D. LES NOUVELLES MISSIONS DES ORGANISMES GESTIONNAIRES DE L'ASSURANCE MALADIE EN TERMES DE LIQUIDATION MÉDICALISÉE DES DÉPENSES DE SANTÉ
L'article 10 du présent projet de loi constitue une innovation incontestable s'agissant du fonctionnement de notre système de soins. Il permet, en effet, aux caisses d'assurance maladie, avec l'appui du service médical de l'assurance maladie, de vérifier, au moment de la liquidation, sur la base des informations fournies par les assurés ou les professionnels de santé, le respect des dispositions relatives aux règles et référentiels associés au remboursement.
Cet article propose de réécrire le chapitre IV du titre 1 er du livre III du code de la sécurité sociale et son article unique L. 314-1, chapitre qui serait désormais intitulé « Dispositions relatives aux soins pris en charge par l'assurance maladie ».
1. La vérification par les caisses d'assurance maladie des conditions ouvrant droit à la prise en charge des soins des assurés
La nouvelle rédaction de l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale, proposée par l'article 10 du présent projet de loi, dispose que, lorsqu'elles reçoivent les documents établis pour l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, les caisses d'assurance maladie, avec l'appui du service médical de l'assurance maladie, dans le respect du secret professionnel et médical, vérifient trois types de critères conditionnant la prise en charge des frais engagés.
a) Le respect de l'ensemble des conditions générales auxquelles est subordonnée la prise en charge
Le 1° de la rédaction proposée pour l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale fait référence à la vérification par les caisses d'assurance maladie de l'ensemble des conditions auxquelles est subordonnée la prise en charge des soins.
Ces conditions concernent notamment :
- l'exigence, prévue par l'article L. 162-4 du même code, selon laquelle le médecin est tenu de signaler sur l'ordonnance du patient le caractère non remboursable par l'assurance maladie de certains produits, actes et prescriptions ;
- l'exigence, prévue par l'article L. 162-4-1 du même code, selon laquelle le médecin doit indiquer les éléments d'ordre médical motivant l'interruption de travail ou la prescription de transport en vue d'un remboursement ;
- l'exigence, prévue par le nouvel article L. 161-36-2 du même code, introduit par l'article 2 du présent projet de loi, selon laquelle chaque professionnel reporte sur le dossier médical personnel (DMP) du patient les éléments diagnostique et thérapeutiques concernant la personne prise en charge, et selon laquelle le niveau de prise en charge est conditionné par l'autorisation d'accès au DMP donnée au professionnel de santé ;
- le contrôle médical des indemnités journalières organisé par l'article L. 315-2 du même code ;
- le respect des dispositions des articles L. 322-3 et L. 324-1 du même code, liées à la prise en charge des personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD).