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2. Les objectifs de dépenses et l'ONDAM

a) Les objectifs de dépenses de branche

Les objectifs de dépenses de la sécurité sociale ne constitueront pas davantage des agrégats satisfaisants tant que l'autorisation parlementaire ne permettra pas de discerner trois éléments fondamentalement différents : la gestion du risque (dépenses de gestion administrative), l'action sociale de la branche et les dépenses de prestations. En outre, il est nécessaire que le détail des dépenses de ces trois sous-agrégats figure en annexe, par régime, afin qu'ils puissent être facilement reconstitués.

b) La spécificité des dépenses d'assurance maladie

Les dérives constantes de l'ONDAM constituent le grief central adressé aux lois de financement de la sécurité sociale. S'étant déjà livré à une analyse de cet aspect de l'ONDAM dans son rapport sur la loi du 13 août 20046(*), votre commission se bornera ici à insister sur trois points de réforme envisageables.

 Les rapports entre l'objectif de dépense de la branche et l'ONDAM

Dans ses rapports sur la sécurité sociale, la Cour des comptes a critiqué de manière récurrente la coexistence d'un objectif de dépense de la branche maladie-maternité et l'ONDAM.

Cette critique est fondée : l'objectif de dépense de la branche constitue, en l'état actuel, un élément d'opacité. Il contient des éléments que les annexes ne signalent pas ou imparfaitement. Certaines dépenses ne relèvent en outre pas de la loi de financement de la sécurité sociale et constituent en quelque sorte des « passagers clandestins ». A titre d'exemple, peuvent être signalées les dépenses qu'occasionne à la CNAMTS, depuis 2004, la prise en charge des contrats complémentaires de CMU.

La proposition de suppression de l'objectif est pourtant excessive. L'objectif de dépense permet de distinguer les dépenses de santé stricto sensu d'autres charges de la branche maladie qui n'ont pas vocation à figurer dans l'ONDAM (dépenses de gestion administrative, fonds d'action sociale, indemnité de maternité, etc.) et qui doivent demeurer sous le contrôle du Parlement. Inclure ces dépenses dans l'ONDAM transformerait, en conséquence, celui-ci en objectif de dépense de la branche. Il est donc préférable d'assurer une meilleure articulation de ces deux agrégats et de clarifier le contenu de l'objectif de dépense.

 La ventilation de l'ONDAM

« Qui trop embrasse mal étreint » dit l'adage. Ce principe s'applique à l'examen de l'ONDAM par le Parlement.

En effet, la ventilation de l'objectif est actuellement trop large puisque sont avalisés d'un même vote l'ensemble des crédits destinés au financement de l'hôpital, des cliniques, des honoraires, des médicaments ou au secteur médico-social. Assurer la sincérité du débat et la qualité de l'examen implique donc d'éclater le vote entre différentes enveloppes.

A minima, cette division doit séparer l'examen des dépenses d'assurance maladie en deux parties distinctes - la sphère des soins de ville et la sphère hospitalière au sens large.

Une solution plus satisfaisante consisterait à voter les quatre sous-enveloppes existantes (soins de ville, hôpital public, cliniques et médico-social) mais la fixation législative de la répartition de ces enveloppes peut se trouver incompatible avec le caractère fongible de certaines d'entre elles. Il est ici nécessaire de trouver un arbitrage satisfaisant, le cas échéant par l'autorisation encadrée d'un pouvoir de transfert d'une ligne à l'autre. Si la transposition de la démarche LOLF paraît inopérante, à bien des égards, pour l'examen des lois de financement, les modalités de présentation, de vote et de contrôle de l'ONDAM pourraient toutefois trouver utilement à s'en inspirer. Votre commission s'en explique ci-dessous.

 La mise en place de stabilisateurs automatiques

Sans mécanismes de sanction, la tenue d'un objectif relève d'un - heureux - hasard : la création d'instruments de correction doit nécessairement accompagner l'ONDAM. La loi du 13 août 2004 a elle-même mis en place de nouveaux outils, y compris coercitifs, pour assurer le succès de la maîtrise médicalisée des dépenses.

Pour autant, les gouvernements précédents ont cherché à instaurer des dispositifs visant à jouer le rôle de stabilisateurs automatiques sans rencontrer le succès escompté. Ces outils ont tous échoués, parce qu'ils ont été soit estimés injustes, soit jugés illégaux, soit enfin parce qu'ils n'ont jamais été mis en oeuvre.

En réalité, ils ne pourront remplir leur rôle qu'après avoir été acceptés par l'ensemble des acteurs comme l'un des éléments nécessaire à la sauvegarde d'un bien commun - l'assurance maladie - et l'apparition de ce sentiment reste subordonnée à un cadre consensuel d'élaboration de l'ONDAM, incluant des éléments de négociation.

Cette négociation doit mettre le Parlement au coeur d'une démarche d'arbitrage qui peut se révéler active si celui-ci a l'occasion de formuler en amont certaines directives. La proposition de création d'un débat d'orientation sur les finances sociales nourrit cet objectif.

* 6 Rapport n° 424, session 2003-2004..

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