C. LE RÔLE ESSENTIEL DES OPÉRATEURS
Le programme « santé publique et prévention » contribue au financement de deux opérateurs , l'Inpes et l'INCa, chargés pour le premier, de l'ensemble des actions d'information et de prévention en matière de santé publique et, pour le second, de la mise en oeuvre du plan « cancer ». Ils sont subventionnés à partir du BOP de la DGS pour un coût total de 68,2 millions d'euros.
1. Le budget de l'Inpes, où « comment faire autant avec moins de moyens ? »
L'Inpes est le bras armé du ministère de santé, sous la tutelle duquel il est placé, pour la mise en oeuvre des campagnes d'information et de prévention sur les risques de santé. Il est également en charge d'une mission d'expertise et de conseil sur les comportements de santé, sur lesquels il réalise régulièrement des études, et leurs déterminants. Enfin, il concourt à l' éducation à la santé en développant des outils à l'usage des professionnels. Ses missions ont été précisées et renforcées par la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, notamment en matière de communication de crise (SRAS, canicule, grippe aviaire par exemple).
A ces différents titres, il intervient dans l'ensemble des quatre actions du programme « santé publique et prévention » et dispose, pour ce faire, de 118,5 emplois équivalents temps plein (ETP).
Les programmes de prévention et d'éducation à la santé menés par l'Inpes répondent, pour l'essentiel, aux objectifs suivants : prévenir les maladies infectieuses, lutter contre les consommations à risques, réduire le nombre d'accidents de la vie courante, promouvoir une alimentation saine dans le cadre du Plan national nutrition-santé (PNNS), informer sur les maladies chroniques. Chaque programme fait l'objet d'études, d'actions de communication et d'une diffusion de documents informatifs à destination du grand public, de la presse et des professionnels de santé.
L'expertise en éducation à la santé a récemment été renforcée avec la mise en place d'un réseau national de documentation . Une nouvelle collection d'ouvrages été lancée pour compléter les outils pédagogiques existants : la Lettre de l'Institut, la revue « La santé de l'homme » et le site Internet de l'Inpes.
Les campagnes d'information menées en 2005 ont plus particulièrement concerné les risques d'une consommation régulière d'alcool pendant la grossesse, les dangers du tabagisme passif, les effets du cannabis sur la santé et la vie sociale, les risques d'une alimentation trop sucrée. Cette dernière campagne est la plus importante menée à ce jour par l'Inpes, avec un budget total de 5,8 millions d'euros.
De nouveaux outils pédagogiques à l'usage des professionnels de santé ont, en outre, été diffusés sur les thèmes de l'éducation du patient diabétique et de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées.
En 2006, deux grandes orientations seront privilégiées :
• appliquer les dispositions de la loi relative à la politique de santé publique concernant la mise en place des groupements régionaux ou territoriaux de santé publique (GRSP), auxquels l'Inpes sera associé. Il est en effet prévu que l'Institut concourt à la mise en oeuvre des programmes régionaux de santé et participe, comme membre de droit, aux GRSP.
Par ailleurs, la loi du 9 août 2004 a confié à l'Inpes la mission d'établir les programmes de formation à l'éducation à la santé. Le décret correspondant est attendu d'ici la fin 2005 : les premiers programmes de formation pourront donc être mis en oeuvre en 2006 ;
• poursuivre la mise en oeuvre de programmes de prévention sur une base pluriannuelle , qui constitue une condition essentielle pour obtenir des résultats significatifs en termes de santé publique. Seules des stratégies d'actions triennales définies avec la DGS sont actuellement prévues. Le contrat d'objectifs et de moyens en cours d'élaboration permettra de formaliser les engagements des parties, notamment en matière budgétaire.
Pour mettre en oeuvre ces nouvelles actions, l'Inpes disposera d'un budget de 85,8 millions d'euros, nettement inférieur à celui de 2005 (- 14,55 millions d'euros).
Selon les informations recueillies par votre commission, la subvention de l'Etat (22,7 millions d'euros) devrait être en légère progression, une enveloppe spécifique supplémentaire de 100.000 euros étant allouée pour les actions inscrites au Plan maladies rares. La contribution de l'assurance maladie devrait être maintenue au niveau de 2005, soit 53,3 millions d'euros. La CNSA pourrait apporter une contribution spécifique de 3 millions d'euros, pour concourir au dispositif de prévention des maladies chroniques et du vieillissement. Enfin, le prélèvement sur fonds de roulement serait plus limité qu'en 2005 et ne devrait pas dépasser 6 millions d'euros.
Votre commission s'étonne de l'écart constaté entre les chiffres inscrits au projet de budget, confirmés par le ministère, et ceux annoncés par Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités lors de son audition du 2 novembre 2005 : « L'Inpes bénéficiera, en 2006, d'un budget sensiblement équivalent à celui de 2005, soit 100 millions d'euros répartis comme suit : une dotation de l'Etat de 23 millions d'euros, une participation de l'assurance maladie de 61 millions d'euros, en nette augmentation, une ponction de 13 millions d'euros sur son fonds de roulement, enfin une participation de 3 millions d'euros de la CNSA pour le financement de la campagne d'information « Bien vieillir ». Par ailleurs, des crédits supplémentaires seront débloqués si une campagne spécifique sur la grippe aviaire est menée en 2006 par l'Inpes. »
Elle souhaite donc que des éclaircissements lui soient apportés lors du débat budgétaire. Une explication, qui n'a pas été avancée par le ministre, réside peut-être dans la perception, dès 2006, de la contribution des annonceurs lorsque leurs messages publicitaires en faveur de boissons ou de produits alimentaires caloriques ne sont pas assortis d'une information sanitaire. Cette disposition, prévue par l'article 29 de la loi du 9 août 2004, n'est pas encore entrée en vigueur. Ce pourrait être rapidement le cas avec le vote de l'article 38 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, qui aménage et complète le dispositif. Toutefois, il devient également urgent que le décret attendu pour l'application de cette mesure soit publié.
