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II. AUDITIONS

A. AUDITION DE M. PHILIPPE SÉGUIN, PREMIER PRÉSIDENT, M. BERTRAND CIEUTAT, PRÉSIDENT DE LA 6E CHAMBRE, M. MICHEL BRAUNSTEIN, CONSEILLER MAÎTRE À LA 6E CHAMBRE, MME CATHERINE DÉMIER, CONSEILLÈRE RÉFÉRENDAIRE, SECRÉTAIRE GÉNÉRALE ADJOINTE DE LA COUR DES COMPTES

Réunie le mercredi 3 novembre 2004, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a entendu MM. Philippe Séguin, Premier président, Bertrand Cieutat, président de la 6e chambre, Michel Braunstein, conseiller maître à la 6e chambre, Emmanuel Roux, rapporteur général adjoint de la 6e chambre, et Mme Catherine Démier, conseillère référendaire, secrétaire générale adjointe de la Cour des comptes, sur le rapport annuel de la Cour des comptes consacré à l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

M. Nicolas About, président, a rappelé que M. Philippe Séguin avait été ministre des affaires sociales et président du conseil d'administration du Bureau international du travail. Il a rappelé que, sous l'impulsion de son prédécesseur, M. François Logerot, la Cour fait preuve d'une grande disponibilité envers la commission. Il a toutefois rappelé l'avoir saisi d'une enquête sur les fonds d'indemnisation des travailleurs de l'amiante en novembre 2003, dont les conclusions n'ont pas toujours été rendues.

Il a insisté ensuite sur le fait que la protection sociale en France se trouve à une période décisive de son histoire. Le Gouvernement s'est engagé à la réformer, ce que les lois du 21 août 2003 relative aux retraites et du 13 août 2004 sur l'assurance maladie, ont consacré. Mais il a estimé que ces réalisations resteraient inachevées si deux autres réformes n'étaient pas menées à bien : la révision du cadre organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale et celle de la gestion du service public de la sécurité sociale.

M. Philippe Séguin, Premier président, a indiqué que cette rencontre constituait le septième rendez-vous de la Cour avec la commission des affaires sociales. Il a rappelé que c'est à son initiative qu'a été adoptée la loi du 25 juillet 1994 demandant à la Cour d'établir un rapport au Parlement sur la sécurité sociale et qu'il était président de l'Assemblée nationale lors de l'adoption de l'ordonnance du 22 juillet 1996, fondement législatif de ce rapport.

Il a indiqué que ce rapport évoque, dans une première partie, la situation des comptes sociaux pour l'année 2003, dont les résultats sont médiocres : le déficit des régimes de base de la sécurité sociale atteint 11,7 milliards d'euros ; l'ensemble des branches du régime général ont vu leur situation financière se dégrader en un an, le déficit de la branche maladie ayant, pour sa part, presque doublé en un an. Cette dérive devrait d'ailleurs s'amplifier en 2004, ainsi que l'a constaté, au mois de septembre, la commission des comptes de la sécurité sociale.

Il a indiqué que la Cour a examiné de manière approfondie certaines des dépenses les plus dynamiques de l'assurance maladie et qui contribuent à la dégradation de sa situation financière, notamment les affections de longue durée, les produits et prestations remboursables, les transports sanitaires et les indemnités journalières. Pour l'ensemble de ces dépenses, la Cour montre que les prescriptions ne sont pas assez encadrées et le contrôle insuffisant.

Il a noté toutefois que les statistiques de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) font apparaître un certain infléchissement de la consommation médicale sur les derniers mois de l'exercice 2004, mais a précisé que, compte tenu des dépenses supplémentaires récemment décidées au bénéfice de certaines professions de santé, la Cour devrait examiner, le moment venu, la réalité et la solidité de cet infléchissement.

M. Philippe Séguin, Premier président, a insisté sur le fait que les mesures d'économies prévues par la loi du 13 août sur l'assurance maladie ne commenceront à produire leurs effets que progressivement, même si la commission des comptes prévoit que le déficit du régime général pourrait diminuer en 2005 de près d'un tiers par rapport à son niveau de 2004. Le taux d'évolution de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), fixé par le projet de loi de financement de la sécurité sociale à 3,2 %, procède de cette prévision, dont l'optimisme n'est pas unanimement partagé.

