, car nous avons besoin de ressources. Il s'agirait de payer des formations aux anciens médecins intéressés par une reprise d'activité s'ils veulent bien exercer dans des ZIP.
Mme Corinne Imbert. - Nous partageons votre analyse : faire confiance aux territoires et aux élus locaux a du sens au Sénat. Elle va dans le sens de ce que nous avons voté, au printemps dernier, lors de l'examen de la proposition de loi relative à l'amélioration de l'accès aux soins dans les territoires. En effet, l'article 1er prévoit que l'analyse des besoins soit réalisée au plus près des territoires, en association avec la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), les ordres départementaux des médecins ou encore les élus locaux, et avec un avis conforme du département. J'espère que cette proposition de loi pour laquelle la procédure accélérée a été déclenchée sera examinée prochainement à l'Assemblée nationale.
À titre personnel, je partage vos propos. Je trouve la carte de la région Centre-Val de Loire associant l'APL et le taux de patients ALD sans médecin traitant très intéressante. En outre, le territoire de vie-santé (TVS) est le bon niveau d'analyse. En effet, au niveau national, des territoires peuvent sembler bien dotés en médecins généralistes au regard du ratio choisi, mais la réalité locale peut être différente.
Votre travail sera très utile et évitera des superpositions de dispositifs. Des concurrences existent entre les territoires ou les départements, entre les intercommunalités d'un département et entre les communes d'une même intercommunalité lorsque celle-ci est vaste. Tout cela doit donc être objectivé.
L'Assemblée nationale vient d'adopter un amendement visant à insérer un article additionnel au PLFSS qui tend à supprimer le contrat de début d'exercice. Je m'étonne qu'un tel amendement ayant trait à une aide de l'État ait été déclaré recevable. Proposez-vous sa suppression ou son maintien ?
M. Bernard Lejeune. - Sa suppression.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Même s'il va dans le sens de vos préconisations, je doute qu'un tel amendement prospère.
M. Alain Milon. - Je vous remercie de ces travaux forts intéressants. À titre personnel, je n'ai jamais été favorable aux aides à l'installation. Vos propos confortent ma position.
L'État devrait faire confiance aux territoires et mener une politique de territorialisation. Là encore, vos préconisations confortent les positions que nous avons adoptées depuis plusieurs années. En dépit de la création des CPTS, des unions régionales des professionnels de santé (URPS) ou des agences régionales de santé (ARS) et d'une volonté de déconcentration, l'État fait en sorte que la déconcentration souhaitée se transforme en centralisation.
Les schémas régionaux de l'offre de soins (Sros) définis par les ARS sont-ils suffisants pour véritablement travailler sur les territoires et pour faire confiance aux territoires ?
M. Bernard Lejeune. - Nous n'avions aucun a priori pour ce qui concerne les aides. Aucune administration n'avait rapproché les deux bases de données disponibles - nous avons longtemps douté d'y parvenir -, celles recensant les numéros fiscaux des médecins et celle ayant trait à leurs numéros pour la sécurité sociale.
Néanmoins, nous avons pu mener ce travail très technique. Après l'analyse des aides, plusieurs collègues ont souhaité étudier les leviers d'efficacité, même si la question ne nous avait pas été posée. La territorialisation est alors apparue comme une réponse assez naturelle. En effet, aucun dispositif magique ne se détachait au niveau national.
Pour ce qui concerne les Sros, nous avons une organisation territoriale de la santé déconcentrée notamment au travers des ARS, des CPTS et des Sros. Mais il manque du temps pour imbriquer ce qui relève du local et ce qui relève des services déconcentrés de l'État, encore très pilotés par l'État central, en laissant une marge de manoeuvre aux ARS, aux représentants locaux des médecins, aux CPTS, et en les laissant libres de travailler sans instruction nationale ni cadrage.
M. Alain Milon. - C'est un rêve !
M. Bernard Lejeune. - Vous avez plus d'expérience que moi en la matière. Mais, au-delà du domaine de la santé, il me semble que les réponses sont de plus en plus locales. Certains dispositifs nationaux peuvent être utiles, comme c'est le cas pour les étudiants ou la PDSA, mais il n'existe pas d'idée magique révolutionnaire applicable à chaque coin de rue. Dans des domaines qui relèvent de l'humain, comme les Ehpad, l'autonomie, la famille, la santé, il faut faire confiance aux acteurs locaux. Je n'ai pas d'autre réponse.
Mme Corinne Bourcier. - Je vous remercie de vos propos. Ce sujet est très intéressant et complexe.
Dans son rapport sur l'organisation territoriale des soins de premier recours du 13 mai 2024, la Cour des comptes pointait déjà des mesures d'accès aux soins dispersés, fragmentaires, peu coordonnées et peu ciblées. Dans nos départements, des communes ou des établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) développent régulièrement des initiatives pour attirer des médecins, qui prennent souvent sous la forme de prime, avec plus ou moins de succès. Si de telles initiatives et, à travers elles, l'engagement quotidien des maires sont évidemment à saluer, le manque de coordination tend à renforcer les inégalités territoriales. Ces solutions sont en effet conditionnées aux moyens financiers et à la volonté politique de chaque maire. Selon un sondage présenté ce matin sur France Info, pas moins de 56 % des Français sont insatisfaits de l'accès aux soins à l'endroit où ils vivent ; 81 % d'entre eux déclarent qu'il est difficile d'accéder à un médecin spécialiste dans leur commune et 58 % d'entre eux estiment qu'il est difficile d'accéder à un médecin généraliste ou à un service d'urgence pour 55 % d'entre eux.
Pour la majorité des Français, la priorité du maire de leur commune doit être de faciliter l'accès à des médecins, qu'il s'agisse de spécialistes ou de généralistes.
Vous avez évoqué les enjeux de coordination et de proximité, alors que des inégalités territoriales existent bien. À titre d'illustration, une ville du Maine-et-Loire, par une délibération en date du 5 novembre, a doublé son aide à l'installation pour les nouveaux médecins généralistes, spécialistes et dentistes, ce qui revient à leur offrir six mois de loyer ; en contrepartie, le professionnel doit s'engager à exercer au minimum trois jours par semaine et à rester au moins trois ans dans la commune. Parallèlement, une autre communauté de communes propose de verser 16 500 euros d'aides, tandis qu'une communauté d'agglomération porte ce montant à 32 000 euros...
Le bien-fondé de ces aides peut interroger : j'ai ainsi l'exemple d'un cabinet qui a quitté notre département pour s'installer à vingt kilomètres, dans un autre département, ce qui lui a permis de toucher une aide de 50 000 euros tout en conservant sa patientèle, mais sans aider le territoire d'accueil initial.
M. Martin Lévrier. - Merci pour ce rapport complet. Vous avez indiqué que l'on ne peut pas évaluer les bénéfices et la pertinence de ces aides, qui représentent près de 200 millions d'euros : ne faudrait-il pas, lors de la création de chaque aide, mettre en place des outils de contrôle permettant d'évaluer sa pertinence ?
Par ailleurs, le domaine de la santé confirme que notre pays adore les systèmes hybrides : si la santé relève de l'État, il existe pourtant des disparités territoriales qui sont très souvent liées à des décisions locales et à une concurrence de commune à commune, d'EPCI à EPCI et de département à département.
Face à ce constat, il faudrait choisir entre une véritable décentralisation et une véritable centralisation ; en l'occurrence, puisqu'il est question d'une compétence de l'État, ne faudrait-il pas interdire toutes les aides territoriales ?
M. Khalifé Khalifé. - Le Sénat a prôné, à plusieurs reprises, la territorialisation des études médicales, et notamment de l'internat, mode d'organisation qui donnait toute satisfaction par le passé, mais que l'on a abandonné il y a une quinzaine d'années au profit d'un concours national. En tant qu'ancien médecin, je n'ai jamais été favorable - à l'instar d'Alain Milon - à réduire la problématique de l'installation des médecins aux seules aides financières. Un bilan complet du versement et de l'utilisation de ces aides a-t-il été effectué ?
Le conseil territorial de santé (CTS) de Moselle - que je préside - a commencé à réviser les zonages auxquels vous faisiez allusion. Plus largement, je rappelle à mes collègues qu'une coordination nationale est nécessaire, au moins pour ce qui concerne le schéma d'organisation sanitaire et des services tels que la neurochirurgie. Depuis le covid, les collectivités locales ont montré qu'elles savent travailler avec l'État, ce rapprochement devant se poursuivre en matière de démographie médicale.
Ne serait-il pas plus pertinent de confier la gestion des aides à l'installation aux collectivités territoriales, les caisses d'assurance maladie assumant déjà de nombreuses missions ?
Mme Nadia Sollogoub. - J'ai été très satisfaite à l'écoute de votre présentation, car je dépose régulièrement des amendements visant à sortir les installations de médecins du dispositif des zones de revitalisation rurale (ZRR).
En revanche, j'estime que le chiffrage est bien plus important que celui que vous avez évoqué. Comme nous l'avons observé lors de la dernière révision du zonage ZRR et de sa transformation en zonage France ruralités revitalisation, tous les territoires ont fait pression pour y être intégrés, pour une seule raison : dès lors qu'ils n'en font pas partie, aucune installation médicale n'a lieu, ou du moins dans une bien moindre proportion. Dans mon département de la Nièvre, la ville de Nevers supplie ainsi d'être intégrée au zonage.
Le coût du dispositif est donc bien plus élevé, car chaque intégration de nouvelles communes - plus d'un millier la dernière fois - entraîne une perte de fiscalité liée aux exonérations, qui ne bénéficient pas aux seules professions de santé, mais également à toutes les entreprises qui s'installent sur le territoire considéré.
Par ailleurs, ne serait-il pas pertinent de cesser de cibler les aides sur les médecins qui s'installent, et de les élargir à tous les médecins qui exercent déjà en zones sous-dotées ou sous-denses, notamment en revalorisant les actes dans la durée ? Cela permettrait de faire de nouveau coïncider les cartes des difficultés d'accès aux soins et des aides à la pratique médicale.
Mme Anne Souyris. - Ce travail mené par la Cour des comptes est essentiel. Cependant, vous avez uniquement évoqué les aides à l'installation des médecins : ne serait-il pas plus intéressant de considérer l'ensemble des professionnels de la santé ? Ne faudrait-il pas encourager, davantage que les installations individuelles, la création de maisons et de centres pluridisciplinaires de santé ?
Cela m'amène aux enjeux de financiarisation de la santé : les centres de santé étant souvent adossés à de grands groupes, les aides ne contribueraient-elles pas au phénomène en aidant davantage ces derniers que le personnel concerné ?
Enfin, votre recommandation visant à privilégier un diagnostic local me semble tout à fait pertinente, car il permettrait de mieux s'adapter aux fréquents changements qui surviennent dans une ville ou un département.
Mme Brigitte Bourguignon. - Je rejoins complètement les conclusions du rapport, les aides financières ne jouant plus un rôle déterminant pour la nouvelle génération de médecins, qui préfèrent nettement effectuer des remplacements à l'installation : tant que nous n'intégrerons pas cet élément, nous serons dans l'erreur.
Si je suis partagée quant aux aides qu'il convient de maintenir, je pense qu'il faut préserver le CESP, qui est une mesure sociale, même s'il faudra vérifier que les étudiants s'engagent vraiment dans des zones sous-dotées.
De manière générale, les aides doivent être réparties en fonction d'une appréciation locale des besoins, les régions - et parfois les départements - recouvrant un périmètre bien trop large : les intercommunalités semblent être l'échelon le plus approprié pour définir des plans en matière de santé.
Enfin, quel regard portez-vous sur le fait que les jeunes médecins choisissent de plus en plus le salariat ?
M. Daniel Chasseing. - Des exemples, dans les zones très rurales de mon département, me laissent penser que certains médecins ne se sont pas installés dans des maisons de santé pluriprofessionnelles isolées uniquement en raison des aides, mais que l'absence de ces dernières aurait pu les décourager.
En cas d'application des recommandations de votre rapport, les médecins installés continueront-ils à percevoir des aides ? Par ailleurs, le schéma départemental de santé ne devait-il pas être conçu au niveau des CPTS, à la condition que celles-ci soient déployées dans un secteur de vie, ce qui est loin d'être toujours le cas ? Les CPTS pourraient en effet s'occuper des soins non programmés, de la prévention et de l'accueil des nouveaux médecins.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - Il me semble que nous gagnerions à disposer d'un bilan, région par région, de l'ensemble des aides octroyées.
Pour en revenir à l'aide à l'installation de 50 000 euros et aux exonérations fiscales appliquées pendant cinq ans, force est de constater que certains praticiens quittent les territoires au bout de cette période pour rejoindre une autre région ou un autre département, comme l'a souligné notre collègue Corinne Bourcier, et qu'ils bénéficient de nouveau des aides et exonérations fiscales, alors que la sécurité sociale est en grand danger, comme on nous le rabâche sans cesse. Il faut agir résolument contre ces pratiques scandaleuses, d'autant plus que le départ de ces praticiens met en difficulté d'autres professions - les pharmaciens et les infirmiers, notamment - qui s'étaient installées dans la foulée du médecin.
M. Jean-Luc Fichet. - Deux ou trois ans plus tôt, j'avais listé l'ensemble des dispositifs mis en place pour inciter les médecins à s'installer dans les déserts médicaux, au nombre de vingt-sept. Bien évidemment, ces dispositifs se superposent entre les différents échelons de la commune, de l'intercommunalité, du département, de la région, des ARS et de l'État.
J'ai demandé à plusieurs reprises au ministère de me communiquer le montant total de ces aides, mais je n'ai eu aucune réponse à ces questions, qu'elles soient écrites ou orales. Je vous remercie donc vivement, car ce rapport nous permet d'aborder ce sujet extrêmement sensible : les sommes considérables qui ont été allouées à la lutte contre les déserts médicaux n'ont pas permis de résoudre, ne serait-ce que partiellement, le problème, celui-ci s'étant même aggravé.
Ne pourrions-nous pas envisager, dans l'hypothèse d'un transfert de la compétence santé vers l'échelon local, d'informer les élus du montant des aides perçues par chaque médecin de leur territoire ? Je pense en particulier aux maires, sollicités en permanence par les praticiens, par exemple pour obtenir un terrain privé gratuit sur le littoral, ce qui me fait douter de l'affirmation du rapport selon laquelle la motivation des praticiens n'est pas avant tout financière. La transparence des aides éviterait ce type de demandes abusives.
Plus largement, il ne me paraît pas nécessaire de créer de nouveaux dispositifs, d'autant plus que ceux qui existent déjà sont quasiment incompréhensibles pour de nombreux élus.
J'en viens à la question des internes, l'épisode que nous venons de vivre à l'hôpital de Caen prouvant que la situation est anormale. Quoi qu'il en soit, il faut un dispositif spécifique pour ces personnels.
Enfin, sans employer le terme « coercition », ne pourrions-nous pas contractualiser avec les étudiants afin qu'ils s'engagent à pratiquer la médecine là où on a besoin d'eux ?
Mme Marie-Do Aeschlimann. - Vos recommandations trouvent un écho particulier au Sénat, puisque les collectivités territoriales sont très engagées, par la force des choses, dans le domaine des aides à l'installation, ce qui ne relève pas de leurs attributions classiques : elles agissent ainsi à la demande de nos concitoyens, qui ne trouvent pas de réponses, ce qui nous amène à constater l'échec opérationnel de cette politique nationale.
Les collectivités territoriales doivent désormais distinguer les interventions en termes d'investissement - elles peuvent être portées plus facilement - et les interventions de fonctionnement : dans un contexte de déploiement du dispositif de lissage conjoncturel des recettes fiscales des collectivités territoriales (Dilico), elles doivent donc être prudentes.
J'ai particulièrement apprécié votre recommandation tendant à porter au bilan des collectivités locales l'ensemble de leurs interventions au titre des professionnels de santé, ce qui permettra de matérialiser leurs efforts.
Il me semble que vous n'avez pas évoqué une série d'aides indirectes telles que la maîtrise foncière qu'apportent certaines collectivités, notamment au travers de l'exercice du droit de préemption : cela leur permet de mettre des locaux à la disposition des équipes médicales. Il s'agit là aussi d'un investissement important pour les collectivités, d'autant que cette décision est souvent prise au détriment d'autres activités et usages, notamment culturels.
Enfin, je tiens à rappeler que la région d'Île-de-France compte de nombreux déserts médicaux et qu'il convient de ne pas oublier les aides destinées aux quartiers prioritaires de la politique de la ville.
M. Bernard Lejeune. - La politique de santé relève de l'État, tandis que les collectivités viennent en appui. À l'heure actuelle, soit les différents acteurs n'échangent pas, soit les dispositifs mis en place sont trop complexes, d'où nos préconisations relatives à un regroupement et à un travail en commun, de manière à ce que les aides de l'État soient ciblées au mieux, quitte à ce qu'elles soient pilotées localement : en matière d'investissements, une collectivité territoriale agit parfois plus aisément que l'État, qui financera plutôt des médecins ou des sociétés d'exercice libéral (SEL).
L'un d'entre vous a justement pointé la concurrence entre collectivités, mais je suis pour autant opposé à la suppression des aides territoriales : il importe de s'assurer de leur efficacité et donc de définir les endroits éligibles dans le cadre de discussions locales. Cet exercice n'a certes rien d'aisé, mais nous faisons le pari qu'il débouchera sur une plus grande efficacité.
S'agissant du contrôle des aides, l'argent public peut effectivement être perçu de manière abusive au moyen de changements de sociétés. Dans le cas précis de l'installation de médecins, il n'est pas forcément question de mauvaise foi des praticiens, mais d'une absence d'outils de suivi dans les CPAM, qui utilisent parfois des fichiers Excel pour les contacts, avec d'importantes pertes de temps. Il existe bien un problème de suivi, et je comprends votre agacement face à ces effets d'aubaine.
Concernant les MSP, les retours sont globalement positifs, ces maisons ayant un rôle important pour attirer et maintenir des médecins.
Quant à la perspective d'une revalorisation des actes dans les ZIP, je rappelle qu'il existe déjà un forfait pour le médecin traitant et je vous alerte sur la nécessité de ne pas créer une aide pour contrer les effets d'une autre, et de ne pas multiplier des dispositifs que nous aurions ensuite du mal à suivre.
J'en viens à la permanence des soins ambulatoires, qui a prouvé son efficacité. Je rappelle qu'il est question de médecins qui acceptent de travailler la nuit et les week-ends, ce qui permet une intervention dans les zones qui en ont besoin. La défiscalisation appliquée dans ce cadre a du sens et cette aide compte, à côté de celle dédiée aux étudiants, parmi les dispositifs les plus efficaces que nous avons identifiés.
Je souligne que le rapport ne conclut pas à l'inutilité des aides, qui ont effectivement été utiles dans certains endroits : plus précisément, notre scepticisme est le plus marqué au sujet des aides économiques, qui concentrent les effets de bord et encouragent les stratégies de contournement.
Concernant les médecins salariés, qui sont de plus en plus nombreux et viennent contrebalancer l'effectif des médecins libéraux, il faudra en effet les intégrer aux dispositifs et à notre vision d'ensemble, ce qui n'est pas le cas à l'heure actuelle.
Mme Pascale Gruny, président. - Merci pour votre participation.
Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo disponible en ligne sur le site du Sénat.
Projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales - Examen des amendements au texte de la commission
Mme Pascale Gruny, président. - Nous passons à l'examen des amendements déposés sur le texte de la commission au projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, qui sera examiné cet après-midi en séance publique.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Sur proposition de la commission des finances et de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, nous vous proposons de déclarer les amendements nos 251, 20, 256, 265, 192, 30 rectifié bis, 253, 254, 69, 77, 78, 174, 57, 60, 71, 58, 266, 267, 168, 59, 255, 29, 26, 28, 237 et 66 irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
Article 2
L'amendement rédactionnel n° 281 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 283 apporte une précision rédactionnelle. Il a été travaillé avec le Gouvernement.
L'amendement n° 283 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 299 harmonise la rédaction de l'article et assure sa sécurisation juridique.
L'amendement n° 299 est adopté.
Article 6
L'amendement rédactionnel n° 288 est adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 302 apporte des précisions sur l'article relatif à l'Association pour la gestion du régime de garantie des créances des salariés (AGS).
L'amendement n° 302 est adopté.
Article 10 ter
L'amendement rédactionnel n° 289 est adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 290 vise à renforcer l'effectivité des pouvoirs de communication dont bénéficie le parquet général de la Cour des comptes dans le cadre du contentieux.
L'amendement n° 290 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 303 vise à rendre possible l'accès direct au système d'immatriculation des véhicules (SIV) au bénéfice des agents de l'Urssaf chargés de la lutte contre la fraude.
L'amendement n° 303 est adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 291 vise à mieux préciser le périmètre des agents pouvant recourir à une identité d'emprunt.
L'amendement n° 291 est adopté.
Article 12
L'amendement rédactionnel n° 292 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Le sous-amendement n° 304 vise à élargir, au bénéfice des agents de l'Urssaf Caisse nationale, anciennement Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et des Urssaf, le recours à l'anonymat pour l'ensemble de leurs enquêtes qui le nécessitent, au-delà du seul travail illégal.
Le sous-amendement n° 304 est adopté.
Article 16
L'amendement rédactionnel n° 293 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 284 prévoit de fonder le recours devant le juge de l'exécution sur la décision du directeur de l'organisme de procéder à des mesures conservatoires, et non sur le procès-verbal de flagrance, qui est le support matériel de la décision du directeur.
L'amendement n° 284 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 286 redéfinit le champ du caractère immédiatement exécutoire de la contrainte.
L'amendement n° 286 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 285 assure la coordination du texte avec le code rural et de la pêche maritime.
L'amendement n° 285 est adopté.
Article 22
L'amendement rédactionnel n° 282 est adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 287 tend à reporter la date d'entrée en vigueur de cet article, que le projet de loi fixe au 1er janvier 2026.
L'amendement n° 287 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 300 vise à renforcer les moyens de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) contre la fraude.
L'amendement n° 300 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 301 permet à l'Office national antifraude (Onaf) d'intervenir en matière d'escroquerie commise au préjudice d'un organisme de protection sociale.
L'amendement n° 301 est adopté.
Article 24
L'amendement rédactionnel n° 294 est adopté.
Article 24 bis
L'amendement rédactionnel n° 296 est adopté.
Article 27
L'amendement rédactionnel n° 295 est adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 297 vise à apporter une sécurisation juridique.
L'amendement n° 297 est adopté.
Article 29
L'amendement rédactionnel n° 298 est adopté.
EXAMEN DE LA MOTION
Question préalable
La commission émet un avis défavorable à la motion n° 278 tendant à opposer la question préalable au projet de loi.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 4 rectifié nonies vise à étendre l'accès aux bases de données patrimoniales de l'administration fiscale aux agents diplomatiques et consulaires. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 4 rectifié nonies.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 196 relatif à la formation des agents en matière d'accès aux bases de données de l'administration fiscale, car il rigidifie trop le dispositif. En revanche, je vous proposerai un avis favorable à l'amendement n° 197 qui me paraît plus adapté.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 196.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 178 qui étend l'accès au fichier des contrats d'assurance vie et des contrats de capitalisation (FICOVIE) au profit des agents des services départementaux en vue du recouvrement de l'aide sociale sur la succession du bénéficiaire.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 178 et 197.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 187 concerne la transmission obligatoire des actes de décès aux administrations concernées, dans un délai qui nous semble difficile à tenir. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 187.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 216 vise à étendre l'accès au Répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS) au bénéfice des services préfectoraux, tandis que l'amendement n° 215 propose d'inscrire au sein du RNCPS des informations relatives aux avertissements, pénalités ou condamnations sanctionnant des cas de fraudes intentionnelles. Avis favorable à ces deux amendements.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 216 et 215.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 183 vise à étendre l'accès au fichier national des comptes bancaires et assimilés (Ficoba) aux organismes nationaux de protection sociale. Il est satisfait : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 183.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Les amendements identiques nos 15 rectifié quinquies et 204 rectifié visent à responsabiliser les plateformes de services à la personne en cas de manquement des prestataires en matière de déclaration ou de paiement des cotisations et contributions sociales. Ces amendements ne concernent qu'une toute petite partie des plateformes. En outre, ils nous semblent satisfaits par la réforme introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 15 rectifié quinquies et 204 rectifié.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 5 rectifié septies vise à étendre la communication d'informations nominatives détenues par l'administration fiscale aux agents diplomatiques et consulaires. Nous demanderons l'avis du Gouvernement, pour savoir si ce dispositif est vraiment nécessaire au vu des renforcements déjà actés de l'informations de ces agents.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 5 rectifié septies.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 185 rectifié, qui prévoit la publication annuelle, par chaque organisme national de sécurité sociale, d'un rapport présentant les montants de la fraude, car il est satisfait.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 185 rectifié.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 155 réintroduit dans le texte la constitution de partie civile des organismes de sécurité sociale, qui est source d'insécurité juridique. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 155.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 208 qui prévoit l'exclusion des documents de santé individuels des traitements de données dans le cadre de la lutte contre la fraude. Cela reviendrait à ne pas donner à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) les moyens que l'on souhaite lui attribuer.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 208.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Les amendements nos° 97 et 207, les amendements identiques nos 180 rectifié et 221 ainsi que les amendements nos 101 et 276 tendent à restreindre l'accès aux données, ce qui empêche de donner à la CPAM les moyens de lutter contre la fraude. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 97 et 207, aux amendements identiques nos 180 rectifié et 221, et aux amendements nos 101 et 276.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Nous demandons le retrait des amendements n° 61 rectifié et 201 portant sur la communication de la suspension des indemnités journalières à l'organisme de prévoyance par l'employeur, car ils sont satisfaits.
