Article 24
(art. L. 162-1-7 du code de la sécurité
sociale)
Modalités d'inscription à la nomenclature des actes
et prescriptions
Objet : Cet article confie à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie le pouvoir d'inscrire des actes et prestations à la nomenclature des biens et services bénéficiant d'une prise en charge.
I - Le dispositif proposé
Cet article, qui modifie la rédaction de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, contribue à la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie. En effet, le pouvoir de déterminer les conditions d'inscription ou de radiation des actes et prestations de la nomenclature des biens et services remboursables et de fixer leurs tarifs, désormais confié à l'UNCAM, était jusqu'à présent détenu par l'État.
Cette compétence est limitée à la nomenclature générale des actes professionnels et des actes de biologie médicale et sa mise en oeuvre est subordonnée au double avis de la Haute autorité de santé (HAS) et de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire.
La HAS doit se prononcer sur « chacune des indications thérapeutiques ou diagnostiques sur l'évaluation du service attendu de l'acte ou de la prestation ». Dans ce rôle, elle se substitue à l'ANAES qui intervenait jusqu'alors.
Son avis aura un double intérêt : apporter un regard scientifique à la procédure d'inscription au remboursement et contribuer au développement de la liquidation médicalisée que les caisses de sécurité sociale doivent mettre en oeuvre.
Les règles de fixation des prix des actes et prestations seront fixées par des commissions communes réunissant des membres des syndicats représentatifs des professionnels de santé et des représentants de l'UNCAM, en présence d'un représentant de l'État.
Les décisions prises par l'UNCAM sont réputées approuvées, sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. En outre, le ministre chargé de la santé peut procéder d'office à l'inscription d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique. Dans ce cas, il fixe la cotation tarifaire de l'acte ou de la prestation.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a procédé à une nouvelle rédaction de cet article, visant à mieux distinguer chaque étape de la procédure devant conduire à l'inscription d'une prestation ou d'un acte sur la liste des produits remboursables.
Les règles selon lesquelles la hiérarchisation des actes et prestations est établie sont fixées par des commissions réunissant les professionnels de santé et l'assurance maladie, créées dans le cadre d'un accord conventionnel.
L'Union nationale des caisses d'assurance maladie décide de l'inscription ou de la radiation de ces actes ou prestations, après avis de la Haute autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
Les décisions de l'UNCAM sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Un régime dérogatoire est prévu pour la prise en charge des actes émergents.
III - La position de votre commission
Votre commission soutient la démarche suivie pour mettre en oeuvre la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie. Elle constate que les décisions de l'UNCAM seront précédées d'une phase de consultation complète qui lui permettra de recueillir un avis scientifique prononcé par la HAS, de connaître les souhaits exprimés par les organismes de protection complémentaires et, bien sûr, d'appliquer les accords conventionnels.
Votre commission s'étonne toutefois que la procédure dérogatoire mise en oeuvre pour les actes émergents ait prévu la consultation de l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé, alors que la HAS dispose d'une compétence générale en la matière.
Elle vous propose d'adopter deux amendements afin, d'une part, de prévoir la publication du tarif des actes médicaux au Journal officiel de la République française, d'autre part, de confier à la Haute autorité la compétence relative aux actes émergents.
Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.