e) Un dispositif de consultation de prévention gratuite en faveur des personnes âgées (article 47)
L'article 47 du présent projet de loi de financement, modifié par l'Assemblé nationale à l'initiative de notre collègue député Yves Bur, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, vise à modifier les dispositions de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale afin de permettre la prise en charge par l'assurance maladie, par le biais d'une extension du bénéfice de l'exonération du ticket modérateur, de la mise en place d'une unique consultation de prévention pour les personnes de plus de 70 ans .
Il s'agit, selon l'exposé des motifs de cet article, de tenir compte du plan de solidarité grand âge, présenté par le Premier ministre le 27 juin 2006, qui a décidé la mise en place d'une consultation de prévention gratuite, réalisée par un médecin généraliste formé à cet effet selon un protocole standardisé, pour toutes les personnes atteignant 70 ans pour le repérage précoce des troubles cliniques liés aux polypathologies dues au vieillissement.
En outre, il est précisé qu'à l'issue d'une phase d'expérimentation, cette consultation sera mise en place à partir du 1 er juillet 2007. Elle sera prise en charge intégralement par l'assurance maladie, ce qui représente un coût de l'ordre de 25 millions d'euros selon les informations communiquées par le gouvernement .
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement les dispositions de cet article qui vont dans le sens d'un renforcement de la politique de prévention en faveur des personnes âgées .
Pour rendre le dispositif plus efficace, il vous proposera toutefois un amendement qui modifie le dispositif sur deux points :
- le premier visant à préciser que la consultation unique de prévention est destinée aux personnes atteignant l'âge de 70 ans dans l'année civile en cours et non pas, plus largement, aux personnes de plus de 70 ans ;
- le second afin de préciser que les personnes âgées de plus de 70 ans relevant d'un protocole de soins en cas d'affection de longue durée ne sont pas concernées par cette consultation de prévention puisqu'elles font déjà l'objet d'un examen spécial périodique par leur médecin traitant en vertu de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale .
f) Le financement des divers fonds de l'assurance maladie (articles 49, 50 et 51)
(1) Le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) (article 49)
(a) Les missions actuelles et les comptes du FMESPP
Le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) a été créé sous le nom de Fonds pour la modernisation des établissements de santé (FMES) par la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 (article 40 modifié).
Avant de financer des aides à l'investissement destinées à compenser les coûts induits par la modernisation des établissements de santé, ce dispositif a financé, à son origine, des mesures d'accompagnement social des opérations liées à cette modernisation, favorisant notamment la mobilité et l'adaptation des personnels.
Les missions du fonds ont progressivement été élargies puisqu'il participe au financement :
- des contrats d'amélioration des conditions de travail ayant fait l'objet d'un accord négocié entre les responsables d'établissements et les organisations syndicales
- des actions de modernisation sociale, notamment celles figurant dans le volet social des contrats d'objectifs et de moyens
- des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements engagés dans des opérations de recomposition et de modernisation
- des dépenses d'investissement et de fonctionnement des établissements de santé publics et privés et des groupements sanitaires, en particulier dans le cadre du Plan « Hôpital 2007 ».
Il finance par ailleurs les missions créées dans le cadre du plan « Hôpital 2007 » : la mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH), la mission tarification à l'activité (MT2A), la mission nationale d'appui à l'investissement (MAINH) et les missions nationales régionales ou interrégionales d'appui à l'investissement placées auprès des directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation.
L'extension des missions du fonds a conduit à distinguer deux grands volets - le volet « ressources humaines » et le volet « investissement » - auxquels s'ajoutent l'appui à la modernisation et à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, l'appui aux autres actions de modernisation et le fonctionnement des missions « Hôpital 2007 ».
L'annexe 8 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale présente les comptes définitifs et prévisionnels du FMESPP pour 2005, 2006 et 2007, qui font apparaître un solde cumulé positif de plus de 200 millions d'euros en 2007 .
