Stratégie nationale de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires (Conclusions de la CMP)
Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle l'examen des conclusions de la commission mixte paritaire (CMP) chargée d'élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi visant à doter la France d'une stratégie nationale de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires.
M. Khalifé Khalifé, rapporteur pour le Sénat de la CMP . - Il y a un mois, le Sénat a adopté à l'unanimité la proposition de loi visant à doter la France d'une stratégie nationale de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires. Une CMP s'est réunie la semaine dernière, dont l'issue positive me permet de vous présenter un texte ambitieux et équilibré, qui préserve les apports essentiels des deux chambres.
La définition d'une stratégie nationale de lutte contre les maladies cardio-neuro-vasculaires, fruit des travaux de notre commission, est partie d'une certitude : seule une stratégie globale portée au plus haut niveau pourra freiner la progression de ces maladies, deuxième cause de mortalité évitable dans notre pays.
L'article 1er prévoit des dépistages qui pourront être réalisés à l'occasion des rendez-vous de prévention et un dépistage systématique de l'hypercholestérolémie chez les enfants dès 6 ans. Ces deux mesures structurantes sont des jalons essentiels de la stratégie de prévention.
L'article 2, relatif à la prévention en entreprise, avait été adopté en termes différents par les deux assemblées. Convaincus de l'utilité d'impliquer davantage les services de santé au travail, nous avons tenu à préserver un lien direct entre leurs nouvelles missions et l'évaluation de la santé au travail, la médecine du travail ne devant pas se substituer aux professionnels de santé de ville. Un dépistage sera proposé lors de la visite de mi-carrière ; il pourra être réalisé dans l'entreprise ou en ville.
Le texte préserve les apports du Sénat aux articles 1er bis et 2 bis : participation des pharmaciens et masseurs-kinésithérapeutes aux actions de dépistage, notamment de l'hypertension. Une sensibilisation des élèves aux risques dès l'école élémentaire est également prévue.
Ce texte est une étape pour réaliser le plan Coeur dont nous avons tant besoin et que la Commission européenne a adopté.
Je salue la qualité du travail de Yannick Neuder et remercie les membres de la CMP. Le recours à la procédure accélérée permet l'adoption de ce texte dans un temps record. Je forme le voeu que, grâce à votre soutien, madame la ministre, ce texte se traduise en actes concrets. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP)
Mme Stéphanie Rist, ministre de la santé, des familles, de l'autonomie et des personnes handicapées . - Je me félicite de l'issue de la CMP sur ce texte, déjà qualifié de loi Neuder. Le Gouvernement a engagé la procédure accélérée pour qu'elle puisse être adoptée dans un temps resserré. Elle renforcera le plan Coeur que le Gouvernement présentera dans les prochaines semaines.
Création d'une stratégie spécifique et renforcement de la prévention, notamment en entreprise, sont les apports essentiels du texte. Je regrette toutefois la suppression des avis de la HAS et le manque d'articulation entre la visite de mi-carrière et Mon Bilan Prévention.
Le Gouvernement présentera une feuille de route qui renforcera la prévention, notamment par la nutrition, la promotion de l'activité physique et le renforcement de la prévention secondaire. Avec la transition épidémiologique et démographique que nous traversons, prévenir ces maladies sera de plus en plus nécessaire. Le Gouvernement vous invite donc à adopter cette proposition de loi. (M. Khalifé Khalifé applaudit.)
Mme Solanges Nadille . - Je me réjouis qu'un compromis ait été trouvé sur ce texte. Face à l'urgence, il fallait aboutir rapidement. Les maladies cardio-neuro-vasculaires causent chaque année plus de 140 000 décès et 1 million d'hospitalisations. Or ces maladies évoluent de façon silencieuse et, lorsqu'elles sont repérées trop tard, elles peuvent avoir des conséquences dramatiques.
