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Projet de loi de finances pour 2017 : Défense : préparation et emploi des forces

24 novembre 2016 : Budget 2017 - Défense : préparation et emploi des forces ( avis - première lecture )

B. LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES ACTEURS DE LA RÉSILIENCE NATIONALE

Vos rapporteurs pour avis ont auditionné les responsables du SSA et se sont rendus sur l'emprise militaire du Val-de-Grâce. Il leur est apparu que le service de santé des armées loin de subir la réforme profonde prévue par le projet « SSA 2020 » s'en est pleinement emparé et a trouvé là le moyen d'affirmer son excellence ce qui lui a permis de contribuer pleinement à la résilience de la nation lors des attentats de 2015.

1. Le projet « SSA 2020 »

Le SSA comprend cinq composantes principales complémentaires les unes des autres : la médecine des forces, la médecine hospitalière, le ravitaillement, la recherche et la formation. Le SSA a un rôle essentiel dans le dispositif de projection puisqu'il participe à la capacité de l'armée française « d'entrer en premier  sur les théâtres d'opérations. En 2013, 248 équipes médicales de premier recours et 35 équipes chirurgicales ont été déployées sur l'ensemble des théâtres d'opérations. En 2014, les chiffres sont comparables avec 228 équipes médicales de premier recours et 31 équipes chirurgicales. Le pic d'engagement simultané a été, durant ces deux années, de 70 postes médicaux et 10 antennes chirurgicales ou de structures équivalentes. En 2013, 938 militaires ont été évacué en métropole et 786 en 2014, dont près des deux tiers en provenance des théâtres d'opérations.

a) Vers un fonctionnement resserré du SSA

La sujétion opérationnelle accrue, un système national de santé en pleine mutation, et un contexte budgétaire de plus en plus contraint, ont conduit le SSA à élaborer dès 2013 une nouvelle vision stratégique : le projet de Service « SSA 2020 »32(*).

Ce projet, validé par le ministre de la défense le 25 novembre 2013, est tourné vers le soutien santé des forces en opérations. Il repose sur trois principes :

- la concentration : recentrage sur la mission opérationnelle, densification des équipes et des structures,

- l'ouverture au service public de santé, à l'interministériel, à la société civile et à l'international, pour en devenir un acteur à part entière et bénéficier de leur soutien,

- et enfin, la simplification, basée sur la délégation et la transversalité.

Tout au long de l'année 2014, la déclinaison des principes de ce projet de Service a donné lieu à l'élaboration d'un nouveau modèle pour le SSA. Achevé en décembre 2014, ce modèle vise à garantir aux militaires, face aux risques spécifiques des théâtres d'opération, un soutien santé permanent et d'une qualité optimale qui peut se résumer en cette phrase : « Apporter à tout militaire soumis à un risque lié à son engagement opérationnel, un soutien santé lui garantissant la prévention la plus efficace et la meilleure qualité de prise en charge en cas de blessure ou de maladie, préservant ainsi ses chances de survie et le cas échéant de moindres séquelles physiques ou psychiques ».

Pour améliorer sa réponse au contrat opérationnel et développer sa résilience face à une sollicitation opérationnelle intense, le SSA doit adopter d'ici 2020 un format resserré tout en conservant sa proximité avec les forces armées. Le ravitaillement sanitaire, la formation et la recherche ont été fortement réformés au cours de la précédente loi de programmation militaire. Ces réformes seront approfondies. En revanche, la médecine des forces et la médecine hospitalière seront réorganisées en profondeur.

2. La réforme de la médecine des forces et de la médecine hospitalière
a) La médecine des forces s'appuiera sur les centres médicaux des armées de nouvelles générations

La médecine des forces doit devenir le centre de gravité du SSA. Dans le cadre de la mise en oeuvre du Modèle SSA 2020, le SSA a entrepris une réorganisation profonde de la médecine des forces. Son organisation est simplifiée et différenciée garantissant aux forces armées proximité, disponibilité et compétences spécifiques, en opérations comme sur le territoire national. De nouvelles activités de soins répondant aux besoins de la population militaire soutenue sont créées.

Ceci se traduira par la création de centres médicaux des armées de nouvelle génération (CMA NG), en nombre réduit par rapport aux structures actuelles (19 en 2018 contre 54 en 2014).