En outre, il faut préciser que la Caisse des dépôts et consignations, en tant que gestionnaire du fonds, met à la disposition du FMESPP des moyens en personnel, matériel, locaux et systèmes informatiques. En contrepartie de ses prestations, la CDC perçoit une rémunération représentant les frais engagés pour la gestion du fonds, de 750.000 euros en 2006 et de 800.000 euros prévus pour 2007.
(b) Les dispositions de l'article 49 du présent projet de loi de financement
L'article 49 du présent projet de loi de financement vise à préciser les missions assignées au FMESPP, d'une part, et à fixer le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au FMESPP pour 2007, d'autre part.
Ainsi le I de cet article modifie les dispositions de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 précitée afin de préciser et d'élargir les missions du fonds.
Le 1° propose une nouvelle rédaction du III de l'article 40 précité qui disposerait désormais que le FMESPP finance des dépenses d'investissement et de fonctionnement des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire au moyen de subventions ou d'avances remboursables, dans le cadre d'opérations de modernisation et de restructuration de ces établissements et groupements ou de réorganisation de l'offre de soins.
La nouveauté apportée par la rédaction ainsi proposée consiste dans la possibilité pour le fonds de verser des avances remboursables . En effet, ainsi que le souligne l'exposé des motifs de l'article 49 du présent projet de loi de financement, le financement de la création d'activités nouvelles et de certaines opérations d'investissement requiert souvent des subventions mais parfois simplement des avances sur les recettes d'activité qu'induiront le démarrage ou le développement de l'activité ou la mise en service d'un bâtiment ou d'un équipement. L'Etat ne disposant pas actuellement d'instrument financier permettant de faire ces avances, cette mission est confiée au FMESPP par le présent projet de loi de financement.
Le 2° a pour objet d'insérer après le III bis de l'article 40 précité deux nouveaux paragraphes, qui reprennent et complètent les dispositions figurant dans le III du même article, prévoyant le financement par le FMESPP des trois missions destinées à accompagner la mise en oeuvre du plan « Hôpital 2007 » .
Ainsi, le III ter prévoit que le fonds prend en charge les frais de fonctionnement d'une mission « chargée de concevoir les modalités de financement des activités de soins des établissements de santé » et de conduire les expérimentations visées à l'article L. 6122-19 du code de la santé publique (58), c'est-à-dire la mission nationale sur la tarification à l'activité (MT2A) .
De même, le premier alinéa du nouveau paragraphe III quater de l'article 40 précité prévoit que le fonds prend en charge les frais de fonctionnement d'une mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH) , placée auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et chargée de procéder ou de faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et de diffuser auprès de ces établissements des références et recommandations de gestion hospitalière.
Le second alinéa de ce paragraphe dispose également que le fonds prend en charge les frais de fonctionnement d'une mission nationale d'appui à l'investissement (MAINH) , placée auprès du ministre chargé de la santé, et des missions régionales ou interrégionales d'appui à l'investissement placées auprès des directeurs d'ARH.
Les dispositions de ces deux derniers paragraphes sont ainsi identiques à celles qui sont actuellement prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
Par coordination, le 4° du I du présent article complète le IV de l'article 40 précité afin de préciser que le montant de chaque subvention ou avance du fonds est arrêté par le directeur de l'ARH, dans la limite des montants régionaux arrêtés par le ministre chargé de la santé.
De même, par cohérence avec les dispositions introduites par le 1° du I du présent article, le 5° modifie la rédaction du paragraphe V de l'article 40 précité, afin de préciser que les ressources du FMESPP, qui sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie, comprennent également le reversement des avances récupérables mentionnées au III.
Le 6° prévoit par ailleurs une ressource supplémentaire pour le fonds, en complétant le premier alinéa du même paragraphe V. Ainsi, en cas de fermeture définitive d'un établissement de santé privé, les fonds publics reçus par ces établissements devront désormais être reversés au FMESPP, et non plus à des collectivités publiques ou à d'autres établissements de santé .
