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TITRE III
DISPOSITIONS RELATIVES À L'ACCÈS AUX SERVICES

CHAPITRE II
DISPOSITIONS RELATIVES À L'INSTALLATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET À L'ACTION SANITAIRE ET SOCIALE

ARTICLE 38

Aides octroyées par les collectivités territoriales et leurs groupements pour favoriser l'installation et le maintien des professionnels de santé dans certaines zones rurales

Commentaire : le présent article vise à permettre aux collectivités territoriales et à leurs groupements d'attribuer des aides destinées à favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones, rurales ou urbaines, où est constaté un déficit en matière d'offre de soins.

I. LE DROIT EXISTANT

Dans le droit existant, l'installation des professionnels de santé, notamment des médecins généralistes, dans certaines zones en situation de sous-densité médicale, peut être favorisée par le biais de trois mécanismes d'aides distincts.

A. LA POSSIBILITÉ POUR LES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES D'OCTROYER DES AIDES DIRECTES OU INDIRECTES

Certains articles du code général des collectivités territoriales autorisent l'attribution d'aides directes ou indirectes par les collectivités territoriales afin de favoriser le développement économique et social du territoire concerné.

1. Une compétence régionale à titre principal

L'article L. 1511-1 du code général des collectivités territoriales dispose que les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent, lorsque leur intervention a pour objet la création ou l'extension d'activités économiques, accorder des aides directes ou indirectes à des entreprises.

D'après les dispositions de l'article L. 1511-2 du même code, les aides directes revêtent la forme de subventions, de bonifications d'intérêt ou de prêts et avances remboursables, à taux nul ou à des conditions plus favorables que celles du taux moyen des obligations. Elles sont attribuées par la région et leur régime est déterminé par délibération du conseil régional. Les départements, les communes ou leurs groupements peuvent participer au financement de ces aides directes dans le cadre d'une convention passée avec la région.

En outre, d'après les dispositions de l'article L. 1511-3 du même code, les aides indirectes peuvent être attribuées par les collectivités territoriales ou leurs groupements, seuls ou conjointement.

Dès lors, il ressort des dispositions précitées du code général des collectivités territoriales que les aides directes ou indirectes sont du ressort principal des régions et que les départements et communes interviennent en complément de la région, dans le cadre d'une convention.

Il convient de souligner, à cet égard, que le rapport de M. Charles Descours, sénateur honoraire, portant propositions visant à améliorer la répartition des professionnels de santé sur le territoire, et remis le 11 juin 2003 au ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, indique que l'échelon le plus pertinent pour pallier la pénurie des professionnels de santé est l'échelon communal ou départemental.

2. Une compétence communale et départementale à titre subsidiaire et sous certaines conditions

L'article L. 2251-3 du code général des collectivités territoriales permet à la commune, lorsque son intervention a pour but d'assurer le maintien des services nécessaires à la satisfaction des besoins de la population en milieu rural et que l'initiative privée est défaillante ou absente, d'accorder des aides directes ou indirectes, sous réserve de la conclusion avec le bénéficiaire de l'aide d'une convention fixant les obligations de ce dernier.

L'article L. 3231-3 du même code permet au département, lorsque la protection des intérêts économiques et sociaux de la population départementale l'exige, d'accorder des aides directes et indirectes à des entreprises en difficulté pour la mise en oeuvre de mesures de redressement prévues par une convention passée avec celle-ci.

B. UN DISPOSITIF D'AIDES RELEVANT DE L'ASSURANCE MALADIE

1. Les aides relevant du fonds d'aide à la qualité des soins de ville

L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 199993(*) a créé, pour une durée de huit ans à compter du 1er janvier 1999, au sein de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, un fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), à la gestion duquel les professionnels de santé exerçant en ville et les centres de santé sont associés.

De manière générale, le fonds finance des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville ou à des regroupements de ces mêmes professionnels et, le cas échéant, d'aides au développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins liant des professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé.

