b) Le dispositif proposé
C'est pour pallier cette situation que l'article 34 du présent projet de loi de financement prévoit, pour ce qui concerne les actes en série, de soumettre les patients et les professionnels de santé au respect de référentiels de soins proposés par l'UNCAM et validés par la Haute autorité de santé (HAS) .
Il est ainsi proposer de compléter l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale qui, en l'état actuel du droit, dispose que la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste - la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes techniques et la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). L'inscription sur cette liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.
Le I de l'article 34 vise à préciser que, s'agissant des actes réalisés en série, « ces conditions particulières de prescription » peuvent fixer, sur la base de référentiels approuvés par la HAS, un nombre au-delà duquel les actes prescrits ne peuvent être pris en charge qu'à titre exceptionnel après un accord préalable du service du contrôle médical .
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Le service du contrôle médical « Acteur médical de la gestion du risque, le service du contrôle médical conseille, accompagne et contrôle les assurés et les professionnels de santé. Le service du contrôle médical dispose d'un pôle auprès de chaque caisse d'assurance maladie. Il est constitué de praticiens conseils (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens) et de personnel administratif : - Il conseille les assurés et les professionnels de santé sur la réglementation médico-sociale et sur le bon usage des soins ; - Il accompagne les assurés et les professionnels de santé pour améliorer la prise en charge des affections de longue durée (A.L.D.) ; - Il analyse et contrôle les demandes de prestations des patients et les activités des professionnels et établissements de santé ; - Il contrôle la bonne application de la réglementation et des pratiques médicales. - Il réalise des études ». Source : caisse nationale d'assurance maladie |
Le II de l'article 34 prévoit que les conditions de mise en oeuvre du service du contrôle médical sont fixées par décision du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et non plus par décret.