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Compte rendu analytique officiel du 1 juillet 2011

Réforme de l'hôpital (Deuxième lecture - Suite)

M. le président. - Nous reprenons la discussion en deuxième lecture de la proposition de loi, modifiée par l'Assemblée nationale, modifiant certaines dispositions de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion générale (Suite)

Mme Catherine Morin-Desailly. - Nous sommes passés, comme l'a dit le rapporteur de la proposition de loi Fourcade à une loi fourre-tout. Qu'ont à voir le dépistage de la surdité, la modulation des tarifs pour les mutuelles ou encore la responsabilité civile professionnelle avec l'hôpital ? Nous attendions que la commission des affaires sociales demande la modification de l'intitulé de la proposition de loi. Nous ne désespérons pas...

Nous sommes pour la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) et le retrait de la pénalité liée au contrat de solidarité : il faut faire confiance aux médecins.

En revanche, pourquoi supprimer la pénalité liée à l'obligation de déclaration d'absence ? Elle est légitime, puisque dérivant du cadre contractuel.

Quelques mots des grands sujets introduits par les députés. La réforme de la biologie médicale n'est pas aboutie : nous la repoussons. En revanche, nous approuvons l'article 24, issu de la proposition de loi Lefrand, sur l'indemnisation des victimes et la responsabilité civile professionnelle. Ces mesures étaient attendues depuis longtemps.

Comme le rapporteur, je refuse les articles 22 et 22 bis : les mutuelles ne doivent pas avoir le droit de remodeler à leur guise l'offre de soins, non plus d'ailleurs que la prévoyance et l'assurance ! (Applaudissements à droite)

M. Jean-Pierre Fourcade. - Deux mots pour expliquer ma perplexité et dissiper un malentendu.

Mon but était de lutter contre les déserts médicaux par la création d'une structure collective, la Sisa ; adoucir les dispositions coercitives de la loi HPST et, enfin, simplifier les formalités dans le secteur médico-social.

Le Parlement a pinaillé, comme d'habitude ; mais l'essentiel est atteint.

Le problème, c'est le reste ! Comme le rapporteur, je considère que nombre de dispositions n'ont pas leur place dans ce texte, sauf peut-être le dispositif sur la responsabilité professionnelle.

Ensuite, permettez-moi de dissiper un malentendu : je présenterai le rapport de suivi de la loi HPST dans quelques jours. Les deux n'ont rien à voir ! Mon rapport porte sur la gouvernance de l'hôpital, sur la coopération entre établissements et entre public et privé, sur le fonctionnement des ARS et la formation. Le délai de deux ans, imposé par la loi, a été respecté.

Restent de nombreux problèmes.

Le texte tourne autour de la biologie médicale ou encore des mutuelles et des réseaux de soins... Preuve que le Parlement s'intéresse à l'offre de soins ? Certains collègues ne parlent que des dépassements d'honoraires : il se trouve que ceux-ci sont plus importants dans le secteur public !

M. Jacky Le Menn. - Nous le déplorons !

M. Jean-Pierre Fourcade. - Ayons une vision globale !

En attendant, votons ce texte qui améliorera la prise en charge des patients ; car c'est bien lui, le patient, qui doit être au coeur de nos préoccupations ! (Applaudissements sur les bancs UMP)

M. Yves Daudigny. - Il était plus pressé de répondre aux urgences posées par le corps médical que de satisfaire les besoins des patients. Par ce texte, vous supprimez les seules mesures coercitives de la loi HPST. Votre apparence de fermeté n'aura pas résisté bien longtemps. Chacun appréciera ce manque de respect pour le vote du Parlement... Au reste, ce texte modeste est jugé si important par le ministre qu'il en fait dépendre la mise en oeuvre de la réforme de 2009.

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l'emploi et de la santé. - C'est, en effet, un texte important !

M. Yves Daudigny. - Ce texte souffre d'un manque de préparation et de vision d'ensemble. (M. Xavier Bertrand, ministre, le réfute) Une réforme globale nécessite de jouer sur tous les paramètres : numerus clausus, modes d'exercice, et régulation.

Cette dernière existe pour les instituteurs, les militaires et les infirmiers libéraux. Pourquoi pas pour les médecins ? D'après l'Insee, l'effet des mesures incitatives est proche de zéro alors que les besoins, eux, se font de plus en plus sentir.

Les renoncements aux soins sont en augmentation : ils entraînent parfois des surcoûts considérables. Une politique de santé publique est celle qui réussit à réduire les inégalités face à la santé ! On ne peut que constater l'échec du Gouvernement.

Ce texte comporte quelques bonnes dispositions. Nous proposerons des amendements pour faire encore mieux. (Applaudissements à gauche)

M. Xavier Bertrand, ministre. - Tout cela promet un beau débat sur les articles.

M. Jean-Louis Lorrain. - Ce texte vise à rendre plus opérationnelle la loi HPST, dont l'objectif fut d'améliorer le parcours de soins pour réduire les inégalités. J'en remercie M. Fourcade.

D'après une étude, 88 % des Français sont satisfaits de leur système de santé mais 60 % inquiets de son avenir.

Ce texte apporte un statut juridique aux maisons de santé. Pour ce qui est de la médecine libérale, les mesures coercitives étaient illusoires. On ne peut pas légiférer contre les médecins ! C'est un constat de bon sens, non une affirmation corporatiste ! Il y a une crise des vocations. Les jeunes médecins veulent concilier vies professionnelle et familiale ; les maisons de santé répondent à cette nouvelle attente. Le contrat Santé-solidarité, aménagé, fondé sur le volontariat, est intéressant.

L'Assemblée nationale a introduit des ajouts dans l'esprit du texte. Les dispositions sur la responsabilité des professionnels sont essentielles pour lutter contre la désertification. Responsabiliser les médecins, c'est améliorer l'offre de soins. Les « trous de garantie » sont bien connus.

Nous attendons le rapport de suivi de M. Fourcade. Il faut répondre au double défi, financier et démographique, de notre système de santé, qui est l'un des plus performants du monde. (Applaudissements sur les bancs UMP)

M. Xavier Bertrand, ministre. - Monsieur Le Menn, c'est à l'État et aux collectivités de lutter contre les déserts médicaux. Les dépassements d'honoraires seraient moindres si l'on avait rehaussé les honoraires... Il faut réfléchir au secteur optionnel.

Sur l'article 22 je retiens la position d'ouverture du rapporteur. Aux biologistes nous apporterons une réponse claire et rassurante.

Monsieur Marsin, nous avons pris des mesures incitatives -et j'assume cette logique- pour garantir l'accès aux soins. Le plan Santé outre-mer y participe.

Monsieur Fischer, la proposition de loi ne répond pas à une demande du Gouvernement mais à celles des professionnels de santé et des patients. Il faut faire confiance aux professionnels qui, chaque jour, font leur devoir. Certains propos sur les médecins me choquent ! Nous ne voulons pas la disparition des petits laboratoires mais assurer la qualité des prestations.

Madame Morin-Desailly, un accord semble se dégager sur la biologie médicale. L'article 24 apportera des garanties aux professionnels et aux patients.

