2. Les mesures relatives aux établissements de santé
a) La situation budgétaire des établissements de santé
(1) Les dépassements antérieurs de l'ONDAM hospitalier
Dans son rapport d'analyse et d'orientation de la politique de financement des établissements de santé de juin 2006, le conseil de l'hospitalisation analyse la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie en matière d'hospitalisation et des dotations nationales ou régionales.
(a) En 2005
S'agissant du dépassement de l'ONDAM hospitalier en 2005 , le conseil de l'hospitalisation note que l'évolution de l'activité 2005 constatée en mars 2006 conduit, pour les établissements antérieurement sous dotation globale , à un dépassement de 290 millions d'euros auquel s'ajoutent 45 millions d'euros au titre de la régularisation de l'activité 2004, soit un dépassement total de 335 millions d'euros .
Compte tenu du rebasage de 188 millions d'euros consenti pour ces établissements, le dépassement total pour les établissements s'établit à 102 millions d'euros auquel s'ajoutent les 45 millions d'euros au titre de la régularisation de l'activité 2004.
La part activité des établissements antérieurement sous dotation globale s'établit pour l'année 2005 à 8.811 milliards d'euros, contre un objectif de 8.521 milliards d'euros, soit un dépassement de 290 millions d'euros.
S'agissant des cliniques privées , le dépassement par rapport à l'objectif initial serait de 340 millions d'euros en ce qui concerne les établissements anciennement sous objectif quantifié national (OQN) pour le champ des dépenses MCO et de 123 millions d'euros pour le secteur sous OQN s'agissant du champ des dépenses de psychiatrie et soins de suite.
Le conseil de l'hospitalisation rappelle également que, pour contenir l'évolution de l'ONDAM hospitalier en 2005, il a été décidé, en loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, de fixer le montant du rebasage à 625 millions d'euros :
- 450 millions d'euros au titre du dépassement lié à l'activité 2005 ;
- 175 millions d'euros pour le dépassement autorisé globalement sur les dotations DAC, DAF et MIGAC.
Dès lors, le taux de progression réel de l'ONDAM 2005 par rapport à l'ONDAM 2004 initial a été supérieur à 4,6 % .
Toutefois, comme ce rebasage n'apparaissait pas suffisant, compte tenu de la croissance des volumes d'activité connue en fin d'année, notamment dans les cliniques privées, un dépassement complémentaire à financer sur l'ONDAM 2006 a été évalué à 250 millions d'euros .
Enfin, le rapport précité du conseil de l'hospitalisation indique que le dépassement de 2005 trouve son origine dans plusieurs facteurs :
•
l'octroi, en cours de campagne, de
mesures non budgétées en début de campagne
telles
que :
- la revalorisation au printemps 2006 du point fonction publique au-delà des positions initiales (110 millions d'euros) ;
- les décisions prises pour faire face à des situations de tension, notamment 100 millions d'euros pour les établissements PSPH au titre de la sortie des « aides Aubry » ;
•
l'augmentation de
l'activité
se cumulant avec trois facteurs:
- la minoration du volume d'activité prévisionnel sur la base duquel ont été fixés les tarifs (1 % contre 2 % proposés par le Conseil de l'hospitalisation et 3,7 % réalisés) ;
- la décision de ne pas procéder en cours d'année à une régulation prix/volume ;
- l'absence de contrôle sur la mise en place de la tarification à l'activité, dans l'attente de la mise en oeuvre du dispositif réglementaire de contrôle et de sanction des manquements aux règles de facturation applicables dans les établissements ;
•
la délégation d'une
somme de 190 millions d'euros en début de campagne
afin
d'éviter une trop forte augmentation des tarifs des prestations.
(b) En 2006
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a fixé :
- à 45,8 milliards d'euros le montant du sous-objectif « dépenses des établissements de santé tarifés à l'activité »;
- à 17,9 milliards d'euros le montant du sous-objectif « autres dépenses relatives aux établissements de santé ».
Le montant de l'ONDAM voté par le Parlement correspond à une progression des dépenses d'assurance maladie de 2,5 %. Le taux d'évolution pour l'ensemble des établissements sanitaires a été fixé à 3,44 %. Toutefois, la constitution d'une provision de 250 millions d'euros pour financer le dépassement de l'ONDAM 2005, ramène le taux effectif de progression de l'ONDAM hospitalier à 3,01 % .
Ainsi que le souligne le conseil de l'hospitalisation dans son rapport précité, des mesures de précaution ont été adoptées afin d'éviter un nouveau dépassement en 2006 :
L'augmentation du volume d'activité a été évaluée à + 2,6 %. En 2005, la prévision d'augmentation avait été de + 1 % et l'exécution supérieure à + 3 %.
Ont été également retenues :
- la constitution d'une enveloppe d'aide à la contractualisation (MIGAC) de près de 174 millions d'euros, ou marge de manoeuvre régionale, destinée en priorité à permettre aux ARH de soutenir les établissements dans leurs efforts d'adaptation aux réformes et de retour à l'équilibre ;
- la constitution d'une enveloppe spécifique pour les ARH des départements d'outre-mer (25 millions d'euros).
