II. EXAMEN DE L'AVIS
Réuni le mardi 25 novembre 2008 sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à l'examen du rapport pour avis de M. Alain Milon sur le projet de loi de finances pour 2009 (mission « Santé » et l'article 73 rattaché).
M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a indiqué que le périmètre de la mission « Santé » se trouvait cette année considérablement augmenté du fait de sa fusion avec la mission « Sécurité sanitaire ». Son budget s'accroît donc notablement et s'établit pour 2009 à 1,5 milliard d'euros auquel on doit ajouter 4,8 milliards de dépenses fiscales. Ce budget est significativement moins important, en volume, que celui voté en loi de financement de la sécurité sociale mais il constitue une clarification des dépenses de l'Etat puisque l'ensemble des moyens du ministère de la santé s'y trouvent réunis. Pour disposer d'une vision vraiment complète, il serait utile d'y rattacher également l'année prochaine les crédits de personnel du ministère.
La lisibilité des crédits est néanmoins atténuée par la multiplication des différents plans de santé publique que le ministère de la santé chiffre à vingt-deux dans le « livre des plans » qu'il vient d'élaborer mais dans lequel il n'indique pas systématiquement, pour chaque année, le montant et la source des financements. La commission pourrait donc demander utilement à la ministre l'établissement de documents synthétiques sur des politiques précises : la lutte contre le Sida, la lutte contre l'alcoolisme et la lutte contre le tabagisme, par exemple.
Le premier programme de la mission, « Prévention et sécurité sanitaire », comporte les subventions aux agences sanitaires qui concentrent 50 % des crédits. Leur multiplication impose la rationalisation des coûts et la commission ne peut qu'encourager la ministre de la santé à relancer le projet de mutualisation des fonctions supports des agences. Deux fusions peuvent également être engagées, celle de l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) et de l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) ainsi que celle de l'institut national de la transfusion sanguine et de l'établissement français du sang.
Le deuxième programme, « Offre de soins et qualité du système de soins », comporte deux mesures-phare de formation des internes : les stages en cours de scolarité et « l'année recherche ». L'Etat s'est engagé à régler ses dettes envers les centres hospitaliers universitaires (CHU) et à augmenter cette année de plus de 28 % les crédits consacrés à la formation des internes.
Le troisième programme, « Protection maladie », marque la fin de la contribution d'équilibre au fonds de la couverture maladie universelle - complémentaire (CMU-c) dont le financement a été prévu par le projet de loi de financement de la sécurité sociale. L'autre grand poste de ce programme est constitué par l'aide médicale de l'Etat (AME), dont les crédits progressent de 77 millions d'euros mais pour laquelle une dette de l'Etat envers la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) est en train de se reconstituer.
Dans l'ensemble, le budget de la mission « Santé » est un budget d'attente qui se situe entre l'échéance des différents plans prévus par la loi de santé publique de 2004 et l'adoption de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » qui va profondément modifier le cadre territorial des politiques de santé. Il témoigne néanmoins de la volonté de l'Etat d'être plus transparent en matière de dépenses et d'honorer ses dettes.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a donc proposé à la commission de donner un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission. Il a ensuite présenté l'article 73 rattaché à l'examen des crédits de la mission et qui tend à simplifier, de manière opportune, le dispositif des taxes affectées à l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), ce qui justifie son adoption sans modification.
M. Guy Fischer a souligné l'importance de cette mission tant du point de vue budgétaire que sur le fond des actions financées. Il a regretté que l'Etat se désengage de la CMU-c qui concerne les plus démunis. L'augmentation des crédits de l'aide médicale d'Etat est insuffisante car tous les besoins en la matière ne sont pas satisfaits. Il faut également interpréter ces crédits à l'aune d'une politique d'immigration devenue de plus en plus répressive, ce qui inquiète de nombreuses associations de défense des Droits de l'homme. Il s'agit en fait d'un budget en trompe l'oeil qui repose en large partie sur des financements issus de l'assurance maladie et donc sur les assurés sociaux alors qu'il devrait être financé par la solidarité nationale.
M. François Autain a indiqué qu'il avait déjà attiré l'attention de la ministre de la santé sur la profusion des plans de santé publique lors de l'examen des crédits pour 2008. La multiplicité des sources de financement fait que ces plans ne sont examinés ni dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale ni dans celui du projet de loi de finances.
Or, il serait utile que la représentation nationale puisse se prononcer sur le bilan des plans prévus par la loi de santé publique pour 2004.
Il a souligné qu'un consensus semble se dessiner au Sénat pour mettre plus de cohérence dans le système d'agences. Il a indiqué, pour conclure, que l'absence de couverture des besoins de l'aide médicale d'Etat par le Gouvernement entraînera un vote négatif du groupe communiste républicain et citoyen sur les crédits de cette mission.