Les apports du Sénat sont conservés : stratégie globale qui donnera un cap à l'action de l'État ; renforcement des rendez-vous de prévention aux différents âges de la vie ; dépistage précoce de l'hypercholestérolémie, conformément aux recommandations de la HAS ; rôle des pharmaciens et des masseurs-kinésithérapeutes dans le dépistage de l'hypertension - c'est une bonne chose notamment en outre-mer et dans les territoires en situation de double, voire triple insularité, comme Marie-Galante et La Désirade.
Les difficultés de recrutement des professionnels de santé imposent de renforcer la médecine de proximité et l'aller-vers pour préserver la qualité de vie de nos concitoyens. Le RDPI votera ce texte. (Applaudissements sur les travées du RDPI et sur des travées du groupe UC)
Mme Marion Canalès . - (Mme Nadia Sollogoub applaudit.) Toutes les quatre minutes, un accident vasculaire frappe ; toutes les quatre minutes, une vie bascule. Bilan : 1,2 million d'hospitalisations, des vies fracturées, un mal silencieux. Le constat est bien étayé, par l'OMS comme par le rapport sur la prévention que Nadia Sollogoub, Marie-Do Aeschlimann et moi avons publié il y a peu.
Les moyens existent, mais notre pays souffre d'une gouvernance éclatée, de financements parfois illisibles et d'un cap politique peu clair. Il nous faut entériner le virage préventif.
Cette proposition de loi est-elle à la hauteur ? Pas tout à fait. Mais est-elle inutile ? Certes non. Elle a le mérite d'ouvrir des possibilités nouvelles pour les professionnels de terrain, entre autres. Pourtant, la prévention reste essentiellement une prévention de l'après et certaines modifications opérées par le Sénat constituent des reculs, s'agissant notamment de la mention de l'alimentation parmi les facteurs de risque et du dépistage du diabète de type 1 chez l'enfant. D'autre part, on a parfois rendu facultatif ce qui devrait être structurant ; or ce qui est facultatif est souvent inégalement appliqué, et c'est toujours au détriment des plus vulnérables.
Pour le reste, le texte comporte des avancées que nous ne boudons pas : stratégie nationale pluriannuelle, dépistage précoce de l'hypercholestérolémie, renforcement de la prévention à l'école.
Reste que la part de notre richesse nationale consacrée à la prévention stagne depuis quinze ans : 186 euros par habitant en France, contre 457 en Allemagne. La nouvelle stratégie nationale de santé n'est toujours pas publiée. Il faut agir plus tôt, plus largement et plus systématiquement sur l'alimentation, la sédentarité, les expositions environnementales, l'accès à la prévention dans tous les territoires. Ce sont les déterminants du continuum de santé selon l'approche One Health.
Une stratégie nationale de plus, aussi bienvenue soit-elle, ne vaudra que si elle s'inscrit dans une politique globale, financée et évaluée. Comment accepter que des maladies aussi évitables continuent de peser à ce point sur notre système de santé et sur nos vies ?
Parce que ce texte comporte des avancées, le groupe SER le votera, sans naïveté et en espérant que ce petit pas ne soit pas le dernier. Notre pays choisit trop souvent les soins et peu la prévention : il faut inverser la logique. (Applaudissements sur les travées du groupe UC ; M. Marc Laménie applaudit également.)
Mme Silvana Silvani . - Les maladies cardio-neuro-vasculaires appellent une réponse globale. Ce texte pose un premier cadre, mais ne comporte pas toutes les mesures nécessaires. Le compromis trouvé avec l'Assemblée nationale doit toutefois être salué.
Chaque année, ces maladies sont à l'origine de 140 000 décès. Les facteurs sont connus : hypertension, diabète, cholestérol, tabac, mais aussi alimentation - qui aurait dû être mentionnée dans le texte, tant on sait combien l'alimentation ultra-transformée est nocive.
La prévention et la détection sont insuffisantes. Plus d'une personne hypertendue sur deux, plus d'un diabétique sur cinq ignorent leur pathologie. Il y a 1 million de victimes de ces maladies en plus par rapport à 2015.