Le II de l'article 49 du présent projet de loi de financement tend à supprimer les dispositions de l'article L. 6141-7-2 du code de la santé publique, tel qu'issu de l'ordonnance du 2 mai 2005, qui prévoyaient que les conseillers généraux des établissements de santé soient placés auprès du ministre de la santé dans le cadre d'une mission de coordination financée par le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). Désormais, le financement de la rémunération des conseillers généraux doit être intégralement pris en charge par l'établissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, le centre de gestion national visé par l'article 39 quinquies du présent projet de loi de financement.
Le III a pour objet de modifier la rédaction de l'article L. 6161-3-2 du code la santé publique, par coordination avec les dispositions prévues par le 6° du I du présent article.
Enfin, le IV du présent article fixe à 376 millions d'euros pour l'année 2007 le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du FMESPP, soit une augmentation d'environ 15 % par rapport à la dotation fixée pour 2006 à 327 millions d'euros .
(c) Les propositions de votre rapporteur pour avis
•
La diminution du montant de la
participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au
financement du FMESPP pour 2007
Compte tenu, d'une part, des éléments relatifs aux comptes du FMESPP fournis par l'annexe 8 du présent projet de loi de financement qui font état d'un solde cumulé positif de l'ordre de 200 millions d'euros en 2007, d'autre part de la nécessité de rationaliser les coûts de fonctionnement des différentes missions financées par le fonds, votre rapporteur pour avis estime que le montant de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du FMESPP pour 2007 fixé à 376 millions d'euros par le présent projet de loi de financement est surévalué .
C'est pourquoi, il vous proposera de réduire cette participation de 200 millions d'euros et de porter son montant à 176 millions d'euros pour 2007 .
•
L'affectation au FMESPP d'une partie
du produit de la cession du patrimoine des établissements de
santé
L'article 19 du présent projet de loi de financement dispose que les établissements de santé peuvent reverser à la CNAMTS une partie du produit net comptable des cessions de leurs terrains et bâtiments.
L'Assemblée nationale, à l'initiative de notre collègue député Pierre-Louis Fagniez, rapporteur du présent projet de loi pour les recettes et l'équilibre général au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, a précisé que ce versement était effectué « en vue de contribuer au financement des investissements hospitaliers ».
L'exposé des motifs de cet article indique qu'« une première tranche de cession de 115 millions d'euros est prévue », tandis que l'annexe 9 au présent projet de loi de financement comptabilise la totalité de cette somme en mesures nouvelles au profit de la CNAMTS.
Votre rapporteur pour avis souhaite faire deux observations :
- d'une part, le tableau figurant en annexe 9 du présent projet de loi surévalue les produits revenant à la CNAMTS , pour deux raisons : la première tient au fait qu'il n'est pas possible de comptabiliser la totalité des produits de cession au profit de la CNAMTS, l'article 19 prévoyant que seul une partie peut lui revenir. Le ministère de la santé et des solidarités a alors indiqué à votre rapporteur pour avis que le produit net des cessions atteindrait au moins 150 millions d'euros, ce qui signifie que les trois quarts des produits de cessions seraient transférés à la CNAMTS. Or, et c'est la seconde raison, plus prosaïque, aucun établissement de santé n'aura intérêt à transférer une partie du produit de ses cessions d'actifs, alors qu'il pourrait en conserver la totalité pour se moderniser. L'article 19 semble à cet égard être dénué de toute portée effective ;
- d'autre part, en dépit de la précision apportée par l'Assemblée nationale, il n'apparaît pas satisfaisant de transférer le produit des cessions à la CNAMTS , sans autre garantie sur le mécanisme de suivi de ces produits, alors qu'existe par ailleurs un fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
Votre rapporteur pour avis partage l'objectif de péréquation ou de mutualisation de moyens qui sous-tend cet article , et ce d'autant plus qu'il a pu constater que, si certains établissements rencontrent des difficultés budgétaires, le bilan des établissements de santé au 31 décembre 2005 fait apparaître un excédent comptable de 184,98 millions d'euros au total et des réserves globales de 9,62 milliards d'euros, dont 6,68 milliards d'euros d'excédents affectés à l'investissement hospitalier et 2,73 milliards d'euros de réserves de trésorerie.