Ces centres médicaux intégreront certaines des responsabilités assumées par les directions régionales du service, amené à disparaître. Ils seront directement subordonnés à un échelon de direction déconcentrée, la direction de la médecine des forces. Ils regrouperont les fonctions administratives au sein d'une portion centrale et intégreront certaines des responsabilités assumées par les directions régionales du SSA, amenées à disparaître en 2017-2018.

Cette réorganisation permettra de renforcer les activités de soins, d'expertise et de préparation opérationnelle au sein des antennes médicales, qui resteront placées au plus près des forces armées et de la gendarmerie. Elle permettra également à l'ensemble de la composante de bénéficier d'un renforcement de ses moyens (humains, équipements, infrastructures, systèmes d'information et de communication).

Six CMA NG expérimentaux (CMA-NG-XP) ont déjà été créés :

- été 2015 : les CMA-NG-XP de Tours et Strasbourg ;

- été 2016 : les CMA-NG-XP de Besançon, Angers, Saint-Germain-en-Laye et Rochefort.

En parallèle, le nombre de CMA existants est rationnalisé en 2016 (passage de 17 à 8 centres). La rationalisation permet le transfert des tâches administratives des antennes médicales, mais ne s'accompagne pas du transfert des activités des directions régionales.

Le processus sera complété par 8 créations de CMA en 2017 et 5 en 2018.

Cette expérimentation permet d'élaborer et de tester le modèle cible : missions, activités et compétences. Les comités de pilotage, auxquels les armées participent, traduisent déjà une amélioration du soutien santé apporté aux forces en termes de réactivité, de mise en commun des moyens et de coordination.

b) La mise en place d'une plate-forme en Île-de-France et en région PACA

Les hôpitaux militaires sont la composante du service de santé dont la réorganisation prévue par le projet SSA 2020 est la plus profonde et la plus complexe. L'objectif est de recentrer cette composante autour des besoins de soutien opérationnel des forces armées, sur les théâtres d'opérations extérieures comme sur le territoire national.

Le format retenu de huit établissements permet de mettre en oeuvre un nouveau modèle hospitalier obéissant au principe de différenciation et reposant sur la création de deux types d'établissements : les groupes hospitaliers militaires (nord et sud) et les établissements en partenariat civil/militaire.

Les quatre hôpitaux d'instruction des armées (HIA) composant les groupes hospitaliers militaires nord et sud sont clairement identifiés comme des outils de défense détenus en propre par le ministère de la défense. Ces hôpitaux sont densifiés et recentrés sur les spécialités concourant à la réponse immédiate au contrat opérationnel et à la prise en charge des blessés et de leurs séquelles. Leur format permet d'assurer une contribution forte aux besoins du contrat opérationnel et la prise en charge initiale des blessés de guerre. Dans chaque groupe, un HIA est labellisé « trauma center » de niveau 1, l'autre établissement est référent en infectiologie et les deux disposent de services d'urgences médicales et chirurgicales. Ils assurent en outre la prise en charge au long cours de ces blessés, notamment dans le domaine de la réhabilitation psychique et physique.

La constitution du groupe hospitalier militaire Nord (Île-de-France) s'est achevée à l'été 2016, avec la fin du transfert des activités de soins de l'HIA du Val-de-Grâce en direction des HIA Percy et Bégin. Les activités des services de l'HIA Val-de-Grâce ont été reprises soit par l'un des deux HIA soit par des hôpitaux civils, en fonction des besoins des armées et de l'offre de soins existante en milieu civil. Pour cela, le 16 octobre 2014, sous l'égide du ministre de la défense et de l'agence régionale de santé Île-de-France (ARSIF), le SSA et l'assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP) ont signé un accord-cadre pour garantir la pérennité et l'intégration de l'offre de soins hospitaliers du SSA dans la région Île-de-France, en conformité avec le schéma d'organisation des soins.

L'HIA Percy, hôpital militaire de référence pour l'accueil, la prise en charge initiale, et la réhabilitation des blessés de guerre les plus graves, deviendra un « trauma center » de niveau 1, grâce au transfert des services de neurochirurgie et de chirurgie vasculaire de l'HIA du Val-de-Grâce. Il est en mesure de contribuer à la gestion d'une crise sanitaire à connotation radiologique grâce notamment à son service d'hématologie, son centre de traitement de blessés radiocontaminés et sera doté, en septembre 2017, d'un centre de traitement des brûlés entièrement rénové.