Or ces maladies touchent davantage les catégories populaires et les Ultramarins : à La Réunion, on déplore 384 AVC pour 1 000 habitants, contre 231 sur le reste du territoire. Les femmes également sont plus touchées : en 2023, 72 000 femmes sont décédées d'une telle maladie, contre 64 000 hommes.
Nous sommes très en retard sur le plan de la prévention. L'Allemagne consacre 450 euros par habitant et par an aux soins préventifs et l'Autriche 410 euros, mais la France seulement 186 euros.
La proposition de loi systématise la prévention à tous les âges et délègue des actes à d'autres professions. Ces mesures peuvent sauver des vies.
Mais ce texte est à analyser aussi à la lumière des politiques de santé menées ces dernières années. La logique comptable, le refus d'agir fortement contre les déserts médicaux, notamment par la régulation des installations, et la réticence à agir dans le domaine de l'alimentation ralentissent l'action de l'État.
Nous ne pourrons pas faire l'économie d'une réorientation des politiques de santé. Nous voterons ce texte pour lutter contre des morts évitables, toute en continuant de nous battre pour une meilleure politique de santé, qui donne à l'hôpital, à la médecine de ville et à la médecine scolaire les moyens d'agir. J'espère que nous aurons cette ambition lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Mme Marion Canalès applaudit.)
Mme Anne Souyris . - (Mme Marion Canalès applaudit.) Rien ne sera possible sans un investissement massif dans la prévention : c'est l'alerte lancée par le directeur de la Cnam. Voilà bien longtemps que nous prêchons dans le vide, mais une prise de conscience semble s'opérer depuis peu.
Il faut dire que l'inaction a un coût : selon l'OCDE, si la France investissait 8 milliards d'euros de plus dans la prévention, elle économiserait 21 milliards d'euros sur le curatif. La politique suivie ne semble donc pas relever de ce qu'on appelle communément une bonne gestion des deniers publics.
Heureusement, de belles initiatives émergent parfois au Parlement - celle-ci en fait partie. Je remercie Yannick Neuder d'avoir proposé ce texte signal pour le virage préventif.
Les maladies cardio-neuro-vasculaires sont un fléau. Chaque infarctus, chaque AVC évité justifie à lui seul l'ambition de cette proposition de loi. La lutte contre les inégalités sociales et territoriales, que j'avais proposée, a été intégrée. Je me réjouis aussi de la prise en compte du lien entre maladies rénales chroniques et maladies cardio-neuro-vasculaires. Je regrettais que mon amendement sur les inégalités de genre ait été déclaré irrecevable, mais la CMP a réintégré cette dimension : la prise en charge d'une femme victime d'infarctus accuse un retard de 30 minutes en moyenne par rapport à celle d'un homme, une donnée qui devrait faire scandale.
À l'heure où nous sommes confrontés à une multiplication des épisodes de chaleur extrême, je regrette qu'on n'ait pas pris en compte la santé environnementale. Enfin, je m'étonne de la disparition du dépistage précoce du diabète de type 1, alors que le diagnostic se fait le plus souvent dans un contexte d'urgence.
Le GEST votera toutefois ce texte. (Applaudissements sur les travées du GEST ; Mme Solanges Nadille applaudit également.)
M. Raphaël Daubet . - (Applaudissements sur les travées des groupes SER et UC) Les maladies cardio-neuro-vasculaires tuent et coûtent ; pourtant, nous n'ignorons rien de leurs facteurs de risques. Elles ne sont pas une fatalité biologique, mais le plus souvent le reflet de nos modes de vie - et, aussi, des inégalités sociales.
Si nous ne faisons rien, il y aura 4,8 millions de malades supplémentaires en 2035. Face à ce mur épidémiologique, l'attentisme serait une faute.