2. La dotation significative de l'INCa, symbole de la priorité donnée à la lutte contre le cancer
Institué par l'article 33 de la loi du 9 août 2004, l'Institut national du cancer a été mis en place progressivement au cours de l'année 2005. Dans un premier temps, un groupement d'intérêt public (Gip) de préfiguration a été constitué entre l'Etat et la Caisse des dépôts et consignations pour une durée d'un an à compter de l'arrêté interministériel du 7 juillet 2004. Doté d'une subvention de 11 millions d'euros du ministère de la santé au titre de l'année 2004, il était chargé de préparer les dispositions juridiques, financières et logistiques du futur Institut (recrutements, locaux, projet de convention constitutive, etc.) et d'en assurer temporairement les missions.
La convention constitutive du Gip de l'INCa du 30 mai 2005 signée entre les ministères de la recherche et de la santé, l'Inserm, le CNRS, la CNAM, la MSA, la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés, la ligue nationale contre le cancer, l'association pour la recherche sur le cancer, la fédération hospitalière de France, la fédération de l'hospitalisation privée, la fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, la fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif, a été approuvée par l'arrêté du 22 juin 2005. Le choix du statut de Gip vise à répondre aux exigences de coordination, d'autonomie, d'efficacité et de souplesse imposées par les missions de l'INCa, tout en garantissant la transparence de l'utilisation des fonds publics .
L'arrêté du 5 juillet 2005 a ensuite nommé les membres du conseil d'administration, qui, dès le 6 juillet, ont approuvé le règlement intérieur de l'Institut. Le décret du 3 août en a désigné les dirigeants. Enfin, la décision conjointe des ministres de la santé et de la recherche du 26 août 2005 a nommé les dix-huit membres du conseil scientifique.
L'INCa est chargé de coordonner les actions de lutte contre le cancer . A ce titre, il intervient dans le cadre de l'action « pathologies à forte morbidité/mortalité » du programme et exerce les missions suivantes :
- l'observation et l'évaluation du dispositif de lutte contre le cancer, en s'appuyant sur les professionnels et les industriels de santé ainsi que sur les représentants des usagers ;
- la définition de référentiels de bonnes pratiques en cancérologie et de critères d'agrément des établissements et des professionnels de santé exerçant dans ce domaine ;
- l'information des professionnels et du public ;
- la participation à la mise en place et à la validation d'actions de formation médicale et paramédicale continue relatives au cancer ;
- la mise en oeuvre, le financement et la coordination d'actions de recherche et de développement ;
- le développement et le suivi d'actions entre opérateurs publics et privés en cancérologie dans les domaines de la prévention, de l'épidémiologie, du dépistage, de la recherche, de l'enseignement, des soins et de l'évaluation ;
- la participation au développement d'actions européennes et internationales ;
- enfin, la réalisation, à la demande des ministres intéressés, de toute expertise sur les questions relatives à la cancérologie.
Pour mener à bien l'ensemble de ces mission, le tableau des emplois a été arrêté à 167 équivalents temps plein . La montée en charge des recrutements se fait progressivement avec une forte accélération depuis la mise en place du Gip définitif à la fin du mois de juin 2005. Au 1 er septembre 2005, les effectifs réels s'élèvent à 126 équivalents temps plein.
En 2005, l'lNCa a reçu une dotation de 70,2 millions d'euros, provenant d'une subvention équivalente du ministère de la recherche et de celui de la santé. Le montant total de son budget s'est toutefois élevé à 75,9 millions d'euros, l'excédent de l'exercice 2004 ayant fait l'objet d'un report.
Ce budget a permis à l'Institut de financer des actions dans le domaine de l'organisation des soins (lancement d'un appel d'offres en oncogériatrie et pour l'installation d'équipements innovants à l'hôpital), de l'élaboration de recommandations de bonnes pratiques, de l'information du public (campagnes de prévention du mélanome, d'incitation au dépistage du cancer du sein et du cancer du col de l'utérus), de prévention (actions de lutte contre les risques liés au tabac, à l'alcool et au soleil) et de formation.
La dotation budgétaire de l'INCa s'élèvera, en 2006, à 90 millions d'euros , dont 45,2 millions d'euros de subvention du ministère de la santé sur le programme « santé publique et prévention », soit 10 millions d'euros de mesures nouvelles . Cette nette augmentation des moyens alloués à l'INCa lui permettra de poursuivre la montée en charge de son activité. Elle traduit, en ce sens, la priorité gouvernementale en matière de lutte contre le cancer , première cause de décès prématurés en France avec 150.000 morts chaque année.