L'activité médico-chirurgicale de l'HIA Bégin est confirmée et étendue, par le développement des spécialités nécessaires aux armées complémentaires à celles de Percy. Il deviendra la référence technique et scientifique dans divers domaines indispensables au soutien des forces (pathologies infectieuses, ostéo-articulaires, métaboliques,...) ou encore à la gestion de crises ou d'événements sanitaires exceptionnels, notamment dans le domaine des maladies infectieuses émergentes et du risque épidémique.

La réorganisation de l'offre de soins en région parisienne initiée en octobre 2014 a été conduite sans rupture du soutien. Lors des attentats du 13 novembre 2015, les hôpitaux militaires ont notamment pris en charge 58 blessés (dont 18 urgences absolues, sur les 98 dénombrées), apportant ainsi leur concours aux hôpitaux de l'AP-HP. En 2014, l'HIA Bégin avait été référencé par le ministère en charge de la santé parmi les 12 établissements de santé habilités pour la prise en charge de malades atteints par le virus Ebola. Il avait accueilli à ce titre les deux seuls patients rapatriés en France au cours de cette épidémie, faisant de cet hôpital militaire le seul hôpital français à avoir pris en charge des malades contaminés par le virus Ebola.

Pour la mise en place du groupe hospitalier militaire Sud (Provence, Alpes, Côte d'Azur), le SSA et l'agence régionale de santé de la région Provence Alpes Côte d'Azur (ARS PACA) ont signé le 22 avril 2015 un accord-cadre visant à renforcer leurs relations, complété d'un accord spécifique concernant les HIA Sainte-Anne et Laveran, dont l'objectif est de renforcer la coordination entre HIA et acteurs civils de la santé, afin d'optimiser l'emploi de leurs moyens et améliorer la qualité du service rendu.

Premier en capacité, générant le premier volume de recettes annuelles, l'HIA Sainte-Anne est l'HIA dont la valorisation de l'activité a connu la plus forte croissance entre 2009 et 2015. Il se caractérise par son ancrage fort dans son territoire de santé, une capacité à assurer plusieurs missions de recours pour la santé publique, des bâtiments neufs (avec une rénovation achevée en 2009), des équipements récents, notamment en imagerie et une participation importante aux opérations extérieures. Il est par ailleurs particulièrement impliqué dans la stratégie régionale de santé, ainsi que l'élaboration du projet médical partagé et la convention constitutive du futur groupement hospitalier de territoire (GHT) du Var.

Implanté dans le territoire nord de Marseille, caractérisé par une population en grande précarité et en manque de soins, l'HIA Laveran confirme son orientation dans trois domaines essentiels aux besoins du contrat opérationnel, mais aussi du territoire de santé : la prise en charge des urgences médicales et chirurgicales, la réadaptation du blessé (autour de services de médecine physique et de rééducation et de psychiatrie) et l'infectiologie.

c) Les perspectives pour les établissements partenariat civil/militaire

Les anciens hôpitaux militaires hors plate-forme sont désormais appelés établissements en partenariat civil militaire.

Les quatre établissements en partenariat civil/militaire33(*) ont vocation à s'intégrer pleinement dans leurs territoires de santé dans le cadre de partenariats avancés et pérennes. Leur format sera réduit afin de dégager les ressources humaines et financières nécessaires à la mise en oeuvre du modèle SSA 2020. Le périmètre des activités médicales et chirurgicales sera redéfini et adapté selon leur contribution à la projection sur les théâtres d'opérations, selon les besoins des armées implantées à proximité et selon le partage avec les partenaires locaux de la permanence des soins et de la prise en charge des besoins de santé du territoire de santé. Ils fournissent une contribution essentielle au contrat opérationnel par la participation de leur personnel aux besoins de projection et par la préparation opérationnelle qu'ils peuvent réaliser. Enfin, ils assurent également la prise en charge au long cours des blessés en provenance des théâtres d'opération, notamment dans le domaine de la réhabilitation psychique et physique.

Les projets d'établissement pour ces quatre hôpitaux sont articulés autour de trois axes présentés en annexe.

