ALLEMAGNE

Entre 1992 et 1996, la consommation moyenne de stupéfiants utilisés à des fins médicales , mesurée en doses quotidiennes déterminées, s'est élevée, d'après l'Organe international de contrôle des stupéfiants, à 5.028 par jour et par million d'habitants, ce qui représente environ 25 % du chiffre équivalent pour la France .

1) Les règles générales

La loi sur les stupéfiants limite la possibilité de prescrire des antalgiques majeurs aux cas où aucune autre thérapie n'est disponible. En effet, elle précise à l'article 13 que " Les stupéfiants énumérés à l'annexe III ne peuvent être administrés et prescrits que par des médecins, des chirurgiens-dentistes ou des vétérinaires (...) et seulement lorsque leur utilisation est justifiée. Cette utilisation est particulièrement injustifiée lorsque le but recherché peut être atteint d'une autre façon. "

Alors que les annexes I et II de la loi comportent respectivement la liste des produits stupéfiants dont la circulation est interdite, et celle dont la circulation est autorisée mais la prescription interdite, l'annexe III comporte la liste des produits stupéfiants qui peuvent être utilisés comme médicaments. On y trouve notamment les antalgiques majeurs.

2) Les modalités de prescription

Elles sont précisées dans l'ordonnance sur les stupéfiants , qui a été modifiée en janvier 1998 afin que soit facilité le traitement de la douleur. Les modifications sont entrées en vigueur le 1 ^er février 1998.

a) Le prescripteur

Il ne peut s'agir que d'un médecin ou d'un chirurgien-dentiste .

Toutefois, en cas d'erreur manifeste du prescripteur, le pharmacien peut apporter les corrections nécessaires, après s'en être entretenu avec l'auteur de l'ordonnance.

b) Les caractéristiques de l'ordonnance

En règle générale, elle doit être établie sur des imprimés spéciaux que l' Office fédéral du médicament met à la disposition de chaque médecin.

Ces imprimés sont numérotés et comportent le numéro qui a été attribué à chaque médecin . Ils ne peuvent servir à la délivrance d'autres médicaments, sauf prescription simultanée. Chaque ordonnance est établie en deux exemplaires : l'un est communiqué au pharmacien et l'autre est conservé par le prescripteur. Bien que ces imprimés ne puissent être utilisés que par un seul médecin, celui-ci peut les transmettre, à un remplaçant par exemple.

Depuis la dernière modification apportée à l'ordonnance sur les stupéfiants, il est possible, dans les situations d'urgence , par exemple à l'occasion d'une visite à domicile, de prescrire des produits stupéfiants sur un formulaire normal d'ordonnance ou sur du papier libre. Dans ce cas, le médecin doit rédiger une ordonnance de régularisation qu'il doit adresser à la pharmacie qui a délivré le médicament.

c) Les indications portées sur l'ordonnance

L'ordonnance doit comporter :

- les nom, prénom et adresse du patient ;

- la date de délivrance ;

- la description du médicament (poids, quantité de stupéfiant contenue...), dans la seule mesure (2( * )) où elle n'apparaît pas de façon détaillée sur l'emballage ou sur la notice d'utilisation ;

- la quantité prescrite, sans qu'il soit nécessaire de l'écrire à la fois en chiffres et en toutes lettres ;

- la posologie ;

- le cas échéant, le code correspondant à une situation particulière (A lorsque le prescripteur déroge aux règles de prescription, K lorsque l'ordonnance est délivrée pour les besoins de l'équipage d'un navire de la marine marchande, N dans les cas d'urgence) ;

- le nom, la qualité, l'adresse et le numéro de téléphone du prescripteur ;

- sa signature.

Seule la signature doit être apposée personnellement par le prescripteur. Les autres mentions peuvent être indiquées par quelqu'un d'autre. Elles peuvent par exemple être remplies à la machine. Toutefois, la nécessité d'avoir des doubles empêche par exemple l'utilisation d'une imprimante laser.

d) La quantité prescrite et la durée de prescription

L'ordonnance sur les stupéfiants fixe les quantités maximales susceptibles d'être prescrites pour trente jours .

Ainsi, un médecin ne peut théoriquement pas prescrire plus de 20.000 mg de morphine pour trente jours. Pour un dentiste, la quantité n'est que de 5.000 mg.

Le plafond mensuel, introduit par la dernière réforme, remplace l'ancien plafond quotidien. Il apporte beaucoup plus de souplesse, permettant par exemple les voyages.

De plus, la règle selon laquelle la prescription devait être limitée à un seul produit stupéfiant a été abandonnée. Il est désormais possible de prescrire deux des produits énumérés à l'article 2 de l'ordonnance sur les stupéfiants.

Enfin, dans des cas particuliers, le prescripteur peut déroger aux règles de prescription : il peut augmenter la durée de la prescription, le nombre des produits prescrits et la quantité. La mention " A " doit alors être portée sur l'ordonnance, mais il n'est plus nécessaire de signaler à l'autorité de contrôle tous les cas de dérogation.

En revanche, la prescription ne peut jamais être renouvelée par le pharmacien.

e) La délivrance des médicaments

Il faut présenter une ordonnance qui a été émise au plus sept jours auparavant.

La personne qui délivre le médicament doit indiquer sur l'ordonnance :

- le nom et l'adresse de la pharmacie ;

- la date de délivrance ;

- son paraphe.

Le responsable de la pharmacie doit conserver les ordonnances pendant trois ans.

3) Les contrôles

Les prescripteurs doivent conserver une copie de leurs ordonnances pendant trois ans. Pendant cette période, ils doivent les communiquer à l'administration locale compétente pour le contrôle des stupéfiants si celle-ci en fait la demande.

L'Office fédéral du médicament peut refuser de fournir un prescripteur potentiel en formulaires d'ordonnance s'il soupçonne une utilisation illégale des stupéfiants.

En cas de cessation d'activité, le prescripteur doit restituer à l'Office fédéral du médicament les formulaires non utilisés.

Toute disparition de formulaires doit être communiquée à l'Office fédéral du médicament.

Toutes les pharmacies, quel que soit leur statut, doivent pouvoir justifier l'état et l'évolution de leurs stocks sur demande de l'Office fédéral du médicament. Le règlement prévoit que la gestion du stock peut être automatisée ou manuelle. Dans le second cas, il admet aussi bien l'utilisation d'un registre à feuilles numérotées que celle d'un fichier, dans la mesure où c'est l'Office fédéral du médicament qui le fournit. En toute hypothèse, ces fichiers doivent être conservés pendant trois ans.

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Les médecins approuvent la simplification apportée par la réforme, mais ils regrettent de ne pas pouvoir transmettre leurs ordonnances directement par ordinateur aux pharmaciens.

En revanche, ces derniers soulignent le caractère très bureaucratique du processus, ce qui ce traduit par une attente non négligeable des patients.

Les associations de malades signalent l'insuffisante prise en charge de la douleur : en 1996, seulement 1,8 million d'ordonnances ont été délivrées conformément à l'ordonnance sur les stupéfiants, ce qui correspond à un nombre de malades que l'on peut estimer entre 100.000 et 150.000. Or, sur les 5 millions de personnes souffrant de douleurs chroniques en Allemagne, on estime qu'un million aurait besoin de médicaments nécessitant une ordonnance spéciale.