Cette proposition de loi va dans le bon sens en posant les premiers jalons d'un plan global de prévention qui s'adresse à chaque âge de la vie - ce qui manque trop souvent à nos plans de prévention. L'enjeu est aussi de décliner la prévention partout sur le terrain : écoles, entreprises, maisons de retraite.
Les conclusions de la CMP actent une stratégie globale et décloisonnée, associant tous les acteurs. Les actions de dépistage débuteront dès l'école élémentaire. Dans la vie professionnelle, le dépistage précoce sera directement proposé au salarié. Nous saluons aussi l'élargissement des pratiques aux pharmaciens et masseurs-kinésithérapeutes, une traduction de l'aller-vers que le RDSE appelle de ses voeux.
Mais le dépistage généralisé ne doit pas devenir un marché lucratif capté par des intérêts privés, ni empêcher de sensibiliser sur les facteurs de risques externes : alcool, tabac, alimentation déséquilibrée et ultra-transformée. Nous devons faire reculer l'exposition des populations, notamment les plus défavorisées, à ces facteurs de risques, communs à de nombreuses pathologies chroniques.
Il est temps de briser les résistances, l'alimentation de nos concitoyens, notamment des plus précaires, étant la première variable de leur santé. Nous devons durcir les contrôles sur la vente de tabac et d'alcool aux mineurs. Et soyons attentifs aux territoires ultramarins, où la prévalence des maladies cardiovasculaires est bien plus forte que dans l'Hexagone.
Le RDSE est convaincu que la soutenabilité de notre modèle social passe par un virage du curatif vers le préventif. Convaincu aussi que la prévention permettra de désengorger les hôpitaux et d'améliorer notre espérance de vie en bonne santé.
Parce que ce texte est vertueux, nous le voterons. (M. Marc Laménie et Mmes Dominique Vérien et Marion Canalès applaudissent.)
Mme Nadia Sollogoub . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) Hasard du calendrier : nous venons d'adopter le rapport de notre mission d'information, au titre éloquent : « Beaucoup de soin, mais peu de santé : l'impératif de la prévention ». Alors que notre système curatif est à bout de souffle, le virage préventif peine à se concrétiser.
Yannick Neuder puis Khalifé Khalifé ont posé la première pierre de ce chantier colossal. Ils ont mis en avant le besoin impérieux de bâtir une stratégie de prévention, première recommandation de notre rapport. Comprenez donc mon enthousiasme !
Une déception, toutefois : en raison de l'absence d'un député, puis du départ d'un autre, deux sénateurs ont dû renoncer à participer aux travaux de la CMP. (M. Philippe Mouiller le confirme.)
À l'article 1er, le Sénat avait souhaité que les dépistages s'appuient sur les avis de la HAS, mais en l'absence de consensus, leurs modalités seront donc définies par la loi.
L'article 1er bis autorise les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes à mesurer la pression artérielle, sans compensation financière toutefois.
À l'article 2, c'est finalement à une obligation de dépistage par les services de prévention et de santé au travail qui a été inscrite dans la loi.
L'article 2 bis rejoint plusieurs recommandations de notre rapport, notamment celle de sanctuariser des temps de prévention au cours de l'année scolaire.
Aux articles 2 ter et 2 quater, même si, conformément à sa position constante, le Sénat a souhaité retirer le principe d'un rapport au Parlement tous les six mois sur les coûts et les bénéfices d'une campagne de dépistage, je redis l'importance de l'évaluation et du suivi.
Le texte initial introduisait le dosage de la lipoprotéine A, ainsi que le dépistage de l'hypercholestérolémie familiale dès l'âge de 6 ans. Ce marqueur concerne 20 % de la population française et multiplie par 2 le risque de maladie cardiovasculaire. La ministre ayant dit qu'elle attendait les conclusions de la HAS, Jocelyne Guidez a retiré notre amendement. Nous attendons donc ces conclusions et avons bien compris que le PLFSS serait le bon véhicule pour rendre ces dépistages systématiques.