En matière d'organisation des fonctions de soins et des autres fonctions, le partenariat civil/militaire permet d'envisager de nouvelles modalités : soit dans les murs, soit hors les murs. Plus particulièrement, la constitution d'équipes mixtes associant personnel de la Défense et personnel du partenaire, éventuellement dans le cadre d'un pôle d'activités multi-sites, est porteuse d'une innovation en organisation. Le partage et la mutualisation de certaines fonctions constituent par ailleurs d'autres possibilités.

d) Le devenir du Val-de-Grâce

La réforme de la médecine hospitalière a été conduite sur un format de huit hôpitaux d'instruction des armées (HIA) et non plus neuf puisque la décision de fermer l'hôpital du Val-de-Grâce a été prise.

Sans revenir longuement sur les raisons de ce choix, que ne conteste pas votre commission, rappelons que la mise aux normes de cet hôpital aurait coûté environ 200 millions d'euros, et qu'il semblait difficile de réaliser ces travaux en site occupé tout comme il était difficile de fermer durablement cet hôpital en espérant lui conserver sa patientèle. De plus, cet hôpital était devenu inadapté. Certaines spécialités ne répondaient plus aux besoins actuels des forces armées telles que l'hémodialyse ou la radiothérapie. En revanche des activités essentielles au soutien des forces telles que l'accueil des urgences ou l'orthopédie-traumatologie n'étaient pas représentées. Enfin, il était indispensable de densifier les hôpitaux de Percy et Bégin, pour leur permettre de projeter les personnels nécessaires aux OPEX tout en maintenant l'activité des hôpitaux, ce qui n'était pas possible sans fermer le Val-de-Grâce et redistribuer son personnel sur la plate-forme d'Île-de-France.

Ainsi, la majeure partie des activités médico-chirurgicales de l'HIA du Val-de-Grâce a été transférée entre janvier et juillet 2015. Seules certaines spécialités médicales et les services médicotechniques poursuivront leurs activités jusqu'au 30 juin 2016. Un organe liquidateur est depuis chargé du démantèlement des installations de l'hôpital afin de libérer les locaux et l'emprise de l'hôpital en 2017.

Le ministère de la défense a indiqué à vos rapporteurs pour avis ne pas souhaiter conserver l'usage de cette emprise, mais reste néanmoins vigilant à conserver le site historique et les jardins du Val-de-Grâce.

Il convient donc de distinguer, au sein de l'îlot du Val-de-Grâce, l'emprise de l'hôpital (partie Est) de l'emprise incluant les bâtiments historiques et leurs jardins (partie Ouest). La procédure d'aliénation de la parcelle de l'ex-HIA a été lancée. En revanche, la Défense conservera la partie Ouest, qui sera donc mise en autonomie. Le calendrier prévisionnel actuel prévoit un achèvement des travaux de séparation des deux parcelles en 2018. Depuis 2016, le bâtiment de l'ex-hôpital du Val-de-Grâce est dévolu à l'hébergement de personnel participant à l'opération Sentinelle. Cet accueil se poursuivra au moins à la date de la fin de la mission de l'organe liquidateur temporaire.

L'emprise hospitalière (partie Est) fera l'objet d'une cession conduite, comme toutes celles relatives aux emprises foncières de l'État à Paris, par le préfet de la région Île-de-France, mandaté par le Premier ministre. Les négociations sont en cours. La cession de cette emprise rendra notamment nécessaire la création d'un nouvel accès à l'emprise historique à partir du boulevard de Port-Royal afin de permettre le passage des véhicules automobiles. Ce projet est inscrit en programmation 2017. Votre commission considère que le ministère de la Défense doit naturellement bénéficier des recettes d'une éventuelle cession.

Par ailleurs, la partie historique du Val-de-Grâce (partie Ouest) sera densifiée. Dévolue au SSA depuis 1793, elle héberge l'école du Val-de-Grâce, qui pilote et met en oeuvre la formation initiale et continue de l'ensemble du personnel du SSA, ainsi que sa préparation opérationnelle. Elle accueille également le musée et la bibliothèque centrale du SSA. Dans le cadre de la rénovation de la gouvernance du SSA, de futures directions du service seraient regroupées au Val-de-Grâce. Enfin, le SSA envisage également le maintien des capacités d'hébergement de l'école du Val-de-Grâce, afin d'en développer les activités pédagogiques (formation continue et préparation opérationnelle).