La commission demande le retrait des amendements nos 61 rectifié et 201, et, à défaut, y sera défavorable.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 92 rectifié ainsi qu'à l'amendement n° 102 qui mettent en place un système de signalement commun à l'assurance maladie obligatoire et complémentaire. Nous comprenons le souhait de mieux faire circuler les informations, mais il nous semble que ce dispositif sera de nature à réduire l'efficacité des contrôles et à multiplier les canaux d'échanges d'informations quand, au contraire, l'ensemble des acteurs doivent en fluidifier la circulation.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 92 rectifié et 102.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 129 relatif à la possibilité de preuve d'existence par le biais d'autorités locales agréées. Il revient sur la position de la commission, adoptée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 129.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 131 rectifié prévoit de donner la possibilité aux agents de l'aviation civile d'échanger des informations en matière de lutte contre la fraude. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 131 rectifié.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 104 vise à restreindre le droit de communication aux seuls agents ayant reçu une délégation expresse, ce qui complexifie la lutte contre la fraude. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 104.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Même avis sur l'amendement n° 105 qui vise à rendre systématique l'information des assurés, au stade du dépôt de leur demande de prestation, de l'existence du droit de communication auprès de tiers. Là, encore, cela complexifierait la lutte contre la fraude.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 105.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 240 rend obligatoire la transmission des comptes consolidés des groupes d'établissements de santé. Avis défavorable, compte tenu des mesures déjà prises pour renforcer le contrôle des groupes concernés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 240.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Les amendements identiques nos 210 rectifié et 271 visent à étendre le contrôle administratif et financier à certains organismes paritaires, dont deux que nous connaissons bien, l'Association paritaire nationale d'information et d'innovation (Apni) et Certif Pro, lequel a vu ses missions être enrichies par la loi du 24 octobre 2025 transposant l'accord national interprofessionnel en faveur des transitions et reconversions professionnelles. Nous aurions plutôt tendance à faire confiance aux partenaires sociaux, mais nous demanderons l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques nos 210 rectifié et 271.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 198 tend à créer une obligation de déclaration à la charge des entreprises sur lesquelles des indices laissent penser qu'elles pourraient être éphémères. Nous avions déjà examiné cet amendement au stade de la commission ; notre avis reste défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 198.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 109 vise à ajouter une mission à la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) en matière de sanction des déclarations d'accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Il est satisfait : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 109.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 107 prévoit d'instaurer un refus de délivrance d'attestations relatives aux obligations déclaratives et de paiement. Il conduirait à interdire aux employeurs de contracter avec d'autres acteurs économiques dans le cas où ils ont contesté le montant de leurs cotisations. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 107.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 153 rectifié bis apporte une précision sur la périodicité des contrôles en cas de mi-temps thérapeutique ; or, nous privilégions une logique de ciblage. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 153 rectifié bis.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 152 rectifié bis va dans le même sens. Là encore, nous préférons le ciblage. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 152 rectifié bis.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 249 vise à partager les informations relatives au parcours de formation des bénéficiaires dans le but de lutter contre la fraude et à renforcer la plateforme Agora. Nous y sommes très favorables.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 249.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 76 vise à mettre à la disposition des organismes de formation des données relatives à l'inscription aux sessions d'examen, à la présence des stagiaires et à l'obtention d'une certification. Avis favorable si notre demande de rectification est satisfaite d'ici à la séance.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 76, sous réserve de rectification.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Les amendements identiques nos 212 rectifié et 272 visent à étendre la consultation du répertoire de gestion des carrières unique (RGCU) pour la gestion du compte personnel de formation (CPF), en particulier pour le contrôle des droits et de leur utilisation par les titulaires du CPF. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 212 rectifié et 272.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 186 vise à mettre en place une vérification annuelle de résidence réelle en France pour certaines prestations soumises à la condition de résidence stable et effective en France. Nous avons inscrit des dispositions dans cette logique pour France Travail à l'article 28, l'amendement est donc satisfait sur point. En outre, il nous semble préférable de rester sur des contrôles ciblés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 186.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 122 vise à rendre possible le réexamen de la situation du demandeur d'emploi en cas d'élément nouveau. Nous y sommes défavorables, car il atténuerait la portée de l'article, d'autant que ce dernier concerne des revenus illicites, sanctionnés par la justice.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 122.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 184 est déjà satisfait par l'article 11. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 184 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Les amendements identiques nos 113, 277 ainsi que les amendements identiques nos 173 et 222 visent à supprimer la possibilité pour l'assurance maladie de rendre obligatoire la mise sous objectif (MSO) pour les médecins surprescripteurs. Or, cette MSO, issue d'une procédure contradictoire, est un outil efficace et proportionné, qui permet une réduction moyenne de 30 % des prescriptions sans sanction, tout en respectant le contradictoire. Ainsi, 30 % des procédures sont abandonnées après les observations du médecin. Elle ne sanctionne pas une faute, mais une pratique objectivement surprescriptive, identifiée à partir d'un taux de prescription deux fois supérieur à la moyenne. Depuis cette année, le ciblage est plus fin : il prend en compte la typologie de la patientèle, ses caractéristiques socio-économiques et l'offre de soins locale. Enfin, la mesure ne concerne qu'une minorité de praticiens - moins de 0,4 % en 2024 - suivis individuellement par un pair.
Avis défavorable à ces amendements qui seraient de nature à désarmer l'assurance maladie face aux abus.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 113 et 277, de même qu'aux amendements identiques nos 173 et 222.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 88 vise à transformer la faculté pour le directeur de la CPAM d'annuler la prise en charge des cotisations sociales sur les revenus fraudés en obligation. Cette disposition est plus mesurée que l'amendement n° 106 qui ajoute que cette annulation doit être totale. Avis favorable à l'amendement n° 88 et défavorable à l'amendement n° 106.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 88 et un avis défavorable à l'amendement n° 106.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° rectifié vise à étendre le champ des sanctions financières de l'assurance maladie en récupérant les indus pour les prescriptions non conformes. Nous sommes sur une ligne de crête, afin de respecter la liberté de prescription des professionnels de santé. Cet amendement va trop loin : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 171 rectifié.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Nous avons déjà examiné la semaine dernière l'amendement n° 115. J'avais donné un avis favorable à un autre amendement, lui aussi relatif à l'augmentation des majorations de redressement pour travail dissimulé, mais qui allait moins loin que celui-ci. Mon avis reste défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 115.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 94 prévoit de dérembourser l'ensemble des prescriptions de tous les médecins déconventionnés. Or ils ne sont pas par nature des fraudeurs. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 94.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 95 relatif aux échanges d'informations, car il est satisfait.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 95.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 46, qui prévoit d'étendre la procédure de flagrance sociale au fait de mettre des mettre des instruments comptables, juridiques et financiers à disposition des fraudeurs. Or cette infraction ne donne pas lieu à recouvrement de cotisations.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 46.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 135, qui concerne l'extension de l'obligation de communication entre les organismes de sécurité sociale et les administrations de l'État aux organismes et aux administrations européens, car cette procédure est déjà très encadrée.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 135.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Je rappelle que les fraudes aux cotisations sociales représentent 7 milliards d'euros ; or les Urssaf n'en recouvrent actuellement que 121 millions.
Les amendements identiques nos 39 rectifié, 125 rectifié, 132 rectifié, 163 rectifié, 167 rectifié, 176, 189, 194, 209 et 218 ainsi que l'amendement n° 181 visent à alléger le devoir de vigilance incombant aux donneurs d'ordre vis-à-vis de leurs sous-traitants, qui comprend une vérification de l'absence d'incohérence manifeste de l'attestation d'Urssaf, en application d'une jurisprudence de la Cour de cassation et d'une décision du Conseil d'État. Les juges ont en effet considéré que l'application des conditions prévues par décret n'était pas suffisante pour exonérer le donneur d'ordre de toute responsabilité dans les pratiques de travail dissimulé de son sous-traitant. Pour considérer ses obligations légales de vigilance comme accomplies, le donneur d'ordre doit s'assurer de l'absence d'incohérence flagrante dans le contenu des documents remis par le sous-traitant.
En outre, le projet de loi, dans sa version initiale, impose au maître d'ouvrage un devoir de vigilance identique à celui du donneur d'ordre, mais sans le contraindre au contrôle de cohérence. Je reconnais qu'une vérification tous les six mois peut poser problème à certains maîtres d'ouvrage, mais il s'agit là d'un dispositif utile pour lutter contre le travail dissimulé. L'Office central de lutte contre le travail illégal (OCLTI) souhaitait même le réduire à trois mois.
Il nous semble difficile de revenir sur la jurisprudence de la Cour de cassation en supprimant le contrôle de cohérence des donneurs d'ordre. De même, limiter l'obligation de vigilance des maîtres d'ouvrage au seul moment de l'agrément des sous-traitants risque de fortement réduire la portée de l'article 22.
C'est pourquoi nous émettons un avis défavorable à l'ensemble de ces amendements.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 39 rectifié, 125 rectifié, 132 rectifié, 163 rectifié, 167 rectifié, 176, 189, 194, 209 et 218, à l'amendement n° 181, de même qu'à l'amendement n° 203.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Les amendements identiques nos 90 et 116 visent à supprimer le taux réduit de majoration appliqué aux personnes commettant une infraction de travail dissimulé lorsque ces personnes s'acquittent dans un certain délai de leurs cotisations redressées, de leurs pénalités et majorations. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 90 et 116.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement n° 117 vise à préciser que l'opposition formée par le titulaire du compte personnel de formation (CPF) n'entraîne à sa charge aucun frais systématique en cas de poursuite ou de procédure. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 117.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Les amendements identiques nos rectifié, 80 et 87 rectifié visent à conférer une base légale aux organismes gestionnaires d'un régime spécial afin de recouvrer les pénalités financières par voie de contrainte. Avis favorable s'ils sont rectifiés pour les rendre identiques à l'amendement n° 161 rectifié.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 67 rectifié, 80 et 87 rectifié, sous réserve de rectification. La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 161 rectifié.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 243 rectifié bis, car il est satisfait.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 243 rectifié bis.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis également défavorable à l'amendement n° 172, qui vise à préciser les conditions de délai et de preuve en matière de recouvrement d'un indu de sécurité sociale. Or les auditions n'ont pas permis d'identifier des problèmes sur ces points.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 172.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 245, qui vise à intervertir dans l'intitulé du projet de loi les termes « sociales » et « fiscales » pour qualifier les fraudes. Au nom de la commission des affaires sociales, nous préférons que le terme « sociales » conserve sa préséance. Charité bien ordonnée commence par soi-même...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 245.
La commission a également donné les avis suivants sur les autres amendements dont elle est saisie, qui sont retracés dans le tableau ci-après :
TABLEAU DES AVIS
TABLEAU DES SORTS
La réunion est close à 12 h 05.
Samedi 15 novembre 2025
- Présidence de M. Alain Milon, vice-président -
La réunion est ouverte à 9 h 05.
Proposition de loi visant à intégrer les centres experts en santé mentale dans le code de la santé publique - Désignation d'un rapporteur
M. Alain Milon, président. - La Conférence des présidents du 5 novembre a inscrit à l'ordre du jour des travaux du Sénat, mardi 16 décembre, la proposition de loi visant à intégrer les centres experts en santé mentale dans le code de la santé publique. Je vous propose la candidature de Mme Chantal Deseyne en qualité de rapporteur.
La commission désigne Mme Chantal Deseyne rapporteur sur la proposition de loi n° 385 (2024-2025) visant à intégrer les centres experts en santé mentale dans le code de la santé publique, présentée par M. Alain Milon et plusieurs de ses collègues.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 - Examen du rapport
M. Alain Milon, président. - Nous allons examiner ce matin le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026.
Il s'agit d'un moment important au regard des politiques et des sommes en jeu. Il l'est d'autant plus cette année que, comme l'année dernière, l'Assemblée nationale n'a pas pu aller au terme de l'examen de ce texte. En application de l'article 47-1 de la Constitution et de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale, le Gouvernement a transmis au Sénat le texte qu'il a initialement présenté, modifié le cas échéant par les amendements adoptés par l'Assemblée nationale et acceptés par lui.
L'expiration du délai imparti à l'Assemblée nationale ayant expiré mercredi soir, juste avant minuit, nous devons nous réunir en ce moment atypique. Je remercie tout particulièrement les rapporteurs, dont les conditions d'instruction de ce PLFSS ont été singulièrement compliquées.
Je vous rappelle que la procédure d'adoption de cette loi financière diffère de celle des lois ordinaires : c'est le texte transmis par le Gouvernement qui sera examiné en séance publique par le Sénat.
Comme de coutume, nous procéderons à une discussion générale - c'est-à-dire, concrètement, à une présentation, suivie d'un échange -, d'abord de la rapporteure générale, puis de chacun des rapporteurs de branche. Ensuite, nous nous prononcerons sur les amendements que proposent les rapporteurs. Les amendements que nous adopterons seront, non pas intégrés au texte, mais défendus en séance la semaine prochaine par nos rapporteurs au nom de la commission.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Nous voici donc réunis pour examiner le PLFSS pour 2026, dans des conditions au moins aussi compliquées que l'année dernière.
Comme l'année dernière, les enjeux sont particulièrement importants et sensibles. Je vous les présenterai en m'appuyant sur une série de diapositives. (Mme la rapporteure générale projette un diaporama en complément de son propos.)
Tout d'abord, la situation des finances publiques en général, et des finances sociales en particulier, connaît une dégradation sans précédent hors période de crise.
Ensuite, la discussion du projet de loi de finances (PLF) et du PLFSS se passe plus que jamais sous la surveillance de l'Union européenne (UE) et des marchés financiers.
Dans le cas de l'UE, la France est de nouveau sous procédure de déficit excessif. Comme vous le savez, le pacte de stabilité a été réformé l'année dernière, et désormais les programmes de stabilité n'existent plus. Ce qui les remplace, c'est un document valable pendant quatre ans, intitulé « plan budgétaire et structurel à moyen terme », que le Gouvernement désigne par le sigle PSMT. Notre PSMT comprend l'engagement de revenir sous le seuil de 3 points de PIB en 2029.
Pour ce qui est des marchés financiers, la différence essentielle par rapport à l'an dernier est que, depuis le mois de septembre, la France est le pays de la zone euro qui emprunte aux taux les plus élevés. Nous sommes en effet passés devant l'Espagne, puis l'Italie. En cas de nouvelle crise de la dette, nous serions en première ligne.
Comme l'année dernière, l'absence de majorité à l'Assemblée nationale complexifie considérablement les modalités de discussion du PLFSS - qu'on le regrette ou qu'on s'en réjouisse.
J'en viens aux conséquences d'un non-respect du délai de soixante-dix jours pour le PLF, de cinquante jours pour le PLFSS, ou d'une absence de loi au 1er janvier.
L'an dernier, nous ne savions pas précisément quel dispositif pourrait être mobilisé si le texte ne pouvait pas être promulgué avant le 1er janvier. Comme vous le savez, nous nous sommes « greffés » sur la « loi spéciale » prévue pour l'État, afin d'autoriser la sécurité sociale à emprunter. Cette solution a été rendue possible en vertu du principe constitutionnel de « continuité de la vie nationale ».
Cette année, si l'on en croit les déclarations des uns et des autres, nous pourrions bientôt tester les dispositions relatives aux ordonnances. En effet, si le Parlement ne parvient pas à adopter ou à rejeter le PLFSS dans le délai constitutionnel de cinquante jours, le Gouvernement aura la possibilité, s'il le souhaite, de mettre en oeuvre le PLFSS par ordonnance.
Dans le cas du dernier PLFSS, la discussion était mal partie dès le début, avec un texte déposé en retard du fait de la constitution tardive du Gouvernement et du non-respect par l'Assemblée nationale de son délai constitutionnel de vingt jours. Mais la commission mixte paritaire (CMP) a été un succès, pour la première fois depuis le PLFSS pour 2011.
Ensuite, le gouvernement Barnier a été censuré sur les conclusions de la CMP, ce qui nous a amenés à nous « greffer » sur la « loi spéciale » de l'État, pour autoriser la sécurité sociale à emprunter.
Comme l'Assemblée avait censuré le texte issu des travaux la CMP, elle devait nécessairement repartir du texte du Sénat. Mais les subtilités de l'article 45 de la Constitution font que nous avons dû nous aussi examiner le texte de la CMP, afin de ne pas nous exposer inutilement à un risque de censure pour non-respect de la lettre de l'article 45.
L'Assemblée a adopté le PLFSS en nouvelle lecture, puis le Sénat a adopté le texte conforme, le 17 février.
J'aborderai maintenant le déficit de la sécurité sociale.
Comme vous le savez, dans le cas du PLFSS pour 2025, les perspectives de déficit se sont considérablement dégradées au cours des débats. Cette dégradation des perspectives de solde entre les différents états du texte s'explique par l'abandon de mesures importantes d'amélioration du solde : les mesures nettes d'amélioration prévues pour 2025 ont été ramenées de 15 milliards à 9 milliards d'euros.
Les modalités de discussion du PLFSS s'annoncent également compliquées cette année.
Comme vous le savez, le Gouvernement a déposé le texte le 14 octobre, soit de nouveau en retard par rapport au délai organique du premier mardi d'octobre.
Le même jour, le Premier ministre, dans son discours de politique générale, a annoncé sa décision de ne pas recourir à l'article « 49-3 » de la Constitution, et de geler, dans le cadre de la réforme des retraites, l'âge d'ouverture des droits et la durée d'assurance requise jusqu'à janvier 2028.
La lettre rectificative a été déposée le 23 octobre.
Comme l'année dernière, l'Assemblée nationale n'est pas parvenue à examiner le texte dans le délai constitutionnel de vingt jours, qui expirait à minuit, dans la nuit de mercredi à jeudi. Le Gouvernement a donc transmis le texte au Sénat, avec les amendements acceptés par lui - contrairement à l'an dernier, il a cette fois décidé de retenir l'ensemble des amendements adoptés par l'Assemblée nationale.
J'aborderai à présent les grands équilibres du texte initial. Par « texte initial », j'entends celui de la lettre rectificative.
Les principales mesures de rendement du PLFSS, supérieures à 10 milliards d'euros, sont très proches des propositions faites par la majorité sénatoriale au Premier ministre le 8 juillet dernier.
Les chiffres peuvent parfois différer de ceux que vous avez en tête, car cette analyse prend en compte le seul périmètre de la sécurité sociale et ignore toutes les mesures qui ne figurent pas dans le PLFSS dans les textes réglementaires associés.
Par exemple, le gel des prestations est chiffré à seulement 2,5 milliards d'euros, et pas à 3,6 milliards d'euros, car le gain de 1,1 milliard d'euros pour l'État n'est pas pris en compte - ce gain correspond au fait que la mesure lui permet de verser moins d'argent aux régimes dits « équilibrés ».
De même, les mesures sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) sont chiffrées à seulement 6 milliards d'euros, et pas à 7,1 milliards d'euros - montant souvent indiqué par le Gouvernement. Le montant de 7,1 milliards d'euros ne prend pas en compte les mesures coûteuses et intègre, parmi les mesures d'économies, la montée en puissance de mesures antérieures au PLFSS.
Les mesures du texte initial sont en réalité très proches de celles qui ont été proposées par la majorité sénatoriale - mis à part évidemment le décalage de la réforme des retraites.
Dans le cas de l'Ondam, la principale différence réside dans le fait que, tandis que la majorité sénatoriale proposait de transférer 1 milliard d'euros de charges aux complémentaires, le PLFSS prévoit de transférer 2,3 milliards d'euros aux assurés, sous la forme du doublement des franchises et participations forfaitaires.
Du côté des prélèvements obligatoires, la majorité sénatoriale proposait de réduire les allégements généraux d'environ 1,5 milliard d'euros, sous la forme d'un gel du barème. Le Gouvernement prévoit quant à lui de modifier par un futur décret la forme de la courbe des allégements généraux applicable en 2026, pour un rendement de 1,4 milliard d'euros. C'est une autre manière d'atteindre un résultat analogue.
J'en profite pour vous signaler que, selon les indications données par le cabinet de la ministre de l'action et des comptes publics, le projet de barème ne se traduirait pas par une diminution des allégements généraux au niveau du Smic. Il serait donc cohérent avec la position exprimée par la commission voilà un an.
Dans l'ensemble, le texte initial prévoit un peu plus de hausses de recettes que les propositions de la majorité sénatoriale ou celles de François Bayrou. Mais une fois pris en compte les transferts, le montant total des mesures reste à peu près équivalent.
Cette situation s'explique par le fait que le Gouvernement prévoit de reprendre à la sécurité sociale 3 milliards d'euros en 2026, sous la forme d'une moindre TVA affectée - en vertu de l'article 40 du PLF -, correspondant au gain en 2026 pour la sécurité sociale de la réforme des allégements généraux réalisée en 2025 et en 2026. On peut s'interroger sur la pertinence de ce transfert, qui va aggraver les difficultés de financement de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) - désormais également dénommée Urssaf-Caisse nationale.
L'ensemble de ces mesures reposent très majoritairement sur les dépenses. En effet, 9 milliards d'euros concernent les dépenses, contre 4 milliards pour les recettes.
Toutefois, si l'on tient compte de la montée en charge de mesures antérieures et que l'on considère, pour les dépenses, que le seul « vrai effort » correspond à ce qui dépasse une simple stabilisation par rapport au PIB potentiel, la perception des mesures est quelque peu différente. En effet, selon cette approche, l'effort structurel serait à peu près équilibré entre recettes et dépenses.
S'agissant du décalage de la réforme des retraites, proposé par la lettre rectificative, je ne m'attarderai évidemment pas sur le dispositif, qui relève des compétences du rapporteur de branche, Pascale Gruny, et je me limiterai à l'effet de la mesure sur les grands équilibres.
Le chiffrage figurant dans l'évaluation préalable de l'article 45 bis - donc avant extension aux départs anticipés - met en évidence deux éléments principaux, en plus du très faible coût en 2026.
Tout d'abord, si l'on s'intéresse à la seule sécurité sociale, le coût de la mesure prévue dans le texte initial serait de 0,8 milliard d'euros seulement en 2027. L'écart avec le chiffre de 1,4 milliard d'euros généralement évoqué s'explique par le fait que ce dernier prend en compte l'ensemble du système de retraite, incluant l'État et les régimes complémentaires.
Ensuite, comme il s'agit juste d'un décalage d'une génération de la réforme de 2023, l'effet ne serait pas durable. L'âge d'ouverture des droits passerait à 64 ans en 2033 au lieu de 2032, mais en 2033 il n'existerait aucune différence. Le Gouvernement estime même que, comme les cotisations seraient légèrement moindres, les retraites seraient un peu plus faibles, d'où une très légère amélioration du solde cette année-là.
Dans le texte initial, la mesure coûtait 0,1 milliard d'euros en 2026 et 1,4 milliard d'euros en 2027. Et en 2026, la mesure était financée par une majoration de la taxe exceptionnelle sur les complémentaires santé (article 7 du PLFSS) ; en 2027, elle était financée par une majoration de la sous-indexation des prestations (article 44 du PLFSS).
Dans le texte adopté par l'Assemblée nationale, la mesure a été étendue aux carrières longues, et coûte donc plus cher. Elle coûte 0,3 milliard d'euros en 2026 et 1,9 milliard d'euros en 2027.
Dans le texte transmis au Sénat, les articles 7 et 44 ont été supprimés. On peut toujours dire que la mesure est plus que financée par l'augmentation de la contribution sociale généralisée (CSG) sur le capital prévue par l'article 6 bis, qui rapporte 2,8 milliards d'euros ; mais comme les recettes ne sont bien sûr pas « fléchées » et que le solde est sorti considérablement dégradé de l'Assemblée nationale, ce financement semble largement théorique.
J'en viens maintenant aux perspectives à moyen terme, telles qu'elles résultent du texte initial.
Les perspectives à moyen terme sont toujours dégradées. Toutefois, le « progrès » réside dans le fait que, maintenant, la trajectoire à moyen terme indique, non plus une dégradation, mais une stabilisation.
Si l'on se concentre sur les années récentes, on constate que les prévisions retrouvent à peu près leur niveau de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024, qui prévoyait un déficit de 17,2 milliards d'euros en 2027. La LFSS pour 2025, et son actualisation par le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de juin dernier, montrent que la prévision de déficit est passée d'un niveau légèrement inférieur à 20 milliards d'euros à un niveau supérieur à 20 milliards d'euros, voire nettement supérieur en fin de période. Ce changement a constitué pour nous, vous vous en souvenez, un petit « choc » l'an dernier. Le PLFSS que nous examinons aujourd'hui retrouve, quant à lui, une trajectoire proche de celle de la LFSS pour 2024.