Nous plaidons pour une approche globale « Une seule santé », à tous les âges de la vie, sur la base d'une stratégie claire et volontariste. La prévention est l'affaire de tous. (Applaudissements sur les travées des groupes UC et INDEP ; Mme Marion Canalès applaudit également.)
Mme Marie-Claude Lermytte . - (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP) En santé, mieux vaut prévenir que guérir. Ce principe de bon sens guide notre politique de prévention, avec des campagnes nationales de prévention et de dépistage. Cela dit, nous devons intensifier nos efforts, ainsi que le recommande le rapport de l'OCDE du 30 juin dernier. La Commission européenne a présenté en décembre dernier un plan pour un coeur en bonne santé. Mais la France est à la traîne et aucune feuille de route n'a été formalisée. D'où la présente proposition de loi, pour un plan Coeur national.
Chaque année, ces maladies font 140 000 victimes ; c'est la deuxième cause de mortalité dans notre pays, et la première chez les femmes, loin devant le cancer du sein. Elles sont aussi l'une des principales causes de handicap durable et pèsent lourdement sur les finances de notre système de santé, déjà exsangues. Une prévention plus ambitieuse et un dépistage plus précoce seraient décisifs, car 80 % des AVC et des crises cardiaques sont évitables.
Nous nous réjouissons que la CMP soit parvenue à un accord, avec des dispositions nouvelles sur la prévention en milieu scolaire et professionnel, notamment. Je me félicite que l'amendement de Daniel Chasseing sur la prévention dès l'école élémentaire ait été maintenu. Et la pression artérielle, principal facteur de risque, pourra être mesurée par les pharmaciens et les masseurs-kinésithérapeutes.
Mais ces mesures ne pourront produire leurs effets sans une vision globale. D'où une stratégie nationale pluriannuelle. C'est en inscrivant notre action dans la durée que nous pourrons relever ce défi majeur de la santé publique.
Le groupe Les Indépendants votera les conclusions de la CMP.
Je tiens à saluer Daniel Chasseing, sénateur de la Corrèze, qui a décidé de ne pas se représenter. Je salue son expérience, sa loyauté, sa connaissance des dossiers et le remercie pour son accompagnement. Nous lui disons notre gratitude et notre amitié. (Applaudissements)
Mme Viviane Malet . - Nous nous félicitons de l'accord trouvé en CMP. C'est une avancée importante, qui traduit une prise de conscience de l'ampleur du défi - 1 million d'hospitalisations, 140 000 décès... Il était temps de donner à la lutte contre ces maladies la priorité qu'elle mérite, à l'instar de ce qui a été fait avec succès contre le cancer.
Je salue l'engagement de Yannick Neuder, qui répond à l'attente forte des acteurs de la santé d'un plan Coeur. Je rends hommage au travail du rapporteur Khalifé, qui a enrichi le texte, avec rigueur, pragmatisme et sens de l'équilibre.
La commission a renforcé le texte, en inscrivant le principe d'une stratégie nationale, en consolidant les dispositifs de prévention et en précisant les modalités de dépistage. Le Sénat a ainsi pleinement joué son rôle pour améliorer et sécuriser le texte.
Nous disposons désormais d'un cadre pour agir sur les facteurs de risque, promouvoir une culture de la prévention, renforcer les dépistages aux âges clés de la vie et mieux organiser les parcours de soins.
Ce texte est porteur d'espoir, car les maladies cardio-neuro-vasculaires sont largement accessibles à la prévention. Les facteurs de risque peuvent être identifiés précocement, corrigés et accompagnés.
Avec l'adoption de ce texte, s'ouvre une nouvelle étape. Permettre à chacun de vivre plus longtemps et en meilleure santé : ce combat, qui dépasse les clivages politiques, nous rassemble.
Le groupe Les Républicains votera ce texte. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et INDEP)
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. - Bravo !
Mme la présidente. - En application de l'article 42, alinéa 12, du règlement, le Sénat statue par un seul vote sur l'ensemble du texte.
La proposition de loi est adoptée.