La modernisation de l'organisation et de la gouvernance du SSA va se traduire par :

- une nouvelle administration centrale plus concentrée sur son rôle stratégique et sur les grands enjeux du Service : science et santé, offre de soins, et finalité opérationnelle ;

- la mise en place de directions déconcentrées à compétence nationale, échelons opératifs et têtes de chaîne des composantes du service (médecine des forces, hôpitaux, formation et recherche, ravitaillement sanitaire). Ces directions déconcentrées, responsabilisées sur leur périmètre, coordonnées et interagissant entre elles sur les grands enjeux pour décliner les politiques en la matière, sont conçues pour apporter un appui à leurs établissements dans une logique de service. Le facteur clé pour la réussite de cette nouvelle organisation est la co-localisation géographique des directions déconcentrées sur le site du Val de Grâce qui permet de démultiplier la transversalité, les synergies et les mutualisations.

Le site du Val de Grâce permet ce positionnement optimal :

- parce que les capacités d'accueil du site le permettent, mais surtout parce que le Val de Grâce est le coeur du SSA : un lieu d'histoire et de mémoire, un lieu d'ouverture et d'échanges, un lieu de formation, de qualité et d'excellence pour l'ensemble du SSA ;

- parce que l'École du Val de Grâce est au centre du dispositif et constitue le point d'ancrage, le point de cohésion pour l'ensemble des personnels du SSA ; c'est un vecteur de rayonnement et de coopération avec nos partenaires, y compris avec nos partenaires internationaux. L'École est le creuset de la formation technique santé comme de la formation militaire et opérationnelle, que ce soit pour la formation initiale, la formation continue, ou la préparation opérationnelle des professionnels de santé militaires. Autour de l'Ecole, vont venir se fixer la direction de la médecine des forces, la direction des hôpitaux, et la direction de la formation, de la recherche et de l'innovation conformément aux annonces du ministre de la défense en octobre 2014. Au-delà de la préparation opérationnelle qui concerne toutes les composantes du service, c'est ici que vont interagir les grandes fonctions du SSA en matière de production de soins, de formation, de recherche et d'innovation.

Cette nouvelle organisation qui va se mettre en place en 2017 répond au mandat que le ministre a fixé au directeur central du SSA ; elle devrait permettre à la fois de sécuriser la mise en oeuvre du modèle SSA 2020 pour toutes ses composantes et de conserver et d'amplifier le rôle majeur du Val de Grâce pour l'excellence et le rayonnement du SSA.

3. La contribution du SSA au soutien aux populations civiles lors et après les attentats de 2015

Le service de santé des armées (SSA) a contribué au soutien des populations civiles au cours et dans les suites des attentats de 2015. Si son action lors des attentats de janvier s'est effectuée dans un cadre classique, il n'en a pas été de même pour son intervention en novembre. En outre, depuis plusieurs mois, le SSA fait bénéficier la communauté médicale de son expérience en matière de médecine de guerre. Ces actions s'inscrivent dans le cadre de la participation du SSA à la résilience de la Nation que vos rapporteurs pour avis souhaitent saluer.

a) Une action en janvier 2015, dans un cadre classique

En janvier, malgré des circonstances inhabituelles, l'action du SSA s'est effectuée de manière classique. Il n'a pas eu à faire face à un afflux massif de blessés par armes de guerre. L'hôpital d'instruction des armées (HIA) Bégin de Saint-Mandé a reçu un policier du RAID blessé par balle lors de l'assaut mené à l'hyper-casher de Vincennes situé à proximité. Ce blessé a ensuite bénéficié d'un suivi psychologique par le SSA. L'HIA Percy a pris en charge : le joggeur blessé peu avant l'attaque, un dessinateur du journal « Charlie Hebdo » ainsi que la policière municipale blessée à Montrouge, malheureusement décédée.

b) Une participation significative au dispositif santé pour les attentats de novembre 2015

En revanche, l'action du SSA a été particulièrement significative lors des attentats de novembre non seulement dans la prise en charge des blessés physiques mais aussi dans celle des blessés psychiques.