S'inspirant du dispositif d'intéressement appliqué au budget de l'Etat pour les cessions du patrimoine immobilier, il vous proposera donc de réécrire cet article, afin de prévoir que les établissements de santé verseront à l'avenir 25 % du produit net comptable des cessions de leur terrain et bâtiments au FMESPP, en vue de contribuer au financement des investissements hospitaliers. Un droit d'opposition serait toutefois laissé aux établissements de santé, qui entraînerait alors l'ouverture de négociations avec l'agence régionale de l'hospitalisation concernée.
(2) Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) (articles 4 et 50)
(a) Les missions et les comptes du FAQSV
Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville a été créé, pour une durée de huit ans à compter du 1 er janvier 1999, au sein de la CNAMTS, par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 avait prolongé d'une année la durée de vie de ce fonds, ainsi portée de huit à neuf ans, jusqu'au 31 décembre 2007.
Les modalités d'organisation et de fonctionnement de ce fonds ont fait l'objet du décret n° 99-940 du 12 novembre 1999.
Ses ressources proviennent de l'assurance maladie et sont fixées annuellement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale en fonction des besoins du fonds.
|
Le rôle du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) Le FAQSV a pour rôle de soutenir des projets innovants en matière de qualité et de coordination des soins de ville . A ce titre, le fonds finance des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville , par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville ou à des regroupements de ces mêmes professionnels, et, le cas échéant, d'aides au développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins liant des professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé. En outre, par l'octroi d'aides aux organismes concernés, il finance des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville dans le cadre de centres de santé. Le fonds peut également contribuer au financement des aides aux professionnels de santé, autres que des médecins, en vue de faciliter leur installation dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offres de soins . L'article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 14 ( * ) a étendu les missions du FAQSV au financement des actions d'évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux organisées par les unions régionales de médecine libérale (URML). En outre l'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 15 ( * ) a étendu les missions du FAQSV définies par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée en vue du financement des infrastructures relatives au partage des données médicales, à travers l'expérimentation à compter de 2004 et jusqu'au 31 décembre 2006, de la mise en oeuvre d'outils nécessaires à l'hébergement et au partage entre professionnels de santé des données médicales informatisées, dans quatre régions pilotes. Enfin, l'article 60 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 16 ( * ) a étendu les missions du FAQSV en prévoyant que, d'une part, jusqu'au 31 décembre 2006, il peut contribuer à la mise en oeuvre du dossier médical personnel au sens des articles L. 161-36-1 et suivants du code de la sécurité sociale, d'autre part, il peut attribuer des aides pour le financement des structures participant à la permanence des soins , notamment des maisons médicales, et contribuer au financement de toute action visant à favoriser une bonne répartition des professionnels de santé sur le territoire. |
L'annexe 8 du présent projet de loi de financement présente l'évolution des dépenses et recettes du FAQSV depuis 2002.
(b) Les dispositions du présent projet de loi de financement
Le présent projet de loi de financement contient deux types de dispositions relatives au FAQSV.
En premier lieu, l'article 4 du présent projet de loi de financement vise à modifier les dispositions de l'article 60 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 précité afin de rectifier, pour 2006 :
- le montant maximal de dépenses autorisé, initialement fixé à 165 millions d'euros et abaissé par le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale à 115 millions d'euros, soit une baisse de 50 millions d'euros ;
- la dotation du fonds, initialement fixée à 110 millions d'euros et abaissé par le présent projet de loi de financement à 60 millions d'euros, soit une baisse de 50 millions d'euros.