Que penser de ces projections préoccupantes ?
D'abord, elles reflètent, paradoxalement, un certain optimisme. Si l'on retient des hypothèses plus « naturelles » pour l'Ondam et la croissance du PIB, on parvient à un déficit de 30 milliards d'euros en 2029. Je vous indiquais des chiffres analogues voilà un an.
Mais il faut bien garder à l'esprit que les projections annexées aux LFSS ne sont pas de vraies programmations. Elles ne reflètent pas ce que le Gouvernement a l'intention de faire : celui-ci n'a évidemment pas prévu que le déficit atteigne encore 18 milliards d'euros en 2029. Ces projections prennent seulement en compte les mesures de la LFSS et les mesures réglementaires que le Gouvernement prévoit à ce moment-là - en supposant que l'Ondam est respecté. Par construction, elles n'intègrent aucune mesure pour les années suivantes.
J'en arrive à la projection de la dette sociale à l'horizon 2029.
Sans nouveau transfert de dette de l'Acoss à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), la dette sociale sera, à partir de 2027, essentiellement détenue par l'Acoss, qui en assumera plus de 120 milliards d'euros.
Une telle évolution serait dangereuse, comme vous le savez. Le projet de rapport comprend une actualisation des projections du besoin de financement maximal de l'Acoss que Raymonde Poncet Monge et moi-même avons récemment réalisées pour la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss), dans le cadre de nos travaux sur le financement de la sécurité sociale. Sur la base des prévisions à moyen terme de la LFSS, l'Acoss dépassera en 2027 le pic de besoin de financement atteint en 2020, en pleine crise sanitaire, période durant laquelle celle-ci s'était trouvée dans l'impossibilité d'emprunter la totalité des sommes demandées sur les marchés, et avait dû se tourner vers la Caisse des dépôts et consignations (CDC) et un pool de banques. Cette situation suscite une certaine fébrilité, notamment au sein de l'Acoss.
Comme vous le savez, la Cour des comptes, dans le rapport sur lequel nous l'avons auditionnée mercredi dernier, évoque dans une note de bas de page un « petit » transfert de dette de 20 milliards d'euros de l'Acoss vers la Cades. Comme cette dernière prévoit que son stock de dette actuel serait amorti dès 2032, un tel « petit » transfert permettrait de ne pas dépasser l'échéance de 2033, fixée par la loi organique pour achever l'amortissement de la dette sociale.
À cet égard, l'article 11 du PLFSS relatif au calendrier de versement des acomptes des remises de produits de santé aura un effet financier important. En 2026, les laboratoires paieront les remises de deux années, ce qui devrait améliorer ponctuellement la trésorerie de l'Acoss d'environ 8 milliards d'euros. Cette conséquence n'apparaît pas dans l'évaluation préalable, mais elle est essentielle.
J'en viens maintenant aux grands équilibres du texte transmis au Sénat.
Il convient de distinguer l'effet des mesures sur la sécurité sociale seule et leur effet sur l'ensemble des administrations publiques (APU), c'est-à-dire non seulement la sécurité sociale, mais aussi l'État et les collectivités territoriales. Cette distinction est importante, car une mesure peut améliorer le solde de la sécurité sociale, mais pas celui de l'État - par exemple si des recettes fiscales sont transférées de l'État vers la sécurité sociale.
Venons-en au déficit résultant du texte issu des travaux de l'Assemblée nationale et aux modifications proposées. Comme vous vous en souvenez, le déficit prévu pour 2026 par le texte initial est de 17,5 milliards d'euros.
Le solde du texte de l'Assemblée transmis par le Gouvernement s'établit à 24 milliards d'euros, selon nos évaluations. Le chiffrage que nous a transmis le Gouvernement est légèrement différent, à 24,1 milliards d'euros, moyennant plusieurs petites différences qui n'ont pas d'intérêt en elles-mêmes et qui se compensent à peu près.
L'Assemblée nationale a dégradé le solde de 6,5 milliards d'euros. Ce déficit de 24 milliards d'euros n'est évidemment pas acceptable. Il est supérieur à celui qui était prévu pour 2025, qui s'élevait à 23 milliards d'euros.
Le solde de la sécurité sociale résultant des propositions que les rapporteurs et moi-même vous faisons aujourd'hui s'élèverait à 15,1 milliards d'euros. Ce solde serait donc, en apparence, meilleur que le déficit de 17,5 milliards d'euros prévu par le texte initial. Toutefois j'attire votre attention sur le fait que cela vient notamment du fait que je vous propose de nous opposer à ce que l'État « prenne » à la sécurité sociale le gain résultant en 2026 de la réforme des allégements généraux de 2025 et 2026, d'un montant de 3 milliards d'euros.
Par ailleurs, si l'on raisonne au niveau de l'ensemble des administrations publiques, le solde tel qu'il se présenterait à l'issue des travaux du Sénat demeurerait dégradé de 3,8 milliards d'euros par rapport au texte initial. Les 2,4 milliards d'euros de mesures d'amélioration du Sénat ne permettraient pas de compenser totalement les 6,2 milliards d'euros de dégradation de l'Assemblée nationale.
J'en viens aux principales propositions que nous vous faisons.
Le rapporteur de la branche vieillesse vous présentera plus en détail la suppression de l'article 45 bis, relatif au décalage de la réforme des retraites.
En dehors de cette mesure, nos propositions visent essentiellement deux objectifs. Le premier est de se rapprocher autant que possible des propositions de la majorité sénatoriale adressées au Premier ministre François Bayrou le 8 juillet 2025.
Nous vous proposons donc de rétablir l'article 44 relatif au gel des prestations, ainsi que son corollaire, le gel du barème de la CSG. Le gel des prestations ne serait pas totalement rétabli ; les retraites de moins de 1 400 euros et les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) seraient exclus, ce qui réduit le rendement de 800 millions d'euros environ, dont 600 millions d'euros pour la sécurité sociale.
Nous vous proposons également de rétablir la contribution des complémentaires santé, mais seulement pour 1 milliard d'euros, c'est-à-dire sans la majoration de 100 millions d'euros destinée à compenser le décalage de la réforme des retraites. Pour ne pas faire porter excessivement l'effort sur les recettes, nous vous proposons aussi de supprimer le passage du taux de la CSG sur le capital de 9,2 % à 10,6 %.
Le second objectif est de ne pas aggraver inutilement les difficultés de financement de l'Acoss. Cela implique : à l'article 40 du PLF, de revenir sur la réduction discrétionnaire de 3 milliards d'euros de la TVA affectée à la sécurité sociale, présentée comme la contrepartie de la réforme des allégements généraux ; de supprimer le transfert de CSG de la branche autonomie vers les départements ; de maintenir l'article 12 quinquies, prévoyant la compensation de diverses niches sociales, dont la part salariale du dispositif en faveur des heures supplémentaires ; et de supprimer l'article 12 septies, qui prévoit que l'Acoss compense à l'Unédic la totalité du coût des allégements généraux de cotisations patronales, sans la réduction de 4,1 milliards d'euros prévue en 2026 par l'arrêté du 27 décembre 2023. En effet, à défaut d'augmentation, par l'article 40 du PLF, de la part de TVA affectée à la sécurité sociale, cette disposition augmenterait le besoin de financement de l'Acoss à hauteur de 4,1 milliards d'euros.
Comment passe-t-on du solde spontané au solde effectif dans les textes du Gouvernement et de l'Assemblée nationale et dans celui que nous vous proposons ?
Le chiffre du solde spontané, c'est-à-dire sans le PLFSS et les textes réglementaires associés, se trouve dans le dernier rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale et le Gouvernement le reprend dans les annexes au PLFSS. Sans mesure, le déficit serait proche de 30 milliards d'euros.
Dans le texte adopté par l'Assemblée nationale, l'amélioration du solde résultant des mesures a été à peu près divisée par deux, passant environ de 11 milliards d'euros à 5 milliards d'euros.
Dans le texte que nous vous proposons, l'effort serait en apparence un peu plus grand que dans le texte initial. Toutefois, il faut tenir compte des 3 milliards d'euros dont je vous ai parlé de moindre réduction de la TVA affectée à la sécurité sociale, qui n'amélioreraient pas le solde global des administrations publiques.
Ces prévisions de solde supposent évidemment que l'ensemble des mesures réglementaires prévues soient effectivement prises. Elles impliquent en particulier le doublement des participations forfaitaires et franchises, pour 2,3 milliards d'euros, la poursuite de la hausse du taux de cotisation à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), pour 1,8 milliard d'euros, et une réduction des allégements généraux de cotisations patronales par un décret à prendre d'ici à la fin de l'année, pour 1,4 milliard d'euros.
Enfin, il importe que l'Ondam soit bien respecté. Il semble que cela doive être le cas en 2025, ce qui serait une première depuis la crise sanitaire.
M. Bernard Jomier. - Nous ne pouvons pas adopter une LFSS prévoyant 24 milliards d'euros de déficit. En la matière, l'objectif de 15 milliards d'euros paraît raisonnable. Néanmoins, maintenant que cela a été dit, tout reste à faire.
L'objectif est de sortir notre pays du chaos politique dans lequel il se trouve depuis plusieurs années. Or la réforme des retraites n'est pas pour rien dans cette déstabilisation.
Une discussion a eu lieu, qui a abouti à l'idée de mettre cette question de côté jusqu'à l'élection présidentielle de 2027. Tout montre que cette initiative ne représente pas un coût déraisonnable. Il faut en outre mettre en regard le coût financier de cette mesure avec la stabilisation politique qu'elle apporterait au pays. La réaction des acteurs économiques a d'ailleurs été positive à l'annonce de l'accord la concernant. J'invite donc la majorité sénatoriale à faire preuve de responsabilité.
Nous connaissons votre position sur la réforme des retraites, elle est respectable. Mais il faut accepter que son décalage soit intégré à la LFSS, car il est facteur de stabilisation.
L'objectif de 15 milliards d'euros de déficit, qui nous place dans une trajectoire de retour à l'équilibre, est nécessaire, et atteignable. Nous sommes toutefois en désaccord avec plusieurs des mesures présentées par la rapporteure générale.
Mme Anne Souyris. - Nous espérons que les changements amorcés à l'Assemblée nationale se poursuivront ici, plutôt qu'un retour en arrière, qui ne serait pas une bonne nouvelle pour la démocratie.
Même s'il a légèrement remonté dernièrement, l'Ondam demeure particulièrement insuffisant par rapport aux niveaux des années précédentes, lesquels nous montraient chaque fois que le budget était insincère. Ce problème n'est jamais réglé, quels que soient les équilibres trouvés par l'Assemblée nationale et le Sénat.
Quand nous en emparerons-nous ? Quand partirons-nous des besoins et des objectifs populationnels pour définir l'Ondam ?
Le déficit de 24 milliards d'euros est effectivement trop important. Mais il existe d'autres leviers pour le réduire que ceux qui sont présentés ici : la fiscalité environnementale, par exemple, ou comportementale, la limitation des exonérations de cotisations et contributions sociales à deux Smic - proposition étudiée à un moment donné par Michel Barnier, mais écartée depuis lors -, la reprise de la dette de la Cades par l'État, ou encore l'augmentation de la contribution des industriels pharmaceutiques. Il existe une palette de mesures susceptibles de rapporter des recettes.
Par ailleurs, s'agissant des dépenses, il est regrettable que la financiarisation de la santé ne soit pas regardée en face, car elle a un réel coût pour la sécurité sociale. Ainsi, doubler ou tripler inutilement des radiographies a un coût considérable. Il serait possible d'agir sur ce point. Or rien n'est prévu à cet égard.
M. Alain Milon, président. - Le rapport de la rapporteure générale portait uniquement sur les recettes, pour l'instant.
M. Olivier Henno. - Je salue le travail mené par la rapporteure générale dans des conditions particulièrement difficiles.
Le coût de notre modèle social ne peut continuellement excéder le niveau de la croissance et celui de l'inflation, car cela signifie que nous prélevons une part de plus en plus importante dans notre potentiel de richesse. Or les montants dépensés en matière sociale sont autant de sommes que l'on ne peut plus consacrer à l'éducation et à l'innovation - même s'il est vrai qu'il faut tenir compte du vieillissement de la population. Sans une maîtrise de nos prélèvements et de nos dépenses sociales, le risque de décrochage du pays est réel.
Selon un rapport de la commission des finances, un euro de déficit enregistré en 2006 représentera en 2026 2,50 euros de remboursement. D'aucuns prétendent que le fait de passer de 17 milliards d'euros à 24 milliards d'euros de déficit ne représente pas une si grande différence. Cependant, il faut d'abord que les prêteurs suivent, donc qu'ils aient confiance en notre pays. Ensuite, ces 7 milliards d'euros supplémentaires coûteront 20 milliards d'euros en 2046. Pensons à ceux qui devront assumer cette charge à ce moment-là : c'est notre obligation morale.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Monsieur Jomier, le fait que nous partagions un même objectif est déjà positif. De même, Raymonde Poncet Monge et moi-même partageons l'objectif de sauver notre système de protection sociale, même si nous différons quant aux voies permettant d'y parvenir. Nous devons avancer les uns avec les autres.
En cette année qui marque l'anniversaire des 80 ans de la sécurité sociale, nous avons le devoir de sauver le système. Or je crains que nous n'y parvenions pas.
C'est une chose de compter sur la Cades pour l'amortissement de la dette en période de crise sanitaire, mais, hors période de crise, c'est le principe même de la solidarité sur lequel repose notre système qui risque de vaciller : solidarité entre ceux qui sont malades et ceux qui ne le sont pas, et entre les actifs et les retraités. Nous reportons cette charge sur les générations à venir.
C'est la raison pour laquelle nous étions favorables à la réforme des retraites : il fallait garantir le paiement des pensions.
Le déficit de l'assurance maladie, qui s'établit à plus de 12 milliards d'euros pour l'année 2025, risque de s'aggraver encore davantage si nous ne faisons rien. Nous laissons aux générations à venir la dette issue de nos consultations et de nos soins : ont-elles mérité cela ?
Selon un récent sondage, plus de 60 % de la population déclarent ne plus croire au système de retraite par répartition, pourtant le plus solidaire. Je ne suis pas opposée à l'introduction d'une part de capitalisation. Le problème est qu'en France la politique du « tout ou rien » a tendance à prévaloir. Ne cassons pas le thermomètre pour chasser la fièvre !
Nous avons introduit un doute dans la tête des Français sur le système de retraite par répartition, au motif qu'il ne tiendrait pas financièrement.
Mme Monique Lubin. - Exactement.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Ils risquent donc de se projeter dans d'autres systèmes, pensant qu'ils pourraient s'avérer miraculeux.
Il faut effectivement sortir notre pays du chaos et réconcilier les Français. Mais les divisions entre partis politiques sont malheureusement trop nombreuses. La proposition de décalage de la réforme des retraites n'aboutit pas à une mise de côté, mais à une véritable hibernation !
S'il est certes confortable d'être dans l'opposition, en l'occurrence, il était nécessaire de réformer les retraites pour sauver le système. C'est pourquoi la majorité sénatoriale s'est montrée favorable à cette démarche.
Madame Souyris, j'espère que nos débats seront aussi sereins qu'ils ont l'habitude de l'être. Concernant l'Ondam, je laisserai Corinne Imbert vous répondre.
Monsieur Henno, nous laissons effectivement à nos enfants et nos petits-enfants une dette qui ne cesse de s'accroître. Nous retardons ainsi des innovations pourtant nécessaires. Certaines pathologies ne trouvent pas de réponse en France, car les recherches les concernant n'ont pas été assez financées. Cela me déçoit et m'attriste profondément. Je suis donc tout à fait d'accord pour essayer de renverser les chiffres.
Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche maladie. - Cette année encore, je ne peux me satisfaire du PLFSS qui nous est transmis. Je commencerai donc par exprimer plusieurs regrets.
En premier lieu, j'ai été navrée de constater que le Gouvernement avait construit ce texte seul, sans prendre en considération les besoins du terrain. Lors des auditions que j'ai conduites, j'ai systématiquement demandé si des consultations avaient été menées avant le dépôt du texte et je n'ai reçu qu'une réponse : « non, à aucun moment ! » Le résultat était inévitable : un texte mal calibré, parfois mal compris, déconnecté des réalités et loin de répondre aux attentes. Pire encore, le texte a largement irrité les acteurs de la santé, avec - et non pas contre - lesquels il nous revient de bâtir un système de santé plus efficient et plus soutenable.
Le désordre politique n'excuse pas tout, bien au contraire. C'est même particulièrement dans ces temps incertains que la concertation est indispensable afin de garantir l'adhésion du plus grand nombre au projet proposé.
Pour ne rien arranger, les conditions d'examen du PLFSS sont particulièrement dégradées cette année. Faisant mine de redonner la main au Parlement pour que s'exprime pleinement sa volonté, le Gouvernement met en réalité les deux assemblées sous la pression d'un examen à marche forcée, débuté trop tardivement à l'Assemblée nationale et conduisant à une instruction précipitée du texte au Sénat. Le texte qui nous est transmis, amendé jusqu'à mercredi soir, compte désormais 56 articles pour la branche maladie, contre 22 au dépôt. Ces conditions nous ont laissé un temps exceptionnellement court pour travailler un PLFSS à rallonge, quoique pauvre sur le fond.
Enfin, le contenu même du PLFSS est globalement regrettable. Acculé par la pression budgétaire, le Gouvernement nous présente un PLFSS de rendement, structuré autour d'un seul but : dégager des économies. Si l'objectif n'est pas critiquable en tant que tel, il le devient lorsqu'il suffit à résumer l'essentiel de l'ambition gouvernementale pour le système de santé. Certes, la question du partage de la charge du financement mérite d'être posée ; mais elle ne justifie pas des solutions hâtives et, souvent, inopportunes.
Ce PLFSS ne comporte donc aucune ambition structurelle pour le système de santé ni pour l'accès aux soins des Français.
Après ces remarques liminaires, j'en viens, comme il est d'usage, à la situation financière de la branche maladie et à l'examen de l'Ondam.
En 2025, le déficit de la branche devrait s'accroître de 3,4 milliards d'euros par rapport à 2024, pour atteindre 17,2 milliards d'euros. La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) attribue cette dérive, d'une part, aux dépenses liées au Ségur de la santé, qui représentent environ 13 milliards d'euros de charges annuelles pérennes, et, d'autre part, à des évolutions structurelles, telles que le vieillissement de la population et la croissance continue des maladies chroniques.
Pour 2026, le Gouvernement fixe un objectif de dépenses à 267,5 milliards d'euros pour la branche et annonce un redressement du déficit, qui reviendrait à 12,5 milliards d'euros.
Nous avons deux raisons d'être sceptiques. D'une part, ce redressement repose sur des hypothèses macroéconomiques et des économies peu crédibles. D'autre part, même s'il se produisait, il ne constituerait qu'un répit très temporaire. Dès 2027, le solde replongerait pour atteindre 16,1 milliards d'euros de déficit en 2029.
Aucune trajectoire de retour à l'équilibre ni même de réduction du déficit n'est présentée. Le Gouvernement navigue donc sans boussole financière. Il nous faudra bien, tôt ou tard, cesser les rustines pour engager un traitement de fond et redéfinir un financement crédible, soutenable et lisible dans le temps.
La projection d'Ondam qui nous est soumise pour 2026 est tout aussi préoccupante. Dans le texte initial, le Gouvernement proposait un Ondam à 270,4 milliards d'euros, soit une hausse limitée à 1,6 % à champ constant. Puis, il est parvenu en quelques jours à trouver 1 milliard d'euros supplémentaire, ce qui ne peut que nous laisser dubitatifs sur la façon dont le Gouvernement travaille et construit ses prévisions et ses arbitrages. Avec l'adoption de cet amendement, la hausse de l'Ondam serait finalement de 2 %.
Par rapport aux 4,8 % de hausse moyenne annuelle entre 2019 et 2025, il s'agit toutefois là d'un net resserrement.
Le respect de cette trajectoire repose sur un effort d'économies inédit, fixé à 7,1 milliards d'euros, auxquels s'ajoutent 900 millions d'euros de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude.
Le Haut Conseil des finances publiques (HCFP), le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie et la Cour des comptes ont tous relevé le caractère ambitieux de ces projections et le manque de documentation de certaines économies.
La trajectoire proposée relève donc davantage de l'incantation que de la planification. Or notre système de santé mérite une planification réaliste, à la hauteur des besoins : à commencer par ceux des établissements de santé, dont la situation financière ne cesse de se dégrader. Le déficit des hôpitaux publics a atteint 2,9 milliards d'euros en 2024 et près de la moitié des établissements privés sont également en déficit, en dépit d'une reprise d'activité. C'est le signe d'un sous-financement désormais structurel.
Au vu de ces éléments, l'Ondam qui nous est présenté paraît intenable, incohérent et, disons-le, globalement insincère : intenable, car il s'appuie sur des économies insuffisamment étayées et sur des paris budgétaires que je ne peux raisonnablement partager ; incohérent, car il ne répond ni aux besoins de santé de la population ni aux réalités des professionnels, qu'ils exercent en ville ou à l'hôpital ; insincère, enfin, car un Ondam aussi restreint serait nécessairement dépassé.
Des mesures de régulation seront peut-être prises, comme cette année, pour assurer malgré tout le respect de l'Ondam à marche forcée. En 2025, il devrait donc être à peu près respecté. Cependant, de telles mesures seront alors actées par le Gouvernement seul, sans associer le Parlement. Elles remettront en cause les engagements pris lors de la construction de l'Ondam et porteront donc atteinte à la prévisibilité nécessaire aux professionnels.
C'est pourquoi je vous proposerai un amendement de suppression de l'article 49, afin de rejeter la projection d'Ondam telle qu'elle nous est soumise.
J'en viens maintenant à la présentation des mesures de la partie « dépenses » pour la branche maladie.
Alors que seule une réforme structurelle d'ampleur pourra résoudre, à terme, le déficit de la branche, nous ne pouvons que regretter que ce texte prenne la forme d'une succession de rustines au rendement certain, mais sans colonne vertébrale, qui réduiront l'accès aux soins et pénaliseront les professionnels de santé.
L'élargissement du champ des participations forfaitaires et des franchises, à l'article 18, est peut-être l'une des mesures les plus emblématiques en la matière. Il est important de distinguer le doublement des montants et des plafonds des franchises, qui sera mis en oeuvre par voie réglementaire, et l'article 18 qui prévoit d'intégrer les chirurgiens-dentistes et les dispositifs médicaux dans le champ de ces participations et de réformer leur mode de collecte.
Il est permis de s'interroger sur l'objectif réel que poursuivent désormais les participations forfaitaires et les franchises. Initialement conçues comme des outils de responsabilisation vertueux, elles sont dévoyées, PLFSS après PLFSS, pour être transformées en leviers de rendement, d'autant plus commodes qu'ils laissent une large marge de manoeuvre au pouvoir réglementaire. Les renommer « forfaits de responsabilité », comme le fait la ministre, ne saurait suffire à masquer cette réalité. Rien n'indique en effet une surconsommation de soins dentaires qui justifierait de responsabiliser les assurés, mais bien plutôt une insuffisance de suivi en la matière, source de complications pour les assurés et de surcoûts pour l'assurance maladie.
Enfin, je m'oppose fermement, et avec moi tous les professionnels de santé, à faire collecter les franchises par les professionnels de santé. Une telle évolution réduirait le temps médical disponible et susciterait des tensions dans les cabinets, en plaçant les soignants dans un rôle de collecteur qui n'est pas le leur - sans compter les difficultés techniques de la collecte.
L'article 29 s'inscrit dans la même logique de pur rendement. L'idée de supprimer le régime des affections de longue durée (ALD) non exonérantes n'est pourtant pas mauvaise en soi. Il faut dire que ce dispositif, qui s'adresse à des assurés en arrêt long, le plus souvent pour dépression ou troubles musculo-squelettiques, n'offre à l'assuré ni suivi médical spécifique ni accompagnement particulier au retour à l'emploi : tout juste conduit-il à différer la perte de revenus en allongeant la durée de versement des indemnités journalières.
En se contentant de supprimer le régime, sans assortir l'article 29 de mesures d'accompagnement pour faciliter le retour à l'emploi ou renforcer les garanties de prévoyance, le Gouvernement ne résout pas le problème des arrêts de longue durée, mais cache la poussière sous le tapis. Tant pis si la santé mentale était la grande cause nationale en 2025. Là encore, je ne pourrai proposer de rétablir, en l'état, cette mesure à courte vue.
L'article 28 apporte également une fausse réponse à un vrai problème. Il prévoit de limiter par la loi la durée des arrêts maladie, sauf si le médecin en décide autrement, moyennant justification.
Je partage, comme beaucoup d'entre vous, la volonté que soit mieux maîtrisé le montant d'indemnités journalières versé. Mais force est de constater qu'avec seulement 0,3 % d'économies attendues, cette mesure ne remplit pas cet objectif.
