2. La possible sanction des anomalies constatées par les caisses d'assurance maladie
Lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, le gouvernement a fait adopter, avec l'avis favorable de la commission spéciale, un amendement visant à compléter la rédaction proposée pour l'article L. 314-1 précité par un alinéa disposant que, lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé dans l'inobservation des règles prévues à cet article.
En fonction de cette appréciation et des irrégularités relevées, il est fait application des procédures prévues au présent code et notamment les mécanismes de sanction introduits par les articles 13, 14 et 15 du présent projet de loi, qui concernent respectivement l'instauration de pénalités financières en cas d'abus ou de fraude des professionnels, des établissements de santé et des assurés ; le renforcement du contrôle des prescripteurs de transports ou d'arrêts de travail ; le renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières.
En outre, si l'irrégularité est imputable à l'assuré ou à son ayant droit, la caisse peut décider de ne pas procéder à la prise en charge des soins.
Votre rapporteur pour avis estime que cet ajout adopté à l'Assemblée nationale est indispensable à l'application effective de l'article 10 du présent projet de loi et, par extension, à l'application de l'ensemble des mécanismes de maîtrise médicalisées des dépenses de santé mises en place par le présent projet de loi.
3. Un moyen pour les caisses d'assurance maladie de faire respecter les mécanismes de maîtrise médicalisée des dépenses de santé
Lors de l'examen de cet article à l'Assemblée nationale, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, a donné quatre exemples particulièrement significatifs permettant de mieux appréhender les nouvelles missions de « liquidation médicalisée » des organismes gestionnaires de l'assurance maladie.
« Premier cas : un arrêt de travail n'a pas été motivé. La liquidation médicalisée n'a pas pour but de bloquer le paiement des indemnités journalières pour cette raison. Par contre, si la même anomalie est constatée de façon répétée pour les arrêts prescrits par le même médecin, alors la caisse doit le mettre ne demeure de se conformer à l'obligation prévue.
« Deuxième possibilité : le patient atteint d'une affection de longue durée a omis de présenter à plusieurs reprises son PIRES 72 ( * ) . Le dispositif doit permettre une alerte automatique du médecin-conseil qui convoque le patient pour faire le point sur cette situation anormale, en connaître les raisons et voir, avec le médecin qui l'a signé, si le protocole soulève des difficultés de mise en oeuvre ou s'il faut l'ajuster.
« Troisième cas : le patient a présenté au remboursement, dans un délai court, des actes identiques. S'il y a des actes répétés (...), le médecin-conseil doit convoquer la personne, l'entendre sur cette situation et étudier ensuite la situation avec les médecins prescripteurs, notamment le médecin traitant. (...)
« Quatrième cas : le patient a présenté au remboursement, dans un délai court, des prescriptions répétées, redondantes ou comportant des incompatibilités. Là encore, il est possible de générer des alertes automatiques, lesquelles doivent conduire le médecin-conseil à analyser la situation, puis intervenir auprès du patient pour l'entendre sur cette situation et lui faire des recommandations adaptées éviter qu'elle ne se reproduise. Le médecin-conseil doit aussi intervenir auprès des prescripteurs pour les sensibiliser dans un premier temps aux problèmes rencontrés et trouver les moyens d'éviter qu'ils ne se posent de nouveau ».
Votre rapporteur pour avis ne peut qu'approuver les dispositions de cet article qui témoignent d'une réelle modification de perspective s'agissant de la gestion de notre système de santé. Il s'agit bien de donner aux organismes gestionnaires de l'assurance maladie les moyens de faire respecter les dispositifs de maîtrise médicalisée des dépenses de santé .
* 72 Protocole inter-régimes d'examen spécial.