- la suspension, en 2006, de l'effort de convergence tarifaire intersectorielle dans l'attente de résultats significatifs des études engagées sur cette question.
Outre ces éléments, deux paramètres ont conduit à décider une baisse moyenne des tarifs de 1 % pour les deux secteurs, public et privé :
- la constitution d'une provision de 250 millions d'euros pour couvrir en 2006 le dépassement 2005 non couvert par le rebasage de 625 millions d'euros de l'objectif initial 2005, dépassement exclusivement imputable à la part tarifée à l'activité ;
- la progression de l'activité apparente consécutive à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité durant les premières années de mise en oeuvre de celle-ci (exhaustivité et optimalisation du codage).
La fraction de tarif a été fixée à 35 % , sauf en ce qui concerne les prestations réalisées dans le cadre de l'hospitalisation à domicile qui sont facturées intégralement sur la base des tarifs nationaux.
Enfin, des mesures de gel d'un montant total de 200 millions d'euros ont été retenues . Elles portent exclusivement sur les ressources allouées par dotations et non sur les mesures nouvelles financées par les tarifs, ceux-ci supportant déjà une baisse. Ces mesures de gel sont réparties comme suit :
- 167 millions d'euros sur l'ensemble des mesures de personnel ;
- 33 millions d'euros au titre de la provision pour divers aléas constituée sur les trois dotations.
Elles correspondent à des mesures dont la réalisation est susceptible d'être reportée.
(2) Les charges et la situation financière des établissements de santé
(a) Les charges de personnels
D'après les données fournies par le conseil de l'hospitalisation dans son rapport précité, les charges de personnel représentaient environ 66 % des dépenses des hôpitaux en 2004 .
Selon les données statistiques sur le personnel non médical des établissements publics de santé, la progression des effectifs (hors ARTT) a été de 1,1 % par an en moyenne entre décembre 1998 et décembre 2004 avec une progression plus forte des personnels éducatifs et sociaux.
Les données statistiques sur le personnel médical des établissements disponibles montrent une progression constante (+ 29 %) des effectifs des praticiens hospitaliers à temps plein entre 2001 et 2005 et une faible réduction (- 3,6 %) des effectifs à temps partiel.
En 2006, la progression des dépenses de personnel a été évaluée à un peu plus de 2,5% , compte tenu des mesures salariales et statutaires prévues ou prévisibles.
(b) Une situation financière dégradée : un tiers des EPRD votés en déficit en 2006
D'après les informations fournies à votre rapporteur pour avis par les services de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé et des solidarités, en 2006, plus d'un tiers des établissements de santé public (34 %) a adopté un état prévisionnel des recettes et dépenses (EPRD) en déficit .
Il faut préciser que la faculté de présenter un compte de résultat prévisionnel de l'activité principal non équilibré est offerte, pour la première fois en 2006, aux établissements de santé publics jusque là soumis au régime de budget limitatif.
Les services de la DHOS ont tenu à souligner à votre rapporteur pour avis que trois raisons peuvent expliquer cette proportion importante d'EPRD votés en déséquilibre :
- pour la première année, les établissements qui étaient en situation de reports de charge ont été conduits à inscrire celles-ci dans leur EPRD ce qu'ils ne pouvaient faire auparavant provoquant ainsi un déficit prévisionnel ;
- un effet d'affichage a pu être recherché par certains conseils d'administration souhaitant protester contre le niveau des dotations allouées initialement, jugé insuffisant ;
- certaines agences régionales de l'hospitalisation
(ARH) ont pu accepter des EPRD primitifs en déficit, considérant
que les dotations complémentaires allouées en cours
d'année permettraient de rétablir l'équilibre.
En outre, d'après les informations fournies à votre rapporteur pour avis, les établissements publics de santé ne seraient pas globalement en situation de surendettement et présenteraient, dans l'ensemble en 2005, un ratio d'indépendance financière de l'ordre de 35 % . Ainsi, au 31 décembre 2005, globalement, les établissements publics de santé disposeraient de réserves financières d'un montant de 3 milliards d'euros , somme qui correspond à l'équivalent d'environ 20 jours d'exploitation.
(3) Le niveau élevé de l'ONDAM hospitalier fixé pour 2007 par le présent projet de loi de financement
L'article 53 du présent projet de loi de financement fixe, pour 2007, le montant de l'objectif de dépenses d'assurance maladie en matière d'hospitalisation à 65,8 milliards d'euros , dont 47,5 milliards d'euros au titre des dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité (T2A) et 18,3 milliards d'euros au titre des autres dépenses relatives aux établissements de santé .
Cet objectif est en progression de + 3,3 % par rapport aux objectifs rectifiés pour 2006 établis par le présent projet de loi de financement.
D'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis auprès des services de la DHOS, il faut toutefois préciser que, d'une part, le taux global d'augmentation des charges hospitalières se situerait, en 2007, à + 4,21 % par rapport à 2006, d'autre part, l'augmentation de la masse salariale capterait près de la moitié (+ 1,4 %) du taux de progression de 3,3 % de l'ONDAM hospitalier pour 2007 .