Pour atteindre ce rendement mirifique, la mesure porte, qui plus est, une atteinte manifestement disproportionnée à la liberté de prescription et à l'accès aux soins. Alors que nous nous battons, proposition de loi après proposition de loi, pour libérer du temps médical et oeuvrer à la pertinence des soins, cette limitation arbitraire de la durée de prescription des arrêts de travail mobiliserait plusieurs centaines de milliers d'heures de consultations pour prolonger des arrêts dont il était, pour bon nombre d'entre eux, prévisible qu'ils devraient être prolongés. Cela démontre, je le crains, une certaine déconnexion du Gouvernement avec les réalités vécues par les patients, confrontés chaque jour davantage à la pénurie de médecins.
L'accès précoce, pourtant plébiscité par les industriels et reconnu pour son rôle déterminant dans l'accès aux médicaments innovants, serait largement réformé - et fragilisé - par l'article 34. Afin de préserver les patients atteints de maladies graves, je vous proposerai un certain nombre d'amendements pour conserver l'attractivité du dispositif.
Sur l'article 34, je m'oppose également à la prise en compte de prix extra-européens pour justifier à l'avenir des baisses tarifaires sur les produits de santé. Alors que les prix français ne sont pas particulièrement élevés, instaurer un tel mécanisme serait le meilleur moyen pour que les industriels délaissent le marché national, au mépris des risques pour l'approvisionnement.
L'article 35 prévoit d'expérimenter le référencement sélectif des médicaments thérapeutiquement équivalents, c'est-à-dire la sélection par appel d'offres des médicaments qui seront remboursés, pour une période pouvant aller jusqu'à deux ans. Un tel dispositif, en excluant certains laboratoires, risque de fragiliser le tissu de l'industrie pharmaceutique en France, d'accroître les tensions d'approvisionnement, et à terme d'augmenter les prix. Je vous proposerai donc de le supprimer.
Non content de pénaliser les patients, ce PLFSS prévoit également de sanctionner les professionnels de santé et de fragiliser le dialogue conventionnel, cher à notre commission.
Les articles 24 et 24 bis visent à attribuer au directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et au Gouvernement un pouvoir de baisse unilatérale des tarifs dans des secteurs au sein desquels serait constatée une rentabilité excessive. D'abord, je récuse le terme de « rente », utilisé par le Gouvernement : il témoigne du peu de considération que celui-ci réserve aux professionnels de santé. Ensuite, s'il paraît légitime que le régulateur tienne compte, dans la négociation des tarifs, des gains de productivité et des taux de marge, une politique unilatérale de baisse des prix fondée uniquement sur la rentabilité serait contre-productive. La politique des « coups de rabot » peut favoriser le rachat de structures indépendantes par de grands groupes, seuls à même de supporter la modération tarifaire. Ce sont précisément les mesures de régulation trop importantes qui encouragent la financiarisation.
J'estime nécessaire de rappeler notre attachement à la négociation conventionnelle et au caractère négocié des tarifs applicables aux professionnels libéraux. Dès lors, je vous proposerai de supprimer la possibilité pour le directeur de l'Uncam de procéder à des baisses de tarifs unilatérales et de supprimer également l'article 24 bis. En revanche, je soutiens pleinement la mise en place d'un observatoire de la rentabilité dont les conclusions seront rendues publiques : celui-ci nous permettra de mieux appréhender la réalité économique des différents secteurs et de lutter contre les abus.
L'attachement à la négociation conventionnelle a également guidé les amendements de suppression aux articles 25 et 25 bis, qui intègrent les soins dentaires et l'ophtalmologie dans les accords de maîtrise des dépenses. L'évolution des dépenses dans ces secteurs ne comporte, à ce stade, pas de risques d'augmentation non maîtrisée et il paraît donc prématuré de déroger au principe conventionnel.
Dans la même veine, l'article 26, supprimé par l'Assemblée nationale, vise à surtaxer les dépassements d'honoraires en secteur 2, avec l'intention d'inciter les praticiens à modérer leurs pratiques, voire à opter pour le secteur 1. Un tel dispositif manquerait assurément sa cible et risquerait de conduire à un renchérissement des dépassements pratiqués, pour compenser le manque à gagner. Par ailleurs, il ne tient pas compte de sous-jacents expliquant l'évolution à la hausse d'une partie des dépassements d'honoraires, en particulier l'absence de revalorisation de certains actes techniques depuis vingt ans. Cette surtaxe pèserait enfin sur tout le secteur 2, alors qu'il aurait été opportun de ne cibler que les dépassements abusifs ou excessifs. Tel n'a pas été le choix du Gouvernement et je proposerai donc de maintenir la suppression de cet article.
Pour des raisons semblables et parce que le patient serait le premier à en pâtir, je vous proposerai de supprimer l'article 26 bis, qui vise à dérembourser les prescriptions des praticiens du secteur 3.
Concernant la pénalisation des professionnels de santé pour défaut d'utilisation du dossier médical partagé (DMP), prévue à l'article 31, la démarche du Gouvernement est à la fois regrettable et déconnectée du terrain. Elle risque d'altérer l'adhésion des acteurs à cet outil, sans lever les obstacles techniques qui persistent. Plutôt que de culpabiliser les professionnels, le Sénat avait préconisé, lors du dernier PLFSS, une démarche incitative. Ses propositions malheureusement censurées par le Conseil constitutionnel pourraient opportunément être reprises par le Gouvernement dans un autre vecteur législatif.
S'il ne revêt pas les mêmes conséquences, le manque de considération porté par ce texte aux professionnels de santé se ressent également à l'article 21 sexies. Celui-ci fait oeuvre utile en étendant les compétences de trois professions de l'appareillage afin de reconnaître à leur juste valeur l'expertise de ces professionnels et de dégager du temps médical. Pour autant, il ne prévoit nullement de les consulter sur les évolutions de leur pratique. Je vous inviterai donc à adopter l'amendement que j'ai déposé à cette fin.
Par ailleurs, deux articles régissent l'organisation de l'offre de soins dans les territoires, mais ne sauraient suffire à répondre aux enjeux. Je note au passage que, puisqu'ils relèvent de l'organisation des soins, nous pouvons nous interroger sur leur place dans un PLFSS.
L'article 21 contient quatre mesures différentes, pour partie issues du pacte de lutte contre les déserts médicaux.
S'agissant de la rémunération des docteurs juniors, le revirement du Gouvernement en cours d'examen du texte est symptomatique des difficultés rencontrées pour la mise en oeuvre de la quatrième année de médecine générale, pourtant sur les rails depuis trois ans. Cette situation engendre de l'inquiétude chez les étudiants, préjudiciable à l'attractivité de la filière. Toutefois, cette réforme doit réussir : il revient au Gouvernement de sécuriser sa mise en oeuvre dans les plus brefs délais.
La création d'un contrat de praticien territorial en médecine ambulatoire conduirait, quant à elle, à empiler un nouveau dispositif semblable à d'autres, sans effet de levier sur l'installation. Je vous proposerai de supprimer ces dispositions pour leur substituer un dispositif de modulation de la rémunération des praticiens exerçant en zone sous-dense, que le Sénat avait adopté en mai dernier dans le cadre de la proposition de loi visant à améliorer l'offre de soins dans les territoires. Sur les structures de soins non programmés, je vous proposerai de reprendre la version qui avait fait l'objet d'un consensus entre l'Assemblée nationale et le Sénat lors du dernier PLFSS, enrichie des dispositions financières du Gouvernement.
J'en viens maintenant à l'article 21 bis : un parfait exemple de mesure intégrée par voie d'amendement, sans aucune concertation. Cet article traduit l'engagement du Premier ministre de constituer un réseau de 5 000 « maisons France Santé » d'ici à 2027. Toutefois, le texte proposé par le Gouvernement ne vise qu'à labelliser l'existant à marche forcée, et ce sans lutter concrètement contre les déserts médicaux. Je soutiens, bien évidemment, l'objectif d'amélioration de l'accès aux soins dans nos territoires, mais je refuse que cet enjeu majeur pour la santé de nos concitoyens se résume à une opération d'affichage politique. On assiste déjà dans les territoires à une course à la labellisation : je vous renvoie à la présentation du rapport de la Cour des comptes à ce sujet. Les structures signent des conventions, sans même savoir ce qu'elles recouvriront concrètement. J'ai pu lire que le fait de rejeter cette mesure reviendrait à renoncer aux 150 millions d'euros promis par le Gouvernement, mais rien n'empêche ce dernier de maintenir ces sommes pour lutter autrement contre les déserts médicaux. Dès lors, la suppression du dispositif que je propose est une invitation pour le Gouvernement à revoir sa copie afin d'apporter, dans le cadre d'un autre véhicule législatif, une véritable réponse aux besoins de santé des Français.
Je constate en outre que cette mesure monte les structures les unes contre les autres. Plutôt qu'une telle démarche de communication politique, je souhaiterais que l'on travaille sur le fond pendant plusieurs semaines pour y revenir ensuite. Avec le système tel qu'il est proposé, nous avons tout à perdre.
En revanche, la pérennisation du dispositif Osys (Orientation dans le système de soins), une mesure que nous avons déjà adoptée au printemps 2025, permettra d'améliorer concrètement l'accès aux soins dans les zones en difficulté.
Malgré ce sombre tableau, ce PLFSS contient quelques mesures utiles, notamment sur l'organisation des établissements de santé ou sur la prévention, que je vous proposerai de soutenir, bien qu'elles manquent d'envergure.
Évoquons d'abord trois mesures relatives aux établissements de santé.
L'article 27 crée un dispositif global d'incitation financière à l'efficience et la pertinence des soins au sein des établissements de santé et simplifie le mécanisme de surveillance des établissements dont les pratiques médicales s'éloignent le plus de la moyenne. Il rénove également le dispositif d'incitation financière à la qualité et la sécurité des soins, pour ne garder que l'aspect relatif à l'intéressement financier et supprimer les possibilités de pénalités financières. Je souscris naturellement aux objectifs visés par cet article, au bénéfice d'une amélioration de la prise en charge des patients et d'une meilleure utilisation des ressources. Je vous proposerai d'apporter quelques précisions aux dispositifs, notamment afin de récompenser davantage les établissements les plus engagés dans une démarche de maintien d'un haut niveau de qualité.
L'article 22 adapte ou pérennise quant à lui diverses dispositions relatives aux modalités de remboursement et de facturation des établissements de santé. Il s'agit notamment d'acter la dématérialisation de leurs échanges avec l'assurance maladie, déjà presque aboutie, et celle de leurs échanges avec les complémentaires santé. Ces évolutions supposeront un accompagnement des établissements. Parmi les autres mesures techniques contenues dans cet article, figure une restriction du périmètre du passage à la facturation directe, qui, pour nécessaire qu'elle soit, témoigne d'un manque d'anticipation des conséquences des réformes de financement en cours.
Je vous demanderai, sur l'article 23, une approche pragmatique. Nul ne peut se satisfaire du retard pris dans le déploiement de la protection complémentaire santé des hospitaliers, largement imputable par ailleurs au manque de diligence du Gouvernement. Mais le principe de réalité s'impose : les négociations pour définir le panier de soins ne peuvent en aucun cas aboutir d'ici au 1er janvier, de l'avis de l'ensemble des acteurs. Afin de ne pas mettre les établissements en difficulté, je vous proposerai de décaler l'entrée en vigueur de la mesure, mais d'un an seulement afin de créer un cadre de négociation dynamique pour favoriser une entrée en vigueur aussi rapide que possible de cette réforme, votée il y a déjà plus de quatre ans.
D'autres mesures contribueront à la pertinence des soins et des prescriptions, quoique de façon insuffisante au regard des enjeux.
Je citerai parmi celles-ci la possibilité de financer des systèmes d'aide à la décision médicale (SADM) en fonction de leur contribution réelle à la réduction des dépenses de prescription, et la cession de masques issus du stock stratégique de l'État à des établissements de santé et médico-sociaux publics. Cette dernière mesure, qui répond à une recommandation de la Cour des comptes, permettra d'éviter d'importants coûts de destruction des masques périmés et de limiter le gaspillage de produits de santé. Je vous proposerai toutefois un amendement pour encadrer ces cessions et sécuriser le stock national en toute circonstance.
Parmi les mesures à saluer figure également l'article 33, qui vise à favoriser la diffusion des biosimilaires. Pour rappel, en 2024, le taux de pénétration des biosimilaires en ville n'était que de 34 %, contre 90 % à l'hôpital. Au regard des économies que la diffusion de ces médicaments peut générer, il me paraît essentiel de soutenir les mesures visant à améliorer la diffusion des biosimilaires en ville. Tel est le cas du mécanisme de tiers payant contre les biosimilaires porté par cet article. Sur le modèle de ce qui existe pour les spécialités génériques, le tiers payant sera réservé aux patients acceptant la substitution pour un biosimilaire, sauf dérogations.
Je conclurai en regrettant qu'à l'instar du précédent, ce PLFSS manque son rendez-vous avec la prévention, pourtant indispensable pour infléchir la trajectoire des dépenses d'assurance maladie, largement soutenue par la progression de maladies chroniques évitables.
La création des parcours d'accompagnement préventifs, prévue à l'article 19, pourrait constituer une opportunité pour dépister plus précocement certaines pathologies et éviter leur dégradation en ALD. Le PLFSS n'apporte toutefois que peu de précisions sur le contenu de ces parcours, leur déroulé et leur suivi. Cette mesure soulève par ailleurs des inquiétudes légitimes liées aux conditions de son articulation avec le dispositif des ALD, dont les critères pourraient être, à terme, ajustés en conséquence par voie réglementaire, sous réserve d'un avis préalable de la Haute Autorité de santé (HAS). Malgré ces craintes, la mise en oeuvre de ces parcours d'accompagnement me semble pouvoir contribuer à ce virage préventif que nous appelons régulièrement de nos voeux, si les textes réglementaires d'application que publiera le Gouvernement en confirment l'ambition annoncée.
Ce PLFSS a également mis la politique vaccinale au coeur du débat, ce dont nous pouvons nous réjouir. Si l'extension des obligations vaccinales des professionnels de santé est globalement consensuelle et doit être soutenue, le principe d'une telle obligation pour les résidents des Ehpad me paraît en revanche inapproprié. Outre que 83 % des résidents sont déjà vaccinés contre la grippe, aucune conséquence concrète ne pourrait être sérieusement envisagée à l'encontre d'un résident récalcitrant. Je vous proposerai donc de supprimer ces dispositions, pour privilégier la promotion de la vaccination auprès de ces publics vulnérables. Enfin, je regrette que l'évolution des conditions d'habilitation et de financement des centres de vaccination des collectivités territoriales ait été insérée dans ce PLFSS sans même avoir fait l'objet d'une consultation des élus locaux. À nouveau, la méthode est regrettable.
Le PLFSS n'approfondit pas davantage la politique de prévention. À peine prolonge-t-il l'expérimentation des haltes soins addictions, débutée il y a presque dix ans, et crée-t-il une consultation de prévention au moment de la ménopause. Je vous proposerai de soutenir ces mesures, sans grand enthousiasme.
Vous l'aurez compris, mes chers collègues, le Gouvernement est dans l'incapacité de proposer des mesures structurelles pour notre système de santé. Il nous est donc transmis un texte sans vision, réduit à une mécanique comptable. Fondé sur un Ondam insincère et des mesures non concertées, semblant parfois même improvisées, il ignore les besoins des patients comme ceux des professionnels, tout en affaiblissant le dialogue conventionnel. Je vous inviterai donc à ne l'adopter qu'avec les nombreux ajustements que je vous soumettrai.
M. Alain Milon, président. - J'ai été étonné de voir qu'une nouvelle maison France Santé avait été inaugurée hier dans l'Hérault, avant même que la proposition du Gouvernement n'ait été validée par le Parlement.
Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles. - Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale marque la fin d'une ère pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP).
D'emblée, je vous demanderai un petit effort de mémoire. En 2023, lorsque j'ai eu pour la première fois l'honneur de vous présenter la situation financière de cette branche, elle était au beau fixe. La branche AT-MP affichait alors un excédent historiquement élevé, à hauteur de 1,8 milliard d'euros, le dixième sur les onze derniers exercices.
Deux ans plus tard, la situation est tout autre. Pour la première fois depuis 2012, hors cas particulier de l'exercice covid, la branche accusera un déficit en 2025, à hauteur de 500 millions d'euros.
Il s'agit là de prévisions considérablement dégradées, tant en recettes qu'en dépenses, par rapport aux anticipations de la dernière LFSS, qui tablait sur un excédent de 0,1 milliard d'euros. La morosité de l'activité économique n'a pas permis aux cotisations de progresser autant qu'attendu, tandis que les indemnités journalières (IJ) ont dérapé, sur la lancée d'une dynamique qui semble aujourd'hui non maîtrisée, avec une hausse de 13 % en 2025. Les 5,5 milliards d'euros d'IJ versés en 2025 en font d'ailleurs, pour la première fois, le principal poste de dépenses du régime général, devant les rentes.
Il ne faut toutefois pas négliger, dans ce résultat financier défavorable, le rôle de la hausse des transferts. Ces derniers ont joué, autant que les prestations, sur la hausse des dépenses. La branche a ainsi vu plus de 600 millions d'euros de dotations supplémentaires être mis à sa charge en 2025, dont une hausse sans précédent de 400 millions d'euros du transfert pour la sous-déclaration.
J'aimerais, mes chers collègues, pouvoir vous dire que le déficit de la branche AT-MP est transitoire. Tel n'est toutefois pas le cas.
L'objectif de dépenses pour 2026 est contenu à 18 milliards d'euros, soit une progression de 3,3 %, par l'article 51 du PLFSS, grâce à la diminution des transferts aux fonds de l'amiante - 387 millions d'euros pour le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), 373 millions d'euros pour le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) -, au gel du transfert à la branche maladie ainsi qu'à celui des prestations d'incapacité permanente. Malgré cela, la situation financière continuera à se dégrader en 2026, année lors de laquelle 700 millions d'euros de cotisations AT-MP seront réattribués à la branche vieillesse dans le cadre de la seconde partie du swap de taux acté lors de la réforme des retraites. Le déficit atteindra alors 1 milliard d'euros. Rappelons que la branche avait déjà vu ses cotisations amputées de 800 millions d'euros pour le même motif en 2024.
En 2027, c'est sous l'impulsion d'une nouvelle hausse de 400 millions d'euros du transfert au titre de la sous-déclaration que le solde se creusera encore, pour atteindre un déficit de 1,4 milliard d'euros, 8 % des recettes de la branche. Je le dis avec gravité : il s'agirait là très probablement du déficit le plus conséquent de l'histoire de cette branche.
Ne vous y trompez pas, mes chers collègues, ce n'est pas dans une hausse de la sinistralité qu'il faut chercher l'origine première de la dégradation de la situation financière de la branche, mais dans une suite d'arbitrages politiques hasardeux du Gouvernement.
Vous l'avez entendu, il n'est pas une année sans que la branche AT-MP soit mise à contribution à hauteur de plusieurs centaines de millions d'euros supplémentaires pour éponger, tour à tour, le déficit des branches maladie et vieillesse, dont la santé financière est plus chancelante encore.
Si ces ponctions au profit d'autres branches avaient été stabilisées à leur niveau de 2023, les projections sont inquiétantes. Malgré des excédents évalués à 700 millions d'euros en 2025, 900 millions en 2026 et même 1 milliard à l'horizon 2027, le déficit sera toujours là, accentué aussi par la dynamique des dépenses.
Il nous revient d'en prendre acte : par sa nature assurantielle, la branche AT-MP doit, plus qu'aucune autre, parvenir à un équilibre financier. La situation commande donc des mesures de redressement structurelles, auxquelles il conviendrait naturellement d'associer les partenaires sociaux - vous me savez très attachée à la garantie du paritarisme dans la gouvernance de la branche.
Certains ajustements doivent d'abord être mis en oeuvre concernant les dotations de la branche. J'ai réclamé, l'an dernier, que soit stabilisé le poids du transfert au titre de la sous-déclaration dans les dépenses de la branche. Il est prévu que celui-ci diminue de 9,1 % à 8,9 % entre 2025 et 2026, raison pour laquelle je ne porterai pas d'amendement sur le sujet. Il nous reviendra toutefois, le cas échéant, de prendre nos responsabilités si jamais le transfert augmentait à nouveau.
Il devient, en outre, plus que jamais urgent que l'État prenne toute sa part dans le financement du Fiva, auquel il ne contribue pour ainsi dire pas alors que 20 % des bénéficiaires, victimes environnementales ou agents de l'État, ne relèvent pas de la branche AT-MP.
Mais, au-delà de ces ajustements, le retour à l'équilibre ne pourra procéder que d'un changement de paradigme dans la politique de prévention de la branche. Seul le « choc de prévention » souhaité par les partenaires sociaux pourra conduire les dépenses afférentes à atteindre l'objectif de 7 % des charges de la branche à moyen terme, fixé par la Mecss que j'ai rapportée avec Annie Le Houérou.
Aujourd'hui, et malgré les appels en ce sens des parlementaires année après année, le compte n'y est pas. Il faut toutefois saluer la hausse de 29 % des dépenses de prévention du régime général, portées par la poursuite de la montée en charge du fonds d'investissement pour la prévention de l'usure professionnelle (Fipu) à hauteur de 150 millions d'euros par an et l'enveloppe de 120 millions d'euros disponible d'ici à 2028, qui figure dans la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG). Elles contribueront à dessiner, pour la branche, les ébauches du futur virage préventif.
Il importe désormais de mettre en oeuvre un véritable accompagnement ciblé des entreprises, dans une démarche d'aller-vers. Cette stratégie a déjà fait ses preuves, notamment avec le programme « troubles musculosquelettiques (TMS) Pros », qui se traduit par une réduction sensible des sinistres pour les entreprises qui le mettent en oeuvre, et dont les résultats prometteurs doivent conduire à poursuivre le développement.
Le Gouvernement partage le constat qu'il est nécessaire d'agir pour le retour à l'équilibre de la branche, mais manifestement pas les réponses à y apporter. Au détour d'une annexe de ce PLFSS, ce dernier annonce de manière sibylline une « mesure d'amélioration des recettes de 0,4 milliard d'euros ». Nul n'est dupe de cet euphémisme dont le Gouvernement a le secret : il s'agit bien là d'une hausse des cotisations pour les employeurs.
Parce que je ne saurais me résoudre à ce que des employeurs vertueux, investis pour diminuer la sinistralité, aient à payer les conséquences des choix politiques ayant conduit à dégrader considérablement et durablement les perspectives financières de la branche, je m'opposerai frontalement à toute mesure d'augmentation uniforme des cotisations. Je le répète avec force : la branche ne connaîtrait pas de déficit si ses excédents n'avaient pas été mobilisés au soutien des branches maladie et vieillesse.
Venons-en maintenant aux mesures nouvelles de ce PLFSS pour la branche AT-MP avec l'article 39, sur lequel se sont concentrées mes auditions. Celui-ci réforme la procédure de reconnaissance des maladies professionnelles, qui démontre aujourd'hui ses limites.
Rappelons d'emblée que l'on distingue deux voies d'accès à la reconnaissance d'une maladie professionnelle. Lorsque l'assuré souffre d'une pathologie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions qu'il prévoit s'applique la procédure dite principale. Dans le cas contraire, l'assuré relève de la procédure complémentaire, plus longue. L'article 39 apporte des modifications sensibles sur chacune des deux voies. Je commencerai par celles qui sont relatives à la procédure principale.
Aujourd'hui, plus de 60 tableaux de maladies professionnelles répertorient les modalités de diagnostic obligatoires pour accéder à la reconnaissance. Compte tenu de la vétusté de certains tableaux, qui n'ont pour certains pas été modifiés depuis plus de cinquante ans, les examens préconisés sont parfois obsolètes, peu accessibles sur le territoire, voire, dans certains cas, dangereux, même si ces cas sont minoritaires.
Plutôt que de les fixer dans des tableaux qu'il est difficile de faire évoluer, il serait préférable, comme le propose le Gouvernement, que les modalités de diagnostic soient définies de manière dynamique, par référence aux recommandations de la HAS et des sociétés savantes.
Certains partenaires sociaux nous ont dit leurs craintes d'être, en conséquence, dépossédés de ces prérogatives, et il faut les entendre. Il convient toutefois de souligner que la définition des modalités de diagnostic n'interfère pas sur la caractérisation du lien entre une pathologie et l'exposition à un risque professionnel donné, qui constitue le coeur des attributions des partenaires sociaux. Celle-ci relève plutôt de prérogatives strictement médicales.
Toutefois, afin de nous assurer de l'adhésion des partenaires sociaux à la réforme, nécessaire à son succès, je vous proposerai de soumettre à leur avis préalable les textes réglementaires d'application concernant les modifications de la voie principale.
Ce sont toutefois les évolutions apportées par l'article 39 à la voie complémentaire qui ont suscité les plus vifs débats.