Pour les blessés physiques :

Les hôpitaux de la plateforme hospitalière militaire d'Ile-de-France ont été mis en alerte le 13 novembre dans les minutes qui ont suivi les premiers évènements. Ils se sont alors mis en capacité, en moins de 90 minutes, d'assurer une prise en charge simultanée maximale de blessés, conformément à la procédure d'afflux massif de blessés en usage en opérations extérieures (OPEX). Dès minuit, les blessés sont arrivés par vagues successives de 7 à 8 ambulances, régulées efficacement pour limiter la saturation des capacités. Ces blessés ont bénéficié de stratégies et techniques de prise en charge largement utilisées et éprouvées en OPEX, notamment le Damage Control et la transfusion de plasma lyophilisé qui est systématiquement utilisée en première intention en cas d'hémorragie sévère d'origine traumatique dans tous les HIA comme en OPEX.

Ce sont au total 52 blessés qui ont été pris en charge dans la nuit (17 à l'HIA Percy et 35 à l'HIA Bégin proche de certains lieux d'attentats), 18 d'entre eux étaient des urgences absolues. Ces blessés ont bénéficié de 50 interventions chirurgicales en 48 heures et 13 d'entre eux ont été admis en réanimation. En parallèle, les HIA Bégin et Percy ont contribué au réapprovisionnement de certaines ambulances de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) et du SAMU pour leur permettre de poursuivre immédiatement leur mission. Les HIA se sont ensuite réorganisés dès le 14 novembre après-midi pour intégrer la prise en charge des blessés dans leurs activités habituelles, programmées et d'urgence, tout en continuant à assurer le soutien des forces armées engagées en OPEX et dans les missions intérieures (MISSINT). L'entière capacité des HIA était reconstituée dès le dimanche soir, notamment grâce au personnel qui s'est présenté spontanément pour assurer la relève du personnel engagé dans la nuit du 13 au 14 novembre.

Le SSA est aussi intervenu indirectement dans la prise en charge pré hospitalière des blessés puisque les 21 équipes médicales de la BSPP engagées ainsi que le directeur des secours médicaux appartenaient au personnel du SSA.

Par ailleurs, le centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) de Clamart a mis en oeuvre sa procédure de montée en puissance en cas d'urgence, ce qui a permis d'assurer, sans discontinuer, le soutien en sang des deux HIA. Près de 300 dons du sang ont eu lieu dès le samedi matin. La qualification des dons de sang a été réalisée immédiatement, le CTSA étant en mesure de qualifier le week-end. Ceci a permis au CTSA de reconstituer ses stocks dès le dimanche soir et de proposer son appui à l'établissement français du sang en cas de besoin.

L'établissement de ravitaillement sanitaire des armées (ERSA) de Vitry-le-François a également été mobilisé pour permettre le fonctionnement en continu des HIA d'Ile-de-France. Il a assuré la régénération des moyens dans un délai extrêmement bref tout en sanctuarisant des « stocks tampons » pour être en mesure de faire face aux besoins du soutien direct des forces en OPEX ou en MISSINT. Dès le 15 novembre, cet établissement a également livré des trousses individuelles du combattant à la BSPP et aux deux unités parachutistes arrivées en renfort à Paris ainsi que 2 000 pansements compressifs et 2 000 garrots supplémentaires au profit de la mission Sentinelle.

Pour les blessés psychiques :

Les psychiatres et les psychologues du SSA ont été présents dès la première vague de victimes. Ils ont pris en charge à la fois les blessés conscients, dont le pronostic vital n'était pas engagé, mais aussi les patients impliqués sans blessure physique. Ces victimes ont bénéficié d'échanges individuels dans un espace dédié avec un souci permanent de traçabilité. Au cours de la nuit du 13 au 14 novembre, les équipes ont été progressivement renforcées afin de prendre en charge les personnes venant retrouver un blessé mais également pour soutenir les personnes profondément angoissées par la recherche d'un proche dans les hôpitaux parisiens.

Passées ces premières heures de mobilisation immédiate, la cellule d'urgence médico-psychologique s'est réorganisée pour prendre en charge au plus tôt les blessés hospitalisés ainsi que leur entourage familial. Au total, plus de 100 consultations ont été réalisées en moins de 48 heures. Les assistantes du service social ont renforcé, sous 24 heures, ce dispositif de crise par la prise en compte globale des besoins des victimes et de leurs proches. Dans le même temps, les équipes de soins ont fait l'objet d'une attention particulière et ont bénéficié de débriefings médico-psychologiques. Il en a été de même pour le personnel de la BSPP.