En ce qui concerne l'article 73, bien que favorable à la simplification du système de taxes affectées à l'Afssaps, il a réservé son vote en attendant de pouvoir clarifier la question de l'augmentation des taxes pesant sur le secteur public en matière d'essais cliniques. Il est toutefois convenu qu'un système fiscal trop complexe a souvent pour effet paradoxal d'entraîner un moindre recouvrement.
Mme Catherine Procaccia a précisé que lors de son audition par la commission, la ministre de la santé s'est prononcée en faveur de la fusion de l'Afssa et de l'Afsset, cette dernière agence étant actuellement fragilisée par l'absence d'un directeur général à sa tête.
M. François Autain a considéré que ce projet de fusion entre l'Afssa et l'Afsset ne lui paraît pas opportun. En effet, la question de la sécurité dans le milieu du travail ne peut être simplement confiée à l'entité qui serait issue de la fusion car il s'agit là d'une problématique spécifique sans lien avec l'alimentation et l'environnement.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a répondu que la dotation du fonds CMU-c a été organisée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale par un prélèvement sur les organismes complémentaires. Concernant l'AME, il a noté les différences inconciliables de philosophie entre la majorité et l'opposition. Par ailleurs, même si les crédits de l'Etat sont peu importants au regard de ceux de la sécurité sociale, ils ont un important effet de levier. Les plans peuvent ainsi servir à faire avancer la recherche sur une maladie donnée. Sur la question de l'évaluation des plans prévue par la loi de santé publique, la Haute Autorité de santé (HAS) doit remettre en 2009 les rapports attendus.
M. Jacky Le Menn a confirmé que les plans apportent, sur une thématique précise, un coup de projecteur légitime puisqu'ils traduisent les orientations de la politique de santé publique.
M. René Teulade a estimé que la question du remboursement de la dette constituée au titre de l'AME est particulièrement importante. Il a jugé paradoxal qu'au moment où les Etats-Unis semblent s'orienter vers un modèle de sécurité sociale à la française, notre système s'américanise. La sécurité sociale est une des grandes conquêtes de la Libération et a permis de mettre fin à l'inégalité criante qui existait en matière de prise en charge de la souffrance et de soins. Elle est aujourd'hui remise en cause et aucune mesure temporaire ne permettra de régler les problèmes avant que le système de prélèvement ne soit refondé sur la base de la solidarité nationale.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a précisé que les Etats-Unis ont mené une expérience riche d'enseignements avec la caisse des anciens combattants qui, après de nombreuses années de crise, se trouve aujourd'hui en situation d'excédent grâce à la réorganisation du système de soins et au développement de la télémédecine. La France accuse en la matière un retard considérable.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a présenté un amendement portant article additionnel après l'article 73, tendant à permettre à l'institut national du cancer (INCa) de lancer des projets de recherche d'une durée de cinq ans. Cette durée, actuellement limitée à trois ans, constitue en effet un obstacle au développement de certains programmes de recherche nécessitant des délais supérieurs. Il en résulte une sous-consommation de fait de crédits pourtant votés et disponibles sur des matières qui intéressent directement les Français.
M. Nicolas About, président, a souligné que cet amendement ne peut en aucun cas être considéré comme tombant sous le coup de l'article 40 de la Constitution car il permet simplement de dépenser les crédits déjà budgétés sans alourdir la dépense. Il serait singulier que l'on considère qu'en permettant l'utilisation effective de crédits votés par le Parlement, on aggrave les charges publiques.
Mme Catherine Procaccia a proposé que l'amendement soit gagé pour permettre sa discussion et son adoption, le cas échéant.
Mme Colette Giudicelli a demandé si une budgétisation fractionnée pourrait répondre au problème rencontré par l'INCa en matière de financement de la recherche sur le cancer.
M. Nicolas About, président, a répondu qu'un gage n'était pas ici opérant puisqu'il ne s'agit pas d'une mesure conduisant à une réduction des ressources. Il ne s'agit pas non plus d'une dépense nouvelle puisque les crédits consacrés aux projets de recherches sont déjà prévus dans le budget de l'INCa.
M. Jacky Le Menn s'est déclaré favorable à cet amendement, qui propose une une réponse adaptée au problème posé.
M. François Autain a également indiqué qu'il est favorable à ce que les projets de recherches puissent aller à leur terme.
M. Alain Milon, rapporteur pour avis, a précisé que le financement de la recherche est l'une des missions essentielles de l'INCa qui y consacre 65 % de son budget.
Puis la commission a adopté à l'unanimité l' amendement proposé .
Elle a enfin donné un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé » et de l'article 73 rattaché.