B. L'ASSOCIATION DES ORGANISMES GESTIONNAIRES DE L'ASSURANCE MALADIE AU RESPECT DES OBJECTIFS DE DÉPENSES
1. Les propositions des caisses d'assurance maladie en matière d'orientation budgétaire de l'assurance maladie
Le I de l'article 21 du présent projet de loi vise à insérer au sein du titre 1 er du livre 1 er du code de la sécurité sociale un nouveau chapitre 1 er ter intitulé « Objectifs de dépenses » et constitué d'un article unique L. 111-1.
Dans sa rédaction adoptée par l'Assemblée nationale, cet article dispose que chaque caisse nationale d'assurance maladie 60 ( * ) transmet avant le 30 juin de chaque année au ministre chargé de la sécurité sociale des propositions relatives à l'évolution de ses charges et de ses produits au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ces propositions doivent également tenir compte des objectifs de santé publique.
En outre, il est précisé que les propositions de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) seront soumises, préalablement à leur transmission, à l'avis de son conseil de surveillance.
Ainsi que l'a rappelé M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, « l'Etat, à travers le Parlement et le gouvernement, est garant de la santé publique, de l'accès aux soins et de l'équilibre financier à moyen terme. Pour que l'assurance maladie puisse assumer sa délégation de gestion, il est important qu'elle participe à la définition des objectifs financiers en recettes et en dépenses (...) Il n'y a donc pas de tutelle de l'Etat sur ces propositions. En revanche, l'Etat - gouvernement et Parlement - assumera toutes les responsabilités, car c'est bien lui qui préparera les objectifs de dépenses et de recettes, éclairé par les propositions des caisses ».
Votre rapporteur pour avis estime important de pouvoir associer les caisses nationales d'assurance maladie à la préparation du budget prévisionnel et à la définition de l'orientation budgétaire de l'assurance maladie. La responsabilité nouvelle qui est ainsi confiée aux caisses doit pouvoir être exploitée pleinement par ces dernières qui montreront leur capacité à gérer effectivement le système de santé .
Il considère toutefois que la rédaction proposée pour le nouvel article L. 111-11 du code de la sécurité sociale devrait également mentionner la transmission au Parlement, et non pas au seul ministre chargé de la sécurité sociale, des propositions des caisses relatives à l'évolution de leurs charges et produits ainsi qu'aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre financier à moyen terme, et vous proposera un amendement en ce sens .
Il faut noter également que la référence, dans cet article, au « cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie » anticipe sans doute sur les propositions qui seront faites par le gouvernement dans le cadre de la modification annoncée de la loi organique du 22 juillet 1996 61 ( * ) relative aux lois de financement de la sécurité sociale et qui prévoient notamment la définition d'un tel cadrage pluriannuel afin de dépasser la stricte annualité budgétaire des lois de financement.
Le II de l'article 21 du présent projet de loi propose d'abroger l'article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, n° 2002-1487 du 20 décembre 2002. Cet article comprend des dispositions non codifiées prévoyant un rapport du gouvernement aux commissions compétentes du Parlement, à savoir les commissions chargées des affaires sociales et celles chargées des finances, lors des approbations ou agréments de dispositifs conventionnels, afin d'expliciter leur cohérence avec l'ONDAM. En rénovant le système conventionnel ainsi que le pilotage institutionnel de l'assurance maladie, le présent projet de loi rend ces dispositions inutiles.
* 60 Sont ici concernées : la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés (CANAM) et la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA).
* 61 Loi organique n° 96-646, codifiée aux articles LO. 111-3 à LO. 111-7 du code de la sécurité sociale.