Allez au contenu, Allez à la navigation

Projet de loi de finances pour 2018 : Direction de l'action du Gouvernement - Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca)

23 novembre 2017 : Budget 2018 - Direction de l'action du Gouvernement - Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) ( avis - première lecture )

C. L'EXPÉRIMENTATION DES SALLES DE CONSOMMATION À MOINDRE RISQUE : UNE RÉPONSE PONCTUELLE À UNE URGENCE DE SANTÉ PUBLIQUE

Confrontées au développement de la consommation de drogue par voie intraveineuse, à la circulation accrue de l'épidémie de VIH au sein des populations concernées et à la situation de grande précarité sociale de ces usagers de drogue par injection, qui consommaient souvent dans l'espace public, les politiques de réduction des risques ont évolué. A travers le monde, leurs concepteurs ont inventé un outil destiné à limiter les dommages sanitaires des consommations sur les personnes les plus marginalisées souffrant d'une addiction aux opiacés, à leur offrir une porte d'entrée vers des soins et une aide sociale tout en diminuant les troubles à l'ordre public : les centres d'injection supervisés (CIS).

Le premier de ces lieux, où la consommation de drogue est supervisée par des professionnels médico-sociaux ou sanitaires afin de diminuer les risques inhérents à celle-ci et d'intervenir en cas de surdose, a été ouvert à Berne, en Suisse, en 1986. Depuis cette date, plusieurs pays d'Europe ont expérimenté ou adopté ce dispositif (Pays-Bas, Allemagne, Espagne, etc.) ainsi que l'Australie (Sydney depuis 2001) et le Canada (Vancouver depuis 2003, Montréal depuis 2017). En 2010, dans son expertise collective sur la réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues24(*), l'Inserm avait souligné que les CIS « apportent des bénéfices aux usagers de drogues injectées »25(*) tout ayant un impact positif sur la communauté, grâce à la diminution de l'usage de drogues dans l'espace public et des nuisances qui y sont associées. Il avait toutefois rappelé qu'ils ne constituent que l'un des aspects de la politique de réduction des risques et doivent, pour être efficaces, reposer sur un consensus entre tous les acteurs locaux.

Les objectifs des centres d'injection supervisés

Selon l'expertise collective de l'Inserm, les CIS poursuivent cinq objectifs :

atteindre des populations marginalisées, n'ayant pas ou peu accès aux services de santé et sociaux et répondre à leurs besoins en assurant une injection sûre dans un endroit sûr ;

réduire les risques pour la santé spécifiques de l'injection : comportements à risque de transmission des maladies infectieuses virales (VIH, VHC), autres maladies infectieuses dues à des conditions d'injection non hygiéniques (abcès, botulisme, etc.) ;

réduire la morbidité et la mortalité associées aux overdoses/surdoses ;

améliorer l'accès aux soins (traitements de la dépendance ou autres traitements) et aux services sociaux ;

ne pas donner lieu à des effets secondaires indésirables tels que l'augmentation du nombre d'injecteurs, de la fréquence d'injection ou la diminution des entrées en traitement.

En France, après un premier débat public à l'été 2010, c'est le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017 qui a promu le principe de l'expérimentation de CIS sous le nom de salles de consommation à moindre risque (SCMR), d'abord à Paris puis en province. Elle devait être réalisée dans le cadre du plan d'actions 2013-2015 (action n° 54).

Elle s'était toutefois heurtée dans un premier temps à des obstacles juridiques. Alors qu'il était initialement prévu de la mettre en place par décret, le Conseil d'État avait rejeté, en octobre 2013, le projet du Gouvernement au motif que l'intervention du législateur était nécessaire pour instaurer une dérogation à l'interdiction pénale de l'usage de stupéfiants. Il a fallu attendre plus de deux années supplémentaires pour que les dispositions législatives relatives à cette expérimentation soient adoptées, période qui a vu se développer de nombreuses controverses médiatiques, tout particulièrement à Paris, dans le quartier pressenti pour accueillir la SCMR.

L'article 43 de la loi du 26 janvier 201626(*) définit le cadre de l'expérimentation, prévue pour durer six ans à compter de l'ouverture de la première SCMR. Gérés par des Caarud, ces espaces de réduction des risques par usage supervisé permettent d'offrir des conseils aux usagers de drogues. Ces derniers y sont autorisés à détenir des stupéfiants pour leur seul usage personnel et à les consommer sur place et ne peuvent être poursuivis à ce titre, tout comme les personnels de la salle ne peuvent être poursuivis pour complicité ou facilitation de l'usage illicite de stupéfiants. Les SCMR, dont l'ouverture est précédée d'une concertation avec la commune concernée, doivent enfin répondre à un cahier des charges national.