Monsieur Fourcade, votre rapport apportera un complément utile à la loi HPST. Il faut avoir une vision globale. Votre proposition de loi comble un vide juridique en dotant de la personnalité morale les maisons de santé.

Monsieur Lorrain, je crois à l'incitation, comme vous, pas à la coercition.

Monsieur Daudigny, le rapport du Conseil de l'Ordre montre que pour la première fois, davantage de médecins s'installent à la campagne. Ne cherchez pas à faire peur aux Français. La Picardie souffre d'être située entre le Nord-Pas-de-Calais et l'Île-de-France. Depuis 2005, je n'ai cessé de remonter le numerus clausus : le malthusianisme pratiqué par la gauche et la droite a eu des effets désastreux.

Mais je constate que dans le programme du PS, votre ordonnance pour la santé serait ruineuse ! (Applaudissements à droite)

La séance est suspendue à minuit et demi.

*

* *

présidence de Mme Catherine Tasca,vice-présidente

Secrétaire : M. Jean-Pierre Godefroy.

La séance reprend à 9 h 30.

Le procès-verbal de la séance du jeudi 30 juin 2011, constitué par le compte rendu analytique, est adopté sous les réserves d'usage.

Mme la présidente. - Je vous rappelle qu'en deuxième lecture sont irrecevable les amendements remettant en cause les votes conformes.

Discussion des articles

Article premier

Mme la présidente. - Amendement n°24 rectifié, présenté par MM. Barbier, Milhau et Vall, Mme Laborde, M. Marsin, Mme Escoffier et M. Mézard.

Alinéa 6

Après les mots :

personnes physiques

insérer les mots :

et des personnes morales

M. Daniel Marsin. - Les Sisa créées par l'article premier ne peuvent être constituées qu'entre personnes physiques. L'absence de mention des personnes morales posera problème, en particulier pour les milliers de médecins qui ont fait le choix d'exercer en société civile professionnelle (SCP) ou en société d'exercice libéral (SEL), en particulier en SEL à associé unique. Certes, ces derniers pourront également être associés d'une Sisa mais seulement à titre individuel, ce qui laisse supposer pour eux une complexité administrative, comptable et fiscale.

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. - L'Assemblée nationale, comme le Sénat, a écarté cette possibilité mais elle a admis que les associés d'une SCP ou d'une SEL puissent y être associés individuellement.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. - Même avis défavorable.

L'amendement n°24 rectifié est retiré, ainsi que les amendements nos25 rectifié et 26 rectifié.

Mme la présidente. - Amendement n°37, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Alinéa 11

Après les mots :

d'activités

insérer les mots :

de prévention,

II. - Alinéa 12

Supprimer cet alinéa.

M. Jacky Le Menn. - Nous voulons ajouter la prévention aux activités dévolues aux Sisa. Ces activités sont en outre assez définies pour qu'il ne soit pas nécessaire de renvoyer à un décret en Conseil d'État.

M. Alain Milon, rapporteur. - La prévention n'est pas expressément mentionnée mais elle a vocation à faire partie de l'éducation thérapeutique. Le décret pourra justement le préciser.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis défavorable. Il n'est pas prévu de rémunération spécifique pour la prévention, laquelle est intégrée à la pratique médicale.

M. Guy Fischer. - Nous voterons cet amendement. Oui, la prévention est intégrée, chacun peut en faire l'expérience. Mais dans de grands quartiers populaires comme les Minguettes -que vous connaissez bien, madame la ministre- il est impératif de mettre en oeuvre une vraie politique de prévention. Ce sont les plus pauvres qui subissent les effets de son absence. L'accès aux spécialistes leur est de plus en plus difficile.

Nous espérons que le problème sera abordé dans la grande loi de santé publique. On ne peut se satisfaire de la situation actuelle.

L'amendement n°37 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°38, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 15

À la seconde phrase de la rédaction proposée pour l'article L. 4041-5, supprimer les mots :

en Conseil d'État

M. Daniel Marsin. - Il est défendu.

L'amendement n°38, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°105, présenté par le Gouvernement.

Après l'alinéa 26

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les associés d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires ne sont pas réputés pratiquer le compérage du seul fait de leur appartenance à la société et de l'exercice en commun d'activités conformément aux statuts.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Il faut écarter la présomption de compérage.

M. Alain Milon, rapporteur. - Sagesse.

L'amendement n°105 est adopté.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Je me félicite du débat sur cet article premier, qui sera utile pour lutter contre la désertification médicale. Quant à la prévention, c'est au niveau des Unions régionales des professionnels de santé (URPS), monsieur Fischer, qu'on peut mener les actions les plus efficaces.

M. Guy Fischer. - Il y a encore beaucoup à faire.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Ce n'est pas pour faire plaisir aux médecins que j'ai introduit cet article premier.

L'article premier, modifié, est adopté.

Article 2

Mme la présidente. - Amendement n°87, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 2

Après les mots :

auxiliaires médicaux

insérer les mots :

, médico-sociaux

M. Guy Fischer. - Les maisons de santé peuvent être un mode d'exercice intéressant pour les professionnels de santé. Encore faut-il que leur développement ne se fasse pas sans contrepartie : elles doivent respecter le tarif opposable et pratiquer le tiers payant.

Ces maisons doivent en outre servir pleinement aux personnes qui y sont soignées. La pluridisciplinarité doit être une chance pour tous. Je vise en particulier le domaine social et médico-social. C'est l'objet de cet amendement, dans l'esprit des recommandations de l'Urcam de Franche-Comté et de la Fédération des maisons de santé. Dans les quartiers populaires, l'accès aux soins en serait facilité.

M. Alain Milon, rapporteur. - Une maison de santé regroupe principalement des médecins et du personnel médical. Cet amendement créerait du flou.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - M. Fischer souhaite que les professionnels médico-sociaux puissent intervenir dans les maisons de santé. Cela peut se faire dans le cadre de la Sisa, si ces personnels en sont salariés. L'amendement est satisfait. Si vous n'en êtes pas convaincu, l'avis sera défavorable.

Mme Annie David. - La nouvelle rédaction supprime la possibilité d'intervention du personnel médico-social. Elle nous apparaît comme un recul.

L'amendement n°87 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°114, présenté par le Gouvernement.

I. - Alinéa 5

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. - Après le troisième alinéa de l'article L. 1110-4 du même code, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« Les informations concernant une personne prise en charge par un professionnel de santé au sein d'une maison ou d'un centre de santé sont réputées confiées par la personne aux autres professionnels de santé de la structure qui la prennent en charge, sous réserve :

« 1° d'une part, du recueil de son consentement exprès, par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée. Ce consentement est valable tant qu'il n'a pas été retiré selon les mêmes formes ;

« 2° d'autre part, de l'adhésion des professionnels concernés au projet de santé mentionné aux articles L.6323-1 et L.6323-3.

