Article 28
(art. L. 162-5-9, L. 162-14-2, L. 162-15, L. 162-15-2 et
L. 162-15-4
du code de la sécurité sociale)
Cadre des
relations conventionnelles
Objet : Cet article a pour objectif de réformer le cadre des relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les professions de santé.
I - Le dispositif proposé
Comme le souligne le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, les conventions sont historiquement des instruments de contractualisation centrés sur le revenu des professionnels, soit qu'ils fixent les tarifs et honoraires, soit, de manière périphérique, qu'ils encouragent financièrement « certains comportements, par exemple de télétransmission, de formation continue, d'installation géographique ».
Depuis plusieurs années, le champ de la convention s'est élargi aux questions relatives à la pratique professionnelle : références médicales, bonnes pratiques, accords de bon usage des soins.
Mais, comme l'a souligné le rapport de la Cour des comptes de 2003 consacré à la sécurité sociale, le bilan de la vie conventionnelle reste médiocre.
Le présent article aménage les dispositions conventionnelles existantes afin de simplifier la conclusion des conventions et mettre en place des mécanismes destinés à assurer leur applicabilité.
L'architecture conventionnelle instaurée par
la loi du 6 mars 2002
1 - Un accord-cadre applicable à l'ensemble des professions de santé
Cet accord-cadre conclu pour une durée maximale de cinq ans a pour vocation de fixer des dispositions transversales communes à l'ensemble des professions et qui entrent dans le champ des conventions actuelles. Il peut déterminer les obligations respectives des caisses d'assurance maladie et des professionnels de santé exerçant, les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés, les conditions d'une meilleure coordination des soins ou la promotion des actions de santé publique.
Sont concernés les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales et les entreprises de transports sanitaires. L'accord doit être conclu par la CNAMTS, une autre caisse et le Centre national des professions de santé. Il ne s'applique à une profession concernée que lorsqu'au moins une organisation syndicale représentative de cette profession a marqué son adhésion en le signant.
2 - Des conventions professionnelles
Ces conventions dont la durée est fixée à cinq ans au plus, déterminent :
- les tarifs des honoraires, rémunération et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins et les chirurgiens-dentistes (ces tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires sont fixés dans le cadre d'avenants à chaque convention) ;
- les engagements des signataires, collectifs ou individuels, le cas échéant pluriannuels, portant sur l'évolution de l'activité des professions concernées. Ces engagements prennent la forme d'accords de bon usage des soins (article L. 162-12-7 du code de la sécurité sociale) qui constituent dans ce cas une annexe de la convention médicale professionnelle ou de contrats de bonne pratique (article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale).
3 - Des contrats de santé publique
Ces contrats de santé publique (article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale) doivent avoir été déterminés dans le cadre conventionnel, avant que les professionnels de santé puissent adhérer individuellement. Ces contrats fixent les engagements des professionnels et ouvrent droit à une rémunération forfaitaire.
Le paragraphe I modifie la rédaction de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, qui fixe les conditions d'application des conventions passées entre les professionnels de santé et les organismes gestionnaires du régime obligatoire d'assurance maladie.
Ces modifications ont pour objet de faciliter, d'une part, la transmission des conventions aux ministres, d'autre part, leur approbation par ces mêmes autorités. Elles :
- fixent les conditions dans lesquelles les conventions sont transmises aux ministres, y compris les accords interprofessionnels créés par le présent projet de loi (article 6) ;
- suppriment l'obligation de transmission aux ministres chargés de l'agriculture, de l'économie et du budget. L'obligation de transmission des conventions ne concerne donc plus que les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;
- déterminent les modalités selon lesquelles ces conventions sont approuvées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;
- rappellent que la convention ne produit des effets juridiques qu'après approbation par le ministre ;
- proposent de réduire de quarante-cinq à vingt et un jours, le délai à l'expiration duquel l'accord est réputé approuvé ;
- limitent les motifs d'opposition des ministres aux cas de non-conformité aux lois et règlements et de présence de dispositions contraires à la politique de santé publique ou à la sécurité sanitaire ;
- prennent en compte le rôle confié à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en lieu et place de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ;
- instaurent un droit d'opposition majoritaire destiné à éviter l'adoption de dispositions conventionnelles auxquelles serait opposée la majorité de la profession concernée.
Pour rendre l'application des accords plus facile, il est proposé que tous les textes conventionnels (accords-cadres, accords interprofessionnels, conventions nationales et avenants) soient publiés au Journal officiel. Il est enfin précisé que ces conventions s'appliquent aux professionnels de santé s'installant en exercice libéral ou à ceux souhaitant adhérer à la convention pour la première fois. L'adhésion des autres professionnels de santé est présumée, sauf s'ils font connaître leur refus.
Le paragraphe II précise une convention tacitement reconduite, sauf opposition d'au moins un signataire. Les conventions visées par cette disposition concernent toutes les professions de santé et l'accord-cadre prévu à l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale.
Le paragraphe III crée une procédure d'arbitrage en cas de rupture des négociations, qu'il s'agisse des négociations préalables à une nouvelle convention ou de son renouvellement. Cette procédure se substitue au règlement conventionnel minimal actuellement fixé unilatéralement par l'État, qui ne correspond plus aux principes de la nouvelle gouvernance de la sécurité sociale définie par le présent projet de loi. La procédure consiste en un règlement arbitral soumis pour approbation aux ministres, qui ne peuvent s'y opposer que pour des motifs liés à la santé publique ou à la légalité de la convention.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
A cet article, l'Assemblée nationale a adopté, outre quatre amendements de nature rédactionnelle, quatre amendements visant à :
- rétablir l'obligation de transmission des accords conventionnels aux ministres chargés de l'agriculture, de l'économie et du budget ;
- préciser que la représentativité des syndicats souhaitant faire valoir leur droit d'opposition majoritaire est calculée d'après le résultat des suffrages exprimés lors des élections aux unions professionnelles de santé mentionnées à l'article L. 4135-1 du code de la santé publique ;
- indiquer que les dispositions conventionnelles antérieures continuent à produire leurs effets jusqu'à la date d'entrée en vigueur du règlement arbitral ;
- prévoir qu'en cas de difficulté ou d'opposition, les parties à la convention peuvent faire appel au président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie pour désigner un arbitre, en lieu et place du Premier président de la Cour des comptes.
III - La position de votre commission
Votre commission souligne que les aménagements proposés par le présent article s'inscrivent dans le prolongement de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 qui prévoyait, comme le rappelle le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, que le refus d'approbation d'une convention par un ministre ne pouvait être motivé que par trois raisons : l'incompatibilité avec les objectifs de dépenses, le risque pour la santé publique, ou le risque pour l'égal accès aux soins.
Votre commission approuve notamment les dispositions du présent article concernant l'allégement des procédures d'approbation des conventions, la création d'une procédure d'arbitrage et la suppression du règlement conventionnel minimal.
Elle vous propose d'adopter cet article sans modification.