III. LES MESURES DE DÉPENSES DES DIFFÉRENTES BRANCHES
A. LA BRANCHE MALADIE
1. Les objectifs de dépenses pour 2007
a) Les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
Le graphique ci-dessous présente l'évolution de l'objectif de dépenses de la branche maladie entre 2005 et 2007, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base d'une part, pour le seul régime général d'autre part. Il montre que les réalisations de dépenses se sont révélées supérieures aux objectifs fixés ainsi que la croissance continue des dépenses de la branche maladie sur cette période.
Source : commission
des finances du Sénat
S'agissant des objectifs de dépenses fixés par le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale :
- l'article 24 fixe l'objectif de la branche maladie pour 2007 à 170,1 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, soit une progression de + 13,5 % par rapport aux dépenses constatées en 2005 et de + 3 % par rapport à l'objectif rectifié pour 2006 ;
- l'article 25 fixe l'objectif de la branche maladie pour 2007 à 146,7 milliards d'euros pour le seul régime général , soit une progression de + 13,4 % par rapport aux dépenses constatées en 2005 et de + 3 % par rapport à l'objectif rectifié pour 2006.
Ces objectifs sont repris par l'article 52 du présent projet de loi de financement. I l faut préciser que ces objectifs ont été révisés par l'Assemblée nationale afin de tenir compte du relèvement de l'ONDAM soins de ville consenti par le gouvernement et dont la progression a été fixée à + 1,1 % par rapport à 2006, contre + 0,8 % dans le texte initialement proposé par le gouvernement .
b) L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM)
Le graphique suivant montre la progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) entre les dépenses constatées pour 2005 et les dépenses prévues pour 2007 par le présent projet de loi de financement.
Source : commission
des finances du Sénat
Ainsi que le souligne la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2006, en 2005, les dépenses d'assurance maladie du champ de l'ONDAM se sont élevées à 135,1 milliards d'euros, soit une progression de 4 % par rapport à 2004 . Ce montant est très proche de l'objectif qui avait été voté dans le cadre de la loi de financement pour 2004, à 180 millions d'euros près.
L'objectif fixé pour 2006, soit 140,7 milliards d'euros, serait dépassé d'environ 600 millions d'euros. La croissance des dépenses maladie n'en marquerait pas moins un ralentissement sensible : elle est estimée à 2,7 %. Ce résultat prolonge la tendance à la décélération obtenue par rapport aux augmentations très fortes de la période 2000-2003.
La consommation de soins de ville tous régimes progresserait de 1,5 % en 2006 (1,7 % pour le régime général), ce qui représente un ralentissement très net par rapport aux années précédentes . L'inflexion porte principalement sur deux postes : les indemnités journalières, dont la réduction amorcée en 2004 et 2005 s'accentue en 2006 et la consommation de médicaments, qui pourrait être en légère baisse en 2006. En revanche, les honoraires des professionnels libéraux connaîtraient cette année une progression plus forte qu'en 2005 (4,4 % contre 2,5 % pour les soins remboursés par le régime général).
Malgré cette décélération, le sous-objectif « soins de ville » qui figurait dans la loi de financement pour 2006 serait dépassé de 650 millions d'euros , les économies sur les médicaments, estimées aujourd'hui à 1,4 milliard d'euros, restant inférieures à ce qui était visé au moment de la fixation de l'ONDAM.
Les établissements de santé présentent quant à eux un risque de dépassement qui pouvait être estimé autour de 300 millions d'euros au cours de l'été mais a été ramené à une centaine de millions d'euros après les mesures correctrices annoncées par le ministre de la santé et des solidarités au début du mois de septembre. Compte tenu de ces mesures, les versements de l'assurance maladie aux établissements de santé augmenteraient de 3,4 % en 2006 .
Enfin, il faut souligner que la commission des comptes de la sécurité sociale avait intégré, dans ses prévisions pour 2007, un ONDAM fixé à 144,6 milliards d'euros par le projet de loi de financement de la sécurité sociale, correspondant à une progression de 2,5 % des dépenses à champ comparable à celui de l'ONDAM pour 2006.
Toutefois, lors de son examen à l'Assemblée nationale, sur proposition de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, l'article 53 du présent projet de loi de financement fixant l'ONDAM de l'ensemble des régimes obligatoires de base pour 2007 a été modifié afin d'intégrer une augmentation des dépenses de soins de ville de 200 millions d'euros , soit une progression de l'ONDAM « soins de ville » de + 1,1 % par rapport aux réalisations de 2006, au lieu de + 0,8 % prévu initialement.
