Article 29
(art. L. 162-5-2, L. 162-5-11, L. 162-11, L. 162-12-3,
L. 162-12-10, L. 162-12-18, L. 162-14-1, L. 645-2, L.
645-2-1, L. 722-1-1, L. 722-4
et L. 722-4-1 du code de la
sécurité sociale pour 1999
et article 4 de l'ordonnance
n° 96-345 du 24 avril 1996
relative à la maîtrise
médicalisée des dépenses de soins)
Dispositif
conventionnel d'aides à l'installation
et de prise en charge des
cotisations sociales des médecins libéraux
Objet : Cet article vise à élargir le champ d'intervention de la convention afin d'améliorer la gestion des soins de ville.
I - Le dispositif proposé
Depuis deux ans, à l'initiative de Jean-François Mattei, alors ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, le Gouvernement s'est saisi de la question de la démographie médicale. L'action entreprise vise à traiter ce dossier dans sa globalité, au travers d'une action cohérente intégrant le relèvement du numerus clausus qui régit l'accessibilité aux professions de santé, la question du temps médical et celle des disparités d'installation des médecins et de l'ensemble des professionnels de santé sur le territoire.
L'analyse de la démographie médicale peut être menée de différentes façons. Les rapports commandés par le Gouvernement au Doyen Berland 16 ( * ) et à Charles Descours 17 ( * ) , tout comme les travaux du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, abordent cette question selon deux approches :
- la première d'ordre quantitatif ;
- la seconde, qui s'inscrit dans une réflexion sur la répartition optimale de l'offre de soins sur le territoire, incluant l'hôpital et la médecine de ville.
Dans le cas des médecins libéraux, cette approche permet d'aborder la question de la démographie sous l'angle de la pénurie observée dans les zones à faible densité médicale et non par un effectif global national. La présence de généralistes est ainsi du simple au double entre la Seine-Saint-Denis et les Hautes-Alpes, ce qui démontre que la question de la densité médicale ne concerne pas uniquement les territoires ruraux.
Pour sa part, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés retient le critère des actes : un territoire déficitaire est une zone où plus de trois généralistes sur quatre comptabilisent plus de 7.500 consultations et visites annuelles. Selon cette analyse, moins de 1 % des habitants de métropole résideraient dans une zone déficitaire en médecins généralistes.
En tout état de cause, la réflexion s'oriente vers la question du libre choix d'installation et des moyens susceptibles d'attirer les professions de santé dans les zones à faible densité médicale.
Outre l'augmentation régulière du numerus clausus dont les pouvoirs publics espèrent qu'elle permettra de répondre aux besoins des zones à faible densité, d'autres mesures spécifiques ont été adoptées.
L'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a ainsi institué un dispositif d'aides incitatives à l'installation de professionnels de santé dans certaines zones rurales et urbaines sous-dotées, financé par le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et le Fonds d'orientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL).
Le décret fixant les conditions dans lesquelles les zones visées sont définies a été publié le 30 novembre 2003. Il indique que « le représentant de l'État dans la région procède au recensement des difficultés d'accès aux soins à partir des données relatives à la géographie, à la densité médicale, à la démographie et aux politiques publiques relatives à la politique de la ville et aux zones de revitalisation rurale ainsi que l'organisation des soins sur ces secteurs ».
Outre les mesures législatives et réglementaires déjà en vigueur, d'autres initiatives ont été présentées.
Ainsi, pour inciter les médecins généralistes à s'installer dans les zones où la densité médicale est la plus faible, l'assurance maladie a mis en place un service de conseil aux médecins généralistes. Ce service, qui sera progressivement généralisé courant 2004, sera ensuite proposé à d'autres professionnels de santé libéraux, et dans un premier temps aux infirmières libérales.
Parallèlement, l'assurance maladie étudie actuellement des propositions d'aide financière (complément de rémunération sous la forme de forfaits annuels) pour inciter les médecins à s'installer dans les zones rurales et périurbaines sous-médicalisées. Le principe de ces dispositifs avait été défini dans le cadre des négociations conventionnelles avec les médecins généralistes au début de l'année 2002.
Par ailleurs, des mesures ont été retenues à l'occasion du comité interministériel d'aménagement du territoire de septembre 2003, notamment l'exonération de taxe professionnelle pour les professionnels de santé s'installant dans les zones de revitalisation rurale et des aides financières de l'État à l'installation ou au regroupement des médecins dans les zones menacées.
Enfin, des dispositifs de lutte contre la pénurie des zones sous-médicalisées figurent dans le plan Urgences, présenté le 30 septembre 2003, afin d'assurer un maillage, équitablement réparti sur le territoire, des médecins libéraux, en cabinet ou à l'hôpital local.
Le présent projet de loi propose de conforter ces mesures en confiant ce nouveau périmètre d'action aux partenaires conventionnels, représentants des professionnels et de l'assurance maladie.
