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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011

3 novembre 2010 : Sécurité sociale ( avis - première lecture )

C. LA RÉGULARISATION DES « TROP PERÇUS » LIÉS À LA GRIPPE A

1. Le bilan de la « pandémie grippale »
a) Une forte réévaluation à la baisse du coût de la campagne

Lors de l'examen de la dernière loi de financement, votre rapporteur pour avis avait dressé un premier bilan de l'ensemble des dépenses liées à la lutte contre la « pandémie » de grippe A(H1N1)v. Les premières évaluations (1,5 milliard d'euros) et le coût en particulier de la campagne de vaccination (plus de 800 millions d'euros pour le seul achat des vaccins) avait particulièrement attiré son attention, compte tenu de son ampleur et du contexte financier contraint dans lequel ces dépenses s'inscrivaient. Par ailleurs, en l'absence de point de comparaison, il était particulièrement difficile de juger de la pertinence et de l'envergure de ces dépenses.

Depuis, l'évaluation de départ a été sensiblement réduite, compte tenu notamment de la résiliation d'une partie des commandes de vaccins, ramenant le coût de ce poste de dépenses de 807 millions à 334 millions d'euros. L'on ne dispose cependant pas encore aujourd'hui de tous les éléments pour apprécier le coût exact de la campagne de vaccination stricto sensu et de la pandémie en général.

Les commissions d'enquête du Sénat et de l'Assemblée nationale60(*) sur ce sujet ont permis d'apporter des premiers éléments de réponse, retracés dans le tableau ci-après. Néanmoins, les deux commissions précisent que ces indications sont encore très lacunaires. Le chiffrage du coût de la campagne de vaccination - 602 millions d'euros - ne peut donc être considéré que comme un ordre de grandeur.

Comme le souligne la commission d'enquête sénatoriale, « il suffit cependant à indiquer le coût important d'une telle opération, qui doit notamment inciter, si l'on était amené à la renouveler, à s'interroger sur les moyens de mieux ajuster aux besoins l'importance des achats de vaccins et d'optimiser, en termes d'organisation mais aussi de coût, le dispositif de vaccination ».

La commission des affaires sociales du Sénat a par ailleurs demandé à la Cour des Comptes de réaliser une enquête sur l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale A (H1N1)v qui complétera utilement ces données.

Estimation des dépenses liées à la grippe A (H1N1)v

(en millions d'euros)

Dépenses

Evaluation
PLFSS pour 2010
(1)

Estimation
juillet 2010
(2)

Achats de vaccins

807,00

334,00

Indemnisation des laboratoires à la suite de la résiliation d'une partie des contrats

-

48,50**

Coût total des vaccins

807,00

382,50

Consommables de vaccination

-

8,90**

Dépenses logistiques

41,60

30,00

Frais d'information (bons de convocation et traçabilité)

52,80

45,00***

Indemnisation des professionnels de santé et des personnels de la Cnam

290,00

17,33***

Organisation territoriale de la campagne de vaccination

100,00*

27,60

Provision

-

91,00

Total du coût de la campagne de vaccination stricto sensu

1 291,40

602,33

Masques FFP2

150,60

171,00**

Masques pédiatriques

-

11,60**

Respirateurs

5,80

5,80**

Antiviraux

20,00

4,80**

Campagne de communication (surcoût pour l'INPES)

2,50

2,50

Dépenses de soins de ville
(consultations de généralistes, prescription de médicaments, indemnités journalières)

Fourchette comprise
entre 376 et 752

95,00***

Dépenses hospitalières

 

100,00***

Total

Fourchette comprise
entre 1 846,3
et 2 222,3

993,03

(1) Sauf mention spécifique, réponses du ministère de la santé et des sports au questionnaire budgétaire de la commission des finances en vue de l'examen du projet de loi de finances pour 2010 - octobre 2009.

(2) Sauf mention spécifique, réponses du ministère de la santé et des sports au questionnaire budgétaire de la commission des finances en vue de l'examen du projet de loi de règlement pour 2009 - juin 2010.

(*) Rapport annuel de performances de la mission « Sécurité civile » pour 2009.

(**) EPRUS.

(***) CNAM - audition du 23 juin 2010 devant la commission d'enquête.