« La personne, dûment informée, peut refuser que soient communiquées des informations la concernant à un ou plusieurs professionnels de santé. »

II. - Alinéa 7

Rétablir le IV dans la rédaction suivante :

IV. - Au premier alinéa de l'article L. 1511-5, au a du 2) de l'article L. 1521-1, au deuxième alinéa de l'article L. 1531-2 et au b du I de l'article L. 1541-2 du même code, le mot « quatrième » est remplacé par le mot « huitième ».

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Cet amendement rétablit la rédaction issue de la première lecture. Les maisons de santé ne sont pas de simples cabinets de groupes. Les professionnels qui y interviennent doivent donc pouvoir accéder à toute l'information concernant un patient. L'amendement est protecteur des droits de celui-ci.

Mme la présidente. - Amendement n°27 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, Tropeano et Vall.

Alinéa 5

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. - Le troisième alinéa de l'article L. 1110-4 du même code est ainsi rédigé :

« Toutefois, lorsque la personne est prise en charge par deux ou plusieurs professionnels de santé, elle est dûment avertie que les informations la concernant pourront être, sauf opposition de sa part, partagées entre ceux des professionnels de santé qui participent à sa prise en charge, à la continuité et à la coordination des soins, dans la limite de ce qui est nécessaire à l'exercice de la mission de chacun. »

M. Daniel Marsin. - Les maisons de santé doivent respecter le principe du libre choix des patients. Le secret médical doit faire l'objet des mêmes règles partout, dans les cabinets de ville, dans les établissements de santé comme dans les maisons et centres de santé.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission puis le Sénat ont considéré qu'il n'y avait aucune raison pour que le partage de l'information se fasse dans des conditions différentes dans les maisons de santé. Le secret médical appartient au patient ; les règles en vigueur sont suffisantes pour permettre, avec l'accord de celui-ci, les échanges entre professionnels

Je comprends mal la référence à l'adhésion du patient au projet de santé, qui ne peut concerner que les professionnels. Le partage de l'information ne doit avoir lieu que s'il est nécessaire et que le patient le souhaite explicitement.

L'argument de la charge de travail n'est pas sérieux. L'informatique donne le moyen d'un tri par niveaux d'accès.

Les professionnels exerçant en maisons de santé devront être attentifs à éviter tout reproche en matière de compérage et à respecter le libre choix du patient. Défavorable à l'amendement du Gouvernement.

L'amendement n°27 rectifié s'approche davantage de celui de la commission mais nous ne pouvons le suivre entièrement. Quid en cas d'hospitalisation ? Dans les situations d'urgence ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable à l'amendement n°27 rectifié, qui contre le nôtre.

On ne peut assimiler l'exercice libéral du médecin de ville avec celui, en équipes, de la maison de santé.

M. Jacky Le Menn. - Je suis sur la même longueur d'onde que le rapporteur. Le secret médical est un bloc, il appartient totalement au patient. Dès qu'il est partagé, il devient celui de Polichinelle... Il faut le bétonner !

M. Jean-Pierre Fourcade. - Je suis navré pour le Gouvernement mais la commission a raison. Prévoir des règles particulières dans les maisons de santé entraverait leur démarrage.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le droit du patient doit primer, certes, mais en quoi est-il bafoué ici ? On lui demande son consentement, qu'il peut retirer à tout moment ; il peut choisir l'information dont il accepte qu'elle soit partagée. Nos structures hospitalières ont bien des dossiers médicaux accessibles aux professionnels. Faut-il croire que le droit du patient y est bafoué ? À vous suivre, où serait l'innovation des maisons de santé ? Leur valeur ajoutée est justement la fluidité de l'information.

L'amendement n°114 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°27 rectifié.

L'article 2 est adopté.

Article 3

Mme la présidente. - Amendement n°88, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

Mme Annie David. - La proposition de loi supprime l'avant-dernier alinéa de l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, qui instaure un contrat santé solidarité. Nous ne croyions guère à son efficacité dans la lutte contre les déserts médicaux, le Gouvernement non plus manifestement qui n'a pas publié les décrets d'application avant de le supprimer aujourd'hui.

Le Figaro écrit que M. Sarkozy s'est lancé dans une opération de rabibochage avec les médecins. C'est bien le cas. La coercition ne serait pas efficace ? Mais l'a-t-on jamais expérimentée ?

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission a jugé, dès la première lecture, qu'il était préférable de renvoyer à un contrat-type négocié avec l'Uncam -qui pourra éventuellement prévoir des sanctions.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis défavorable, ce contrat santé solidarité ne recueillant pas l'adhésion des médecins. Le Gouvernement croit plus à l'incitation qu'à la coercition, celle-ci entrant en contradiction avec le principe de libre installation.

Mme Annie David. - En juillet 2009, dans la loi HPST, vous étiez favorable à cette même coercition. C'était bien la seule de ce texte, d'ailleurs, et bien faible encore. Sans action forte, on n'aura bientôt plus de médecins de premier recours dans de nombreux territoires. Comme le Gouvernement a refusé de publier les décrets d'application, on ne sait pas si le dispositif est efficace.

M. Guy Fischer. - Il est clair que le président de la République veut avant tout faire plaisir aux médecins libéraux ; il est en campagne électorale. Comme il veut satisfaire les paysans et les petits patrons.

Accéder à un spécialiste est, dans les quartiers défavorisés, de plus en plus problématique. Mais le congrès des médecins libéraux de Nice doit entendre un message complaisant, quitte à ce que les inégalités continuent de se creuser.

M. Jacky Le Menn. - Le débat avait eu lieu il y a deux ans et un consensus s'était dégagé sur les dispositions sans doute insuffisantes mais assez positives pour que nous les votions. Pour l'incitation, nous avions déjà donné -sans résultat. Comme je l'ai dit en discussion générale, dans 61 % des cantons la mortalité prématurée augmente et le risque de mourir peut varier du simple au double en quelques kilomètres, à cause des délais d'intervention de la médecine de premier recours. Face aux déserts médicaux, il faut bien contraindre un peu -la pénalité reste modeste. Les deux tiers des citoyens souhaitent qu'on lutte contre la désertification. Pour l'intérêt général, il faut parfois écorner les corporatismes.

Mme Bachelot n'avait pas été invitée au précédent congrès de la CSMF ; son successeur l'a été, sans doute parce que le lobbying actif de certains aura été efficace...

M. Jean-Pierre Fourcade. - Le combat oppose les principes et la réalité. Parler de corporatismes...

M. Jacky Le Menn. - C'est la réalité !

M. Jean-Pierre Fourcade. - S'il n'y a pas de médecins libéraux, il n'y a pas d'offre de soins. Le système ne marche pas. Le contrat santé solidarité n'est pas supprimé, monsieur Fischer, il est remis dans un cadre contractuel. Des apports constructifs sont faits à la lutte contre la désertification. Sortons de l'idéologie !

M. Jacky Le Menn. - Revoilà l'idéologie !

L'amendement n°88 n'est pas adopté.

L'article 3 est adopté.

Article 3 bis AA

Mme la présidente. - Amendement n°39, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer cet article.

M. Jacky Le Menn. - Cet article rend non opposable le Sros ambulatoire. À quoi peut bien servir un schéma purement indicatif ? On remet en cause les quelques apports de la loi HPST. Dans nos circonscriptions, vous savez bien que la désertification médicale est une réalité, à la campagne comme dans les quartiers...