Le paragraphe I complète sur deux points la rédaction de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale qui détermine le champ de la négociation conventionnelle entre les professions de santé et l'assurance maladie.
Les dispositions nouvelles permettent de lui confier le soin de définir des dispositifs d'aides à l'installation des professionnels de santé libéraux dans les zones rurales et urbaines sous-médicalisées.
Pour permettre l'adaptation aux situations locales, elles prévoient aussi que les obligations qui incombent aux professionnels qui bénéficient de ces aides pourront être aménagées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie.
Par ailleurs, la convention pourra déterminer les conditions de participation des caisses d'assurance maladie au financement des cotisations sociales des professionnels de santé, au titre des allocations familiales, de l'assurance vieillesse, des prestations maladie, maternité et décès, jusqu'à présent fixées par décret en Conseil d'État. L'assiette, le niveau de participation ainsi que les modalités de calcul et de répartition entre les régimes seront également définis par la convention, de même que « les modalités de leur modulation en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ».
Par coordination, le paragraphe II complète la rédaction du premier alinéa de l'article L. 162-11 pour préciser que les conditions de la participation des caisses d'assurance maladie au financement des cotisations sociales des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux peuvent figurer dans des conventions départementales, à défaut de conventions nationales.
Par coordination toujours, le paragraphe III supprime les articles L. 162-5-11, L. 645-2-1 et L. 722-4-1, qui précisent les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie participent à la prise en charge d'une partie des cotisations sociales dues par les médecins conventionnés ; ces paragraphes IV et V abrogent les dispositions prévues par les articles L. 645-2, alinéas 3 à 5 et L. 722-4, alinéas 2 à 6, concernant les cotisations dues au titre des assurances vieillesse et du régime des praticiens et des auxiliaires médicaux conventionnés.
Le paragraphe VI modifie la rédaction de l'article L. 162-5-2, qui permet aux conventions, en cas de non-respect des références médicales prévues par celles-ci, de mettre à la charge du médecin tout ou partie des différentes cotisations sociales prises en charge par l'assurance maladie, s'il est conventionné, ou une somme équivalente s'il pratique des tarifs supérieurs à ceux de la convention. Ce dispositif sera remplacé par le versement d'une contribution par le médecin, dont les niveaux, les modalités d'application, de modulation ou de répartition entre régimes seront définis dans la convention des médecins généralistes et des spécialistes.
Le paragraphe VII procède à des modifications de cohérence au sein des articles L. 162-12-3 et L. 162-12-10.
Par coordination, le paragraphe VIII modifie la rédaction de l'article L. 162-12-18, aux termes duquel les professionnels conventionnés peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonne pratique qui ouvre droit, en contrepartie du respect des engagements qu'il prévoit, à un complément forfaitaire de rémunération et à la majoration de la participation des caisses d'assurance maladie à leurs cotisations sociales.
Le paragraphe IX abroge le dernier alinéa de l'article L. 722-1-1, qui prévoit le montant de la participation des caisses d'assurance maladie au titre des cotisations sociales des médecins pratiquant des honoraires libres et qui ont demandé à être affiliés au régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles.
Enfin, le paragraphe X supprime, dans l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, les dispositions prévoyant qu'un décret détermine les conditions dans lesquelles le préfet définit les zones où les professionnels de santé, autres que les médecins, peuvent bénéficier d'aides à l'installation du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville.
Il procède à une modification analogue de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins concernant le Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale, qui peut attribuer des aides en vue de faciliter l'installation des médecins libéraux dans des zones où est constaté un déficit en matière d'offre de soins.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Outre des aménagements rédactionnels, l'Assemblée nationale a adopté quatre amendements visant à :
- prévoir que les centres de santé peuvent également bénéficier d'aides à l'installation ;
- indiquer que le nouveau dispositif d'aide à l'installation fera l'objet d'évaluations régionales annuelles et d'une évaluation nationale dans un délai maximum de trois ans ;
- préciser que les aides aux cotisations sociales apportées par l'assurance maladie sont limitées aux prestations sociales de base ;
- coordonner les dispositions applicables aux masseurs-kinésithérapeutes.
III - La position de votre commission
A l'occasion de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, votre commission avait émis des réserves sur l'efficacité à attendre des dispositions visant à orienter l'installation des professionnels de santé.
Le présent projet de loi a choisi de développer une concertation régulière avec les professions de santé et d'user de l'incitation plutôt que de la sanction.
Votre commission souhaite que le recours à une modulation de la participation de la caisse d'assurance maladie au paiement des cotisations sociales, en fonction du lieu d'installation ou d'exercice, qui constitue une nouveauté, puisse permettre de développer une véritable politique d'incitation.
A cet article, elle vous propose un amendement de coordination et d'adopter cet article ainsi modifié.
* 16 Mission « Démographie des professions de santé », Y. Berland, Décembre 2002.
* 17 Rapport relatif à la permanence des soins, C. Descours, janvier 2003.