2. Les mesures proposées par le présent projet de loi
a) Augmenter la fréquence des avis obligatoires du comité d'alerte
Le 1° de l' article 34 propose ainsi que chaque année, au plus tard le 15 avril, le comité rend un avis dans lequel il analyse les anticipations de réalisation de l'ONDAM de l'année précédente en se fondant sur les données statistiques disponibles. Il en déduit les conséquences sur le respect de l'objectif de l'exercice en cours.
A l'initiative de notre collègue Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires sociales, l'Assemblée nationale a adopté un amendement tendant à préciser que cet avis est public .
b) Faire du comité d'alerte une instance d'expertise externe sur les hypothèses techniques sous-tendant la construction de l'ONDAM
Le 2° de l' article 34 dispose, quant à lui, que le comité examine également les éléments ayant permis l'élaboration de l'ONDAM projeté pour l'année à venir. S'il constate, compte tenu des données dont il dispose que cet objectif ne peut manifestement pas être respecté au vu de l'évolution prévisionnelle de la dépense, il rend un avis explicitant ses réserves, au plus tard le 15 octobre.
Outre deux amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté :
- un amendement de notre collègue député Dominique Tian tendant à prévoir que le comité « contrôle » et non simplement, comme prévu par le texte initial, « examine » les éléments ayant permis l'élaboration de l'ONDAM ;
- un amendement de notre collègue Marisol Touraine proposant que l'avis éventuel du comité d'alerte soit rendu public et soit transmis au Parlement.
Elaboration, suivi et pilotage de l'ONDAM : les propositions du groupe de travail présidé par Raoult Briet
3. La nécessité d'aller plus loin
Votre rapporteur pour avis accueille, de façon générale, favorablement l'ensemble de ces propositions qui traduisent une volonté de renforcer le suivi de l'ONDAM et la procédure d'alerte , ce pour quoi il s'était vivement « battu », lors de l'examen du dernier projet de loi de financement, quand il s'est opposé, comme la commission des affaires sociales, au souhait du Gouvernement d'exclure les dépenses liées à la grippe A des données prises en compte par le comité d'alerte. Pour les deux commissions, cette mesure constituait un précédent préjudiciable pour un outil de régulation essentiel 59 ( * ) .
Il souhaite néanmoins formuler plusieurs remarques :
1) Le renforcement du rôle du comité d'alerte est largement dépendant de l'amélioration des outils statistiques et informatiques de suivi des dépenses de ville et hospitalières . Or, en la matière, d'importants progrès devront être réalisés. Ainsi le groupe de travail présidé par Raoul Briet notait-il : « s'agissant du suivi du secteur des établissements de santé, l'hétérogénéité des systèmes d'information (PMSI, SNIIRAM, ARBUST) se traduit par des retards de production et une qualité de remontée d'informations variable sur chacune des composantes de la dépense ne permettant pas d'en assurer de manière satisfaisante le suivi infra-annuel et d'anticiper les risques de dépassement ». A la mi-octobre, moins d'un semestre d'activité est connu.
2) Le renforcement du rôle du comité d'alerte en tant qu'instance d'expertise externe sur les hypothèses techniques sous tendant la construction de l'ONDAM devra s'articuler avec la proposition du groupe de travail sur la recherche d'une règle d'équilibre des finances publiques présidé par Michel Camdessus qui préconisait de mettre en place un groupe d'experts dont les missions consisteraient à rendre un avis public sur la pertinence des prévisions retenues dans les projets de loi-cadre de programmation des finances publiques et tout projet de loi financière et dont les membres pourraient exprimer un avis sur la conformité et la crédibilité de ces textes et des efforts envisagés pour respecter une trajectoire d'endettement. Il convient en effet de limiter la superposition d'instances en la matière.
3) Enfin, des améliorations sont encore possibles .
A court terme, il pourrait être envisagé :
- d'abaisser le seuil d'alerte de 0,75 % à 0,5 % , comme l'avait déjà proposé votre rapporteur pour avis lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, afin d'agir le plus en amont possible en cas de dérapage des dépenses. Certes, le Gouvernement envisage d'abaisser progressivement ce seuil entre 2011 et 2013 afin que les outils de suivi des dépenses, notamment hospitalières, puissent être entre-temps fiabilisés. L'abaissement, dès 2011, du seuil d'alerte présenterait cependant l'avantage d'inciter à accélérer la modernisation des systèmes d'information qui, depuis 2004, date de mise en place du comité, aurait déjà largement pu être envisagée ;
- d'imposer aux caisses d'assurance maladie et au Gouvernement de faire des propositions de redressement égales au dépassement estimé : les mesures de redressement proposées en 2007, première année de déclenchement de la procédure d'alerte, n'ont eu, en effet, un impact que de 250 millions d'euros en 2007 - avec un effet report de 700 millions d'euros en 2008 - pour un dépassement effectif de 2,8 milliards d'euros ;
- de rendre obligatoire l'avis du comité d'alerte sur les hypothèses techniques sous-tendant la construction de l'ONDAM : l'article 34 du présent projet de loi propose, en effet, que le comité d'alerte ne formule un avis que s'il relève un biais manifeste. Un avis public systématique - positif comme négatif - du comité sur la construction de l'ONDAM contribuerait à l'enrichissement de l'information et du contrôle du Parlement.
Votre rapporteur pour avis vous propose deux amendements en ce sens à l'article 34 du présent projet de loi.
Enfin, à long terme, deux autres propositions du rapport « Briet « gagneraient à être mises en place :
- le conditionnement de la mise en oeuvre de tout ou partie des mesures nouvelles au respect de l'ONDAM. L'article 36 de la loi de financement pour 2008 a introduit un tel mécanisme s'agissant de la hausse de tarifs prévue dans le cadre des négociations conventionnelles. Toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation entre ainsi en vigueur au plus tôt à l'expiration d'un délai de six mois à compter de son approbation par les ministres de la santé et de la sécurité sociale. Si le comité d'alerte considère qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'ONDAM, la revalorisation conventionnelle est suspendue après consultation des parties signataires. A défaut d'un avenant fixant à nouveau une date d'entrée en vigueur, la revalorisation est reportée au 1 er janvier de l'année suivante. Cette procédure pourrait à terme être étendue aux mesures nouvelles sur lesquelles les gestionnaires peuvent appliquer une mise en oeuvre conditionnelle (mesures d'amélioration de la prise en charge de certaines catégories d'actes ou d'assurés, mesures de revalorisation générale ou catégorielle, plans pluriannuels de santé publique) ;
- la simplification, enfin, des mécanismes de décision et des procédures de consultation afin d'assurer la mise en oeuvre rapide des mesures de redressement proposées . Les mécanismes de décision s'appliquant à la fixation des tarifs des prestations et biens médicaux ou aux participations exigées des assurés, s'ils se justifient en période « normale », ils deviennent lourds à mettre en oeuvre en cas d'urgence à agir. Il pourrait par exemple être envisagé de confier des pouvoirs extraordinaires au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) ou à l'Etat en cas de risque de dérapage des dépenses.
* 59 Avis n° 91 (2009-2010).