M. Guy Fischer. - Populaires !

M. Jacky Le Menn. - L'égalité d'accès aux soins -qu'on relise le préambule de la Constitution- ne doit pas être un mythe. Le Sros doit avoir une portée obligatoire et contraignante : là où les citoyens ont besoin de médecins, et où ceux-ci sont absents, on doit pouvoir imposer l'installation.

Mme la présidente. - Amendement identique n°77 rectifié, présenté par M. Collin, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Tropeano et Vall.

M. Daniel Marsin. - Cela fait quinze ans que l'on parle de mieux coordonner l'offre de soins. Dans les campagnes, la permanence des soins fait défaut, les files d'attente s'allongent, certaines spécialités disparaissent. Et je ne parle pas de problèmes de transport, des déremboursements, des dépassements d'honoraires !

L'article supprime la pénalité attachée au Sros. Quel est l'intérêt des ARS, dans ces conditions ?

Mme la présidente. - Amendement identique n°89, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

M. Guy Fischer. - Cet article, qui résulte d'un amendement d'un député de la majorité, apporte une précision importante : afin de rassurer les médecins libéraux, les Sros ne seront pas opposables.

M. Alain Milon, rapporteur. - Ils ne l'ont jamais été !

M. Guy Fischer. - Toutes les contraintes ont disparu. Sur le site internet d'un syndicat de médecins libéraux, on peut lire « La semaine dernière, nous avons fait inscrire dans la loi Fourcade le principe de la non-opposabilité des Sros ambulatoires afin de protéger la liberté d'installation ». Pour Olivier Auguste, qui officie au Figaro de l'économie, « Nicolas Sarkozy s'est lancé dans une opération de rabibochage avec les médecins et répète sa conviction que ? la coercition ne marche pas? ».

La coercition ne marche pas, mais l'incitation non plus ! Elle représente pourtant de 26 à 27 000 euros annuels par médecin...

Certains pays, loin d'être dirigistes, ont déjà pris des mesures limitant la liberté d'installation : Belgique, Allemagne, etc. Nos concitoyens ont droit d'accéder aux soins !

M. Jacky Le Menn. - Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur. - L'article ne fait qu'expliciter le caractère non opposable du Sros ambulatoire, prévu par la loi HPST. Avis défavorable aux trois amendements identiques.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis. Seules la concertation, l'incitation et la coopération sont efficaces.

Mme Annie David. - Très souvent, nous proposons des précisions, et vous nous répondez qu'elles sont inutiles : là, ce n'est plus le cas ! Je vous le rappellerai la prochaine fois.

Les amendements identiques nos39, 77 rectifié et 89 ne sont pas adoptés.

M. Guy Fischer. - La matinée commence mal !

Mme la présidente. - Amendement n°117, présenté par le Gouvernement.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le directeur général de l'agence régionale de santé peut, sans attendre la publication du premier schéma régional mentionné à l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, arrêter les zones mentionnées au cinquième alinéa du même article, pour la mise en oeuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé, en se fondant sur les dispositions prévues au même alinéa et en suivant la procédure prévue à l'article L. 1434-3 du code de la santé publique.

Le premier schéma régional d'organisation des soins intègre les zones définies en application de l'alinéa précédent.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Il faut prendre une disposition transitoire pour une adoption sans retard du zonage nécessaire pour la mise en oeuvre de mesures destinées à améliorer la répartition des professionnels de santé sur le territoire.

L'Uncam et les syndicats représentatifs des infirmiers viennent de conclure un accord visant à conforter et pérenniser les mesures mises en oeuvre depuis 2009, qui prévoit des aides incitatives dans les zones sous-dotées et la régulation des conventionnements dans les zones sur-dotées.

Or il devrait y avoir un décalage dans le temps entre la mise en place des mesures conventionnelles et l'adoption des futurs Sros, qui devront comprendre les zonages démographiques.

C'est pourquoi je propose que les ARS puissent arrêter les zonages sans attendre l'adoption des Sros. Les premiers Sros intègreront les zonages définis en application du présent article.

M. Alain Milon, rapporteur. - Il s'agit d'assurer au plus tôt une meilleure répartition de l'offre de soins sur le territoire. Mais il faut davantage de souplesse au moment de l'adoption définitive du Sros. Avis favorable au premier alinéa, défavorable au deuxième alinéa.

M. Jean-Pierre Fourcade. - L'amendement illustre l'écart entre principes et réalité. Il est tout à fait raisonnable. Refuser le deuxième alinéa serait une erreur : il faut afficher la volonté d'un zonage précis.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le zonage est le fruit d'une concertation ; il doit être intégré dans le Sros, sous réserve de modifications marginales.

L'amendement n°117 est adopté.

L'article 3 bis AA, modifié, est adopté, ainsi que les articles 3 bis AB et 3 bis AC.

L'article 3 bis AD demeure supprimé.

Article 3 bis A

Mme la présidente. - Amendement n°28 rectifié, présenté par MM. Barbier et Marsin, Mme Escoffier et M. Milhau.

Alinéas 7 et 8

Rédiger ainsi ces alinéas :

III. - Le dernier alinéa de l'article L. 314-12 est ainsi rédigé :

« Les médecins sont tenus de respecter le règlement intérieur de l'établissement portant sur les conditions d'exercice. »

M. Daniel Marsin. - L'article 3 bis A instaure une présomption de non-salariat pour les intervenants libéraux dans les Ehpad dans le seul but de protéger les gestionnaires d'établissement sans tenir compte des modalités d'exercice. L'Ordre des médecins s'est prononcé à plusieurs reprises sur les difficultés de prise en charge des personnes âgées que suscite un environnement juridique de plus en plus hostile au libre choix des résidents et à la pratique libérale au sein d'établissements qui constituent le domicile des résidents. Très peu de médecins ont signé le contrat-type établi par l'administration et les médecins libéraux se désengagent des Ehpad.

M. Alain Milon, rapporteur. - Le décret de décembre 2010 décourage beaucoup de médecins de suivre leurs patients en Ehpad et l'article n'y remédie pas. Mais l'amendement n'est pas satisfaisant. Retrait ou rejet.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'instauration de ce contrat-type est le résultat d'un groupe de travail comprenant des médecins. Il s'agit de définir de bonnes pratiques au service des personnes âgées. La liberté de choix n'est pas en cause mais le médecin choisi devra signer le contrat avec l'établissement, pour une bonne coordination des soins. Avis très défavorable.

L'amendement n°28 rectifié n'est pas adopté.

L'article 3 bis A est adopté, ainsi que les articles 3 ter et 4.

Article 4 bis

Mme la présidente. - Amendement n°90, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 2

Remplacer les mots :

et L. 162-32-1

par les mots :

, L. 162-32-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique

Mme Annie David. - La transmission électronique des feuilles de soins doit être obligatoire dans les maisons de santé. Cela réduit fortement les coûts. La logique veut que tous les professionnels de santé soient soumis à cette obligation, quel que soit leur mode d'exercice.

