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Projet de loi de finances pour 2020 : Santé

21 novembre 2019 : Budget 2020 - Santé ( avis - première lecture )

II. L'AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT : UN DISPOSITIF À SÉCURISER

La dépense de l'AME représente plus de 99 % des crédits de paiements ouverts pour le programme 183, et 81,7 % du montant total des crédits de paiement de la mission « Santé » pour 2020. Les huit millions d'euros de crédits restants sur le programme 183 sont affectés à la participation de l'État au financement du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA).

A. UNE DÉPENSE MIEUX MAÎTRISÉE

1. Des projections fondées sur des hypothèses plus solides

Le montant des crédits de paiement consentis au dispositif de l'AME, inchangé par rapport à 2019, s'établit en 2020 à 934,4 millions d'euros. Ce montant recouvre les moyens prévus pour :

- l'AME de droit commun accordée aux étrangers en situation irrégulière justifiant de conditions de résidence et de revenus. Elle représente 95 % de la dépense d'AME ;

- l'AME dite de « soins urgents », correspondant à la couverture forfaitaire par l'État de la prise en charge par les hôpitaux de patients étrangers en situation irrégulière qui ne remplissent néanmoins pas les conditions d'accès à l'AME. Le forfait reversé par l'État à ce titre s'établira en 2020 à 40 millions d'euros, un niveau inchangé depuis 2008 ;

- l'AME dite « humanitaire », correspondant à la prise en charge par l'État des soins délivrés aux patients français ou étrangers ne résidant pas habituellement en France, dans le cadre d'évacuations sanitaires ou de gardes à vue.

Depuis 2009, l'évolution de la dépense d'AME de droit commun et de ses fondamentaux est la suivante :

Source : Direction de la sécurité sociale

En 2018, les dépenses de l'AME de droit commun ont augmenté de 46 millions d'euros, pour un total de 848 millions d'euros. Dans un contexte de stabilité des effectifs de bénéficiaires entre 2017 et 2018 (+ 0,6 %), cette hausse résulte essentiellement de l'augmentation de la dépense moyenne par bénéficiaire. Cette progression doit néanmoins être nuancée par le rythme des facturations de soins par les établissements, plus important en 2018. Le volume des titres de recettes émis par les établissements de santé en 2017 apparaissait en effet en-deçà de la réalité des soins délivrés, d'où l'augmentation plus importante des facturations enregistrées en 2018. L'augmentation de la dépense moyenne par bénéficiaire aurait été de l'ordre d'1 % en l'absence de ce retard de facturation.

Selon les informations transmises par la direction de la sécurité sociale, le coût moyen par bénéficiaire en 2019, compte tenu de la prévision du nombre moyen de bénéficiaires cette année, s'établit à 674 euros au premier trimestre 2019, et 661 euros au second trimestre. Sur l'ensemble de l'année, le coût moyen par bénéficiaire trimestriel est prévu à 689 euros en moyenne, soit une augmentation de 2,3 % par rapport à 2018. La prévision d'exécution au 31 décembre 2019 s'élève ainsi à 898 millions d'euros pour un montant de crédits disponibles de 893 millions d'euros, après dégel de la réserve de précaution.

La prévision d'exécution 2019 étant très proche du montant budgété en loi de finances, aucune ouverture de crédits supplémentaires n'est donc attendue en loi de finances rectificative cette année. Le besoin de financement complémentaire, de cinq millions d'euros, sera couvert par un décret de virement du programme 204.

Les projections du Gouvernement se fondent sur une hypothèse globale de stabilisation du nombre de bénéficiaires en 2019 dont l'augmentation devrait être inférieure à 2 %, bien loin des augmentations observées sur la période 2011-2015. La prévision pour 2020 des effectifs s'établirait à 316 000.

Compte tenu du renforcement de la lutte contre l'immigration illégale, l'hypothèse d'un reflux du nombre de bénéficiaires à moyen terme n'est pas à exclure. Les trois caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) centralisant l'examen des demandes d'AME, à Paris, Bobigny et Marseille, auront en effet prochainement accès à l'outil « Visabio » qui leur permettra, en complément de leurs échanges avec les consulats, de mieux identifier les demandes frauduleuses formulées par des personnes disposant d'un visa touristique. La publication du décret autorisant cet accès devrait intervenir au cours du premier semestre 2020, après l'avis du délégué aux données personnelles du ministère de l'intérieur et de la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil).