Approuvé par un arrêté du 22 mars 201627(*), celui-ci prévoit notamment la création d'un comité de pilotage national, placé sous la responsabilité de la Mildeca, ainsi que les modalités de fonctionnement des SCMR (aménagement des locaux, matériel à disposition, règles d'usage des produits stupéfiants, etc.) et la composition des équipes pluridisciplinaires qui y sont employées (infirmiers, travailleurs sociaux, agents de sécurité, vacations médicales). Enfin, la Mildeca finance l'évaluation de l'expérimentation, réalisée par l'Inserm.

La SCMR parisienne, gérée par l'association Gaïa, a finalement ouvert le 17 octobre 2016. Une seconde salle a ouvert le 7 novembre suivant à Strasbourg, à l'initiative de l'association Ithaque. Au terme d'un an d'activité, leurs promoteurs en tirent un premier bilan positif, au regard notamment du profil du public accueilli.

Le financement des salles de consommation à moindre risque

Les collectivités territoriales ont pris en charge les dépenses d'investissement (acquisition et entretien des locaux, etc.) liées à la mise en place des SCMR. En revanche, leurs dépenses de fonctionnement sont à la charge de l'assurance maladie.

Ce sont 870 876 euros en 2016 et 2 191 789 euros en 2017 qui y ont été consacrés, via le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS). En 2018, ce financement relèvera de l'Ondam médico-social, dédié au financement des établissements médico-sociaux, et devrait s'élever à 3,2 millions d'euros.

Ainsi, à Paris, la SCMR accueille chaque jour entre 200 et 220 personnes, dont plus de la moitié s'injectait auparavant de la drogue dans l'espace public. 52 % sont sans logement, 43 % sans revenu et 26 % sans aucun suivi médical ni social. S'agissant de leurs habitudes antérieures de consommation et de leur situation sanitaire, elles étaient 43 % à réutiliser leur matériel d'injection, 45 % à être atteintes de l'hépatite C et 5,5 % du VIH. Au 30 juin 2017, soit au bout de huit mois d'activité, 28 339 injections avaient été réalisées dans la SCMR.

A Strasbourg, où la file active est plus réduite (50 à 80 passages par jour), les profils sont similaires, reflétant toutefois une situation sociale légèrement moins dégradée. Ainsi, 35 % des usagers sont en logement précaire ou SDF et 21 % sans ressource, tandis qu'ils sont 23 % à avoir contracté l'hépatite C.

Par ailleurs, les craintes de la multiplication d'accidents sanitaires dans l'activité quotidienne des SCMR se sont révélées infondées. Au 30 juin 2017, à Paris, onze surdoses seulement nécessitant de solliciter les urgences ont été constatées, sans qu'aucun décès ne soit survenu. A Strasbourg, seuls deux malaises ont eu lieu.

Les services offerts aux usagers des SCMR

Outre un espace de consommation supervisée de stupéfiants, les SCMR offrent dans leurs locaux à leurs usagers :

- des consultations médicales ;

- des entretiens de prévention des risques ;

- des entretiens avec des infirmières ;

- des entretiens avec des psychologues et des psychiatres ;

- des entretiens avec des travailleurs sociaux ;

- la réalisation de tests de dépistage rapide du VIH et de l'hépatite C ainsi que des tests d'évaluation de l'état du foie Fibroscan®.

Source : Mildeca

En sus des services offerts sur place, les SCMR permettent, en mettant en lien les usagers de drogues avec des professionnels, d'engager des démarches d'accompagnement de plus long terme, en particulier en matière sanitaire. Elles constituent une porte d'entrée pour initier un parcours de soins ou un traitement de substitution, ou encore être orienté vers une consultation psychiatrique ou des structures spécialisées dans la prise en charge des addictions.

Une politique pénale adaptée a été définie aux alentours des SCMR pour permettre aux usagers d'y accéder tout en évitant de potentiels débordements dans leurs alentours. Une circulaire de politique pénale du 13 juillet 201628(*) a rappelé que les trafics de stupéfiants destinés aux usagers des salles devaient être traités avec la plus grande fermeté. Tout en tolérant le transport, par les personnes se rendant à la SCMR et dans son périmètre, d'une quantité de drogue destinée à leur consommation personnelle, le placement en garde à vue est en principe la règle pour tout usage sur la voie publique à proximité de la salle. Selon les informations communiquées à votre rapporteur pour avis, des instructions, qui n'ont pas été rendues publiques, ont été diffusées par les procureurs de la République de Paris et Strasbourg aux services de police et définissent notamment ce périmètre de tolérance aux abords des SCMR ainsi que les quantités de produits stupéfiants correspondant à une consommation personnelle.