M. Alain Milon, rapporteur. - Ce ne sont pas les maisons, mais les professionnels qui transmettent. L'amendement est satisfait : retrait ou rejet.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Retrait.

Mme Annie David. - Les moyens matériels font défaut dans les maisons de santé. Les médecins devront-ils faire ces télétransmissions de retour dans leur cabinet ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La maison de santé est le lieu d'exercice du professionnel, qui y dispose, comme dans son cabinet, d'un matériel de télétransmission.

L'amendement n°90 est retiré.

M. Guy Fischer. - Constatez que nous ne sommes pas bornés ! (Sourires)

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je ne l'ai jamais pensé !

L'article 4 bis est adopté.

L'article 5 A demeure supprimé.

Article 5

Mme la présidente. - Amendement n°91, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, après les mots : « en contrepartie du respect des engagements qu'il prévoit », sont insérés les mots : « et du respect des tarifs opposables ».

M. Guy Fischer. - Les aides publiques doivent être réservées aux structures ou personnes respectant les tarifs opposables. Nous avons le souci des finances publiques. En échange des engagements qu'ils prennent, les médecins touchent une rémunération à la performance, ce qui ne nous satisfait pas. M. Van Roekeghem déplore souvent la dérive des dépassements.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement est sans objet : cette disposition a été supprimée par l'ordonnance de coordination de la loi HPST. Retrait.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable. Il faut valoriser les bonnes pratiques par le biais du contrat, sans pour autant remettre en cause le choix du secteur. Ce sont deux logiques différentes.

M. Guy Fischer. - Bingo ! Le beurre et l'argent du beurre !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Mais non, ce sont des choix différents.

Mme Annie David. - Le rapporteur nous dit que la disposition a été supprimée par l'ordonnance, mais cet article l'a réintroduite au cours de la navette ! Comment s'y retrouver ?

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous l'avons réintroduite, mais l'Assemblée nationale l'a supprimée à nouveau.

L'amendement n°91 n'est pas adopté.

L'article n°5 est adopté.

Article 6

Mme la présidente. - Amendement n°23 rectifié, présenté par Mmes Procaccia et Deroche et MM. J. Gautier, Cambon, de Montgolfier et J.P. Fournier.

Alinéa 2, deuxième phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure fabriqué spécifiquement suivant une prescription écrite et destiné à n'être utilisé que pour un patient déterminé, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix de vente de l'appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant et, le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné au deuxième alinéa.

Mme Catherine Deroche. - Il faut revenir au texte voté en première lecture.

Mme la présidente. - Amendement identique n°95 rectifié ter, présenté par M. Vasselle, Mmes Desmarescaux et Debré, M. Lorrain, Mmes Bout, Deroche et Hermange et MM. Lardeux et Pinton.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - C'est le même amendement.

Mme la présidente. - Amendement n°29 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, Mézard et Milhau.

Alinéa 2, deuxième phrase

Remplacer les mots :

d'achat

par les mots :

de vente

M. Daniel Marsin. - Cette obligation ne prend pas en compte la situation des chirurgiens-dentistes qui emploient des prothésistes et elle peut inciter les praticiens à contourner la règle en négociant avec leurs fournisseurs des marges arrière ou en fournissant le matériel à un prix de convenance.

Mme la présidente. - Amendement n°43, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 2, deuxième phrase

Après le mot :

proposé

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

, le montant des prestations de soins assurées par le praticien et le tarif de responsabilité correspondant.

M. Jacky Le Menn. - L'article impose aux dentistes d'informer leurs patients du prix d'achat de chaque élément des appareillages et du prix de toutes les prestations associées. Le patient doit savoir combien il devra débourser. L'amendement propose donc que le patient soit aussi informé du tarif de responsabilité correspondant.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission demande le vote par priorité sur l'amendement n°29 rectifié.

Malgré les pressions importantes qu'elle subit, la commission reste fidèle à sa position. Sur ce point, la loi HPST est contraire à une directive communautaire. Par deux fois, en 1999 et en 2009, le Parlement a fait connaître sa volonté, que le Gouvernement n'a pas appliquée. Ce que nous proposons aujourd'hui ne sera sans doute pas appliqué non plus. Ce serait regrettable, car la situation des soins dentaires n'est pas satisfaisante. C'est là que l'évitement de soins est le plus important, c'est là que prospère le tourisme dentaire. Les chirurgiens-dentistes ne veulent pas être considérés comme des vendeurs de prothèses : c'est compréhensible, mais pourquoi alors approuver le texte de l'Assemblée nationale, qui les traite comme tels ?

L'amendement n°29 rectifié ne remet pas en cause une simplification rédactionnelle : nous souhaitons son adoption.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Avis défavorable à l'amendement n°29 rectifié, favorable aux amendements nos23 rectifié et 95 rectifié ter, plus complets. Avis défavorable à l'amendement n°43. J'accepte la priorité.

La priorité est de droit.

L'amendement n°29 rectifié est adopté.

Les amendements nos23rectifié et 95 rectifié ter deviennent sans objet.

L'amendement n°43 n'est pas adopté.

L'article 6, modifié, est adopté, ainsi que l'article 6 bis.

L'article 6 ter demeure supprimé.

Article 7 bis

Mme la présidente. - Amendement n°116, présenté par le Gouvernement.

I. - Alinéa 7

Rétablir le III dans la rédaction suivante :

III. - L'article L. 132-3-3 du code des juridictions financières s'applique au plus tard sur les comptes de l'exercice 2016.

II. - Alinéa 8

Rétablir le IV dans la rédaction suivante :

IV. - Après le mot : « comptes », la fin du II de l'article 17 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires est ainsi rédigée : « de l'exercice 2016 ».

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Nous souhaitons reporter de deux ans la date limite de certification des comptes des hôpitaux en prévoyant qu'elle intervienne au plus tard sur les comptes de 2016 au lieu des comptes de 2014. Il s'agit d'une date butoir ne faisant pas obstacle à une certification des comptes sur un exercice antérieur.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les établissements ont eu quatre ans pour se préparer à l'échéance de 2014. Nous ne sommes qu'en 2011 ; reporter l'échéance dès aujourd'hui serait un signal très négatif. Avis défavorable à ce qui ressemble à un atermoiement.

M. Jean-Pierre Fourcade. - M. le rapporteur s'accroche un peu trop aux principes et méconnait les réalités du terrain. La Cour des comptes elle-même n'est pas en mesure de certifier les comptes, non plus que les experts-comptables. Deux ans, c'est peut-être trop, mais un report d'un an serait une bonne solution.

M. Alain Milon, rapporteur. - Lors de l'examen de la loi HPST, c'est la commission qui a autorisé les experts-comptables à certifier les comptes, pour décharger la Cour des comptes ! Encore une fois, nous ne sommes qu'en 2011. Si nous votons l'amendement, on nous demandera un nouveau report en 2016 !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Il faut trouver un compromis. Je me range à l'avis de M. Fourcade et propose la date de 2015.

M. Alain Milon, rapporteur. - Sagesse, à la rigueur... Mais le délai de 2015 ne sera pas tenu.

L'amendement n°116 rectifié est adopté.