Ainsi que le rappelle l'exposé des motifs de cet article, le gouvernement avait annoncé le 5 septembre 2006 des économies sur le FAQSV à hauteur de 50 millions d'euros, compte tenu de la sous-consommation de crédits . D'après les informations fournies à votre rapporteur pour avis, la sous-consommation des crédits porte notamment sur les actions en faveur de la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP) puisque sur les 92,5 millions d'euros dédiés initialement à son financement en 2006, les sommes accordées au titre de la première tranche n'ont été que de 57 millions d'euros . Preuve, s'il en était besoin, que la politique gouvernementale en faveur de la mise en oeuvre du DMP a pris beaucoup de retard, au point d'être aujourd'hui enlisée.
En second lieu, l'article 50 du présent projet de loi de financement propose :
- de prolonger jusqu'au 31 décembre 2007 , la possibilité pour le FAQSV de contribuer aux expérimentations d'une offre d'hébergement des données de santé des assurés sociaux permettant le partage de données médicales ainsi qu'à la mise en oeuvre du DMP ;
- de fixer, pour 2007, le montant maximal des dépenses du fonds à 195 millions d'euros et sa dotation à 178 millions d'euros au titre de l'exercice 2007.
(c) La position de votre rapporteur pour avis
Au vu des comptes précités du FAQSV, votre rapporteur pour avis constate, d'une part, qu'en moyenne, entre 2002 et 2005, les dépenses du fonds ont été de l'ordre de 60 millions d'euros par an, d'autre part, que le montant du solde cumulé du fonds en 2006 s'élèverait à 66,7 millions d'euros.
Si l'on fait l'hypothèse d'une norme de dépense équivalente en 2006 à celle constatée en moyenne sur les quatre dernières années, soit 60 millions d'euros, et en tenant compte de la dotation rectifiée du fonds pour 2006 fixée à 60 millions d'euros par le présent projet de loi de financement, votre rapporteur pour avis en arrive à la conclusion que la dotation du fonds prévue par l'article 50 du présent projet de loi de financement au titre de l'exercice 2007 (178 millions d'euros) est manifestement surévaluée. Il vous proposera donc d'abaisser cette dotation, ainsi que le plafond de dépenses du fonds fixés par le présent projet de loi de financement, de 50 millions d'euros, ce qui constitue une réduction minimale .
(3) La création du fonds de prévention des risques sanitaires (article 51)
(a) Les dispositions de l'article 51 : la création d'un établissement public national
L'article 51 du présent projet de loi de financement vise, dans son paragraphe I , à insérer trois nouveaux articles dans le code de la santé publique dans le but de créer un nouvel établissement public national, dénommé « fonds de prévention des risques sanitaires » .
Ainsi, le nouvel article L. 3110-5-1 du code de la santé publique prévoit la mise en place du fonds de prévention des risques sanitaires qui finance la prévention des risques sanitaires exceptionnels, notamment l'achat, le stockage et la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature . Cet article précise également que ce fonds est un établissement public de l'Etat administré par un conseil d'administration constitué de représentants de l'Etat.
Le nouvel article L. 3110-5-2 décrit les dépenses de ce fonds qui sont constituées par :
- la prise en charge, dans la limite des crédits disponibles, des dépenses de prévention des risques sanitaires exceptionnels notamment l'achat, le stockage et la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature. En outre, il est précisé que les produits et traitements achetés pour la réalisation de ces mesures sont la propriété de l'Etat qui est l'autorité adjudicatrice des marchés. Le fond effectue l'ordonnancement et le paiement de la dépense ;
- les frais de gestion administrative du fonds.
Le nouvel article L. 3110-5-3 prévoit que les recettes du fonds sont constituées par :
- une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget, répartie entre les régimes selon les règles définies par l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale ;
- des subventions de l'Etat ;
- des produits financiers ;
- des dons et legs.
Le paragraphe II de l'article 51 du présent projet de loi de financement prévoit qu' à titre transitoire et jusqu'à une date fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget, le Fonds de solidarités vieillesse est chargé de la gestion du fonds de prévention des risques sanitaires .
(b) L'obligation faite au gouvernement par le Conseil constitutionnel de renoncer au recours au fonds de concours
Jusqu'en 2006, le financement des mesures de prévention de risque sanitaires graves était assuré, soit par le budget de l'Etat, soit par le biais d'un fonds de concours créé par l'Etat (article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 17 ( * ) ) et consacré à « l'achat, [au] stockage et [à] la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature » 18 ( * ) .