En parallèle, dès le samedi 14 novembre matin, à la demande de la direction générale de la santé (DGS), une cellule d'aide médico-psychologique a été mise en place sur le site de l'Ecole militaire pour armer un dispositif d'aide aux familles et aux impliqués. Des psychiatres et des psychologues des HIA Bégin, Percy et du Val-de-Grâce ainsi que du service médico-psychologique des armées et du service psychologique de la marine ont apporté leurs compétences dans l'organisation du soutien psychologique aux familles et aux victimes.

Ils ont mis en place une zone d'accueil et de priorisation des personnes en difficulté, comportant un premier niveau d'accompagnement médico-psychologique pouvant se prolonger dans des entretiens individuels. Ils ont mené au total plus de 80 entretiens individuels sans compter de nombreuses rencontres informelles, et ont chaque fois proposé un rendez-vous de suivi pour assurer la continuité de la prise en charge.

Ainsi le SSA a été pleinement associé au soutien médico-psychologique qu'il a assumé sans discontinuer durant près de 24 heures à partir du 14 novembre matin, en étroite collaboration avec les personnels de santé civils, avant d'être relevé par d'autres équipes civiles mobilisées par le ministère chargé de la santé. A la fin de l'année 2015, 171 patients étaient encore suivis par le SSA sur le plan psychologique.

c) Le partage d'expérience du SSA

Depuis les attentats, le SSA partage son expérience en matière de médecine de guerre avec la communauté médicale nationale.

Depuis les attentats de 2015, le SSA a été sollicité pour faire bénéficier la communauté médicale nationale de son expérience en matière de prise en charge d'afflux massifs de blessés par armes de guerre. Sur demande de la direction générale de la santé (DGS) et de la direction générale de l'offre de soins (DGOS), le SSA, en collaboration avec le centre national des urgences hospitalières (CNUH), a participé à l'ingénierie d'une formation à la chirurgie de guerre, en particulier au Damage Control, au profit des praticiens civils.

Deux sessions nationales de formation de formateurs ont eu lieu à Paris (école du Val-de-Grâce) en avril et à Lille (CHRU) en mai. Les cours dispensés ont été mis à la disposition des formateurs par l'intermédiaire de la plateforme de télé-enseignement GEDISSSA de l'école du Val-de-Grâce. Ces deux sessions ont permis de disposer d'environ 350 formateurs qui ont assuré la formation d'un millier de praticiens, en priorité dans les régions concernées par l'organisation d'EUROFOOT 2016.

Par ailleurs, à la demande de la direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises, une journée de formation aux gestes secouristes de contrôle des hémorragies a été organisée, par le personnel du SSA, au profit des instructeurs de secourisme des services départementaux d'incendie et de secours à l'école nationale des officiers de sapeurs-pompiers au mois de juin.

Enfin, en juin 2016, la DGS et la DGOS ont sollicité le comité pédagogique paritaire (SSA et CNUH) pour la rédaction d'un vade-mecum sur le Damage Control destiné aux professionnels de santé.

Par ailleurs, le SSA mène, dans le cadre de la redéfinition de l'engagement des armées sur le territoire national, une réflexion sur sa place dans la gestion des crises sanitaires et la résilience de la Nation. Le concept de capacité permanente de réponse sanitaire a été introduit dans le document de doctrine interarmées qui régit l'engagement des armées sur le territoire national. Ce concept va être précisé dans une publication interarmées à venir.

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À l'issue de sa réunion du mercredi 23 novembre 2016, la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées a donné un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Défense ».


* 32 Le SSA n'a plus aujourd'hui à prendre en charge, de la même façon que lors de sa création, la communauté de la défense située en métropole, qui trouve désormais dans le secteur public hospitalier une offre de soins satisfaisante. De la même façon, la disparition des appelés du contingent et la réorganisation des bases de défense ont réduit le besoin d'implantation nationale du SSA.

* 33 HIA Robert Picqué (Bordeaux) en partenariat avec la Maison de santé protestante Bagatelle, HIA Desgenettes (Lyon) en partenariat avec les Hospices civils de Lyon, HIA Legouest (Metz) en partenariat avec le Centre hospitalier régionale de Metz - Thionville et HIA Clermont-Tonnerre (Brest) en partenariat avec le Centre hospitalier régional universitaire de Brest.