II. UNE NOUVELLE POLITIQUE DE RÉGULATION DES SOINS DE VILLE
A. DES MESURES NOVATRICES EN MATIÈRE DE CONTRÔLE DE L'ACTIVITÉ MÉDICALE
1. La fin de la maîtrise comptable des dépenses de santé (article 15)
L' article 15 du présent projet de loi de financement propose de mettre fin au système dit des « lettres-clés flottantes », introduit par l'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, ainsi que de supprimer les comités médicaux régionaux créés par l'ordonnance n° 96-345 de 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins.
Le mécanisme dit des « lettres-clés flottantes » a été profondément modifié par la loi n° 2002-322 du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions libérales de santé et les organismes d'assurance maladie.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 effectuait une délégation aux caisses d'assurance maladie pour la gestion des dépenses d'honoraires des professionnels de santé libéraux et de transport sanitaire.
Ainsi, pour chacune des professions sous convention, une annexe à la convention fixe un objectif de dépenses remboursables ainsi que des tarifs et honoraires. Cet objectif est fixé, le cas échéant, de manière unilatérale par les caisses. Les caisses d'assurance maladie sont chargées du suivi infra-annuel des dépenses considérées. Si l'évolution des dépenses ne correspond pas à l'objectif initial, les caisses et les professionnels ou, en cas de désaccord, les caisses de manière unilatérale, peuvent prendre des mesures de toute nature afin de rétablir l'équilibre initialement prévu : actions visant à réduire le nombre des actes non justifiés au plan médical ou modifications, dans la limite de 20 %, de la cotation des actes inscrits à la nomenclature établie pour les actes pris en charge par l'assurance maladie. En cas de carence ou de mesures insuffisantes, l'Etat peut prendre les mesures nécessaires.
La loi précitée du 6 mars 2002 a supprimé le dispositif de « lettres-clés flottantes » sauf dans le cas où les professions concernées ne sont pas sous convention. Elle inscrit dans la loi la conclusion d'un accord-cadre interprofessionnel (article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale). En outre, elle précise que les conventions conclues entre les professions de santé et les caisses doivent prévoir pour cinq ans :
- les tarifs fixés dans le cadre d'avenants à chaque convention ;
- les engagements des signataires portant sur l'évolution de l'activité des professions concernées qui prennent la forme d'accords de bon usage, de contrats de bonne pratique ou d'autres instruments créés par la négociation conventionnelle. Ces conventions fixent les dispositions applicables en cas de non-respect des engagements.
En l'absence de convention, un arrêté interministériel peut fixer les tarifs et les engagements d'activité. Dans ce cas, la loi du 6 mars 2002 confie aux caisses des compétences élargies. Elles fixent alors l'objectif des dépenses de la profession, les tarifs des honoraires et, le cas échéant, les mesures de toute nature propres à garantir le respect de l'objectif fixé.
La suppression de ce dispositif par l'article 15 suppose la définition d'un nouveau mode de détermination des tarifs applicables aux professions de santé sous règlement conventionnel minimal. Il est donc proposé de revenir au système de fixation des tarifs dans le cadre du règlement conventionnel minimal par arrêté interministériel après avis du conseil d'administration de la CNAMTS et des organisations syndicales représentatives.
Outre la suppression définitive du système de « lettres-clés flottantes », l'article 15 propose également la suppression des comités médicaux régionaux (CMR).
Les CMR sont des instances paritaires composées de représentants de médecins libéraux et du service médical de l'assurance maladie. Ils devaient permettre aux caisses de contester le volume de certaines prescriptions lorsqu'il apparaissait qu'elles n'étaient pas médicalement justifiées et jouer ainsi le rôle d'instances pré-contentieuses. Les CMR émettaient un avis en proposant une sanction et les caisses appliquaient la sanction. Compte tenu de l'état des relations entre les caisses et les syndicats de médecins, le système n'a jamais vraiment fonctionné.