En outre, l'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 200294(*) a modifié l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée, de manière à autoriser le fonds d'aide à la qualité des soins de ville à contribuer au financement des aides aux professionnels de santé, autres que des médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins. Cet article prévoit également qu'un décret en Conseil d'Etat devra préciser les obligations auxquelles sont soumis les médecins bénéficiant de ces aides.

L'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 200495(*) a fixé le montant maximal des dépenses du FAQSV à 106 millions d'euros et celui de sa dotation au titre de l'exercice 2004 à 15 millions d'euros.

2. Les aides relevant du fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale

Par ailleurs, l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a créé, au sein de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, un fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL).

Ce fonds a notamment pour vocation de verser des aides en vue de faciliter l'orientation, la réorientation, la reconversion ou la cessation anticipée d'activité des médecins exerçant à titre libéral ou de participer au développement de l'informatisation des cabinets médicaux.

L'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a modifié l'article 4 de l'ordonnance du 24 avril 1996 précitée de manière à autoriser le FORMMEL à financer des aides en vue de faciliter l'installation des médecins libéraux dans des zones rurales où est constaté un déficit en matière d'offre de soins. Il prévoit également qu'un décret en Conseil d'Etat devra préciser les obligations auxquelles sont soumis les médecins bénéficiant de ces aides.

Toutefois, d'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, le décret fixant les obligations auxquelles sont soumis les professionnels de santé bénéficiant des aides n'est toujours pas paru. Dès lors, les aides ne peuvent pour le moment être attribuées.

La définition réglementaire des zones déficitaires en matière d'offre de soins

Le décret n° 2003-1140 du 28 novembre 2003, relatif à la détermination des zones déficitaires en matière d'offre de soins en vue de l'attribution des aides à l'installation des médecins généralistes, précise que pour déterminer ces zones, le représentant de l'Etat dans la région procède au recensement des difficultés d'accès aux soins à partir des données relatives à la géographie, à la densité médicale, à la démographie et aux politiques publiques relatives à la politique de la ville et aux zones de revitalisation rurale ainsi que l'organisation des soins sur ces secteurs.

Ce décret précise également qu'une zone est considérée comme déficitaire lorsque, sur un territoire comportant au moins 5.000 habitants, sont constatées des difficultés d'accès au médecin généraliste.

Ces difficultés sont établies lorsque trois des quatre conditions suivantes sont réunies :

1 - les habitants ne peuvent bénéficier de soins dispensés par un médecin généraliste dans un délai de déplacement inférieur à 40 minutes ;

2 - l'effectif de médecins est inférieur à l'équivalent de trois médecins généralistes exerçant la médecine générale à temps plein pour 5.000 habitants ;

3 - le volume d'activité des médecins généralistes est supérieur à 7.500 actes par an pour 75 % des médecins du territoire considéré ;

4 - est satisfait au moins l'un des trois critères suivants :

a) la proportion de personnes âgées de plus de 75 ans est supérieure à 10 % de la population sur le territoire considéré ;

b) la proportion de bénéficiaires de minima sociaux, de la couverture médicale universelle ou de personnes souffrant d'une affection de longue durée est supérieure à la moyenne nationale et régionale sur le territoire considéré ;

c) le territoire considéré est qualifié au titre de la politique de la ville ou des zones de revitalisation rurale.

En outre, le représentant de l'Etat dans la région arrête les zones éligibles après avis du comité régional de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé. Tous les trois ans au moins, il est procédé à une révision des zones retenues.

C. UN DISPOSITIF D'AIDES RELEVANT DE L'ETAT

La loi de finances rectificative pour 200396(*) a ouvert au chapitre 47-19 du budget de la santé, de la famille, des personnes handicapées et de la solidarité une enveloppe de deux millions d'euros, destinée au financement de l'aide à l'installation des médecins en zone sous-médicalisée. Ces crédits devraient être versés par les services déconcentrés aux médecins s'installant dans les zones déficitaires en matière d'offre de soins.

L'Etat peut désormais verser une aide destinée à financer certaines dépenses d'investissement des médecins qui s'installent dans les zones déficitaires en matière d'offre de soins visées par le décret n° 2003-1140 du 28 novembre 2003 précité. Toutefois, cette aide accordée par l'Etat est subordonnée à l'octroi de l'aide précédemment étudiée relevant de l'assurance maladie. Celle-ci ne pourra être effective qu'une fois paru le décret en Conseil d'Etat fixant les obligations des professionnels de santé bénéficiant de ces aides.