L'article 7 bis, modifié, est adopté.

Article 7 ter A (Supprimé)

Mme la présidente. - Amendement n°44 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. - Un rapport est remis chaque année, par le Gouvernement, au Parlement, sur les efforts engagés par les agences régionales de santé en matière de recomposition de l'offre hospitalière. Il rend compte, pour chaque région, des coopérations qui ont pu être mises en oeuvre, des regroupements réalisés entre services ou entre établissements et des reconversions de lits vers le secteur médico-social.

II. - Après le cinquième alinéa de l'article L. 6133-1 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« 4° Réaliser, gérer, pour le compte de ses membres, une ou plusieurs activités de soins au sens de l'article L. 6122-1, dont la ou les autorisations sanitaires sont détenues par un ou plusieurs de ses membres.

« Cette ou ces autorisations peuvent être exploitées, dans le cadre du groupement, par ses membres ou par le groupement lui-même, dans les conditions définies par la convention constitutive. Quelque soit le mode d'exploitation, au sein du groupement de coopération sanitaire, d'une autorisation d'activité de soins, le membre du groupement initialement autorisé demeure titulaire de cette autorisation sanitaire et seul responsable de son exploitation. »

Mme Raymonde Le Texier. - Nous voulons rétablir l'obligation pour le Gouvernement de transmettre un rapport sur les efforts engagés par les ARS en matière de recomposition de l'offre hospitalière.

Il faut savoir dans quelles régions les coopérations sont les plus efficaces et lesquelles ont besoin d'aide. En outre, nous proposons de relancer la dynamique de coopération hospitalière entre établissements publics et privés, en clarifiant le régime juridique des groupements de coopération sanitaire. La responsabilité incombe au détenteur de l'autorisation.

Mme la présidente. - Amendement n°16 rectifié, présenté par M. Revet, Mme Rozier, M. Darniche, Mme Desmarescaux, MM. Lorrain et Beaumont et Mmes Deroche, Bruguière, Hermange et Giudicelli.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 6133-1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« 4° Réaliser, gérer, pour le compte de ses membres, une ou plusieurs activités de soins au sens de l'article L. 6122-1, dont la ou les autorisations sanitaires sont détenues par un ou plusieurs de ses membres.

« Cette ou ces autorisations peuvent être exploitées, dans le cadre du groupement, par ses membres ou par le groupement lui-même dans les conditions définies par la convention constitutive. Quelque soit le mode d'exploitation, au sein du groupement de coopération sanitaire, d'une autorisation d'activité de soins, le membre du groupement initialement autorisé demeure titulaire de cette autorisation sanitaire et seul responsable de son exploitation. »

Mme Catherine Deroche. - Il faut clarifier le rôle et la place des GCS de moyens, afin de rétablir une dynamique de coopération entre établissements de santé publics et privés.

Mme la présidente. - Amendement n°81 rectifié, présenté par M. Collin, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin et Tropeano.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Un rapport est remis chaque année par le Gouvernement au Parlement sur les efforts engagés par les agences régionales de santé en matière de recomposition de l'offre hospitalière. Il rend compte, pour chaque région, des coopérations qui ont pu être mises en oeuvre, des regroupements réalisés entre services ou entre établissements et des reconversions de lits vers le secteur médico-social.

M. Daniel Marsin. - Il s'agit de rétablir le rapport sur la recomposition de l'offre hospitalière.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°44 rectifié tente une synthèse entre le GCS de moyens et le GCS établissement : cela ne me paraît pas clarifier les choses. Retrait ou rejet.

Même avis sur l'amendement n°16 rectifié. Un nouveau rapport est inutile, d'autant qu'avec l'observatoire, on a mieux qu'un rapport. Avis défavorable à l'amendement n°81 rectifié.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable aux trois amendements.

L'amendement n°44 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°16 rectifié est adopté et l'article 7 ter A rétabli.

L'amendement n°81 rectifié devient sans objet.

M. Guy Fischer. - Je voulais intervenir sur l'amendement n°81 rectifié.

Mme la présidente. - Soit.

M. Guy Fischer. - Même si l'amendement n°81 rectifié est devenu sans objet, nous persistons à penser qu'un rapport est nécessaire. La recomposition de l'offre hospitalière concerne toutes les collectivités et tous les citoyens. Le Gouvernement n'a en tête que fermetures et privatisations. Les GPS sont souvent des structures hybrides, qui égarent les patients.

Selon une étude de Dexia, le nombre d'établissements MCO (Médecine, chirurgie, obstétrique) est passé entre 1995 et 2005 de 2 067 à 1 522. Cette étude révèle également que ces restructurations vont maintenant toucher principalement le secteur public.

C'est en tout cas l'analyse d'Emmanuel Vigneron, professeur de géographie et d'aménagement. Selon lui, « les restructurations sont désordonnées, sans vision d'ensemble au niveau national. Il manque une stratégie claire ». Pour nous les choses sont claires : la seule stratégie à l'oeuvre est celle de la RGPP !

Il aurait été bon qu'un rapport nous donne une information précise : combien de lits va-t-on fermer ? Je dis « 20 000 » ; le Gouvernement prétend que ce sera moins. Mais encore ? La vie quotidienne des Français est en cause. Dans l'agglomération lyonnaise on voit fleurir les établissements privés.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - Ils sont très bien.

M. Guy Fischer. - C'est un aveu ! La droite ne veut voir que les établissements privés. (Protestations à droite) Allons, Mme Dini entend le ton de mon propos !

M. Jean-Pierre Fourcade. - On a envoyé 300 circulaires aux ARS, elles ont sept statuts de personnel différents. L'heure n'est pas aux rapports mais au travail effectif.

Je demande donc que l'on vote contre l'article 7 ter A.

Mme la présidente. - Je ne le mettrai pas au vote : la question a été close par l'adoption de l'amendement n°16 rectifié. On ne pourra y revenir que dans le cadre de la navette.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Je le déplore.

Les articles 7 ter et 7 quater demeurent supprimés.

L'article 9 A est adopté.

Article 9 B

Mme la présidente. - Amendement n°46, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

... - Lors de la transformation d'un syndicat interhospitalier en groupement d'intérêt public ou en groupement de coopération sanitaire, en application du III de l'article 23 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les personnels fonctionnaires qui exerçaient au sein d'un SIH à la date de ladite transformation, pourront, à titre dérogatoire, être maintenus dans leur statut au sein de la nouvelle structure.

M. Jacky Le Menn. - Cet amendement corrige une anomalie qui empêche les fonctionnaires en poste au sein d'un syndicat interhospitalier de conserver leur statut lors de la transformation, prévue par la loi HPST, de ce SIH en GIP ou en groupement de coopération sanitaire-.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement a déjà été présenté à deux reprises, pour régler la situation de ces fonctionnaires. Tout le monde a reconnu qu'il s'agissait d'un vrai sujet. Le Gouvernement à chaque fois nous a renvoyé à plus tard : peut-il cette fois nous éclairer ?

