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3. De nouveaux outils pour développer la qualité des soins

Largement centrée sur les soins de ville, la loi du 13 août 2004 ne laisse pas pour autant de côté la question de la qualité des soins à l'hôpital.

Son article 13 étend aux établissements de santé le principe des accords de bonne pratique professionnelle. Il s'agit d'un point particulièrement important du projet de loi qui témoigne de la volonté du Gouvernement d'agir sur la qualité des soins en ville comme à l'hôpital.

Ces dispositions prévoient la conclusion d'un accord tripartite, entre le ministre en charge de la santé et de la sécurité sociale, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les fédérations nationales représentatives des établissements de santé, pour améliorer les pratiques hospitalières. Cette évolution conventionnelle permettra de renforcer la médicalisation du dispositif de certification des hôpitaux, seul outil de bonne pratique en vigueur aujourd'hui.

Afin d'intéresser les hôpitaux à cette nouvelle contractualisation, une partie des sommes correspondant aux dépenses évitées leur sera reversée dans des conditions fixées par décret.

Des accords du même type pourront être conclus à l'échelon local entre une agence régionale de l'hospitalisation et un établissement de santé ; s'y joint l'Union régionale des caisses d'assurance maladie s'y joindra lorsque les prescriptions hospitalières sont exécutées en médecine de ville.

Ces accords permettront un certain parallélisme des formes entre la médecine de ville et la médecine hospitalière, cette dernière n'ayant pas jusqu'à présent su promouvoir un processus de contractualisation comparable à celui des accords de bon usage de soins.

Toutefois, le développement de cette contractualisation est soumis d'une part à la publication d'un texte réglementaire fixant les conditions de la participation des professionnels de santé à la négociation de ces accords, d'autre part à la volonté de l'ensemble des acteurs du monde hospitalier de s'approprier ces outils.

4. L'adaptation à l'hôpital des procédures de contrôle utilisées pour les soins de ville

Au-delà des enjeux déjà importants liés au développement des références médicales et de la contractualisation, la médecine hospitalière doit relever un autre défi : celui du contrôle médicalisé des prescriptions.

Le rapport d'exécution de l'ONDAM pour 2003, publié par la CNAMTS, souligne l'impact financier croissant des prescriptions délivrées par les médecins hospitaliers sur les dépenses d'assurance maladie. La réunion du conseil de surveillance de la CNAMTS du 30 septembre dernier a été l'occasion de mettre l'accent sur l'augmentation de la part des arrêts de travail et des frais de transports délivrés par les prescriptions hospitalières.

Des raisons objectives peuvent sans doute expliquer ce phénomène : par exemple le fait que ces prescriptions sont délivrées par des médecins hospitaliers qui assurent une part croissante de la permanence des soins via les services d'urgence. Mais ce constat chiffré doit néanmoins inciter les pouvoirs publics à développer les moyens de lutter contre les abus et les gaspillages, en ville comme à l'hôpital.

Les moyens juridiques de ce contrôle existent. L'article 23 de la loi du 13 août 2004 accorde au directeur d'un organisme local d'assurance maladie le droit de prononcer une sanction financière à l'encontre des professionnels de santé, des assurés et des établissements de santé qui ont prescrit un remboursement ou une prise en charge indus ou en ont bénéficié.

Toutefois, pour être applicable, cette mesure doit remplir des conditions de faisabilité minimale. Or, il apparaît aujourd'hui que l'assurance maladie obligatoire ne dispose pas d'un répertoire des médecins hospitaliers susceptible de lui permettre de suivre les prescriptions. Les caisses gèrent bien un répertoire des établissements de santé (Fichier national des établissements sanitaires et sociaux [FINESS]), mais il n'existe pas, pour les médecins hospitaliers d'équivalent au numéro ADELI10(*) qui permet aux caisses une identification individualisée des médecins libéraux.

Il est urgent de combler cette lacune, pour permettre le contrôle des prescriptions mais également pour identifier les médecins hospitaliers choisis comme médecin traitant par les assurés sociaux.

Au total, étendre à la médecine hospitalière les outils de la lutte contre les abus et les gaspillages ne signifie en aucun cas la volonté de la stigmatiser ou de remettre en cause sa compétence. Il s'agit simplement et légitimement d'appliquer à tous les acteurs du système de santé, assurés, médecins, employeurs, des règles communes chaque fois que cela est possible.

Cette démarche repose sur la conviction que des exigences de qualité communes doivent être partagées par ces deux secteurs qui rencontrent des problématiques comparables et sont soumis aux mêmes attentes de la part des assurés, des caisses d'assurance maladie obligatoire et complémentaire, des pouvoirs publics, et même des assureurs.


Les établissements de santé face à la crise de l'assurance en responsabilité civile

A l'instar de la situation rencontrée par les professionnels de santé libéraux, les établissements de santé doivent également faire face à une crise de l'assurance en responsabilité civile.

La société hospitalière d'assurance mutuelle (Sham), qui assure 75 % des hôpitaux publics français, a annoncé une hausse de 15 % de ses tarifs en 2005. Il s'agit de la troisième année consécutive d'augmentation, après une croissance de 25 % en 2003 et de 39 % en 2004.

La multiplication des réclamations formulées par les patients explique cette évolution. Le nombre de réclamations pour mille lits assurés est passé de 13,5 sur la période juillet 2002-juin 2003 à 16,7 l'année suivante, soit une hausse de 24 % en un an. En 2003, 571 actions contentieuses ont été engagées à l'encontre des hôpitaux assurés auprès de la Sham, contre 105 en 2003.

La Sham souligne également une très forte augmentation du nombre de réclamations liées aux infections nosocomiales.

Cette activité contentieuse se traduit en versement d'indemnités aux victimes. En 2003, la Sham a collecté 76 millions d'euros de cotisations au titre des contrats de responsabilité civile tandis que les charges de sinistre se sont élevées à 80 millions d'euros.

Il importe donc que l'hôpital soit intégré à cette politique commune de promotion de la qualité des soins, le cas échéant avec les adaptations justifiées par la spécificité de certaines pratiques. Les moyens existent ; les acteurs doivent se les approprier et définir les conditions de leur mise en oeuvre.

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Malgré ses imperfections, et même si des progrès demeurent nécessaires en matière de transparence de l'information, votre commission tient à souligner l'ampleur de la réforme engagée par le Gouvernement.

Une question demeure toutefois en suspens, qui mérite une réponse claire : celle du rôle de l'hôpital dans le système de santé. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie avait souligné que le « système de soins n'est pas organisé comme un système. Car il ne coordonne pas avec systématisme, pour les patients qui s'adressent à lui, tous les moyens dont il dispose ». Cela suppose, poursuit-il « que l'on change assez radicalement de mode de pensée et qu'on cesse de raisonner sur « l'hôpital » et sur la « ville » comme deux secteurs étanches ayant chacun, en propre, une part de l'activité médicale ».

C'est sur ce point que résident des marges de progrès considérable pour le système de soins. Elles supposent que la réforme des structures lancée par le Gouvernement soit prolongée par une réflexion sur la place de l'hôpital dans le système de soins et sur les moyens d'optimiser la coordination entre les différents intervenants de ce système.

* 10 ADELI signifie Automatisation DEs LIstes. C'est un système d'information national sur les professionnels de santé. Il contient des informations (état civil - situation professionnelle - activités exercées) quel que soit leur mode d'exercice. Un numéro ADELI est attribué à tous les praticiens salariés ou libéraux et leur sert de numéro de référence : puisqu'il identifie chaque professionnel sur sa carte de professionnel de santé (CPS).

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