Les comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) instruisent aujourd'hui l'ensemble des dossiers ne répondant pas à toutes les conditions d'un tableau (alinéa 6) ou traitant de pathologies hors tableaux (alinéa 7). Il s'agit de trinômes associant un médecin-conseil, un praticien hospitalier spécialiste en maladies professionnelles et un médecin du travail.
Les CRRMP sont à la fois confrontés à la démographie défavorable de certains des professionnels qui les composent - médecins du travail en tête - et à une charge de dossiers très dynamique, qui a doublé en dix ans. Ce sont, pour ne rien arranger, les dossiers de reconnaissance hors tableaux, les plus complexes, qui portent depuis une dizaine d'années l'évolution du volume de dossiers : leur nombre a été multiplié par seize depuis 2010.
Face à l'engorgement prévisible à court terme des CRRMP, les leviers réglementaires pour dégager des marges de manoeuvre ont pour ainsi dire tous été mobilisés : possibilité de se dispenser de médecin du travail pour les dossiers de l'alinéa 6, ouverture des CRRMP aux médecins retraités, délégations de dossiers à des CRRMP moins chargés... Malgré cela, les CRRMP ne disposent plus des capacités pour absorber la charge de dossiers qui leur incombe.
Par conséquent, en l'absence de modification du droit, seuls deux scénarios sont envisageables : soit les CRRMP consacreront moins de temps à l'ensemble des dossiers, au mépris de la qualité des décisions ; soit ils ne seront plus en mesure de tenir les délais qui leur sont réglementairement imposés, auquel cas ceux-ci devront être revus à la hausse, allongeant encore une procédure déjà perçue comme éreintante.
Il revient donc au législateur d'agir afin de garantir l'accès à la reconnaissance dans les délais réglementaires. Pour cela, l'article 39 fait preuve de pragmatisme, mais va certainement un peu trop loin. Il réserve l'action des CRRMP aux procédures prévues à l'alinéa 7, et confie plutôt à un binôme de médecins-conseils celles qui sont fixées à l'alinéa 6, réputées moins complexes.
Je comprends, bien sûr, les craintes des partenaires sociaux et de certaines associations de victimes autour des répercussions qui pourraient résulter de l'adoption de cet article, à la fois sur la qualité de la décision et sur les risques de recours contentieux. Si cette évolution n'est pas souhaitable dans l'absolu, puisqu'elle induit une perte de pluridisciplinarité, elle n'en reste pas moins nécessaire face aux écueils que je viens d'évoquer.
Je vous présenterai donc, face à cette mesure, une approche proportionnée au risque. Il serait en effet prématuré d'acter dès aujourd'hui le dessaisissement des CRRMP de l'ensemble des dossiers relevant de l'alinéa 6. Une approche plus nuancée est possible.
Dans un premier temps, je propose donc que seuls les dossiers relatifs à la non-vérification du délai de prise en charge prévu sur les tableaux soient confiés à un binôme de médecins-conseils. Ceux-ci représentent 45 % du flux de l'alinéa 6 et sont déjà, dans les faits, traités à la chaîne par la plupart des CRRMP puisqu'ils nécessitent une moindre expertise médicale. Les autres dossiers visés par l'alinéa 6 et ceux qui sont concernés par l'alinéa 7 demeureraient instruits par les CRRMP.
L'article 28 ajuste les conditions de versement des indemnités journalières afin d'assurer une meilleure adéquation entre la situation des assurés et les prestations servies.
Contrairement aux IJ maladie, les IJ AT-MP sont versées sans limite de durée, jusqu'à guérison ou consolidation. Pour autant, rappelons qu'en s'en tenant aux principes, l'indemnité journalière AT-MP ne saurait couvrir que les assurés dont l'incapacité de travail est temporaire, à l'exclusion de ceux qui présentent une incapacité permanente. Ces derniers ont droit à des prestations spécialement dédiées, mieux adaptées à leur situation : l'indemnité en capital et la rente.
Or l'effondrement inexpliqué de 75 % en sept ans de la pratique des certificats médicaux finaux par les médecins de ville conduit aujourd'hui certains arrêts de travail AT-MP à se prolonger d'une manière préoccupante, tant pour les perspectives de retour à l'emploi de l'assuré que pour la soutenabilité du système. Ce sont désormais 2,8 % des arrêts de travail AT-MP, représentant 10 % du volume d'IJ versées, qui datent de plus de trois ans, alors que de tels arrêts étaient autrefois exceptionnels.
La majorité du temps, ces assurés ne remplissent plus les conditions légales de versement des IJ, leur incapacité étant devenue permanente. Les contrôles réalisés par les médecins-conseils se traduisent ainsi, dans plus des trois quarts des cas, par une décision de consolidation.
Afin de s'assurer que chaque assuré relève en fait de la prestation qui lui est destinée en droit, l'article 28 instaure un plafond sur la durée de versement des IJ, que le Gouvernement envisage de fixer à quatre ans par voie réglementaire. Si l'incapacité persistait au-delà, elle serait réputée permanente, quelle que soit son ampleur, ouvrant droit au versement d'une indemnité en capital ou d'une rente pour l'assuré. Cet article ne créera donc pas de rupture de droit pour les assurés, d'autant moins que la dernière LFSS, en reconnaissant un caractère dual aux prestations d'incapacité permanente, conduira à les revaloriser sensiblement en juin prochain.
La rapporteure pour la branche assurance maladie et moi-même porterons un amendement visant à garantir, par la loi, que la durée maximale des IJ AT-MP soit toujours supérieure à celle des IJ maladie. Il convient en effet d'assurer le respect du principe de favorabilité des prestations AT-MP, gage de reconnaissance du préjudice spécial que constitue un sinistre professionnel et de l'incitation à relever de ce régime pour l'assuré afin de couper court à la sous-déclaration.
L'article 40 du texte permettra quant à lui d'ouvrir le bénéfice d'un capital de 3 977 euros aux ayants droit de non-salariés agricoles décédés à la suite d'un sinistre professionnel. Il s'agit là d'une mesure d'équité, que je vous inviterai à soutenir sans réserve.
Déjà versée de longue date en cas de décès d'un assuré du régime général ou des salariés agricoles, cette prestation l'est également, depuis 2022, après la disparition d'un non-salarié agricole, à condition toutefois qu'elle soit consécutive à un suicide, un accident ou une maladie de la vie privée. En raison d'une interprétation stricte de la lettre de la loi, les ayants droit de non-salariés agricoles victimes de sinistres professionnels fatals en sont à ce jour exclus, une anomalie au regard du principe de favorabilité des prestations AT-MP.
J'appellerai le Gouvernement, lors de la séance publique, à aller plus loin, en intégrant dans le champ du capital-décès les non-salariés agricoles titulaires d'une rente Atexa. Il en résulterait une harmonisation bienvenue avec le régime général qui conférerait une juste reconnaissance aux familles de ceux qui ont sacrifié leur corps pour nous nourrir.
Mes chers collègues, la branche AT-MP est à la croisée des chemins. Il nous reviendra, ces prochaines années, de restaurer son équilibre budgétaire par des choix responsables : prévention, paritarisme et adaptation des dispositifs, afin de garantir équité et soutenabilité.
Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - Permettez-moi tout d'abord, à titre liminaire, de déplorer les conditions du débat parlementaire autour du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Afin de pouvoir tenir les délais constitutionnels impartis au vote du budget, nous examinons en catastrophe un texte profondément remanié par les députés. Le dépôt par le Gouvernement, le 23 octobre dernier, d'une lettre rectificative afin d'introduire à l'article 45 bis une mesure de suspension de la réforme des retraites de 2023 a décalé le délai de vingt jours dont disposait l'Assemblée nationale pour examiner le texte.
Je forme ici le voeu que nos débats sénatoriaux soient plus apaisés et que nous cherchions, ensemble, à adopter des mesures cohérentes afin de redresser le déficit de la sécurité sociale. Notre visibilité sur l'équilibre budgétaire du texte est fortement altérée, ce qui ne facilite pas notre tâche.
En ma qualité de rapporteur de la branche vieillesse, je constate que le déficit de cette branche s'est aggravé de 700 millions d'euros entre 2024, où il était de 5,6 milliards d'euros et 2025, où il est estimé à 6,3 milliards d'euros. Cette évolution s'explique par la hausse continue du nombre de retraités et l'augmentation du niveau de la pension moyenne, même si, cette année, les dépenses de pensions ralentissent spontanément en raison d'une moindre revalorisation sur l'inflation - 2,2 % au 1er janvier 2025, contre 5,3 % au 1er janvier 2024.
Je rappellerai pour mémoire que, jusqu'en 2017, la branche vieillesse était excédentaire de 2 milliards d'euros. Son déficit s'est depuis creusé, et les prévisions du Conseil d'orientation des retraites (COR) vont dans le sens d'une augmentation des dépenses du système de retraite, qui représenteraient entre 14,2 % et 14,7 % du PIB en 2032, contre 13,9 % en 2027.
Les projections du solde de la branche vieillesse qui figurent au présent PLFSS sont de prime abord plutôt rassurantes. Son déficit se réduirait à 3 milliards d'euros en 2026 et 1,6 milliard d'euros en 2029. Cette résorption du déficit projeté s'explique notamment par le relèvement, entre 2025 et 2027, du taux de cotisations des employeurs à la CNRACL à hauteur de quatre points par an, soit douze points au total, qui a été mise en oeuvre par un décret du 30 janvier 2025. Si la pilule est amère pour nos collectivités et nos hôpitaux, force est de constater que, sans cette mesure, le déficit cumulé de la CNRACL aurait atteint 38 milliards d'euros en 2028 et aurait représenté plus des trois quarts du déficit de la branche vieillesse.
Ne nous y trompons pas : cette trajectoire dépendra également de notre capacité à adopter des mesures visant à contenir les dépenses.
La principale mesure d'économies figurait à l'article 44 du texte du Gouvernement, avec un rendement estimé en 2026 à 3,6 milliards d'euros pour l'ensemble des administrations. Cette mesure, qui visait à geler en 2026 le montant des prestations et pensions de retraite - elles ne seraient donc pas revalorisées sur l'inflation de l'année précédente - a été supprimée par les députés. Il est de notre devoir envers les générations futures de contenir l'aggravation du déficit de la branche vieillesse, aussi, je vous propose de la réintroduire. Afin de préserver le pouvoir d'achat de nos concitoyens les plus fragiles, je suggère que ce gel ne s'applique ni à l'allocation aux adultes handicapés ni aux pensions de retraite inférieures à 1 400 euros - cela correspond peu ou prou au montant du Smic net, qui était de 1 426 euros au 1er janvier 2025. L'article 44 ainsi remanié aurait un rendement de 2 milliards d'euros.
Je l'ai répété, il nous faut participer activement à l'effort de redressement. Aussi, je souhaite que notre commission adopte cette mesure avec les modifications que je vous soumets, qui me semblent constituer des sources d'équité.
Ma proposition vise également à supprimer la mesure de sous-indexation des pensions sur l'inflation au titre des années 2027 à 2030. Cette sous-indexation devait initialement minorer le coefficient de revalorisation de 0,4 point. La lettre rectificative a ensuite prévu d'augmenter la sous-indexation à 0,9 point pour la seule année 2027, afin de financer à hauteur de 1,5 milliard d'euros la suspension de la réforme des retraites.
D'un point de vue constitutionnel, il n'est pas acquis que nous puissions déroger au principe d'annualité des lois financières. Je vous propose donc de nous recentrer sur les seules économies à réaliser au titre de l'année 2026.
J'en viens au second amendement que je défendrai devant vous, qui vise à supprimer la mesure de suspension de la réforme des retraites portée par l'article 45 bis. Pour reprendre une expression du Président de la République, cette mesure n'est que de la poudre de perlimpinpin. En premier lieu, elle permet à chaque génération née entre 1964 et 1968 de gagner un trimestre - un seul - par rapport à la hausse prévue de l'âge d'ouverture des droits à la retraite. En second lieu, elle permet aux générations nées en 1964 et 1965 de gagner un trimestre par rapport à la hausse prévue de la durée d'assurance requise pour obtenir le taux plein. Concrètement, cela signifie que l'âge de 64 ans s'imposerait à la génération 1969 et non plus à la génération 1968, et que la durée d'assurance minimale de 43 ans s'imposerait à la génération 1966 au lieu de la génération 1965.
Les députés ont élargi le gain d'un trimestre de durée d'assurance aux carrières longues et aux catégories actives et super-actives de la fonction publique, pour un coût estimé à 300 millions d'euros en 2026 et à 1,9 milliard d'euros en 2027.
Initialement, cette mesure avait un coût estimé à 100 millions d'euros pour 2026 et à 1,4 milliard d'euros pour 2027. De plus, elle devait être compensée à hauteur de 0,1 milliard d'euros grâce à une majoration de la contribution ponctuelle des organismes complémentaires, et à hauteur de 1,5 milliard d'euros au moyen d'une majoration de 0,5 point de la sous-indexation des pensions de retraite au titre de l'inflation pour l'année 2027. Au-delà du fait qu'il semble inéquitable de faire reposer le financement de cette suspension sur les retraités, nous nous retrouvons désormais avec une mesure de suspension que nous ne savons pas compenser.
Lors de sa déclaration de politique générale, le Premier ministre a prononcé ces mots : « Suspendre pour suspendre n'a aucun sens. La suspension en préalable de rien serait irresponsable. Cette suspension doit installer la confiance nécessaire pour bâtir de nouvelles solutions. » J'appelle donc à rouvrir le débat et à trouver de nouvelles solutions pour prendre en compte la pénibilité dans le dispositif de départ en retraite anticipée pour les carrières longues, qui favorise aujourd'hui les seules carrières précoces. Les cadres issus des grandes écoles de la fonction publique, qui cotisent très tôt, en sont notamment bénéficiaires, ce qui me semble contestable.
J'en viens ainsi aux dernières mesures concernant les retraites. D'abord, la refonte du dispositif de cumul-emploi retraite, portée par l'article 43, vise à limiter les effets d'aubaine pour les cadres et les assurés bénéficiant du dispositif carrières longues. Cette mesure a été inspirée par le rapport 2025 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de la Cour des comptes. D'une part, 27 % des personnes recourant au cumul emploi-retraite sont des cadres et, d'autre part, 21,4 % des retraités cumulant un revenu d'activité sont issus du dispositif de départ anticipé pour carrières longues. Actuellement, le cumul emploi-retraite intégral leur est ouvert à compter de 62 ans et ces deux catégories sont celles qui ont le plus haut niveau de revenu.
Cette situation est paradoxale. En effet, le dispositif carrières longues vise à ouvrir un droit à la retraite anticipée aux assurés victimes d'usure professionnelle et non à permettre de reprendre une activité lucrative après avoir liquidé sa pension. Désormais, pour inciter ces personnes à recourir à la surcote et à rester en emploi, le cumul emploi-retraite sera plafonné jusqu'à 67 ans. Chaque euro de revenu perçu se substituera à un euro de pension pour ceux qui recourent au cumul emploi-retraite avant l'âge légal d'ouverture des droits. Pour les assurés entre 64 et 67 ans, le cumul sera plafonné dans des conditions définies par décret.
Ensuite, la seconde mesure technique portée par ce PLFSS est l'intégration des trimestres de majoration de durée d'assurance pour enfant dans les trimestres réputés cotisés, au sein du dispositif de retraite anticipée pour carrières longues.
Ces deux mesures vont dans le sens d'une plus grande justice sociale. Elles ont été identifiées par la délégation paritaire permanente des retraites et faisaient l'objet d'un consensus, selon Jean-Jacques Marette. Je vous invite à les adopter.
Ayant fini l'examen des mesures participant au redressement de la branche vieillesse, j'en viens à la réforme du mode de calcul de la retraite de base des non-salariés agricoles. Le Gouvernement n'a toujours pas rédigé les décrets d'application de cette réforme qui doit entrer en vigueur à compter du 1er janvier 2026 et qui est très attendue. Je m'en émeus et souhaite faire la lumière sur le calendrier projeté.
Le PLFSS de cette année est encore riche de mesures pour la branche vieillesse. Dans le contexte d'une situation financière fragile, je sais pouvoir compter sur votre sens des responsabilités, tout en gardant à coeur la protection de nos citoyens les plus vulnérables. Je souhaite que nous rouvrions le débat sur le sens et la qualité de vie au travail, sur la pénibilité et sur l'équité des dispositifs de retraite anticipée. Je reste soucieuse de préserver notre système par répartition. Je rencontre de jeunes actifs, qui craignent de devoir cotiser toute leur vie pour leurs aînés et de ne pas recevoir de pension. Les générations du baby-boom ont profité des Trente Glorieuses, de l'allongement de l'espérance de vie et d'une retraite à 60 ans. Selon l'Insee, en 2019, le niveau de vie médian des retraités était supérieur de 9,5 % à celui de l'ensemble de la population. Protégeons les petites retraites, mais ne sacrifions pas notre jeunesse et tenons notre promesse de maintien du système par répartition.
Mme Monique Lubin. - Si j'en crois le rapport d'Élisabeth Doineau, la mesure de suspension de la réforme des retraites coûterait finalement assez peu. De plus, selon vos dires, madame Gruny, il ne s'agirait que de gagner un trimestre, ce qui serait anodin. Vous avez appelé à la responsabilité collective, mais prendrez-vous la responsabilité de faire exploser le consensus qui a fini par naître à l'Assemblée nationale, permettant de nous éviter le chaos, pour une mesure que vous trouvez si peu coûteuse et anodine ?
M. Martin Lévrier. - D'abord, je suis étonné qu'on se réjouisse du fait que le système des retraites sera l'un des sujets les plus importants de la prochaine élection présidentielle. Il s'agirait plutôt de donner des perspectives aux actifs et à notre jeunesse.
Ensuite, j'ai voté clairement le projet de reparamétrage du système des retraites et je voterai avec la majorité du Sénat sur sa suspension. En revanche, un problème de financement se pose. À cet égard, une solution pourrait exister, qui pourrait me faire changer d'avis. À titre d'exemple, les heures supplémentaires sont défiscalisées, mais comme il s'agit de travail, il ne serait pas idiot de les soumettre uniquement à cotisation de retraite pendant un an ou deux, ce qui rapporterait une certaine somme...
Mme Raymonde Poncet Monge. - Cela rapporterait 2,1 milliards d'euros.
M. Martin Lévrier. - Nous pourrions travailler en commun sur cette question.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Madame Lubin, je rappelle qu'un problème de financement se pose pour la partie rajoutée sur les carrières longues. En effet, l'article 44 a été supprimé et la modification de la sous-indexation des pensions pose problème.
De manière plus globale, plus personne ne me parlait des retraites, à part certains élus. Ce sujet a été remis sur la table à l'Assemblée nationale, pour des raisons de politique politicienne. Je trouve dommage d'avoir rallumé le feu dans le pays, et nous n'en sommes pas responsables.
Bien sûr, après la réforme, personne ne nous a remerciés. Cependant, beaucoup ont compris ce dont il s'agissait, parce qu'ils ont le sens des responsabilités. Le problème de cette réforme, c'est que nous n'avons pas pu intégrer la question de la pénibilité. Certaines personnes ont des professions difficiles et il nous faut travailler sur ce sujet. Il est dommage que nous n'ayons pas réussi à le faire, y compris lors du conclave.
Il est terrible de constater que certains jeunes commencent à être contre les retraités, de manière agressive.
L'emploi des jeunes et l'emploi des seniors constituent aussi des sujets de travail, même si nous avons avancé sur ce dernier. Si un plus grand nombre de personnes travaillent, il sera moins difficile de conserver notre système par répartition, en injectant peut-être un peu de capitalisation à côté, pour répondre aux enjeux démographiques.
Martin Lévrier, il faut discuter de la question des cotisations à retraite. Je ne suis pas forcément contre ; il y a peut-être un effort à faire.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Nous ne rencontrons pas les mêmes gens ! Je voudrais évoquer toutes les personnes qui se trouvent dans le sas de précarité, sont en fin de droit et doivent attendre parce que l'âge auquel elles pourraient liquider leurs droits a été déplacé ; ces personnes souhaitent un débat et un changement.
Concernant les jeunes, un sondage avait été effectué au moment de la réforme des retraites : 57 % d'entre eux étaient opposés à la réforme et se disaient favorables à une augmentation des cotisations. Les aspirations ont changé en matière de durée du travail, qui peut se réduire de manières différentes, au niveau de la journée, de la semaine, de l'année ou de l'ensemble de la vie. Sur l'ensemble de la vie, les jeunes n'ont pas envie de travailler jusqu'à un âge tardif.
Il faut nous poser la question des conditions de travail, de la pénibilité, de l'invalidité et de l'inaptitude en amont de toute discussion concernant l'âge de départ en retraite. Il n'y aura pas d'allongement efficace sans que cette question ne soit traitée.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Il faut effectivement travailler sur la question des personnes qui se trouvent dans le « sas de précarité » que vous évoquez. D'ailleurs, il peut s'agir de personnes qui auraient aimé rester en activité ou qui souhaiteraient retrouver un travail. Je regrette que la question de la pénibilité n'ait pas été intégrée à la réforme de 2023. Cette absence explique le peu d'acceptabilité de la réforme.
Les gens que je rencontre travaillent en entreprise et à tous les niveaux. Je vous assure qu'ils ne parlaient plus des retraites. Par ailleurs, les syndicats ne sont pas clairs sur ce qu'il conviendrait de modifier : l'âge de départ à la retraite, le niveau des pensions ou celui des cotisations. Finalement, on baisse le montant des pensions, ce que les gens n'ont pas intégré, y compris ceux qui partiront trois mois plus tôt.
Dans les sondages, quand on demande aux gens à quel âge ils veulent partir à la retraite, ils répondent qu'ils veulent partir très tôt. En revanche, quand on leur parle des déficits et de la possibilité de recevoir des pensions moindres, la réponse est moins nette ; ils sont inquiets.
M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - Le solde de l'exercice 2026 s'établirait à 0,7 milliard d'euros, contre 0,8 milliard d'euros en 2025 et 1,1 milliard d'euros en 2024. Cette légère dégradation mérite d'être notée, d'autant qu'elle intervient dans un contexte où les dépenses ne progressent que de 0,1 % par rapport à 2025.
L'objectif de dépenses est fixé à 59,4 milliards d'euros et les recettes atteindraient 60,1 milliards d'euros. Ces chiffres appellent plusieurs observations.
Premièrement, la quasi-stagnation des dépenses résulte directement des mesures d'économies inscrites dans le présent projet de loi, qui représentent un montant total de 0,9 milliard d'euros. Cette contraction est due à trois mesures principales : le ralentissement de l'activité liée au fonds national d'action sociale (Fnas), qui génère une économie de 0,4 milliard d'euros ; le gel de la revalorisation des prestations, qui permet de dégager 0,3 milliard d'euros ; et le décalage de quatre ans de la majoration pour âge des allocations familiales, prévu par voie réglementaire, qui doit générer une économie de 0,2 milliard d'euros supplémentaires.
Je note que l'annexe 3 au projet de loi mentionne explicitement une ligne budgétaire relative à l'« anticipation d'économies sur les dépenses du Fnas ». Cette formulation suscite une interrogation légitime : comment concilier cette contrainte budgétaire avec l'objectif affiché de développement du service public de la petite enfance ?
Deuxièmement, le contexte démographique joue un rôle majeur dans la modération des dépenses. Les données sont sans ambiguïté : 647 000 naissances sont prévues en 2026, alors que ce nombre s'élevait à 742 100 en 2021. Malgré une légère hausse de 0,4 % du nombre de naissances par rapport à 2025, le niveau resterait historiquement bas. Cette situation générerait un effet baissier de 0,9 point sur les dépenses.
Troisièmement, seules les prestations extralégales conserveraient un dynamisme significatif, avec une croissance des dépenses estimée à 5,6 %. Cette évolution traduit la poursuite de l'investissement dans les structures d'accueil collectif, ce qui représente un effort qu'il convient de saluer.
Du côté des recettes, l'augmentation de 2,1 % proviendrait principalement de deux sources : les cotisations sociales, en croissance de 3,1 % et les impôts, taxes et autres contributions sociales, en progression de 6,2 %. Cette dernière hausse s'expliquerait notamment par le dynamisme de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance, qui augmenterait de 13,5 % sous l'effet de la forte progression des primes d'assurance automobile et habitation.
Toutefois, je dois attirer votre attention sur un mécanisme qui affecte structurellement les ressources de la branche famille : les transferts financiers internes à la sécurité sociale. La branche rétrocéderait près de 4,3 milliards d'euros au titre de la réforme des allégements généraux, dont environ 0,3 milliard d'euros correspondent à une réduction nette. Il faut y ajouter la réaffectation de 1,4 milliard d'euros de CSG à la Cnam. S'ils répondent à une logique de solidarité entre branches, ces mouvements financiers amputent aussi les capacités d'action de la branche famille.
Le présent projet de loi contient deux dispositions spécifiques à la branche famille qu'il est nécessaire de mettre en avant. Pour rappel, le précédent PLFSS ne comportait aucune mesure pour la branche famille, malgré la multiplication des enjeux cruciaux rencontrés par cette dernière.