Ainsi, par exemple, la Cour des comptes, dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2000, indiquait : « l'activité des comités régionaux médicaux a encore fléchi fortement début 2000, à la suite de l'arrêt du Conseil d'Etat remettant en cause le caractère obligatoire des références médicales opposables résultant de la convention médicale ». Plus encore, dans son rapport de septembre 2002, la Cour des comptes relevait que « les comités régionaux [...] n'ont plus été réunis par les médecins généraux de la santé depuis la manifestation organisée par certains syndicats de médecins et la contestation juridique de leur composition. Dix-huit mois après l'entrée en vigueur théorique de l'obligation, il n'existe donc ni mécanisme de sanction ni dispositif de suivi ».
La suppression des CMR se justifie donc pleinement, compte tenu du fléchissement progressif de leur activité et des dysfonctionnements y afférant.
2. Les nouvelles missions du conseil de surveillance de la CNAMTS (article 16)
L' article 16 du présent projet de loi de financement propose d'élargir les missions du conseil de surveillance de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), afin qu' « il veille à la cohérence des conventions passées entre les caisses d'assurance maladie et les professionnels de santé » avec l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (ONDAM).
Il convient de rappeler que le conseil de surveillance, qui comprend notamment des parlementaires, a pour mission principale d'étudier la convention d'objectifs et de gestion qui régit les relations entre l'Etat et la CNAMTS.
Cet article s'inscrit dans le cadre de la « nouvelle gouvernance » de la sécurité sociale : au cours des débats à l'Assemblée nationale, le ministre a fait part de son souhait de renforcer le rôle du conseil de surveillance, et d'impliquer davantage les professionnels et les usagers.
Dans un souci de précision et pour éviter des divergences d'interprétation, l'Assemblée nationale a adopté un amendement de sa commission des affaires culturelles, familiales et sociales, qui prévoit que le conseil de surveillance, au titre de sa nouvelle mission, pourra donner son avis, sur la saisine du conseil d'administration de la caisse, sur chacune des conventions. S'il estime qu'une ou plusieurs dispositions de ces conventions ne sont pas cohérentes avec le respect de l'ONDAM, il en informe le conseil d'administration en lui communiquant un avis. Le conseil d'administration transmet alors cet avis au Parlement et au gouvernement.
Par ailleurs, le conseil de surveillance élabore un rapport annuel sur la politique conventionnelle de la CNAMTS, qui est lui aussi transmis au Parlement et au gouvernement.
3. Les mesures et procédures applicables aux médecins en cas de pratiques abusives (article 19)
La suppression des dispositifs de maîtrise comptable ne peut avoir pour conséquence de priver les caisses d'assurance maladie des moyens de lutter contre les pratiques abusives.
L' article 19 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale dispose que le champ d'application de la convention nationale régissant les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins libéraux inclut désormais la détermination des mesures et procédures applicables aux médecins dont les pratiques abusives sont contraires aux objectifs de bonnes pratiques et bons usages fixés par la convention.
L'objectif de cet article est notamment d'éviter que des contentieux relatifs aux pratiques abusives des médecins ressortissent systématiquement de la compétence des instance ordinales.
4. La définition des missions du nouveau « service médical de l'assurance maladie » (article 18)
L' article 18 du présent projet de loi de financement vise à revaloriser le rôle des praticiens-conseils en réformant le service du contrôle médical de l'assurance maladie, via une modification de sa dénomination et de ses missions.
La nouvelle dénomination de ce service sera « service médical de l'assurance maladie » et ses prérogatives relèveront non plus du contrôle médical mais du bon usage des prestations et relations avec les professionnels de santé.
Actuellement, les quatre missions dévolues au service médical de l'assurance maladie sont : l'expertise médicale, l'analyse de l'activité des prestataires de soins, le conseil aux établissements de santé et aux professionnels et, enfin, le contrôle médical.
L'article 18 prévoit de renforcer l'expertise médicale délivrée par ce service et de lui confier trois nouvelles missions :
- la réalisation d'actions de bon usage des soins auprès des assurés sociaux et des professionnels de santé, en coopération avec les unions régionales de médecins libéraux (URML) s'agissant des médecins ;
- la participation aux actions menées par les organismes d'assurance maladie afin de porter à la connaissance des professionnels de santé l'évolution de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale ;
- la mise à disposition des professionnels concernés des documents de toute nature leur permettant d'analyser leur activité individuelle et d'améliorer leur exercice.