L'avis est favorable, comme les fois précédentes.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Une disposition en ce sens est prévue, pour le texte sur l'amélioration de l'emploi dans la fonction publique.

L'amendement n°46 n'est pas adopté.

L'article 9 B est adopté.

Article 9

Mme la présidente. - Amendement n°93, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

Mme Annie David. - Nous sommes opposés à la notion de fondations hospitalières. Et vous voulez les déréguler encore davantage ! Le contrôle de la fondation par le directeur de l'ARS ne sécurise absolument pas l'usage des moyens financiers par les hôpitaux publics. Le rapporteur lui-même était réservé.

M. Alain Milon, rapporteur. - Il est vrai qu'en première lecture le Sénat a supprimé cet article, que l'Assemblée nationale a rétabli.

Nous avons, pendant la navette, élaboré une rédaction de compromis, équilibrée, qui encadre bien les fondations hospitalières.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis défavorable.

Les fondations hospitalières doivent promouvoir et favoriser la recherche, en facilitant le transfert de crédits précis vers la recherche publique, en contrôlant mieux les associations en la matière, en proposant une gouvernance adaptée.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Je remercie le rapporteur de s'être rallié à cet article. Viennent d'être créés trois instituts hospitalo-universitaires qui doivent porter notre recherche à un niveau d'excellence mondiale. Pourquoi se priver d'un outil qui existe dans la plupart des pays européens et aux États-Unis ?

La mobilisation des capitaux publics atteint 850 millions. Ce n'est pas rien !

Mme Annie David. - Je ne souhaite pas supprimer ces fondations ! C'est le réaménagement prévu dans cet article que nous contestons : loin de clarifier les choses, il va créer du flou. On veut des décrets là où il y avait décision du conseil d'administration ! Je veux bien qu'on nous traite de mille noms, mais qu'au moins on écoute ce que nous disons. J'entends tout à fait les arguments de M. Fourcade ; reste que c'est d'argent public qu'il s'agit, et nous aurions souhaité que son usage soit mieux précisé.

L'amendement n°93 n'est pas adopté.

L'article 9 est adopté.

Article 9 bis A

Mme la présidente. - Amendement n°47, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

Après le 8° de l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 9°) de publier annuellement un bilan national et comparatif par région, quantitatif et qualitatif, de la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. La caisse nationale exerce, au titre des attributions énoncées ci-dessus, un pouvoir de contrôle sur les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail et primaires d'assurance maladie. »

M. Jacky Le Menn. - Cette disposition doit être complétée, en ajoutant la réalisation d'un état comparatif annuel intra et interrégional des actes et interventions réalisés.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement ferait réaliser deux fois le même travail, par l'ARS et la Cnam. Nous avons prévu une synthèse nationale.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis défavorable.

M. Guy Fischer. - Cet amendement a le grand mérite de poser la question de la T2A dont nous dénonçons, avec constance, la nocivité. À ce compte, on pousse certains établissements à réaliser des actes qui n'ont rien d'indispensables.

D'un autre côté, le rapport ainsi prévu pourrait être utilisé d'une manière que nous serions loin d'approuver. Les dépenses hospitalières croissent moins que celles de ville...

J'ai évoqué une lettre de la Fédération hospitalière sur les normes de calcul utilisées pour la T2A.

L'amendement n°47 n'est pas adopté.

L'article 9 bis A est adopté.

M. Guy Fischer. - Sans qu'il soit répondu à nos questions...

Article 9 bis BA

Mme la présidente. - Amendement n°48, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 2, seconde phrase

Remplacer les mots :

peut également

les mots :

est tenu de

Mme Raymonde Le Texier. - Nous voulons rendre obligatoire la publication par la Cnam, sur son site internet, des honoraires et tarifs des professionnels exerçant dans un établissement de santé.

Les renoncements aux soins pour des raisons économiques sont en constante progression, c'est pourquoi il faut améliorer l'information des usagers sur les tarifs pratiqués par les professionnels de santé.

M. Alain Milon, rapporteur. - Le 22 juin, le directeur général de la Cnam nous a annoncé que la prochaine version du site, mise en ligne courant juillet, satisfera en pratique notre souhait. L'adoption de cet amendement risquerait de créer de la confusion.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis défavorable.

Mme Annie David. - Les médecins des établissements de santé privés sont nombreux à pratiquer des dépassements d'honoraires, sans que leurs tarifs soient affichés. Nous voterons pour la transparence.

L'amendement n°48 n'est pas adopté.

L'article 9 bis BA est adopté, ainsi que l'article 9 bis B.

Article 9 bis

Mme la présidente. - Amendement n°113, présenté par le Gouvernement.

Supprimer cet article.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Des dispositions plus complètes sont appelées à figurer dans le projet de loi relatif au médicament, dans la logique du rapport Autain-Hermange. Un Sunshine Act à la française répondra au souci des parlementaires de faire toute la transparence sur la perception d'avantages directs ou indirects provenant d'entreprises intervenant dans le champ de produits et prestations remboursables, de préciser les avantages ayant pour origine des conventions portant notamment sur des activités de recherche.

M. Alain Milon, rapporteur. - Sagesse.

L'amendement n°113 est adopté et l'article 9 bis est supprimé.

L'article 9 ter demeure supprimé.

L'article 9 quater est adopté.

L'article 9 quinquies demeure supprimé.

Article 9 sexies (Supprimé)

Mme la présidente. - Amendement n°49, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Afin de bien déterminer l'amélioration du service médical rendu, l'inscription sur la liste est subordonnée à la réalisation d'essais cliniques versus des stratégies thérapeutiques pour la ou les mêmes pathologies. »

M. Jacky Le Menn. - L'ASMR détermine le niveau de prix du médicament, mais aussi son admission au remboursement, ce qui ne saurait résulter de la seule comparaison avec un placebo. Il faudrait prendre aussi en compte des essais comparatifs.

Mme la présidente. - Amendement identique n°94 rectifié, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

M. Guy Fischer. - Il faut limiter la mise sur le marché et, a fortiori, le remboursement de médicaments nouveaux qui n'apportent rien. Va-t-on continuer à subventionner les laboratoires pharmaceutiques quand l'AMR tend vers zéro ? Les laboratoires sortent des prétendues innovations thérapeutiques juste au moment où un médicament va tomber dans le domaine public. De tels médicaments soignent surtout les laboratoires...

Les pharmaciens présents dans cet hémicycle ne me contrediront pas.

M. Gérard Dériot. - Je ne dis rien !

M. Alain Milon, rapporteur. - Cette mesure relèvera plutôt du projet de loi d'amélioration du système sanitaire, cet automne. Le rapport Autain-Hermange va d'ailleurs plus loin.

M. Guy Fischer. - C'est vrai.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Les scientifiques se prononceront ; le ministre ne pourra s'opposer que par un avis motivé. Il s'agira d'assurer la qualité des médicaments, non de réguler les dépenses : la question ne relève pas du PLFSS.

Dans le cas du Multaq et du Cordarone : a-t-on bien vérifié que la dangerosité et l'applicabilité seront exactement identiques pour tous les patients ?

Il faut aussi que l'on fasse appel à l'avis des experts sur le terrain.