En outre, d'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, le découpage du territoire et le dispositif opérationnel relatifs au financement de l'aide à l'installation des médecins susvisés accordée par l'Etat ne seront applicables qu'après parution de la circulaire d'application.

Les crédits ouverts en collectif budgétaire pour 2003, à hauteur de deux millions d'euros, devraient concerner 200 bénéficiaires auxquels serait versée une aide à l'investissement de 10.000 euros chacun, selon un schéma reproductible pendant cinq ans.

II. LE DISPOSITIF ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE

A. UN MÉCANISME D'AIDES ACCORDÉES PAR LES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES, DESTINÉ À FAVORISER L'INSTALLATION OU LE MAINTIEN DE PROFESSIONNELS DE SANTÉ DANS LES ZONES SOUFFRANT D'UN DÉFICIT EN MATIÈRE D'OFFRE DE SOINS

Le présent article vise à créer un nouvel article L. 1511-8 au sein du code général des collectivités territoriales.

Les premier et deuxième alinéas du I de cet article, issus de la version initiale du présent article proposée par le gouvernement, prévoient que les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent attribuer des aides destinées à favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones rurales ou urbaines dans lesquelles est constaté un déficit en matière d'offre de soins, au sens de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée.

A cette fin, des conventions sont passées entre les collectivités et groupements qui attribuent l'aide, les organismes d'assurance maladie et les professionnels de santé intéressés. Cette disposition est issue de la volonté du gouvernement de ne pas laisser les collectivités territoriales apprécier seules le caractère déficitaire de l'offre de soins, dans la mesure où leur décision entraîne des dépenses d'assurance maladie qui pourraient être indues.

Le deuxième alinéa du I de l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales introduit par le présent article prévoit que la nature et les conditions d'attribution de ces aides sont fixées par décret en Conseil d'Etat. L'attribution peut notamment être subordonnée à des modes d'exercice de groupe ou d'exercice professionnel destinés à améliorer la continuité et la qualité des soins. Sont ainsi visés les cabinets médicaux de groupe et les « maisons de soins », à savoir des pôles prestataires de soins libéraux qui associent les professionnels paramédicaux.

B. L'EXTENSION PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE DE L'ÉLIGIBILITÉ DU PRÉSENT DISPOSITIF D'AIDES À TROIS NOUVELLES SITUATIONS

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements d'origine gouvernementale visant à compléter le présent article par de nouvelles dispositions ouvrant trois nouvelles possibilités d'octroi d'aides par les collectivités territoriales dans le but de favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires en matière d'offre de soins.

1. Des aides visant à financer des structures participant à la permanence des soins

Le troisième alinéa de l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, introduit par le présent article, dispose que les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent aussi attribuer des aides visant à financer des structures participant à la permanence des soins, notamment des maisons médicales.

Lors de la discussion du présent article à l'Assemblée nationale, M. Jean-François Mattei, alors ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, avait précisé que cette possibilité constituait un « atout non négligeable » qu'il convenait de prévoir dans la loi.

2. Des indemnités de logement et de déplacement destinés aux étudiants de troisième cycle de médecine générale

Le quatrième alinéa de l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, introduit par le présent article, dispose que les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent également accorder des indemnités de logement et de déplacement aux étudiants de troisième cycle de médecine générale lorsqu'ils effectuent leurs stages dans les zones définies comme déficitaires en matière d'offre de soins.

Un décret détermine le montant maximal et les modalités d'attribution de ces indemnités.

Lors de la discussion du présent article à l'Assemblée nationale, M. Jean-François Mattei, alors ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, avait indiqué qu'il s'agissait de permettre aux territoires ruraux en situation de sous-densité médicale de faire connaître leur région à des étudiants en médecine réalisant leur stage de troisième cycle. Il a estimé que cette disposition constituait « un atout important pour créer des conditions plus favorables à l'installation des futurs docteurs en médecine dans ces zones ».