L'article 42 vise à instituer un congé supplémentaire de naissance d'une durée maximale de deux mois, pour chacun des deux parents. L'indemnisation suivrait un barème dégressif : 70 % du salaire net antérieur pour le premier mois et 60 % pour le second mois. Ce dispositif vise à accompagner les parents durant la première année suivant la naissance, en leur offrant la possibilité de consacrer davantage de temps à leur enfant, tout en préservant une partie de leurs revenus.
Néanmoins, cette mesure demeure en deçà des attentes exprimées par les professionnels et les familles. Elle ne constitue pas la réforme d'ensemble du congé parental dont les familles de notre pays ont besoin. La commission maintient son souhait de voir aboutir une refondation complète des congés parentaux, permettant d'optimiser les mille premiers jours de l'enfant, tout en facilitant le retour à l'emploi des parents.
L'Assemblée nationale a abondamment modifié le dispositif. Surtout, les députés ont introduit la possibilité pour les parents de fractionner le congé et ont instauré l'obligation qu'un mois du nouveau congé soit pris de manière indépendante par l'un des deux parents. Je propose à la commission de revenir sur ces modifications, car je crois en la nécessité de laisser les familles s'organiser en toute liberté, sans leur imposer de contraintes. De plus, le fractionnement du congé ne semble pas souhaitable pour l'enfant, qui doit pouvoir profiter de ses parents sur une période prolongée. De plus, l'Assemblée nationale a fixé la date du 1er janvier 2026 pour mettre en oeuvre ce congé supplémentaire de naissance, mais la tâche s'avère impossible pour les services des organismes de sécurité sociale, rendant nécessaire un report à 2027.
L'article 41 vise à renforcer l'efficacité du recouvrement des pensions alimentaires par l'Agence de recouvrement et d'intermédiation des pensions alimentaires (Aripa). À cet égard, trois modifications substantielles sont proposées : l'extension de la procédure de paiement direct, qui passerait de vingt-quatre mois à cinq années ; l'élargissement du recouvrement aux termes à échoir et non plus seulement aux termes échus ; et la suppression de la limite de deux ans permettant aux mères en monoparentalité de solliciter l'accompagnement de l'Agence.
Cette disposition répond à une réalité sociale documentée. Les familles monoparentales représentaient 27 % des familles avec enfants en 2021, proportion qui a quasiment triplé depuis 1975, où elle s'établissait à 9 %. Plus de 82 % de ces familles ont à leur tête des femmes, qui connaissent un risque de pauvreté deux fois plus élevé que la moyenne. Plus de 40 % des enfants de ces familles vivent sous le seuil de pauvreté. Cette mesure constitue donc une avancée concrète afin de favoriser le versement de créances alimentaires aux mères en situation de monoparentalité.
J'en viens à la majoration pour âge des allocations familiales. Ce projet suscite beaucoup d'émoi chez les associations de familles et je m'y oppose fermement, car je considère que la branche famille dispose d'un excédent suffisant pour être en mesure de financer le congé supplémentaire de naissance sans devoir frapper les familles.
Je voudrais conclure en revenant sur les données financières de la branche. Les prévisions pluriannuelles indiquent un redressement progressif du solde : 1,9 milliard d'euros en 2027, 2,2 milliards d'euros en 2028 et 2,4 milliards d'euros en 2029. Cette trajectoire doit nous permettre de repenser l'ambition de notre politique familiale.
Les marges de manoeuvre financières qui se dessineraient à l'horizon 2027-2029 doivent permettre d'engager les réformes structurelles nécessaires. Les besoins sont identifiés : la refonte du congé parental, le congé supplémentaire étant insuffisant en l'état ; le soutien aux familles des classes moyennes souvent exclues par les seuils de ressources ; le renforcement du service public de la petite enfance ; et la lutte contre la pauvreté des familles au moyen du Fnas.
La trajectoire démographique de notre pays exige une action déterminée et une réponse politique à la hauteur de l'enjeu.
Mme Nadia Sollogoub. - Je comprends bien les enjeux démographiques auxquels nous faisons face. Cependant, je ne pense pas que nous relancerons la démographie en donnant des congés supplémentaires. De plus, je m'interroge sur l'impact pour les entreprises.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Parmi les freins à la natalité, on trouve la question du logement, mais aussi celle de l'accompagnement et de la garde. La prolongation des congés constitue donc aussi un moyen de faire baisser la tension sur ce sujet de la garde.
Mme Raymonde Poncet Monge. - La dépense afférente à la prolongation du congé de naissance a-t-elle été calculée ? S'agira-t-il bien d'indemnités que la branche famille remboursera à la branche maladie ?
M. Olivier Henno, rapporteur. - Il est difficile d'être très précis puisque cette dépense dépendra du comportement des familles. Selon les hypothèses, cette dépense devrait s'établir entre 200 et 300 millions d'euros. Les indemnités seront effectivement remboursées.
Mme Pascale Gruny. - Il faudra faire attention à ce que l'allongement du congé n'entraîne pas, pour les femmes, un éloignement du travail ; il ne s'agirait pas d'encourager un retour des femmes à la maison. Nous rencontrons déjà des difficultés autour de l'emploi des femmes.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Les mesures prises restent légères par rapport à la gravité de l'enjeu, dont il faut bien prendre la mesure : le nombre moyen d'enfant par femme est de 1,6 et, avec deux générations connaissant un tel nombre, on perdra 30 % de la population ! Il s'agit d'un enjeu existentiel.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour la branche autonomie. - Ce PLFSS s'évertue, comme le précédent, à préserver la branche autonomie malgré la contrainte qui pèse sur les finances sociales. Une hausse de 3,5 % de l'objectif de dépenses est consentie pour l'année 2026, qui atteindrait 43,5 milliards d'euros. Certes, la progression des dépenses ralentit - la hausse s'élevait à plus de 6 % en 2024 et 2025 -, mais elle reste importante, si on la met en perspective des efforts demandés aux autres branches et de l'Ondam à 2 %.
Cette augmentation, qui représente 1,5 milliard d'euros, est principalement portée par l'objectif de dépenses des établissements et services médico-sociaux. Ces financements supplémentaires permettent de poursuivre le déploiement des mesures de renforcement de l'offre médico-sociale, les principales étant la création de places en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), la mise en oeuvre du plan de création de 50 000 solutions dans le champ du handicap, et les recrutements en Ehpad. Le contexte budgétaire n'est pas sans incidence sur ces plans, puisque le rythme des recrutements et des créations de places ralentit, mais le Gouvernement nous assure que les objectifs restent inchangés.
En dehors du champ des structures médico-sociales, les dépenses de la branche autonomie devraient augmenter de 300 millions d'euros. Les deux tiers de cette hausse proviennent de la réforme des concours versés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) aux départements, votée l'année dernière en LFSS. Elle garantit un certain taux de couverture des dépenses des départements au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH), ce qui induit mécaniquement, du fait du dynamisme de ces prestations, une hausse des concours. Le tiers restant de cette augmentation résulte de la progression des prestations avec l'inflation et le nombre de bénéficiaires, et du fléchage de 100 millions d'euros vers l'habitat inclusif.
J'en viens aux trois articles de ce PLFSS qui portent sur la branche autonomie, en précisant que l'Assemblée nationale ne les a pas examinés.
L'article 36 introduit une réforme structurelle du financement des établissements et services médico-sociaux qui accompagnent les enfants et les jeunes adultes handicapés. Il s'agit de la réforme Serafin-PH, qui fait l'objet de travaux et de concertations entre la CNSA, les administrations et les différentes parties prenantes depuis plus de dix ans. À ce stade, seules les structures pour enfants et jeunes adultes, intégralement financées par les agences régionales de santé (ARS), sont concernées. L'entrée en vigueur est prévue pour 2027.
Le premier objectif de cette réforme est de renforcer l'équité dans l'allocation des financements, en prenant en compte des critères objectifs. Le financement repose aujourd'hui sur la reconduction de dotations historiques décorrélées de la réalité de l'activité, ce qui pénalise les structures accompagnant les publics les plus lourdement handicapés.
L'autre objectif, tout aussi important, vise à inciter à la transformation de l'offre médico-sociale, en lien avec les priorités fixées lors de la dernière Conférence nationale du handicap (CNH). Il s'agit de personnaliser le parcours des personnes accompagnées et de renforcer les interactions avec le milieu ordinaire en allant, au niveau de chaque structure, vers une logique d'offre de services coordonnés.
Pour cela, le Gouvernement propose de financer les structures médico-sociales par le biais de deux parts : une part fixe, qui prendrait en compte des critères objectifs comme la capacité autorisée, les modalités d'accueil proposées et les besoins d'accompagnement des personnes ; et une part variable, modulable en fonction de l'activité réalisée et de l'atteinte d'objectifs relatifs à la qualité de l'accompagnement et à la coopération entre les partenaires. Nous ne connaissons pas encore en détail l'équation tarifaire qui sera appliquée, car celle-ci doit faire l'objet d'ultimes concertations en 2026 et sera fixée par voie réglementaire.
Le Gouvernement a annoncé que 360 millions d'euros seraient fléchés vers la mise en oeuvre de cette réforme entre 2027 et 2030. Aucune structure ne serait lésée par le nouveau système de financement, et celles qui n'auraient pas encore pris le virage de la transformation de l'offre seraient accompagnées dans cette démarche.
Cette réforme est unanimement soutenue par les acteurs auditionnés, qu'il s'agisse des fédérations comme des acteurs associatifs. Tous, sans exception, ont été associés à l'élaboration de cette réforme, en louent les objectifs, et appellent à un maintien de cet article. Après de nombreuses années consacrées à la définition de cette réforme, il est temps d'avancer sur les mesures structurelles nécessaires pour le secteur, et d'impulser la transformation de l'offre qui s'impose pour garantir, partout, un meilleur accompagnement aux personnes handicapées.
Il va de soi que nous soutenons cette réforme, tout en restant attentifs aux travaux conduits en 2026 pour définir l'équation tarifaire. J'ai également retenu des auditions la crainte des acteurs sur le sujet de la prise en charge des coûts de transport, qui vont mécaniquement augmenter avec le mouvement de désinstitutionnalisation qui s'amorce. Il faudra veiller à ce que les structures aient les moyens de le financer, notamment dans les territoires ruraux.
L'article 37 prévoit la participation de la CNSA à la prise en charge du coût de l'accord du 4 juin 2024 pour les départements. Cet accord, qui a étendu la prime Ségur à l'ensemble des personnels du secteur médico-social privé à but non lucratif, se traduit par un surcoût estimé - et peut-être sous-estimé - à 170 millions d'euros annuels pour les départements. Cet article acte la prise en charge de la moitié de ce surcoût, soit 85 millions d'euros annuels, par la CNSA. Cela est conforme à l'accord trouvé lors du comité des financeurs du 29 avril dernier entre le Gouvernement et les départements.
Nous connaissons tous la situation des départements. Ce dispositif de compensation est important, et même indispensable ; mais il ne suffira pas face à la hausse continue des dépenses sociales et il n'est pas exclu, comme l'a rappelé l'Assemblée des départements de France (ADF) en audition, que certains départements ne puissent assumer pleinement le coût de l'accord malgré la participation de la CNSA. Dans cette situation, nous ne pourrons pas faire l'économie d'une réflexion structurelle sur le financement de la politique de l'autonomie.
Une dernière mesure, à l'article 38, concerne la branche autonomie. L'article prévoit que les départements pourront déduire les indemnisations versées par les assurances et les fonds d'indemnisation de l'APA et de la PCH, afin que les dommages causés par les tiers responsables ne soient pas doublement couverts. Les postes de préjudice concernés sont principalement les coûts relatifs à l'aide humaine et à l'aménagement du logement ou du véhicule. Selon les estimations du Gouvernement, à terme, cette mesure rapporterait 17,7 millions d'euros aux départements et 10 millions d'euros à la CNSA.
Le principe posé par cet article me semble intéressant, dans un contexte où nous devons rechercher l'efficience de la dépense publique et l'équité entre les assurés sociaux. Il pose la question de la prise en charge par la solidarité nationale de coûts provoqués par un tiers responsable quand celui-ci est déjà tenu de les réparer. Il fait écho aux recours subrogatoires que les caisses de sécurité sociale peuvent réaliser auprès des assurances pour récupérer les dépenses supportées en lien avec les dommages causés par des tiers responsables.
J'identifie néanmoins de sérieux risques sur le plan opérationnel, notamment concernant la surcharge administrative pour les départements et les assurés, ainsi que les différences de temporalité entre la notification des droits par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et la détermination des indemnisations. Par ailleurs, j'ai été attentive à vos arguments sur l'importance de bien distinguer le droit à être indemnisé d'un préjudice du droit à compensation. Je remarque, enfin, que les associations n'ont pas été concertées sur cette mesure. Pour ces raisons, je vous proposerai la suppression de cet article 38.
Si ce PLFSS tâche de préserver la branche autonomie, le constat que nous dressons depuis plusieurs années demeure : la trajectoire financière est incompatible avec les besoins de financement et les ambitions affichées. En 2025, le déficit de la branche devrait s'établir à 300 millions d'euros. Il se creuse, dès 2026, jusqu'à 1,7 milliard d'euros, et devrait se stabiliser à ce niveau jusqu'en 2029.
Sans ressources nouvelles, il sera impossible de faire face au défi du vieillissement et de conduire jusqu'au bout les projets de transformation de l'offre. Réussir le virage domiciliaire, renforcer l'attractivité des métiers, augmenter le nombre de places en structures, développer massivement l'habitat intermédiaire : tout cela exige des moyens considérables, dont la CNSA, et encore moins les départements ne disposent pas à ce jour.
Des pistes existent : l'année dernière, nous avions proposé une deuxième journée de solidarité ; la mise en place d'une assurance dépendance obligatoire devrait également être mise sur la table, car l'ampleur des besoins ne pourra être absorbée par la seule solidarité nationale.
J'insiste également sur les moindres dépenses qui pourraient résulter d'une politique de prévention efficace dans le champ du grand âge. Il ne faut pas négliger cet aspect : en matière de prévention des chutes, de dénutrition et d'isolement social, nous savons que la marge de progrès est importante.
Au-delà de ces enjeux structurels, de nombreux Ehpad, ainsi que de plus en plus de structures pour personnes handicapées, sont au bord de la rupture financière. Le PLFSS ne prévoit pas, cette année, de fonds d'urgence pour aider ces établissements. Cette aide avait certes vocation à rester exceptionnelle, mais la situation est inquiétante et les personnes accompagnées sont les premières à en pâtir.
L'examen d'une grande loi sur l'autonomie, que nous avons maintes fois demandé, s'impose chaque année avec plus de vigueur. Sans cela, nous en resterons aux incantations, et les besoins de prise en charge et d'accompagnement de millions de Français resteront insatisfaits.
M. Alain Milon, président. - Si j'ai bien compris vos propos respectifs, nous devons répondre aux défis du financement, de la natalité et du vieillissement.
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 585 vise à rétablir l'article liminaire supprimé par l'Assemblée nationale.
L'amendement n° 585 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 586 vise également à rétablir l'article 1er, supprimé par l'Assemblée nationale.
L'amendement n° 586 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 587 vise aussi à rétablir l'article 2 supprimé par l'Assemblée nationale. Je déplore que les mesures de redressement infra-annuelles se traduisent par une diminution d'environ 200 millions d'euros des dépenses relatives aux établissements de santé par rapport à la LFSS de 2025 initiale, selon l'annexe 5 au PLFSS pour 2026. En conséquence, je propose une majoration du sous-objectif relatif aux établissements de santé, à hauteur de 200 millions d'euros.
Mme Raymonde Poncet Monge. - L'exercice 2025 n'est-il pas achevé ?
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Il s'agit d'être cohérent avec ce que nous avions proposé l'an dernier. L'objectif est de redire que nous nous inquiétons de la situation catastrophique des établissements de santé.
L'amendement n° 587 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 719 tend à rétablir l'article 3 dans sa rédaction initiale, qui diminue de 60 millions d'euros le montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) en 2025, pour l'établir à 463 millions d'euros.
L'amendement n° 719 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - La suppression de l'obligation de publicité du privilège de la sécurité sociale permet aux créances des organismes de recouvrement du régime général de bénéficier d'un privilège occulte, qui ne bénéficiait jusqu'à présent qu'à certaines créances. L'objectif est d'améliorer la performance du recouvrement des créances sociales.
Toutefois, la mesure pourrait avoir pour effet de limiter les capacités des tribunaux de commerce et judiciaires dans leur procédure d'identification des entreprises en difficulté sur leur territoire, affectant ainsi le déploiement de leurs actions de prévention.
L'amendement n° 588 vise à créer un nouvel article dans le code de la sécurité sociale, afin de prévoir la communication aux présidents des tribunaux concernés d'une information relative au montant du passif constitué par une entreprise auprès des organismes de sécurité sociale. La transmission de ces montants doit permettre aux tribunaux de continuer à mener à bien leur mission.
L'amendement n° 588 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 5 rétablit des droits pour les assurés. Plutôt que de m'engager sur une grande sécurité sociale pour les artistes-auteurs au travers d'un article de la loi, je privilégie l'efficacité et les aménagements techniques. L'amendement n° 589 tend à supprimer la modification insérée par l'Assemblée nationale déterminant le nom de la future association agréée pour la protection sociale des artistes-auteurs.
L'amendement n° 589 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 590 prévoit de supprimer l'introduction des élections professionnelles des artistes-auteurs par l'Assemblée nationale. Sur ce point, je n'irai pas plus loin que pour les travailleurs indépendants.
L'amendement n° 590 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'adoption de l'article 5 bis permettrait à certains bailleurs de ne plus être affiliés à la Mutualité sociale agricole (MSA), tout en pouvant cumuler leur pension de retraite avec des revenus d'exploitation en espèce. Le retour à l'équilibre des comptes sociaux oblige à maintenir sur l'ensemble du territoire national la règle énonçant que tout bailleur métayer est affilié à la MSA du fait de ses revenus de métayage et qu'à ce titre ces derniers sont soumis à cotisation. En conséquence, l'amendement n° 591 vise à supprimer cet article.
L'amendement n°591 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Il ne peut être question de soutenir une mesure d'exonération de cotisations dont l'effet financier n'est pas strictement renseigné. En conséquence, l'amendement n° 592 vise à supprimer cet article.
L'amendement n° 592 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 5 quater est déjà satisfait par le droit existant. L'article 1er de la loi portant transposition des accords nationaux interprofessionnels en faveur de l'emploi des salariés expérimentés et relatif à l'évolution du dialogue social prévoit l'obligation de mettre en oeuvre une négociation sur l'emploi des seniors. En conséquence, l'amendement n° 593 vise à supprimer cet article.
L'amendement n° 593 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 594 vise à rétablir le gel du barème de la CSG. Il s'agit d'un amendement de cohérence avec l'amendement de la commission tendant à rétablir l'article 44 relatif au gel des prestations. Contrairement à ce qui était prévu dans le texte initial, le gel du barème ne concernerait que l'année 2026.
L'amendement n° 594 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article porte le taux de la CSG sur les revenus du capital de 9,2 % à 10,6 %. En conséquence, l'amendement n° 595 vise à supprimer cet article.
L'amendement n° 595 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - En rendant plus difficile le passage d'un taux de CSG à un taux supérieur, l'adoption de cet article entraînerait des pertes de recettes. Selon les estimations transmises par le ministère de l'action et des comptes publics à la commission, celles-ci s'élèveraient à 200 millions d'euros. En conséquence, l'amendement n° 596 vise à supprimer cet article.
L'amendement n° 596 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Selon les complémentaires santé elles-mêmes, les tarifs pour l'année 2025 ont été fixés entre le printemps et la fin de l'été 2024, sans qu'elles aient pu répercuter la hausse annoncée, puis abandonnée, du ticket modérateur sur les tarifs. En suivant le même raisonnement, les complémentaires santé ont d'ores et déjà fixé entre avril et septembre leurs cotisations pour l'année prochaine.
Or, le Gouvernement a, dès le 15 janvier, annoncé qu'il comptait renforcer transitoirement la fiscalité sur les complémentaires santé, et il a confirmé, en mars dernier, son intention de mettre en oeuvre cette mesure, malgré la vive opposition du secteur. Il apparaît que les complémentaires santé ont fixé leurs primes pour 2026 sans pouvoir ignorer que celles-ci devraient leur permettre de dégager les marges de manoeuvre nécessaires au financement de la contribution supplémentaire demandée.
Je regrette la hausse tarifaire qui découle, pour les assurés, de l'annonce de cette taxe. L'effort semble désormais inévitable, dès lors que les complémentaires ont déjà fixé leurs évolutions tarifaires en prenant en compte les effets de la contribution exceptionnelle. Les cotisations des complémentaires santé pour 2026 sont désormais indépendantes de l'adoption ou du rejet du présent article.
Par ailleurs, la mission d'information conduite par nos collègues Mme Carrère-Gée et M Iacovelli sur les complémentaires santé a déjà souligné le « caractère incertain des répercussions d'allègements fiscaux sur les tarifs des complémentaires santé ». Rien n'indique que l'absence de mise en oeuvre de cette taxe puisse aboutir au reversement aux assurés de son rendement estimé, via des baisses de cotisations en 2027. Le milliard d'euros de rendement que produira la contribution - transitoire, faut-il le rappeler - est indispensable pour maîtriser le déficit de l'assurance maladie en 2026.
En conséquence, l'amendement n° 597 vise à rétablir l'article dans sa version initiale.
L'amendement n° 597 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Bien qu'approuvant l'objectif de lutte contre la financiarisation de la santé, je ne suis pas favorable à l'instauration de nouvelles niches sociales. En conséquence, l'amendement n° 598 vise à supprimer cet article.
L'amendement n° 598 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Il existe un enjeu spécifique d'accès financier à la complémentaire santé pour les retraités des professions agricoles ne bénéficiant pas de la complémentaire santé solidaire, eu égard au faible montant des pensions perçues et des difficultés rencontrées par une large proportion des seniors à payer leurs complémentaires santé. Toutefois, le levier de la fiscalité des complémentaires santé n'est pas le plus efficace. En conséquence, l'amendement n° 599 vise à supprimer cet article.
L'amendement n° 599 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 600 apporte des précisions rédactionnelles.
L'amendement n° 600 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'alinéa 5 de l'article 8 ter prévoit d'ajuster le volet social de la niche fiscale et sociale instaurée par l'article 93 de la loi de finances de 2025 concernant la rémunération des dirigeants d'entreprise dans le cadre des dispositifs de « management package », et de pérenniser dès à présent, soit au bout d'un an, cette niche sociale qui, conformément à l'article L.O. 111-3-16 du code de la sécurité sociale, n'avait pu être instaurée par la LFSS de 2025 que pour trois ans, soit jusqu'au 31 décembre 2027.
Je ne m'oppose pas aux ajustements proposés. En revanche, je considère que la pérennisation de cette niche sociale au bout de seulement une année, et sans qu'aucun élément d'évaluation ne soit transmis au Parlement, est contraire à l'esprit de l'article L.O. 111-3-16 précité. En conséquence, l'amendement n° 601 tend à supprimer cet alinéa 5.
L'amendement n° 601 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 8 sexies prévoit de réduire les allégements généraux pour les branches dont les minima sont inférieurs au Smic. Cet article est difficilement applicable en l'état et pourrait détruire des emplois. En conséquence, l'amendement n° 602 vise à supprimer cet article.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Un avenant portant sur la branche de l'aide à domicile indiquait que celle-ci n'était pas concernée par la décision de se tenir en deçà des minima. Cet avenant, signé entre les employeurs et les organisations syndicales, n'a pas été validé par le ministre du travail. Il serait donc absurde qu'un organisme comme la branche de l'aide à domicile, par exemple, soit pénalisé.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - C'est notamment en raison de ce type de situation que je propose de supprimer l'article.
L'amendement n° 602 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article porte sur une demande de rapport ; l'amendement n° 603 prévoit de le supprimer.
L'amendement n° 603 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Cet amendement propose de rétablir l'alinéa 5 de l'article 9 dans sa rédaction initiale. Le dispositif de l'aide à la création ou à la reprise d'une entreprise n'a fait l'objet d'aucune évaluation prouvant son efficacité, faute d'instrument de mesure permettant d'évaluer les effets de cet abaissement du coût du travail sur le taux de survie des entreprises et leur taux d'embauche à trois ans.
En 2025, il est estimé que l'aide à la création et la reprise d'entreprise représentent un coût annuel pour les finances publiques de 425 000 euros pour 317 000 bénéficiaires. Le dispositif, bien que compensé par l'État, demeure une charge significative pour les finances publiques. En conséquence, l'amendement n° 604 vise à rétablir l'alinéa dans une rédaction ad hoc.
L'amendement n° 604 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Dans un objectif de contribution à l'effort de redressement des comptes de la sécurité sociale, l'amendement n° 605 a pour objet de rétablir la version initiale du présent article concernant la suppression de l'exonération de cotisations sociales des apprentis.
En 2026, cette suppression permettrait une économie de 320 millions d'euros puis, annuellement, de 1 200 millions d'euros à l'horizon 2027. Aucune étude économique ne démontre que l'exonération constitue une incitation forte au développement de l'apprentissage. En réalité, la réussite de celui-ci dépend principalement de l'offre de formation et d'emplois adaptés en entreprise.