Enfin, l'évaluation de l'expérimentation reposera à la fois sur le suivi d'une cohorte épidémiologique à Paris et Strasbourg, avec comme villes témoins Marseille et Bordeaux, et sur une étude de leur acceptabilité et de leur impact sur la tranquillité publique. Pour la première, 680 participants doivent être recrutés et suivis pendant douze mois avant que les résultats collectés puissent être analysés. Selon les informations communiquées à votre rapporteur pour avis, ce suivi devrait s'achever en décembre 2018, les premières publications scientifiques reposant sur ces données pouvant potentiellement paraître en fin d'année suivante.

En revanche, des résultats préliminaires sont déjà disponibles concernant l'étude des conséquences de l'implantation des SCMR sur leur environnement, qui a démarré dix-huit mois avant la mise en place de la salle parisienne et à l'ouverture de celle de Strasbourg. Cette recherche sociologique sur l'acceptabilité sociale de la SCMR et son impact sur la sécurité et la tranquillité publique est conduite par le laboratoire Cermes329(*) de l'Inserm, du CNRS, de l'école des hautes études en sciences sociales (EHESS) et de l'université Paris-Descartes.

Selon ces premiers travaux, la SCMR aurait un impact positif sur la tranquillité publique et son acceptabilité sociale aurait progressé depuis son ouverture. Les traces de consommation dans l'espace public seraient ainsi moins nombreuses.

Toutefois, à Paris, une forte opposition de certains riverains, bénéficiant de relais médiatiques, se maintient. Elle est liée à la perception d'une dégradation de leur environnement de vie, dont ils font porter la responsabilité à la SCMR. Il est toutefois impossible de garantir l'invisibilité des usagers de drogue dans le voisinage de la salle, et ce d'autant plus que d'autres facteurs, comme une présence policière accrue, ont conduit au regroupement de certains d'entre eux dans des rues d'où ils étaient auparavant absents. Comme il a été souligné à votre rapporteur pour avis, la SCMR est ainsi le « révélateur » d'autres enjeux sociaux et politiques dans le quartier de la gare du Nord (présence de migrants, de vendeurs à la sauvette, de SDF, etc.) et le « reflet » d'un sentiment d'insécurité plus global. Pour tenir compte des remarques des riverains, des maraudes supplémentaires ont ainsi été financées par l'agence régionale de santé (ARS).

Aux yeux de votre rapporteur pour avis, la première année de l'expérimentation des SCMR, dont la date d'achèvement est fixée au 16 octobre 2022, a confirmé leur bien-fondé. Attendues par l'ensemble des professionnels de l'addictologie et de la réduction des risques, elles ont permis de combler une des lacunes du modèle français en offrant un outil à destination des publics les plus fragilisés et les plus marginalisés, qui avaient rompu tout lien avec le système sanitaire et social.

La situation parisienne en matière d'usage de drogues dans l'espace public, dans le quartier d'implantation de la SCMR, était critique et sans équivalent en France. A elle-seule, cette dernière ne permettra pas de résoudre l'ensemble des problèmes économiques, sociaux et d'ordre public sous-jacents, dont certains se perpétuent depuis des décennies. Pour lutter contre ce sentiment d'abandon, la mobilisation de l'ensemble des acteurs concernés (État, ville de Paris, acteurs associatifs, etc.) est indispensable afin de traiter à la racine chacune de ces difficultés, dont la SCMR n'est pas responsable.

S'il convient évidemment d'en attendre l'évaluation, il importe de ne pas interrompre cette expérimentation prématurément. Elle ouvre une passerelle vers le soin et un suivi médico-social, ainsi que l'a expliqué à votre rapporteur pour avis le professeur Frank Bellivier, chef du service de médecine addictologique à l'hôpital Fernand-Widal. Il reste maintenant à espérer que ces premiers résultats encourageants seront confirmés dans la durée et que les SCMR permettront de réduire durablement les dommages que la consommation d'opiacés fait subir aux personnes qui en sont dépendantes et, plus largement, à la société tout entière.


* 24 Inserm, « Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues », expertise collective, 2010.

* 25 p. 223.

* 26 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 précitée.

* 27 Arrêté du 22 mars 2016 portant approbation du cahier des charges national relatif à l'expérimentation d'espaces de réduction des risques par usage supervisé, autrement appelés « salles de consommation à moindre risque » ; NOR : AFSP1601434A.

* 28 Circulaire du 13 juillet 2016 de politique pénale relative à l'ouverture des premières salles de consommation à moindre risque, espace de réduction des risques par usage supervisé ;
NOR : JUSD1619903C.

* 29 Centre de recherche « médecine, science, santé et société ».