3. Une indemnité d'étude et de projet professionnel pour tout étudiant en médecine s'engageant à exercer comme médecin généraliste au moins cinq ans dans une zone déficitaire en matière d'offre de soins

Le II de l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, introduit par le présent article, dispose qu'une indemnité d'étude et de projet professionnel peut être attribuée par les collectivités territoriales et leurs groupements à tout étudiant en médecine, à partir de la première année de troisième cycle, s'il s'engage à exercer comme médecin généraliste au moins cinq ans dans une zone considérée comme déficitaire en matière d'offre de soins au sens de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée.

Pour bénéficier de cette aide, l'étudiant doit signer un contrat avec la collectivité qui attribue l'aide.

Les conditions générales d'attribution de cette indemnité, son montant maximal ainsi que, le cas échéant, les modalités de sa réévaluation seront déterminés par décret.

III. LA POSITION DE VOTRE COMMISSION DES FINANCES

A. L'AFFIRMATION DU RÔLE DES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES DANS L'INCITATION À L'INSTALLATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ DANS LES ZONES RURALES SOUS-MÉDICALISÉES

Votre rapporteur pour avis accueille favorablement les dispositions du présent article, qui complètent le dispositif existant d'aide à l'installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires en matière d'offre de soins.

Désormais ce dispositif implique, de manière explicite, trois types d'acteurs : les organismes d'assurance maladie, l'Etat et les collectivités territoriales et leurs groupements.

Comme l'a déclaré M. Jean-François Mattei, alors ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, lors de la discussion du présent article à l'Assemblée nationale, « à côté du respect de l'égalité d'accès aux soins, qui est de la responsabilité de l'Etat, on peut espérer qu'accès aux soins et aménagement du territoire pourront se combiner de façon intelligente, avec l'intervention principale de l'Etat et celle aussi des collectivités locales et des caisses d'assurance maladie ».

En outre, malgré l'existence actuelle d'une possibilité générique pour les collectivités territoriales et leurs groupements d'accorder des aides directes et indirectes lorsque leur intervention a pour objet la création ou l'extension d'activités économiques, votre rapporteur pour avis estime qu'il était nécessaire de prévoir, au sein du code général des collectivités territoriales, un article spécifique traitant des aides octroyées par les collectivités territoriales et leurs groupements aux professionnels de santé s'installant dans les zones déficitaires en matière d'offre de soins.

En effet, les modalités d'attribution des aides directes ou indirectes aujourd'hui accordées par les collectivités territoriales, en vertu notamment de l'article L. 1511-1 du code général des collectivités territoriales, ne répondent pas précisément à la problématique de pénurie de professionnels de santé dans certaines zones.

En outre, il est désormais établi que la possibilité pour les professionnels de santé d'exercer de manière pluri-professionnelle ou pluri-disciplinaire constitue un élément déterminant de l'attractivité de ces professionnels dans les zones déficitaires. Or cette modalité d'exercice « regroupé » ne figure pas dans les dispositions existantes du code général des collectivités territoriales.

B. UNE NÉCESSAIRE CLARIFICATION RÉDACTIONNELLE

Les premier et troisième alinéas de l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales introduit par le présent article font référence à la possibilité pour les collectivités territoriales d'attribuer des aides destinées à favoriser l'installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones déficitaires en matière d'offre de soins d'une part, et visant à financer des structures participant à la permanence des soins d'autre part.

Conformément aux dispositions de l'article L. 1511-1 du code général des collectivités territoriales qui mentionnent la possibilité pour les collectivités territoriales et leurs groupements d'accorder des aides « directes ou indirectes », votre rapporteur pour avis estime nécessaire de préciser dans le présent article que les aides auxquelles il est fait référence sont également des aides « directes ou indirectes », et vous proposera un amendement en ce sens.

Décision de la commission : votre commission émet un avis favorable sur cet article ainsi modifié.

* 93 Loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998.

* 94 Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001.

* 95 Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003.

* 96 Loi n° 2003-1312 du 30 décembre 2003.

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