Chaque année, depuis 2002, le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie à ce fonds de concours était fixé en loi de financement de la sécurité sociale.
Il faut noter que, pour 2006, le ministre de la santé et des solidarités avait annoncé, au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, que le financement de l'assurance maladie serait « accompagné d'un effort supplémentaire conséquent du budget de l'Etat ».
Il avait notamment « annoncer que, d'ici la fin de l'année, des crédits complémentaires seront mobilisés sur le budget de l'Etat à hauteur de 177 millions d'euros (...) afin de permettre aux pouvoirs publics de mettre en oeuvre au plus tôt les mesures de protection complémentaires nécessitées par l'actualisation du plan grippe aviaire ». Il avait, en outre, indiqué que ce financement complémentaire abonderait les crédits du programme « Veille et sécurité sanitaire » de la mission interministérielle « Sécurité sanitaire ». Votre rapporteur pour avis constate, qu'au jour d'aujourd'hui, des crédits supplémentaires de 150 millions d'euros ont été inscrits sur le programme « Veille et sécurité sanitaires » de la mission « Sécurité sanitaire » au titre de la lutte contre la pandémie grippale.
La création d'un établissement public de l'Etat, dénommé fonds de prévention des risques sanitaires par l'article 51 du présent projet de loi de financement résulte de la décision du Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 19 ( * ) qui avait mis fin, pour l'avenir, à la possibilité d'une contribution de l'assurance maladie, par le biais d'un fonds de concours, au financement du plan gouvernemental de prévention et de lutte contre la pandémie grippale .
En effet, se saisissant d'office des articles 5 et 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 20 ( * ) , le Conseil constitutionnel a relevé que les dispositions de ces articles n'étaient pas conformes à la règle, fixée par l'article 17 de la loi organique du 1 er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF) 21 ( * ) selon laquelle les versements aux fonds de concours ont un caractère volontaire .
Le Conseil constitutionnel a, en effet, estimé que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours précité n'entrait pas dans le cadre des dispositions de l'article 17 de la LOLF et qu'un tel prélèvement, en raison de son caractère obligatoire, ne figurait pas parmi les recettes qui peuvent abonder un fonds de concours.
Toutefois, considérant que l'intérêt général de valeur constitutionnelle qui s'attache à la protection sanitaire de la population justifie que la participation de l'assurance maladie au fonds de concours, nécessaire en 2005 et 2006 à la mise en oeuvre des actions de prévention en cause, se poursuive jusqu'à la fin de l'année 2006, le Conseil constitutionnel a jugé que la méconnaissance, par les articles 5 et 64 de la loi déférée, des dispositions de la LOLF ne conduisait pas, en l'état, à les déclarer contraires à la Constitution .
Il a cependant validé ces articles sous la réserve que le financement de ces actions soit mis en conformité, à compter de l'année 2007, avec les nouvelles prescriptions organiques qui régissent les procédures comptables particulières d'affectation de recettes . Dès lors, il semble qu'à défaut d'une mise en conformité des modalités de financement du plan gouvernemental avec les dispositions de la LOLF, « la censure serait inévitable lors de l'examen de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale » 22 ( * ) .
Dès lors, se posait la question de savoir quelle serait la solution juridique retenue par le gouvernement pour se mettre en conformité avec les dispositions organiques évoquées par le Conseil constitutionnel.
Dans le présent projet de loi de financement, le gouvernement a opté pour la création d'un établissement public dédié à ce financement .