Enfin, il est difficile de justifier un dispositif d'exonération de cotisations sociales alors que les apprentis peuvent bénéficier de prestations sociales contributives. Surtout, le dispositif crée une inégalité avec les jeunes salariés qui n'en bénéficient pas, alors que leur profil est proche de celui des apprentis.
L'amendement n° 605 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 606 vise à supprimer l'article 9 bis, qui viendrait créer une nouvelle niche sociale. Mon argumentation vaudra aussi pour les amendements suivants.
L'amendement n° 606 est adopté.
Article 9 quater
L'amendement n° 607 est adopté.
Article 9 quinquies
L'amendement n° 608 est adopté.
Article 9 sexies
L'amendement n° 609 est adopté.
Article 9 septies
L'amendement n° 610 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 611 vise à supprimer la nouvelle contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques créée par l'article 10. Cette réforme vise à intégrer en base 1,6 milliard d'euros issu de la clause de sauvegarde dans un nouveau dispositif fiscal existant, sans concertation ni étude d'impact sur la répartition de la charge entre les entreprises concernées. Elle s'ajoute à la clause de sauvegarde conçue comme une mesure exceptionnelle, mais qui se déclenche de manière constante depuis plusieurs années.
Si cette demande de prévisibilité est demandée par les industriels, la réforme proposée par le Gouvernement s'inscrit dans un contexte qui rend cette nouvelle taxe difficilement absorbable, notamment pour les très petites entreprises (TPE) et les petites et moyennes entreprises (PME) du secteur. En effet, l'instauration de cette taxe pérenne s'accompagne d'un objectif de baisse de prix des médicaments à un niveau élevé - 1,4 milliard d'euros -, ainsi que de la mise en oeuvre, concomitante pour 2026, d'un système de paiement par acompte des remises, comme précisé dans l'article 11 du PLFSS.
Par ailleurs, aucune mesure d'abattement similaire à celle existant pour la clause de sauvegarde n'est mise en place. Le Comité économique des produits de santé (CEPS) a souligné le risque que pouvait représenter une telle absence dans ses négociations de remise avec les laboratoires en vue d'obtenir des baisses de prix sur les médicaments.
Dans un contexte international tendu, cette nouvelle taxe sur les médicaments envoie un signal négatif pour l'investissement et l'innovation dans notre pays. Il apparaît nécessaire de retravailler le dispositif afin de pouvoir apporter la prévisibilité nécessaire aux entreprises, sans toutefois mettre en difficulté notre tissu économique et notre approvisionnement en médicament.
L'amendement n° 611 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - La présence au sein de cet article de deux mesures de validation législative portant, pour l'une d'entre elles, sur des contentieux qui couvrent une période de dix ans, pose question au regard du respect du principe de sécurité juridique et de proportionnalité de la mesure. En conséquence, l'amendement n° 612 vise à supprimer l'alinéa 42 de cet article.
L'amendement n° 612 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 613 a pour objet de fixer le montant M pour l'année 2026 à un niveau assurant le déclenchement de la clause de sauvegarde pour un rendement de 1,6 milliard d'euros, et ce afin que la suppression de la contribution supplémentaire ne se traduise pas par une perte de recettes pour l'assurance maladie.
Le Gouvernement ayant fixé le montant M à 26,65 milliards en prévision d'un rendement nul de la clause de sauvegarde au titre de 2026, le présent amendement vise à diminuer le montant M de 1,78 milliard afin d'obtenir un déclenchement de la clause pour un rendement estimé à 1,6 milliard d'euros. Je précise que ce rendement n'a pas vocation à perdurer via la clause de sauvegarde, celle-ci devant redevenir une véritable « corde de rappel ». Il s'agit là d'une solution transitoire pour inviter tous les acteurs à réfléchir à la meilleure solution possible.
L'amendement n° 613 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 614 a pour objet d'assurer, sur le modèle du plafonnement existant au titre de la prise en compte du chiffre d'affaires, que la contribution due par chaque entreprise au titre des médicaments génériques, des spécialités de référence soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité et des spécialités de référence matures et peu onéreuses, ne peut excéder 2 % des dépenses remboursées au titre de ces mêmes spécialités pour chaque entreprise.
Le mécanisme prévoit également que ce plafonnement ne peut pas avoir pour effet de diminuer le montant total de la contribution, et que les réductions de contribution en découlant pour les entreprises concernées sont réparties entre celles-ci au prorata de la contribution due au titre des autres spécialités.
Par cohérence, je propose également un amendement de suppression de l'article 10 bis, qui visait à exclure de l'assiette de la clause de sauvegarde les médicaments génériques, biosimilaires et hybrides.
L'amendement n° 614 est adopté.
Article 10 bis
L'amendement n° 615 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Assurer la souveraineté en matière de médicament en favorisant les investissements et la production sur le sol européen et français constitue un enjeu majeur. L'amendement n° 616 vise à supprimer l'article 10 ter, qui ne semble pas opérationnel.
L'amendement n° 616 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 617 corrige une erreur rédactionnelle.
L'amendement n° 617 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 618 tend à supprimer l'obligation de diffusion des remises accordées et des prix nets, tarifs nets et coûts nets des médicaments et des dispositifs médicaux. Ces informations relèvent de la confidentialité des négociations entre le CEPS et les laboratoires, et procéder à leur diffusion pourrait exposer l'Acoss ou le CEPS au délit de violation du secret des affaires.
L'amendement n° 618 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 619 précise la rédaction de l'article 11 bis. S'agissant d'une imposition, la loi doit être claire et précise sur l'assiette, le taux et l'échéance d'entrée en vigueur.
D'une part, l'amendement cible plus précisément les boissons concernées par la taxe, en fixant un plafond au titre alcoométrique acquis. Les « Vody », qui sont les boissons visées, ont en général un titre alcoométrique compris entre 18 % et 22 % de volume d'alcool. D'autre part, il renvoie la liste des substances énergisantes à un arrêté ministériel plutôt qu'à un décret. Enfin, il fixe une date d'entrée en vigueur pour cette nouvelle taxe.
L'amendement n° 619 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° ASOC.36 vise à supprimer cet article, qui va à l'encontre du droit européen, bien que je sois très attachée au Nutriscore.
M. Martin Lévrier. - J'y tiens également beaucoup : pourquoi ne pas réécrire cet article au lieu de le supprimer ?
M. Bernard Jomier. - L'argument qu'invoque la rapporteure ne tient pas : je rappelle qu'Ursula von der Leyen avait pour projet, lors de sa réélection à la tête de la Commission européenne, de généraliser le Nutriscore, qui n'est en rien contraire au traité sur le fonctionnement de l'Union européenne (TFUE).
Ce traité autorise, au nom d'un intérêt majeur de santé publique, à déroger au principe de libre circulation des marchandises. La France a ainsi obtenu gain de cause sur le dioxyde de titane - dont elle réclamait l'interdiction - devant la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE), juridiction devant laquelle la généralisation du Nutriscore pourrait être aisément défendue.
L'affirmation selon laquelle il faudrait renoncer à cette mesure au nom de l'anticipation d'une possible interdiction est, de fait, l'argument employé par l'industrie agroalimentaire. En tant que législateurs, nous devons au contraire voter la généralisation du Nutriscore, qui n'est ni une taxe ni une interdiction : nous n'avons aucune raison de nous autocensurer.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - La mesure proposée par cet article semble bien contraire aux conventions européennes. Un affichage obligatoire sur les produits alimentaires n'est pas envisageable, car elle est assimilable à une obligation déguisée, contraire à la libre circulation des marchandises, mais nous pourrons en débattre.
Mme Véronique Guillotin. - Des mentions obligatoires - telles que le nombre de calories - figurent déjà sur les produits alimentaires, je ne vois donc pas pourquoi nous nous autocensurerions au sujet du Nutriscore.
M. Martin Lévrier. - C'est juste : de telles obligations ne sont donc pas interdites.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je vérifierai ces aspects.
L'amendement ASOC.36 n'est pas adopté.
Article 11 quater
L'amendement rédactionnel n° 620 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Plusieurs études ont récemment attiré l'attention des pouvoirs publics sur la dangerosité de l'hexane, substance chimique dérivée du pétrole ou du gaz naturel et utilisée par l'industrie comme solvant d'extraction. En effet, de grandes marques transforment les graines oléagineuses destinées à la production d'huiles alimentaires, de margarines ou de préparations pour bébés dans des usines utilisant de l'hexane, des résidus de cette substance se retrouvant dans certains produits alimentaires.
L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) n'a pas démontré de dépassement des seuils autorisés, mais ceux-ci sont anciens et n'ont pas été réévalués. Il paraît urgent que les pouvoirs publics se saisissent des dernières études scientifiques pour, si cela est jugé nécessaire, adapter la réglementation.
Néanmoins, la mise en place d'une taxe n'est pas le meilleur moyen de parvenir à un abandon progressif de cette substance. Au-delà d'un niveau de fiscalité sur les entreprises déjà très élevé en France, les industries risquent de répercuter la contribution sur les prix plutôt que d'adapter leurs processus de production, ce qui exigerait des investissements importants. Il est donc proposé de supprimer cet article.
L'amendement n° 621 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Comme je l'expliquais précédemment, l'article 40 du PLF réduit la TVA affectée à la sécurité sociale de 3 milliards d'euros pour l'affecter à l'État, ce qui n'est pas pertinent, d'où cet amendement n° 622.
L'amendement n° 622 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 623.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le paragraphe VI de l'article 12 prévoit de modifier l'article 18 de la loi du 9 août 2004 pour permettre le transfert de l'excédent éventuel des opérations de la Caisse nationale des industries électriques et gazières (Cnieg) relatives à la contribution tarifaire d'acheminement (CTA) à la Cnav.
Cette disposition poursuit un objectif de sécurisation juridique, lié au fait que le droit de l'Union européenne impose une accise unique sur l'énergie.
Toutefois, il résulte des règles de la comptabilité nationale que si cette opération entraînait la requalification par le comptable national de la Cnieg, actuellement considérée comme une société non financière, en administration publique, le paragraphe VI du présent article pourrait susciter l'année de sa mise en oeuvre une augmentation du déficit des administrations publiques de plus de 20 milliards d'euros, soit 0,7 point de PIB.
Dans l'attente d'une analyse plus approfondie du sujet par l'Insee, il est proposé de supprimer le paragraphe VI du présent article.
L'amendement n° 624 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Cet article diminue la fraction de CSG affectée à la CNSA pour attribuer, à due concurrence, une fraction aux départements. La recherche légitime d'une réponse aux difficultés financières des départements ne saurait résider dans la diminution des recettes de la branche autonomie. C'est pourquoi je vous propose de supprimer cet article.
L'amendement n° 625 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Cet amendement n° 626 prévoit de supprimer l'article 12 ter, qui porte sur l'automaticité de l'annulation des cotisations prises en charge par l'assurance maladie au bénéfice des professionnels de santé coupables de fraude.
Sur le fond, l'automaticité priverait les caisses d'assurance maladie de marges de manoeuvre pour appliquer les sanctions de façon proportionnée.
Sur la forme, il est préférable de concentrer les dispositions sur la fraude dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, qui contient justement des dispositions sur la fraude des professionnels de santé.
L'amendement n° 626 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Afin de lutter contre la sous-déclaration des vendeurs de biens et prestataires de services qui opèrent sur les plateformes de vente en ligne comme Leboncoin ou Back Market, le PLFSS pour 2024 a créé un dispositif de précompte des cotisations qui doivent être récoltées par les plateformes sur le produit des ventes réalisées en leur sein et transmises aux Urssaf. Ce dispositif sera opérationnel au 1er janvier 2027.
L'article 12 quater exclut les plateformes comme Leboncoin qui se limitent à mettre en relation les vendeurs et les acheteurs du dispositif de précompte, afin d'exempter les micro-entrepreneurs de ce dispositif. Cela va à l'encontre de l'objectif de lutte contre la fraude que nous poursuivons, ce qui justifie cet amendement de suppression.
L'amendement n° 627 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'article 12 septies prévoit de supprimer la possibilité pour le Gouvernement de minorer la compensation à l'Unédic des allégements généraux de cotisations patronales, résultant de la LFSS de 2024.
Le Sénat s'est à plusieurs reprises déclaré favorable au principe affirmé dans cet article. Ainsi, lors de l'examen en première lecture du PLFSS 2024, il a adopté trois amendements identiques, dont un de la commission des affaires sociales, tendant à supprimer la disposition précitée. En effet, cette mesure était contraire au principe de gestion paritaire de l'Unédic et suscitait une forte opposition des partenaires sociaux. Toutefois, cette disposition avait été rétablie en nouvelle lecture par l'Assemblée nationale.
La commission est néanmoins défavorable à cet article, qui aggrave le besoin de financement de l'Acoss de 4,1 milliards d'euros en 2026. Je vous propose donc de supprimer cet article.
L'amendement n° 628 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Cet article, qui a été adopté par l'Assemblée nationale sur l'initiative du député Hadrien Clouet, a pour conséquence de supprimer la possibilité, pour le Gouvernement, de fixer par décret le montant de la subvention d'équilibre que doivent verser l'Agirc-Arrco et la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) à l'État pour financer les pensions de retraite des régimes spéciaux de la RATP et de la SNCF, dont les nouveaux entrants sont désormais affiliés au régime général.
Cette subvention d'équilibre doit être définie par convention, mais si l'Agirc-Arrco et la Cnav ne sont pas tombés d'accord au-delà du 30 juin, le Gouvernement peut la fixer par décret afin de sécuriser le paiement des pensions. Cette situation ne s'est jamais produite et supprimer cette possibilité revient à créer une insécurité sur le versement de pensions de nos concitoyens. Aussi, il est proposé de supprimer l'article 12 octies.
L'amendement n° 629 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je propose de supprimer cet article, qui rentre dans le champ du projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales.
L'amendement n° 630 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - De la même manière, cet article aurait pu figurer dans le projet de loi précité. Aussi, je vous propose de le supprimer.
L'amendement n° 631 est adopté.
Article 12 undecies
L'amendement de suppression n° 632 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le dispositif de cet article ne correspond pas à l'intention de ses auteurs, à savoir que l'Acoss se finance prioritairement auprès de la Caisse des dépôts et consignations (CDC), et subsidiairement sur les marchés.
Le besoin de financement maximal de l'Acoss en 2026 est évalué à 78,5 milliards d'euros, pour un plafond d'emprunt que l'article 16 prévoit de fixer à 83 milliards d'euros. Si les 13 milliards d'euros de financement de la CDC étaient saturés toute l'année, il faudrait alors mobiliser plus de 65 milliards d'euros sur les marchés. Ainsi, en cas de difficulté à un moment de l'année, l'Acoss ne disposerait plus de cette sécurité auprès de la CDC. Je vous propose donc de supprimer cet article.
L'amendement n° 633 est adopté.
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n° 634 vise à rétablir l'article 17 et le rapport annexé.
Ce dernier - et en particulier ses tableaux pluriannuels - fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale.
Cet amendement a pour objet de rétablir le rapport annexé dans sa rédaction initiale, sauf le paragraphe III, qu'il prévoit de préciser. En effet, le III du rapport annexé est un apport essentiel du présent PLFSS. Jusqu'alors, l'objectif de ramener la sécurité sociale à l'équilibre en 2029, bien qu'annoncé par des membres du Gouvernement, ne figurait explicitement dans aucun document.
Toutefois, pour ce qui concerne le calibrage des mesures, le paragraphe III se contente d'indiquer que, dès lors que le déficit prévisionnel est d'environ 18 milliards d'euros en 2029, le retour à l'équilibre implique de réaliser d'ici là un effort de réduction de ce montant.
Cet amendement prévoit de préciser le montant des mesures à prendre chaque année, par rapport à la trajectoire prévue par le rapport annexé, mais aussi en tenant compte des économies nécessaires au respect de la trajectoire de l'Ondam.
Il actualise, en outre, le montant du déficit prévisionnel pour 2029 indiqué dans le paragraphe III, qui n'avait pas été actualisé depuis le texte déposé le 14 octobre et qui mentionnait donc toujours un déficit de 18,3 milliards d'euros, au lieu de 17,9 milliards d'euros.
L'amendement n° 634 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le champ de cet article est circonscrit aux lentilles de contact et trouverait mieux sa place dans le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales. Je vous propose donc de le supprimer.
L'amendement n° 635 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 636 apporte des modifications rédactionnelles et vise à réduire de six mois à trois mois le délai dans lequel est rendu le rapport avant le terme de l'expérimentation, afin de laisser au dispositif le temps de faire ses preuves avant l'établissement de son bilan.
L'amendement n° 636 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - En cohérence avec la position constante de la commission, le présent amendement tend à supprimer une demande de rapport.
L'amendement n° 637 est adopté.
Article 19
L'amendement rédactionnel n° 638 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 639 prévoit que la liste des pathologies éligibles aux parcours d'accompagnement préventif soit fixée par décret après avis de la HAS.
L'amendement n° 639 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La création des parcours d'accompagnement préventif s'inspire d'une recommandation formulée par la Cnam, qui préconisait notamment d'impliquer le médecin traitant dans cet accompagnement. Or, l'article ne l'évoque pas. Cet amendement n° 640 vise donc à introduire le rôle du médecin traitant dans l'accompagnement du patient et le suivi du parcours.
Je précise qu'un patient dépourvu de médecin traitant pourra être orienté vers un parcours d'accompagnement.
L'amendement n° 640 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 19 prévoit que la décision de l'assurance maladie concernant la prise en charge du parcours d'accompagnement préventif est notifiée à l'assuré et à son médecin traitant. Or le parcours d'accompagnement préventif pourrait tout à fait être prescrit par un autre médecin, par exemple un spécialiste : il importe donc que la décision de l'assurance maladie soit notifiée, le cas échéant, au médecin prescripteur.
L'amendement n° 641 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 642 prévoit, dans un souci de clarté, de renvoyer à un arrêté ministériel la liste des actes et prestations pris en charge.
L'amendement n° 642 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet article concerne la question de l'obligation vaccinale, qui ne se pose donc pas dans les mêmes termes pour les professionnels de santé et pour les résidents des Ehpad, même s'il s'agit d'un public vulnérable.
Je vous propose de supprimer ces dispositions et d'ajouter une mention relative à la promotion de la vaccination dans le contrat de séjour des résidents. En effet, si je suis favorable à la vaccination des résidents - le taux de couverture est proche de 83 % -, aucune conséquence concrète ne pourrait être tirée d'un refus de vaccination. Faisons donc la promotion de la vaccination pour les familles dans le contrat de séjour.
M. Martin Lévrier. - Ce contrat ne pourrait-il pas mentionner le fait que la vaccination est obligatoire ?
L'amendement n° 643 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 644.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 20 bis vise à donner la possibilité au médecin de conserver des vaccins contre la grippe dans son cabinet. Je propose de le supprimer pour des raisons liées au respect du circuit pharmaceutique. Tous les médicaments injectés, à l'exception des vaccins contre le covid et la grippe, doivent obligatoirement être prescrits médicalement, ce qui génère, au-delà de la chaîne du froid, des contraintes en termes de suivi des lots et de sérialisation.
M. Bernard Jomier. - Tous les vaccins ne sont pas soumis à prescription médicale obligatoire.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - J'ai bien précisé qu'elle n'était pas nécessaire pour le covid et la grippe.
M. Bernard Jomier. - Cette question de la simplification des circuits de soins est ancienne et ne doit pas être balayée.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je l'entends, mais je souhaite que les mêmes conditions s'appliquent à tous. De réels enjeux logistiques sont en jeu.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Les médecins ne peuvent pas vacciner des patients auxquels ils rappellent pourtant l'importance de se protéger, et un certain nombre de patients ne vont pas au bout de la démarche si la vaccination n'est pas immédiate. Ne pourrions-nous pas préciser qu'une exception est permise pour certains vaccins, dont celui contre la grippe ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La vaccination contre la grippe est déjà ouverte à d'autres professions, à commencer par les infirmiers et les pharmaciens. La diminution du taux de couverture l'an passé découle d'une mauvaise communication de la part de l'assurance maladie, les patients ayant compris qu'ils devaient impérativement être vaccinés contre le covid en même temps que contre la grippe. L'information étant désormais bien plus claire, la campagne de vaccination a démarré de manière plus dynamique.
Une fois encore, tous les acteurs doivent être soumis aux mêmes règles.
L'amendement n° 645 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 20 ter concerne tous les vaccins. Nous proposons de le supprimer.
L'amendement n° 646 est adopté.
Article 20 quater
L'amendement rédactionnel n° 647 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet article est déjà satisfait par la législation en vigueur. Nous proposons de le supprimer.
L'amendement n° 648 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je vous soumets un amendement de sécurisation visant à prévoir explicitement que la quatrième région incluse dans le dispositif soit une région des outre-mer. Telle était l'intention des auteurs de l'amendement à l'Assemblée nationale, mais ils ont omis de le préciser.
L'amendement n° 649 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 650 a pour objet de supprimer cet article prévoyant une demande de rapport.
L'amendement n° 650 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 651 vise également à supprimer une demande de rapport.
L'amendement n° 651 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 652 tend aussi à supprimer une demande de rapport.
L'amendement n° 652 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement de suppression n° 653 concerne une demande de rapport.
L'amendement n° 653 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les rapports sur la question certes prioritaire de l'accès à la santé des enfants au sein de la protection de l'enfance ne manquent pas. L'amendement n° 654 tend à supprimer cet article.
L'amendement n° 654 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 655 prévoit d'introduire une mesure adoptée par le Sénat en mai 2025 lors de l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'offre de soins dans les territoires présentée par Philippe Mouiller.
Il est ainsi proposé d'autoriser une modulation des rémunérations versées aux médecins exerçant dans les zones sous-denses, tenant compte de la part de la patientèle prise en charge dans ces zones et, donc, de la part d'activité que les praticiens y réalisent. Ces rémunérations modulées seraient négociées dans le cadre du dialogue conventionnel avec l'assurance maladie. Elles ne comporteraient pas de ticket modérateur pouvant rester à la charge du patient lorsque celui-ci n'est pas couvert par une complémentaire santé.
En parallèle, il est proposé de supprimer les alinéas correspondant à la création d'un contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA). Ce dispositif, qui aurait vocation à cibler certaines zones prioritaires, s'accompagnerait d'une rémunération incitative sur laquelle l'article n'apporte aucune précision, alors qu'elle est déterminante pour juger de l'attractivité du nouveau contrat.
Le dispositif s'ajouterait aux dispositifs d'aide à l'installation déjà existants, alors que l'enjeu réside plutôt dans la simplification du paysage des aides à l'installation. De plus, il semble en partie faire doublon avec le dispositif des assistants universitaires de médecine générale (AUMG), qui vise à soutenir la médecine de premier recours dans les territoires en tension, à renforcer la filière universitaire de médecine générale et à élaborer des projets de soins territoriaux.
M. Dominique Théophile. - Les autres alinéas de l'article 21 sont-ils maintenus, par exemple son alinéa 18 ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement prévoit de supprimer les alinéas 10 à 20.
M. Dominique Théophile. - Prenons garde à ne pas supprimer des dispositions très importantes pour les départements et les régions d'outre-mer.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Ce qui est proposé ici concerne aussi les outre-mer.
M. Dominique Théophile. - Pas de la même manière.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Au printemps dernier, le Gouvernement s'était saisi de la proposition de loi de Philippe Mouiller pour faire une annonce politique. Je vais néanmoins approfondir la question de la situation des outre-mer.
L'amendement n° 655 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 21 prévoit par ailleurs d'autoriser la création d'une officine de pharmacie dans les communes de moins 2 500 habitants quand précédemment une officine y a fermé. Dans semblable cas de figure, on peut évidemment s'interroger sur les raisons - elles peuvent être multiples - de la fermeture de la première officine ; on ne perdra cependant pas non plus de vue les enjeux d'approvisionnement en médicaments dans certains territoires.
Une expérimentation, engagée à l'été 2024, concerne déjà la création d'antennes de pharmacie. Je regrette qu'elle soit limitée à six régions, avec un maximum de deux antennes par région.
Je vous propose donc, avec l'amendement n° 656, de réajuster le dispositif envisagé par le Gouvernement pour autoriser, à compter du 1er janvier 2027, l'ouverture, par des pharmaciens titulaires d'une officine, dans des communes limitrophes ou proches géographiquement d'antennes d'officines, dans la limite d'une antenne par officine, plutôt que d'autoriser l'ouverture de nouvelles officines.
Mme Véronique Guillotin. - Vous substituez donc la création d'antennes de pharmacie à celle d'officines de pharmacie ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - C'est bien cela. Au lieu de créer une officine, on créerait une antenne d'officine. Ce dispositif nous semble préférable.
M. Martin Lévrier. - Pourquoi ne pas laisser aux pharmaciens la liberté de choisir de créer l'une ou l'autre ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Tous, dans vos départements respectifs, avez été sollicités sur la situation économique des officines de pharmacie. Interrogeons-nous sur les raisons de leurs fermetures. Elles sont le plus souvent d'ordre économique ou tiennent à des départs à la retraite sans repreneur.