En parallèle, l'hypothèse d'augmentation en 2020 du coût moyen des soins par bénéficiaire reste fixée à 2,3 %. Si la réforme de la tarification des séjours hospitaliers et les objectifs de maîtrise du prix de remboursement des médicaments ont permis une baisse de ce coût sur la période 2012-2015, l'arrivée sur le marché de produits onéreux, notamment dans le traitement de l'hépatite C, l'a conduit par la suite à repartir à la hausse.

En ce qui concerne l'AME de soins urgents, le Gouvernement indique que le partage de l'effort de financement entre l'État et l'assurance maladie ne devrait pas être remis en question. Pour 2019, le dépassement de la dépense prévisionnelle par l'exécuté devrait être de l'ordre de cinq millions d'euros. Bien que la dette occasionnée par les soins urgents pour l'assurance maladie ait été partiellement absorbée en 2018 pour s'établir à 36 millions d'euros (contre 50 millions d'euros en 2017), votre commission regrette néanmoins qu'il ne soit toujours pas envisagé par le Gouvernement de l'apurer complètement.

L'évolution de la participation forfaitaire de l'État au dispositif des « soins urgents » en faveur des personnes en situation irrégulière depuis 2010 est la suivante :

 

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Dotation forfaitaire État

40

40

40

40

40

40

40

40

40

Reste à charge CNAM

36

50

80

89

65

49

37

25,1

30

Coût total

76

90

120

129

105

89

77

65,1

70

Couverture du financement par l'État en %

53 %

44 %

33 %

31 %

38 %

45 %

52 %

61 %

57 %

(en millions d'euros)

Source : Direction de la sécurité sociale

2. Des contrôles renforcés

Des efforts ont été déployés au sein des trois CPAM précitées afin de renforcer le nombre et la qualité des contrôles des dossiers d'AME, notamment ceux effectués par l'agent comptable. La cible des 12 % de dossiers d'AME contrôlés sera reportée à 2020, 10,8 % des dossiers ayant été contrôlés en 2018. Par ailleurs, 10 % des factures « soins urgents » seront contrôlées au moment de leur liquidation par les CPAM de Paris et Calais, qui ont repris les dossiers des huit caisses d'Île-de-France et de 27 autres départements à ce jour.

Il convient, en outre, de relever qu'un programme ambitieux de contrôle, défini en concertation avec l'assurance maladie, sera déployé en ciblant non seulement les multi-hébergeurs de personnes en situation irrégulière mais également le phénomène de « méga-consommation » de médicaments. À cet égard, tant les prescripteurs qui s'écartent de la moyenne des prescriptions, notamment de produits détournés comme stupéfiants, que les « méga-consommants » feront l'objet d'actions coordonnées en vue de leur meilleure identification. Le ciblage des « méga-consommants » a fait ses preuves dans d'autres pays pour le démantèlement de filières de revente d'opiacés.

La caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) déploiera, d'ici la fin de l'année 2019, le projet « TRAM AME » appelé à regrouper sur les trois CPAM précitées l'instruction des demandes d'AME de l'ensemble de la métropole, avec la répartition suivante :

Source : Caisse nationale d'assurance maladie

Le projet « TRAM AME » permettra d'harmoniser les pratiques entre CPAM, notamment en matière de recueil d'informations et de contrôle. La diffusion d'un nouveau formulaire de demande d'AME permettra ainsi de mieux évaluer les éléments de ressources des demandeurs, évitant ainsi des retours pour demande d'informations complémentaires.

D'autres mesures de renforcement des procédures de contrôle ont été annoncées dans le cadre du comité interministériel sur l'immigration du 6 novembre dernier sur la base des recommandations de la mission de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'inspection générale des finances (IGF) qui a rendu son rapport en octobre 201910(*). Selon le ministère des solidarités et de la santé, l'ensemble de ces efforts, combinés aux actions renforcées de lutte contre l'immigration irrégulière, devraient permettre une stabilisation du nombre de bénéficiaires.


* 10 Jean-Yves Latournerie, Jérôme Saulière, Christophe Hemous, Fabienne Bartoli, Francis Fellinger et Jean-Louis Rey, L'aide médicale d'État : diagnostic et propositions, n° 2019-060R (IGAS) et n° 2019-M-039-04 (IGF), octobre 2019.