Source : Rapport de la commission d'enquête du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A(H1N1)v - rapport n° 685(2009-2010)

b) Un mode de financement complexe et pour partie contestable

Le financement de ces dépenses a nécessité plusieurs mesures : deux décrets d'avance, trois dispositions proposées par le projet de loi de financement pour 2010, ainsi que deux autres mesures intervenues en loi de finances rectificative pour 2009.

(1) Deux décrets d'avance

Un premier décret d'avance, en date du 13 juillet 2009, a été transmis pour avis à votre commission des finances. Il proposait l'ouverture de 46,17 millions d'euros supplémentaires sur la mission « Santé » destinés à financer l'acquisition de 92,4 millions de masques pour les agents des différents ministères - hors secteur de la santé - identifiés comme prioritaires pour assurer la continuité de l'Etat. Les nouveaux besoins du ministère de la santé, évalués à 307,5 millions de masques pour un montant de 153,75 millions d'euros, devaient être financés, quant à eux, par le budget de l'EPRUS.

Votre commission des finances avait émis de nettes réserves quant à l'imprévisibilité de ces acquisitions qui semblaient moins résulter de l'urgence que de la mauvaise gestion des stocks de produits de santé constitués en cas de pandémie. Il s'agissait, en effet, de renouveler, pour partie, des stocks périmés dont la date de péremption était connue au moment du vote de la loi de finances initiale pour 2009.

Un second décret d'avance a été transmis à votre commission des finances le 21 octobre 2009. Il proposait l'ouverture de 25 millions d'euros supplémentaires sur la mission « Sécurité civile ». Ces crédits étaient destinés à financer une première tranche des frais induits par l'organisation territoriale de la campagne de vaccination (frais d'installation matérielle des locaux, coût de la mobilisation du personnel volontaire et administratif qui assure l'accueil et l'enregistrement des dossiers).

(2) Une rectification de la dotation de l'EPRUS en loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et en loi de finances rectificative pour 2009

Un abondement de la dotation versée à l'EPRUS pour 2009 a également été nécessaire. En effet, suite à la décision d'acquérir 94 millions de doses de vaccins après la découverte des premiers cas de grippe A (H1N1)v à la fin du mois d'avril 2009, la programmation initiale des dépenses de l'EPRUS a été profondément bouleversée.

Deux mesures rectificatives « miroirs » étaient, pour ce faire, nécessaires en loi de financement pour la sécurité sociale et en loi de finances rectificative pour 2009. En effet, les ressources de l'EPRUS comprennent, d'une part, une subvention pour charge de service public versée par l'Etat et inscrite dans la mission « Santé » et, d'autre part, une contribution à la charge des régimes obligatoires de base d'assurance maladie fixée en loi de financement de la sécurité sociale et plafonnée à 50 % des dépenses effectivement constatées de l'établissement sur trois ans.

La loi de financement pour 2010 a ainsi porté la contribution de l'assurance maladie à l'EPRUS pour 2009 à 338,3 millions d'euros. La loi de finances rectificative pour 2009 a, quant à elle, fixé la subvention pour charge de service public de l'Etat à 433 millions d'euros.

Une réévaluation des dotations à l'EPRUS au cours de l'examen du projet de loi de financement

Trois éléments sont venus en outre complexifier l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 :

- la réduction du taux de TVA applicable aux achats de vaccins suite à l'obtention des autorisations de mise sur le marché intervenues en septembre 2009 (application du taux réduit de 5,5 % au lieu du taux normal de 19,6 %), ce qui a réduit de 97 millions d'euros l'évaluation des dépenses de l'EPRUS entrant dans le champ d'un financement paritaire ;

- la décision du Gouvernement, en novembre 2009, de procéder à des dons de vaccins en faveur de l'Organisation mondiale de la santé (73,7 millions d'euros) financés en totalité par l'Etat, ce qui a conduit à retirer les dépenses correspondantes du champ des dépenses financées à parité ;

- la question de l'affectation de la contribution exceptionnelle des complémentaires santé. Contrairement au souhait du Gouvernement, celle-ci a été affectée à la CNAMTS et non à l'EPRUS, ce qui a conduit à une rectification de son besoin de financement (cf. infra).