L'amendement n°49 est retiré.

M. Guy Fischer. - Le propos du ministre participe à notre réflexion globale. Nous avons posé une question, vous avez répondu. Nous retirons l'amendement.

L'amendement n°94 rectifié est retiré.

L'article 9 sexies demeure supprimé.

Article 9 septies (supprimé)

Mme la présidente. - Amendement n°50, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La Haute Autorité de santé tient à jour, dans les conditions fixées par décret en Conseil d'État, une liste des médicaments classés selon le niveau d'amélioration du service médical rendu pour chacune de leurs indications. »

M. Jacky Le Menn. - Cet article traduit la préconisation n°7 du rapport de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments.

M. Alain Milon, rapporteur. - Là aussi, cela relève plutôt du projet de loi sur la sécurité sanitaire.

L'amendement n°50 est retiré.

L'article 9 septies demeure supprimé.

L'article 10 est adopté.

Article 11 bis

Mme la présidente. - Amendement n°36 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Mézard, Milhau et Marsin.

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 3232-5. - Ne peut utiliser le titre de nutritionniste qu'un médecin qualifié compétent ou détenteur d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires ou un médecin dont la compétence dans les problématiques de nutrition est validée par une commission auprès du Conseil National de l'Ordre des Médecins dont la composition et le fonctionnement sont fixés par décret. »

M. Daniel Marsin. - Conformément à l'article 79 du code de déontologie, il appartient au conseil national de l'Ordre des médecins d'autoriser les titres que les médecins peuvent mentionner.

Peuvent faire état de compétences en nutrition les médecins inscrits au tableau de l'Ordre titulaires du diplôme d'études spécialisées complémentaires de médecine du groupe I en nutrition, qui n'ouvre pas à une qualification de spécialiste. La discipline s'exerce dans le cadre de la spécialité. Le DESC du groupe I de nutrition a été mis en place par l'arrêté du 26 juillet 1983.

Le peuvent également les médecins inscrits au tableau de l'Ordre titulaires de la qualification de compétent en diabéto-nutrition, la compétence était ouverte non seulement aux médecins généralistes, mais aussi aux spécialistes en médecine interne, gastroentérologie et hépatologie.

L'article 11 bis initial de la proposition de loi exclut une grande partie de médecins spécialistes et de généralistes ayant la qualification de compétent en nutrition. Depuis la réforme des études médicales et la création de l'internat qualifiant, les médecins spécialistes issus de ce régime disposent d'une modalité de changement de qualification.

Les commissions de qualification ordinales pourraient faire valoir une formation et une expérience particulières. Composées d'universitaires, de praticiens et des représentants du syndicat de la discipline, ces commissions sont particulièrement à même d'en juger.

Mme la présidente. - Amendement n°104, présenté par le Gouvernement.

Alinéa 2

Remplacer les mots :

hospitalo-universitaire ayant été nommé en nutrition, un médecin détenteur d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires de nutrition ou un médecin généraliste ou un médecin d'une autre spécialité dont la compétence dans les problématiques de nutrition est validée par une commission dont la composition ou le fonctionnement sont fixés par décret

par les mots :

titulaire de diplômes ou titres relatifs à la nutrition

M. Xavier Bertrand, ministre. - Il est important d'encadrer les conditions dans lesquelles les médecins peuvent utiliser le titre de nutritionniste ; toutefois il n'y a pas lieu de créer une spécialité nouvelle.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°36 rectifié n'améliore pas l'état de fait actuel. Retrait.

L'amendement du Gouvernement renvoie au pouvoir réglementaire et manque de précision. Sagesse.

M. Xavier Bertrand, ministre. -

Retrait de l'amendement n°36 rectifié.

L'amendement n°36 rectifié est retiré.

L'amendement n°104 est adopté.

L'article 11 bis, modifié, est adopté.

L'article 11 ter est adopté.

L'article 12 demeure supprimé, ainsi que l'article 12 bis.

L'article 14 B est adopté, ainsi que les articles 14 C et 14 bis.

Article 14 ter (Supprimé)

Mme la présidente. - Amendement n°111, présenté par le Gouvernement.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 1434-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-3. - Le projet régional de santé fait l'objet, avant son adoption, d'une publication sous forme électronique. La conférence régionale de la santé et de l'autonomie, le représentant de l'État dans la région et les collectivités territoriales disposent de deux mois, à compter de la publication de l'avis de consultation sur le projet régional de santé au recueil des actes administratifs de la préfecture de région, pour transmettre leur avis à l'agence régionale de santé. »

M. Xavier Bertrand, ministre. - C'est clair.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cette disposition avait été retirée à deux mois des élections sénatoriales...

Le rapport Fourcade devrait nous parvenir le 12 juillet. Il serait intéressant d'en tenir compte. Il n'y a pas urgence pour les PRS...

Défavorable.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Le problème politique qui se pose est celui de la consultation des collectivités territoriales. L'amendement du Gouvernement est un progrès. Je ne souhaite pas qu'on attende. Votons-le !

L'amendement n°111 est adopté et l'article 14 ter est rétabli.

L'article 15 est adopté.

Article 16

Mme la présidente. - Amendement n°51, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 312-8 du même code, il est inséré un article L. 312-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 312-8-1. - Les évaluations mentionnées à l'article L. 312-8 peuvent être communes à plusieurs établissements et services gérés par le même organisme gestionnaire, lorsque ces établissements et services sont complémentaires dans le cadre de la prise en charge des usagers ou lorsqu'ils relèvent du même contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en application des articles L. 313-11 à L. 313-12-2. Les recommandations, voire les injonctions, résultant de ces évaluations sont faites à chacun des établissements et services relevant d'une même évaluation commune. ».

Mme Raymonde Le Texier. - L'évaluation externe devra être réalisée dans 34 000 établissements et services. Le coût unitaire en est de 10 000 euros. On doit pouvoir simplifier les procédures, non pour procéder à une moyenne mais à un examen commun de services complémentaires gérés par un même organisme.

Mme la présidente. - Amendement n°52, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Au premier alinéa de l'article L. 313-1 du même code, les mots : « Sauf pour les établissements et services mentionnés au 4° de l'article L. 312-1 » sont supprimés.

Mme Raymonde Le Texier. - Les services publics et associatifs exclusivement habilités « justice » relèvent de calendrier d'évaluation externe du droit commun et donc de celui d'autorisation auquel il est lié.

L'équité d'accueil de tous les enfants est en cours. L'obligation d'évaluation externe doit être la même pour tous les acteurs de la protection de l'enfance et de la protection judiciaire de la jeunesse.

M. Alain Milon, rapporteur. - Un amendement similaire à l'amendement n°51 a été rejeté par le Sénat dans le cadre du PLFSS. Ou bien il est inutile, ou bien il est dangereux. Le ministre avait évoqué une circulaire qui pourrait vous donner satisfaction.

Défavorable à l'amendement n°51, sagesse sur l'amendement n°52.

M. Xavier Bertrand, ministre. Défavorable, ainsi qu'à l'amendement n°52.

L'amendement n°51 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°52.