Dès lors, pour l'année 2007, l'ONDAM de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et ses sous-objectifs sont fixés comme suit.
Fixation de l'ONDAM et de ses sous-objectifs en 2006 et 2007
(en milliards d'euros)
|
Objectifs de dépenses fixés pour 2006 (article 67 LFSS 2006) (1) |
Objectifs de dépenses rectifiés pour 2006 (article 8 PLFSS 2007) (2) |
Objectifs de dépenses fixés pour 2007 (article 53 PLFSS 2007) (3) |
Evolution (3) / (1) % |
Evolution (3) / (2) % |
|
|
Dépenses de soins de ville |
65,3 |
66 |
66,7 a |
+ 2,1 |
+ 1,06 |
|
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité |
45,8 |
46 |
47,5 |
+ 3,7 |
+ 3,26 |
|
Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
17,9 |
17,7 |
18,3 |
+ 2,2 |
+ 3,4 |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
4,3 |
4,4 |
4,7 |
+ 9,3 |
+ 6,8 |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et service pour personnes handicapées |
6,6 |
6,6 |
7 |
+ 6 |
+ 6 |
|
Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge |
0,7 |
0,6 |
0,7 |
- |
+ 16,7 |
|
Total |
140,7 b |
141,3 |
144,8 |
+ 2,9 |
+ 2,47 |
a Ce sous-objectif était fixé à 66,5 milliards d'euros pour 2007 dans le projet de loi de financement initialement présenté par le gouvernement.
b En raison des arrondis approximatifs pratiqués par la loi de financement de la sécurité sociale qui fixe le montant des objectifs de dépenses d'assurance maladie en milliards d'euros, et non pas en millions d'euros, le total de l'ONDAM pour 2006 (140,7 milliards d'euros) fixé par l'article 67 de la LFSS 2006 ne correspond pas à la somme des sous-objectifs en milliards d'euros (140,6 milliards d'euros).
Source : article 53 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, après examen à l'Assemblée nationale
Votre rapporteur pour avis prend acte du compromis qui a pu être trouvé à l'Assemblée nationale permettant une augmentation plus réaliste du sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville . Il vous proposera toutefois une solution alternative à ce compromis permettant de conserver l'objectif de réévaluation des dépenses de soins de ville tout en supprimant les dispositions votées par l'Assemblée nationale modifiant l'article 16 du présent projet de loi de financement.
L'écart de 700 millions d'euros entre l'objectif rectifié pour 2006, figurant à l'article 8 du présent projet de loi de financement, et l'objectif fixé pour 2006 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 10 ( * ) , laissait augurer d'un difficile respect de l'objectif fixé pour 2007, en augmentation de seulement 500 millions d'euros par rapport aux réalisations prévues pour 2006.
Lors de l'examen de ces dispositions à l'Assemblée nationale, M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités a indiqué que « politiquement, il est essentiel de comprendre que le relèvement de l'ONDAM pour les soins de ville doit bénéficier en priorité aux assurés sociaux, et ensuite aux professionnels de santé. Cette disposition n'aggrave pas le déficit : nous continuons donc notre effort ».
A cet égard, l'annexe 9 du présent projet de loi de financement précise quelles sont les mesures qui doivent permettre de contenir la progression des dépenses d'assurance maladie pour 2007, entraînant des économies de 2,8 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes de base et de près de 2,4 milliards d'euros pour le régime général.
Impact des mesures nouvelles 2007 sur les comptes 2007 du régime général de l'assurance maladie
(en millions d'euros)
|
Mesures d'économie nettes sur les dépenses d'assurance maladie (intégrées à l'ONDAM 2007) |
2.376 |
|
Mesures d'économie nettes sur les soins de ville |
1.992 |
|
Produits de santé hors maîtrise médicalisée |
1.177 |
|
Hors produits de santé hors maîtrise médicalisée |
50 |
|
Prescriptions hospitalières en ville |
84 |
|
Maîtrise médicalisée |
596 |
|
Lutte contre la fraude à la condition de résidence |
84 |
|
Mesures d'économie nettes sur les établissements de santé |
384 |
|
Revalorisation du forfait journalier |
84 |
|
Mise en oeuvre du ticket modérateur à 18 euros |
67 |
|
Economie du plan assurance maladie |
233 |
Source : annexe 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
* 10 Loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005.