2. La constitution d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie
Le I de l'article 22 du présent projet de loi propose de compléter le chapitre IV du livre 1 er du code de la sécurité sociale par une section 7 intitulée « Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie » et composée d'un article unique L. 114-4-1.
Cet article dispose que le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie est chargé d'alerter l'Etat et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement (ONDAM).
Placé auprès de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), ce comité d'alerte sera composé du secrétaire général de la CCSS, du directeur général de l'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), du président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie - suite à un amendement de la commission spéciale, adopté avec l'avis favorable du gouvernement - et d'une personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et social.
La procédure que suivra le comité d'alerte dans l'exercice de se mission est la suivante : chaque année, au plus tard le 1 er juin, et en tant que de besoin, le comité rendra un avis sur le respect de l'ONDAM pour l'exercice en cours. A l'initiative de la commission spéciale et avec l'avis favorable du gouvernement, l'Assemblée nationale a tenu à préciser que le comité analysera notamment l'impact des mesures conventionnelles et celui des éléments déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie, dans le but de permettre une maîtrise médicalisée de ces dépenses.
Lorsque le comité d'alerte considère qu'il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance malade dépassent significativement l'ONDAM avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret, qui ne peut toutefois excéder 1 % 62 ( * ) ainsi que le précise un amendement de la commission spéciale de l'Assemblée nationale adopté avec un avis de sagesse du gouvernement, il le notifie au Parlement, au gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement, conformément aux dispositions de l'article 21 du présent projet de loi. Enfin, le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part.
Le II de l'article 22 du présent projet de loi vise à modifier les dispositions de l'article L. 114-1 du code de la sécurité sociale de façon à préciser que désormais, le secrétaire général de la CCSS sera nommé par le Premier président de la Cour des comptes pour une durée de trois ans, et non plus par le ministre chargé de la sécurité sociale, sans limitation de durée.
Ainsi que l'a indiqué le ministre de la santé et de la protection sociale lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, « le comité d'alerte (...) est un dispositif central dans la maîtrise des dépenses d'assurance maladie. Composé d'experts indépendants, il garantira une information objective sur le risque de dérive des dépenses, qu'il diffusera auprès des institutions en charge du pilotage financier de l'assurance maladie : Parlement, gouvernement et caisses. Ni le gouvernement, ni le Parlement ne seront privés de leurs compétences, le comité d'alerte ne donnant qu'un avis technique et financier sur l'évolution des dépenses ».
Votre rapporteur pour avis estime en effet que la création de ce comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie est de nature à donner un sens à la notion de maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie et de rendre plus crédible l'objectif de dépenses voté chaque année par le Parlement . Il est temps que l'assurance maladie et le Parlement se dotent d'outils capables d'assurer un contrôle permanent des dépenses et des recettes de l'assurance maladie comme de leurs mécanismes d'évolution .
Il convient aujourd'hui de mettre en place un dispositif qui permettra notamment de répondre aux critiques formulées par la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2003 s'agissant de l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 selon lesquelles « l'exercice 2002 s'est en réalité déroulé hors de tout système de régulation et hors de tout cadre de référence, aucune loi de financement rectificative n'étant venue, en cours d'année, adapter les objectifs et les moyens à l'évolution des dépenses, de la conjoncture économique et de la politique des pouvoirs publics ».
La mise en place du comité d'alerte devrait permettre une régulation souple, exercée à l'échelle nationale, non circonscrite aux seuls soins de ville et déclenchée par un comité extérieur aux caisses et aux professionnels de santé. Cependant seul l'exercice dans le temps de sa mission par le comité d'alerte permettra de dire si cette nouvelle structure aura une réelle utilité et efficacité.
* 62 Soit l'équivalent, en value absolue, de 1,3 milliard d'euros si l'on se base sur le niveau actuel de fixation de l'ONDAM.