Toutefois, votre rapporteur pour avis rappellera ici que, dans son avis du 5 mai 2006 sur le programme « Veille et sécurité sanitaire », le comité interministériel d'audit des programmes ( CIAP) avait préconisé la budgétisation du fonds de concours relatif à la participation de l'assurance maladie à l'achat, au stockage et à la livraison des traitements pour les pathologies résultant d'actes terroristes ou de menaces sanitaires graves. Il avait, en effet, estimé que ce fonds constituait l'instrument financier majeur mobilisé par le responsable de programme pour la gestion des crises sanitaires en France alors même qu'au moment du vote des crédits du programme, le Parlement ne disposait que d'une valeur indicative du niveau de la dotation annuelle attendue. Dès lors, le CIAP avait souligné que cette situation privait le programme budgétaire de son élément de signification essentiel .
(c) La position de votre rapporteur pour avis
Votre rapporteur pour avis estime que les dispositions de l'article 51 du présent projet de loi de financement ont le mérite de sécuriser le financement du plan gouvernemental de protection contre un risque de pandémie de grippe d'origine aviaire.
Toutefois, ces dispositions ne règlent pas la question de la clarification du financement de ce plan entre l'assurance maladie et l'Etat. En effet, ainsi qu'il l'avait déjà souligné dans son rapport pour avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 23 ( * ) , si l'assurance maladie peut légitimement être mobilisée pour financer des mesures de prévention et de protection de la population face à un risque de pandémie grippale, elle ne saurait supporter seule cette fonction . Il est, en effet, indispensable que l'Etat participe également au financement de ses mesures au titre de ses fonctions régaliennes en matière de santé publique.
Or, d'après les informations recueillies par votre rapporteur pour avis, les recettes du nouveau fonds de prévention des risques sanitaires pour 2007 seraient constituées uniquement d'une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, à hauteur de 175 millions d'euros, tandis que l'Etat ne verserait aucune subvention à ce fonds .
En tout état de cause, votre rapporteur pour avis vous proposera trois modifications à l'article 51 du présent projet de loi de financement :
- un amendement tendant à préciser que le fonds est un établissement public administratif , car le texte actuel ne le qualifie pas ;
- un amendement visant à modifier la composition du conseil d'administration de ce fonds en précisant qu'il est constitué à parité de représentants de l'Etat et de représentants des régimes obligatoires d'assurance maladie ;
- un amendement visant à préciser que le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale et non par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget.
* 14 Loi n° 2002-1487 du 20 décembre 2002.
* 15 Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003.
* 16 Loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005.
* 17 Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001.
* 18 Jusqu'au vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, ce fonds de concours, créé en 2001, avait uniquement pour vocation de protéger les « personnes exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cadre d'un acte terroriste », donc de financer le plan communément appelé « Biotox ». L'élargissement de ses missions, par l'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, à toute menace sanitaire grave quelle que soit sa nature avait précisément pour vocation de faire participer l'assurance maladie à la prévention et au traitement des crises sanitaires graves d'origine non terroriste telle que des épidémies (pandémie grippale) ou des alertes liées à des risques environnementaux. La contribution de l'assurance maladie à ce fonds aux missions élargies avait été fixée à 62 millions d'euros en 2004.
* 19 Décision n° 2005-528 DC du 15 décembre 2005.
* 20 Ces deux articles fixent, l'un pour 2005 et l'autre pour 2006, le montant de la contribution obligatoire des caisses d'assurance maladie au fonds de concours destiné à l'achat, au stockage et à la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à une menace sanitaire grave, quelle que soit son origine ou sa nature (terrorisme biologique ou chimique, pandémie grippale...).
* 21 En vertu du premier alinéa du II de cet article, les fonds de concours sont constitués « d'une part, par des fonds à caractère non fiscal versés par des personnes morales ou physiques pour concourir à des dépenses d'intérêt public et, d'autre part, par le produit de legs et donations attribués à l'Etat » ; aux termes du dernier alinéa du paragraphe II : « l'emploi des fonds doit être conforme à l'intention de la partie versante. A cette fin, un décret en Conseil d'Etat définit les règles d'utilisation des crédits ouverts par voie de fonds de concours ».
* 22 Commentaire des Cahiers du Conseil constitutionnel n° 20 (décisions d'octobre 2005 à mars 2006).
* 23 Avis n° 71 (2005-2006).