La proposition que je vous soumets n'est pas parfaite et peut-être ne réglera-t-elle que quelques situations. Mais comment croire qu'un pharmacien crée une officine avec une perspective de chiffre d'affaires relativement faible dans une commune où la précédente officine a fermé ? En quelques années, nous sommes passés de 25 000 à 20 000 officines en France. Il importe aussi de souligner que, à une époque où le rapport au travail a changé, les conditions d'exercice sont par surcroît exigeantes, car une pharmacie qui est le seul établissement de son genre dans une commune n'a pas le droit de fermer plus de 72 heures de suite.
Pour les communes de moins de 2 500 habitants, je préfère le système plus souple des antennes qui n'en assurera pas moins l'approvisionnement en médicaments des territoires isolés. Limiter le nombre de ces antennes à une par pharmacie permettra d'éviter les tentatives de financiarisation et de concentration.
L'amendement n° 656 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. -L'amendement n° 657 concerne les structures spécialisées en soins non programmés. Le Sénat avait adopté l'an dernier un article visant à encadrer l'activité de ces structures. La rédaction retenue avait fait l'objet d'un accord entre les deux assemblées en commission mixte paritaire, mais avait été censurée par le Conseil constitutionnel. Il est donc opportun de proposer une nouvelle rédaction du texte. En outre, l'amendement prévoit de supprimer les gages financiers, que l'Assemblée nationale a insérés, mais qui n'apparaissent plus nécessaires.
L'amendement n° 657 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 658 a pour objet de repousser au 1er janvier 2027, au lieu du 1er juin 2026 - un terme qui ne paraît pas raisonnable -, l'échéance de la négociation d'un avenant à la convention médicale sur les conditions de rémunération des soins non programmés.
L'amendement n° 658 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 659 tend à supprimer les dispositions relatives au réseau France Santé. Il ne s'agit pas de s'y opposer par principe, mais, sur la méthode, le nouveau dispositif mériterait que l'on y consacre quelque temps de présentation, de discussion et d'explications, afin de ne pas monter les professionnels les uns contre les autres et de ne pas détruire l'existant.
M. Alain Milon, président. - Et nous pourrions employer autrement les importants crédits qui lui sont affectés...
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - À ce titre, le Gouvernement annonce que 5 000 structures bénéficieraient de la nouvelle labellisation et obtiendraient alors chacune 50 000 euros, ce qui représente un total de 250 millions d'euros, et non pas seulement 130 ou 150 millions d'euros.
L'amendement n° 659 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Suivant les conclusions du récent rapport de la Cour des comptes sur les aides à l'installation des médecins, je propose la suppression de deux dispositifs : le contrat de début d'exercice (CDE) et l'aide correspondant à la prise en charge de cotisations sociales, qui n'ont jamais apporté la preuve de leur efficacité.
L'amendement n° 660 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'élargissement des compétences des orthoprothésistes, podo-orthésistes et des orthopédistes-orthésistes ne libérera utilement du temps médical qu'à condition que les professionnels adhèrent à ces évolutions et se les approprient pleinement. L'amendement n° 661 vise à les y associer.
L'amendement n° 661 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Il est indispensable que soit renforcé l'encadrement de la médecine esthétique, dont la pratique est l'objet de dérives bien documentées. Le Gouvernement et le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) ont engagé des travaux en ce sens, avec la volonté manifeste d'aboutir rapidement. Le Cnom a d'ailleurs déjà procédé à la reconnaissance d'un diplôme interuniversitaire pour exercer en médecine esthétique. Aussi l'ajout au PLFSS 2026 introduit dans ce domaine par l'Assemblée nationale paraît-il prématuré. L'amendement n° 662 prévoit de le supprimer.
L'amendement n° 662 est adopté.
Article 21 octies
L'amendement rédactionnel n° 663 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'efficacité de la mesure qui prévoit la désignation d'équipes de soins traitantes est douteuse, dès lors que l'accès aux médecins s'avère problématique.
Encourager l'exercice coordonné, favoriser l'installation des médecins dans les territoires peu denses, poursuivre le déploiement d'antennes pharmaceutiques sur le tout territoire : telles sont les priorités à soutenir pour améliorer l'accès aux soins. En revanche, ajouter une expérimentation qui nuirait à la lisibilité de l'organisation de l'offre n'apparaît pas opportun. Il vous est proposé de supprimer cet article.
L'amendement n° 664 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Quoiqu'il faille reconnaître les difficultés soulevées par les modalités actuelles de tarification de l'activité libérale au sein des établissements publics de santé, je vous propose de supprimer cet article, parce que ces établissements connaissent aujourd'hui une situation financière particulièrement dégradée et font face, avec l'Ondam, à un sous-financement chronique. Supprimer le remboursement des tarifs hospitaliers afférents à la prestation de radiothérapie, lorsque celle-ci est accomplie par un praticien hospitalier dans le cadre de son activité libérale, ne pourra qu'accroître leurs difficultés.
M. Alain Milon, président. - La demande de suppression de l'article a été formulée tant par la Fédération hospitalière de France (FHF) que par Unicancer.
L'amendement n° 665 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le constat est le même cette fois-ci pour tout le champ de la tarification de l'activité libérale à l'hôpital. Je vous propose donc de supprimer également cet article.
L'amendement n° 666 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Avec l'amendement n° 667, je vous propose de reporter non de deux ans, mais d'un an seulement, au 1er janvier 2027, l'entrée en vigueur de la réforme de la protection sociale complémentaire (PSC) dans la fonction publique.
M. Martin Lévrier. - Une telle décision ne risque-t-elle pas de grever l'Ondam ?
Mme Raymonde Poncet Monge. - Non, car nous savons déjà que le coût qui en résultera pour l'hôpital ne sera pas compensé. Là réside d'ailleurs le véritable problème.
M. Alain Milon, président. - Les établissements publics devront en effet participer pour partie au financement de la PSC comme ceux du secteur privé et ils n'obtiendront aucune compensation pour cela, à l'instar de ce qui s'est passé avec les accords issus du Ségur de la santé.
L'amendement n° 667 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 669 supprime la dérogation au principe conventionnel prévue pour la détermination du prix des forfaits techniques en imagerie.
L'amendement n° 669 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 670 prévoit de supprimer la possibilité pour le directeur de l'Uncam de baisser unilatéralement les tarifs des actes et prestations en cas de rentabilité excessive. En revanche, il vise à conserver et à renforcer la mise en oeuvre d'un mécanisme d'identification de ce type de situations.
L'amendement n° 670 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 24 prévoit pour 2027 l'extension au secteur libéral de la réforme des financements de la radiothérapie déjà engagée pour les établissements de santé. Cette réforme souhaitée par les professionnels permettra de mieux adapter la tarification des activités du secteur à l'évolution des technologies et de la prise en charge des patients. Il apparaît essentiel de procéder à une harmonisation de cette tarification entre les établissements et les cabinets.
Concernant les établissements de santé, je regrette une nouvelle fois que les conditions de mise en oeuvre de la réforme à l'horizon 2026 ne semblent toujours pas réunies. Je souligne l'importance de la mise en oeuvre concomitante de la réforme dans les établissements de santé et en secteur libéral, afin d'éviter les distorsions de tarifs, et je souhaite reporter sa mise en oeuvre au 1er janvier 2027.
Il ne serait donc pas pertinent de soumettre les secteurs de la radiothérapie et de la dialyse à des baisses de tarifs unilatérales en 2026 alors même que ces secteurs sont pleinement engagés dans une profonde réforme de leurs modalités de financement.
L'amendement n° 668 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 671 est un amendement de suppression destiné, de même, à éviter que des décisions de baisses de tarifs ne soient prises unilatéralement.
L'amendement n° 671 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le secteur des soins dentaires ne semble aujourd'hui pas comporter de risques d'augmentation non maîtrisée des dépenses. L'amendement n° 672 a donc pour objet la suppression de dispositions qui semblent exagérées. Il ne remet cependant pas en cause le mécanisme de supervision de la rentabilité excessive prévu à l'article 24 du PLFSS.
L'amendement n° 672 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Pour les mêmes raisons, je vous propose un amendement de suppression de cet article concernant le secteur de l'ophtalmologie.
L'amendement n° 673 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 674 vise à supprimer le déremboursement des prescriptions des praticiens de secteur 3 introduit à l'Assemblée nationale. À mon sens, un tel déremboursement desservirait les patients.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Il n'existe néanmoins aucune possibilité de fixer des objectifs aux praticiens du secteur 3 qui sont non conventionnés. Aussi semble-t-il quelque peu paradoxal de les autoriser à prescrire comme ils l'entendent et de laisser ce secteur sans la moindre régulation.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Il s'agit avant toute chose de protéger les patients qui consultent les médecins de secteur 3 et je ne suis du reste pas sûre qu'ils consomment plus de médicaments que d'autres.
M. Alain Milon, président. - Quel que soit le secteur d'exercice, la surprescription n'a guère de sens d'un point de vue médical, d'autant que la HAS encadre précisément les traitements.
L'amendement n° 674 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Alors qu'une révision d'ampleur de la nomenclature des actes médicaux est en cours, l'article 26 ter prévoit la fixation des tarifs par voie réglementaire, si leur inscription dans la nomenclature n'est pas traduite dans la convention médicale dans un délai de six mois après la fin de l'évaluation technique. Il introduit une contrainte excessive et fera peser une pression inutile sur le déroulement des discussions.
Je considère que les tarifs des actes médicaux relèvent par nature de la négociation conventionnelle et vous propose un amendement de suppression.
L'amendement n° 675 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 676 prévoit la suppression de l'article pour les mêmes raisons de préservation de la négociation conventionnelle.
L'amendement n° 676 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je soutiens la mise en place d'un mécanisme global d'incitation à la pertinence et à l'efficience des activités au sein des établissements de santé.
J'estime indispensable de tenir compte, dans ce cadre, des caractéristiques du territoire de santé et de l'établissement. En effet, les spécificités sociales, économiques et sanitaires de la patientèle de l'établissement, sa taille ou le manque de partenaires locaux peuvent expliquer le volume de certains actes et affecter les résultats obtenus par l'établissement sans que les pratiques médicales soient en cause.
Il devra également être tenu compte des spécificités et des impératifs opérationnels des hôpitaux des armées, auxquels le Gouvernement prévoit d'appliquer ce dispositif.
M. Dominique Théophile. - Ne pouvons-nous pas prévoir un amendement spécifique qui tienne compte de l'organisation propre aux établissements de santé des territoires d'outre-mer ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Je vous laisserai y travailler...
M. Dominique Théophile. - Avec votre bienveillance au banc ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Tout dépendra de la rédaction que vous me proposerez, cher collègue !
L'amendement n° 677 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Le dispositif actuel d'incitation financière à l'amélioration de la qualité (Ifaq) des soins fait l'objet de nombreuses critiques de la part des acteurs hospitaliers. L'amendement n° 678 vise à ce que soient récompensés les établissements ayant atteint un haut niveau de qualité des soins, en prévoyant que l'intéressement financier repose au moins pour moitié sur le niveau de qualité atteint.
L'amendement n° 678 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Il convient d'évaluer les effets produits par les plafonds de rémunération fixés par l'arrêté du 5 septembre 2025 sur la maîtrise des dépenses et l'organisation des soins. Supprimer la condition d'écart significatif de rémunération introduirait une contrainte supplémentaire non justifiée. Les plafonds, déjà étendus et précis, couvrent l'ensemble des professions les plus problématiques.
L'amendement n° 679 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Cet article vise à plafonner la rémunération, par les établissements publics de santé, des praticiens contractuels recrutés en cas de difficultés particulières de recrutement ou d'exercice au même niveau que celle des praticiens contractuels recrutés pour des besoins ponctuels.
Un plafonnement uniforme risque d'accroître les difficultés de recrutement de ces établissements publics de santé. Je vous propose par conséquent de supprimer cet article.
L'amendement n° 680 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 681, qui concerne les accidents du travail et maladies professionnelles, tend à corriger des erreurs matérielles présentes dans le texte qui nous a été transmis.
En vertu du principe de favorabilité des prestations AT-MP sur les prestations maladie, il prévoit, en outre, que la durée maximale de versement des indemnités journalières correspondantes ne puisse en aucun cas être inférieure au plafond défini pour la branche maladie.
L'amendement n° 681 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 682 vise à supprimer le plafonnement, par la loi, de la durée des arrêts de travail prescrits par les professionnels de santé habilités. Une telle mesure porte en effet une atteinte manifestement disproportionnée à la liberté de prescription et à l'accès aux soins au regard des objectifs poursuivis. J'appelle le Gouvernement à la confiance envers les professionnels de santé dans le cadre conventionnel.
M. Martin Lévrier. - La confiance n'exclut pas le contrôle.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Nous en sommes d'accord et je suis évidemment contre les arrêts de travail excessifs. Le problème tient précisément à ce que, dans sa rédaction actuelle, l'article 28 n'est pas opérationnel en la matière.
L'amendement n° 682 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 683 vise à prendre en compte, à deux autres endroits du code de la sécurité sociale, que les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes sont également habilités à prescrire des arrêts de travail, dans la limite de leurs compétences professionnelles respectives.
L'amendement n° 683 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement de coordination n° 684 vise à maintenir la même définition pour l'incapacité temporaire en maladie et en AT-MP.
L'amendement n° 684 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 30 mentionne une stratégie ministérielle sans déterminer laquelle. Pour une meilleure clarté, l'amendement n° 685 vise à supprimer la première partie de phrase.
L'amendement n° 685 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 30 fixe plusieurs prérequis que devraient respecter les logiciels d'aide à la décision médicale pour pouvoir bénéficier d'un financement de l'assurance maladie.
Il semble utile de confier à la HAS le soin d'élaborer un référentiel permettant d'évaluer la pertinence de ces outils au regard des objectifs qu'ils visent et d'en faire une condition supplémentaire à l'allocation des financements. Tel est le sens de l'amendement n° 686.
L'amendement n° 686 est adopté.
Les amendements rédactionnels n° 687 et n° 688 sont adoptés.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 689 vise à prévoir que la durée maximale du financement alloué dans le cadre du présent article doit être fixée par décret.
L'amendement n° 689 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'article 31, qui prévoit de sanctionner tous les acteurs de santé en cas de non-utilisation du dossier médical partagé, s'inscrit dans une logique punitive.
Lors du dernier PLFSS, le Sénat avait adopté des mesures incitatives à l'utilisation du DMP par les professionnels de santé. Toutefois, ces dispositions ont été censurées par le Conseil constitutionnel. N'adhérant pas à l'esprit de pénalisation des acteurs de santé, je vous propose, par l'amendement n° 690, de supprimer cet article.
L'accès au DMP soulève en outre des difficultés techniques. Il serait souhaitable de sanctionner aussi les éditeurs de logiciels, qui font parfois preuve de mauvaise volonté.
M. Alain Milon, président. - L'accès au DMP est effectivement très compliqué.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les jeunes y recourent plus aisément.
M. Martin Lévrier. - Il faudrait imposer l'interopérabilité, assortie de sanctions le cas échéant. La bonne volonté ne suffit plus : le sujet du DMP est récurrent, et il est urgent d'avancer.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - De telles mesures risqueraient de sortir du champ du PLFSS et de faire l'objet d'une nouvelle censure...
M. Martin Lévrier. - Imposer l'interopérabilité aux éditeurs de logiciels n'aurait pas d'incidence budgétaire.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Certes, mais, de ce fait, cela relève-t-il d'une LFSS ? Sur le principe, je suis d'accord avec vous : on a beaucoup financé les éditeurs de logiciels ; pourtant, au-delà de l'interopérabilité entre structures, le système peine à évoluer. Certains acteurs n'ont pas la capacité nécessaire et jouent la montre. Je privilégie l'incitation à la sanction.
L'amendement n° 690 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La possibilité de céder à des établissements publics de santé ou médicosociaux des masques issus du stock stratégique de l'État avant leur péremption est une mesure de bonne gestion.
Toutefois, il ne paraît pas inutile de sécuriser les conditions de ces cessions pour s'assurer qu'elles ne conduisent pas à une diminution, même provisoire, du stock de l'État, qui pourrait mettre sous tension le système de santé en cas de survenue d'une situation d'urgence ou de crise sanitaire. D'où cet amendement n° 691.
L'amendement n° 691 est adopté.
Article 33
L'amendement rédactionnel n° 692 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Afin de favoriser la pénétration en France des médicaments biologiques similaires et de contribuer à la maîtrise des dépenses de l'assurance maladie, l'amendement n° 693 vise à favoriser leur substitution. Pour ce faire, il prévoit de ramener de un an à six mois le délai d'inscription automatique des groupes biologiques similaires sur la liste des groupes substituables.
M. Alain Milon, président. - Surtout en ville.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Exactement ! C'est en ville que se pose principalement le problème.
L'amendement n° 693 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La restriction prévue dans le texte est excessive, car elle crée des périodes où aucun dispositif d'accès dérogatoire n'est ouvert. L'amendement n° 694 vise donc à maintenir l'accès précoce post-AMM (autorisation de mise sur le marché) pour les médicaments n'ayant pas encore reçu d'avis de la Commission de la transparence. Il s'agit de garantir aux patients le maintien d'un accès direct à l'innovation.
M. Alain Milon, président. - Cette mesure est extrêmement importante pour les patients atteints de pathologies graves.
L'amendement n° 694 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 695 vise à rétablir la prise en charge partielle, par la sécurité sociale, de la période de continuité des traitements.
L'amendement n° 695 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 696 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 697 tend à préciser que l'existence de raisons sérieuses de craindre pour la sécurité des patients fait obstacle à toute autorisation d'accès compassionnel, y compris au titre d'une poursuite de traitement.
M. Alain Milon, président. - Cet amendement mérite d'être explicité.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'objectif est d'assurer la sécurité des patients. Si l'AMM a été retirée pour cette raison, le traitement peut être interrompu.
M. Alain Milon, président. - Même si le traitement est efficace chez le patient ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les raisons de sécurité l'emporteraient sur l'accès compassionnel.
M. Alain Milon, président. - Il s'agit de patients qui n'ont plus d'autre option thérapeutique.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - La question est de savoir s'il faut maintenir le traitement malgré le retrait de l'AMM pour des raisons de sécurité.
M. Martin Lévrier. - Que devient le patient si le médicament lui est retiré ?
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - En d'autres termes, faut-il continuer à administrer le médicament ou exiger une décharge ?
Mme Raymonde Poncet Monge. - Il faudrait préciser « les raisons sérieuses relatives à la sécurité ». Le retrait de l'AMM est plus clair.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - C'est déjà prévu dans le texte. Je retravaillerai mon argumentation d'ici à la séance.
L'amendement n° 697 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 698 vise à s'opposer à des baisses tarifaires sur des produits de santé fondées sur des tarifs extraeuropéens.
L'amendement n° 698 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 699 vise à s'opposer à la fourniture à titre gracieux des médicaments bénéficiant d'un accès précoce au-delà de la troisième année. En effet, pour certains médicaments immatures, il peut être justifié que l'accès précoce dure trois ans ou plus, dans la mesure où l'industriel ne maîtrise pas les délais au terme desquels le médicament bénéficiera d'une AMM et d'une évaluation par la Commission de la transparence.
Pour ne pas pénaliser les patients, nous proposons que la sécurité sociale prenne encore en charge la moitié du prix du médicament dans pareille situation.
L'amendement n° 699 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 700 vise à corriger une erreur matérielle.
L'amendement n° 700 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 701 vise à supprimer l'article 35, qui prévoit de mettre en place, à titre expérimental, une procédure de référencement sélectif par le CEPS de certains groupes de médicaments substituables ou jugés équivalents sur le plan thérapeutique. Cette procédure dérogatoire risque d'accroître les risques de pénurie et d'aboutir à une augmentation des prix, en raison du monopole détenu par quelques laboratoires.
L'amendement n° 701 est adopté.
Article 36
L'amendement rédactionnel n° 702 est adopté.
Article 37
L'amendement rédactionnel n° 703 est adopté.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n° 704 vise à modifier les modalités de répartition de l'aide de la CNSA aux départements, en tenant compte du nombre de personnels concernés par la prime Ségur plutôt que du nombre de places.
L'amendement n° 704 est adopté.
Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n° 705 vise à supprimer l'article 38.
L'amendement n° 705 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur, en remplacement de Mme Marie-Pierre Richer. - L'amendement n° 706 prévoit de soumettre à l'avis des partenaires sociaux représentatifs à l'échelle nationale le décret en Conseil d'État qui serait chargé, en application du présent article, de déterminer les modalités générales d'établissement du diagnostic des maladies.
L'amendement n° 706 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur, en remplacement de Mme Marie-Pierre Richer. - L'amendement n° 707 vise à encadrer le champ du décret en Conseil d'État relatif aux modalités générales d'établissement du diagnostic des pathologies figurant sur les tableaux de maladies professionnelles, pour préciser que celui-ci doit tenir compte des données acquises de la science.
Il s'agit là de ne pas laisser carte blanche au Gouvernement dans la définition des modalités de diagnostic.
L'amendement n° 707 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur, en remplacement de Mme Marie-Pierre Richer. - L'amendement n° 708 vise à trouver un compromis en maintenant la compétence du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles pour tous les dossiers visés par l'alinéa 6, sauf ceux qui ne sont relatifs qu'à une méconnaissance du délai de prise en charge. Ces derniers, qui représentent 45 % du flux de dossiers de l'alinéa 6, nécessitent une moindre expertise médicale et seraient traités par un binôme de médecins-conseils. Ils sont déjà, dans les faits, traités à la chaîne par la plupart des CRRMP.
En cela, cet amendement tire les conséquences de l'engorgement prévisible des CRRMP si rien n'est fait, tout en maintenant autant que faire se peut la qualité et la pluridisciplinarité de l'instruction des dossiers.
L'amendement n° 708 est adopté.
Article 41
L'amendement rédactionnel n° 709 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 710 vise à abroger l'article 27 de la loi pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes, car l'expérimentation du mécanisme de renforcement des garanties contre les impayés de pensions alimentaires est terminée et le mécanisme a été pérennisé.
L'amendement n° 710 est adopté.
Article 42
L'amendement de coordination n° 711 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Le droit aux congés concerne également les agents stagiaires de l'État. L'amendement n° 712 vise à préciser que sont concernés les fonctionnaires civils ou les magistrats.
L'amendement n° 712 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 713 vise à supprimer la possibilité pour les parents de fractionner leur droit à congé supplémentaire de naissance. Cette disposition, introduite par les députés, serait très complexe à mettre en oeuvre pour les administrations et les entreprises. Il tend à supprimer également l'obligation faite aux parents de prendre au moins un mois de congé supplémentaire de naissance de façon non simultanée.
L'amendement n° 713 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n° 714 vise à modifier la date d'entrée en vigueur de la réforme du congé supplémentaire de naissance, que le Gouvernement avait fixée au 1er juillet 2027. L'Assemblée nationale l'a avancée au 1er janvier 2026, ce qui ne nous semble absolument pas réaliste. Nous proposons la date du 1er janvier 2027.
L'amendement n° 714 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 715 vise à réintroduire l'article 44, supprimé par l'Assemblée nationale. Nous entendons rétablir le gel du montant des prestations sociales et des pensions de retraite pour 2026, à l'exception toutefois de l'AAH et des pensions de retraite inférieures à 1 400 euros.
M. Martin Lévrier. - Vous vous souvenez sans doute du mouvement des « gilets jaunes » ... Le relèvement de la CSG sur les pensions de retraite supérieures à 2 000 euros nets figurait alors parmi les sujets qui avaient mis le feu aux poudres. Le seuil de 1 400 euros est tout de même très faible.
L'amendement n° 715 est adopté.
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - l'amendement n° 716 vise à supprimer l'article 45 bis, introduit par la lettre rectificative du 23 octobre dernier, qui prévoit de suspendre la réforme des retraites de 2023.
L'amendement n° 716 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Conformément au souhait formulé par notre commission, l'article 47 retrace précisément les dotations reçues par les douze opérateurs financés par l'assurance maladie. Nous souhaitons que ces opérateurs participent à l'effort collectif et nous proposons en conséquence de ramener toutes leurs dotations au niveau de 2025. Cela se traduirait par une hausse des crédits pour sept d'entre eux, et par une baisse pour cinq d'entre eux. Tel est l'objet de l'amendement n° 717.
Je m'interroge en particulier sur le montant très élevé de la dotation attribuée à l'Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC), qui pourrait atteindre 225 millions d'euros en 2026, alors même qu'un récent rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a pointé les manquements de cette agence.
L'amendement n° 717 est adopté.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 718 tend à supprimer l'article 49, qui fixe l'Ondam. Je m'en suis expliqué précédemment.
L'amendement n° 718 est adopté.
La commission propose au Sénat d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale, sous réserve de l'adoption de ses amendements.
La réunion est close à 13 h 35.
TABLEAU DES AMENDEMENTS ADOPTÉS PAR LA COMMISSION