Il est à noter que suite à une lettre cosignée par les ministres du budget et de la santé du 7 juillet 2009, l'ACOSS a consenti une avance de trésorerie à l'EPRUS à hauteur de 879 millions d'euros, afin de permettre à l'établissement d'engager les acquisitions de vaccins et autres produits de santé. L'avance de trésorerie accordée par l'ACOSS a ainsi porté à la fois sur la partie des dépenses devant être supportées par l'assurance maladie et, à titre exceptionnel, sur celles ayant vocation à être financées par l'Etat. Selon les propos recueillis auprès de l'ACOSS, l'urgence de la situation a justifié cette disposition dérogatoire. Cette mesure n'a pas entraîné de conséquences lourdes pour l'ACOSS. En effet, le paiement des laboratoires pharmaceutiques étant réalisé au fur et à mesure de la livraison de vaccins, très peu de crédits ont aujourd'hui été effectivement versés et les frais financiers supportés par l'ACOSS, à ce titre, sont minimes.

(3) La création d'une contribution exceptionnelle des complémentaires santé

La loi de financement pour 2010 a, par ailleurs, proposé la création d'une contribution exceptionnelle des organismes complémentaires, calquée sur la contribution versée par ces organismes au fond « CMU-c».

Cette participation était destinée à compenser la non-prise en charge par les organismes complémentaires du ticket modérateur pratiqué en cas de vaccination ordinaire, même si cette justification mérite d'être nuancée, comme votre rapporteur pour avis le rappellera dans la suite du présent rapport.

Le produit attendu de cette taxe s'élevait initialement à 300 millions d'euros.

(4) Une rectification de la dotation de l'INPES

Enfin, s'agissant du surcoût - évalué à 6,8 millions d'euros - supporté par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) au titre de la campagne de communication, 4,3 millions d'euros ont été financés par redéploiement au sein du budget de l'agence et les 2,5 millions d'euros restants ont nécessité un abondement, à due concurrence, de la subvention pour charge de service public de l'INPES en loi de finances rectificative pour 2009.

(5) Un mode de financement pour partie contestable

Dans son rapport sur les comptes et la gestion de l'EPRUS demandé par la commission des affaires sociales et des finances de l'Assemblée nationale61(*), la Cour des comptes confirme certaines réserves formulées par votre commission des finances quant au schéma de financement utilisé. Aussi critique-t-elle notamment :

- « l'usage inapproprié » de la procédure de décrets d'avances pour le renouvellement de masques périmés ;

- le choix du recours à une avance de la CNAMTS pour préfinancer les dépenses liées à la pandémie grippale, « l'Etat ayant ainsi choisi de faire peser sur l'assurance maladie le préfinancement intégral de la campagne » alors que ces dépenses avaient vocation à être financées à parité. « En l'espèce, précise la Cour, il apparaît que la question du financement des dépenses de prévention dont il était prévisible dès le mois de mai qu'elles seraient massives, n'a été abordée qu'au moment où a été prise la décision de commander les vaccins (début juillet 2009) ».

Ces différentes mesures ont en outre particulièrement perturbé la gestion de l'EPRUS. Au total, selon la Cour des comptes, au cours du deuxième semestre 2009, le budget prévisionnel de l'EPRUS pour 2009 a atteint jusqu'à 1 245 millions d'euros en dépenses pour être ramené à 711 millions d'euros. L'exécution budgétaire s'est finalement inscrite en net retrait avec des dépenses de 466 millions d'euros.

La forte révision à la baisse des dépenses liées à la campagne de vaccination, si elle est appréciable du point de vue de la santé publique - puisqu'elle traduit une « pandémie » de moindre ampleur - et du point de vue des finances publiques, n'entraîne pas moins de nouvelles difficultés de suivi des crédits : la résiliation d'une partie des commandes conduit en effet à « une remise à zéro des compteurs », qu'il s'agisse des dotations pour 2010 et 2011 de l'EPRUS ou de la contribution exceptionnelle des complémentaires santé.


* 60 Rapport de la commission d'enquête du Sénat sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A(H1N1)v - rapport n° 685 (2009-2010) ; rapport de la commission d'enquête de l'Assemblée nationale sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) - rapport n° 2698 (XIIIe législature).

* 61 Cour des comptes, communication à la commission des finances, de l'économie générale et du contrôle budgétaire et à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale sur les comptes et la gestion de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) depuis sa création - septembre 2010.