Il a poursuivi sa présentation du rapport en détaillant les analyses consacrées aux dépenses de gestion du régime général. Celles-ci ne représentent que 4 % du montant des prestations, mais elles s'élèvent à 10 milliards d'euros en valeur absolue. Le déficit de la sécurité sociale rend indispensable de porter un regard critique sur celles-ci.

Il a estimé que la gestion des branches n'est pas satisfaisante, que les objectifs des conventions d'objectifs et de gestion devront être mieux définis et l'organisation territoriale des branches réorientée. Il a regretté que l'accueil de proximité n'ait pas été développé de manière suffisamment maîtrisée et a déploré que la gestion des ressources humaines reste faiblement orientée vers la performance.

Il a insisté sur la nécessité de renforcer la capacité de pilotage des caisses nationales et d'entreprendre une reconfiguration des réseaux, dans des délais brefs, afin de remédier à ces dysfonctionnements. Il a indiqué, à ce titre, que la Cour prenait acte des dispositions de l'article 53 de la loi du 13 août 2004 qui établit explicitement l'autorité du directeur général de la CNAM sur le réseau des caisses régionales locales, mais a exprimé le regret que cette avancée n'ait pas été pour l'instant étendue aux autres réseaux.

M. Philippe Séguin, Premier président, a ensuite évoqué la partie du rapport consacrée à la gestion des risques, dont la politique du médicament. Les enjeux de ce secteur sont particulièrement lourds, puisque les dépenses remboursées représentent plus du tiers des dépenses de soins de ville.

Il a noté qu'en dépit des réformes intervenues depuis 1999, la régulation du secteur du médicament ne garantit ni la meilleure utilité, ni le meilleur prix, ni le meilleur usage des produits remboursés. Il a également déploré que les relations conventionnelles entre l'État et l'industrie pharmaceutique ne présentent que des résultats limités, alors même que les possibilités d'économies dans ce domaine sont importantes.

Il a déclaré enfin que la Cour a examiné les mécanismes de solidarité existant en matière de retraite, dont tous ne sont pas exempts de critiques. A cet égard, il a souligné à nouveau le caractère non imposable des avantages familiaux.

M. Philippe Séguin, Premier président, a terminé sa présentation en évoquant plusieurs points d'actualité concernant, au sens large, les relations de travail de la Cour avec la commission.

Il a rappelé, tout d'abord, que celle-ci a formulé l'an passé une demande d'enquête sur les fonds de l'amiante. Ce travail a été entrepris, la phase de contradiction avec les administrations concernées est en cours, la présentation de ces conclusions à la commission au début de l'année 2005 peut donc désormais être envisagée. Il s'est engagé à ce que la Cour examine avec attention toute autre demande d'enquête pour peu qu'elle soit formulée en novembre, c'est-à-dire avant que ne soit arrêté le programme annuel de travail de la sixième chambre.

Il s'est félicité que la loi de financement pour 2003 comporte une disposition prévoyant chaque année une transmission, par le Gouvernement au Parlement, d'un rapport présentant les suites données à chacune des recommandations de la Cour. Il a noté que le calendrier de diffusion de ces rapports, fixé normalement au 15 juillet, n'a pas été tenu, mais ce décalage est accessoire par rapport à leur contenu qui témoigne des administrations concernées à répondre positivement aux recommandations de la Cour.

M. Philippe Séguin, Premier président, a conclu en évoquant deux sujets à propos du projet de loi de financement pour 2005. Celui-ci comporte, depuis son adoption par l'Assemblée nationale, un article additionnel qui accroît le champ d'investigation de la Cour en matière d'établissements de santé. Il a rappelé que, depuis la loi de financement pour 2001, la Cour est déjà habilitée à recueillir, en liaison avec les chambres régionales des comptes, des informations auprès des hôpitaux publics. Par ailleurs, le texte, tel qu'amendé par l'Assemblée nationale, vise à mieux articuler les travaux portant sur l'évaluation comparative des coûts et des modes de gestion des établissements financés par l'assurance maladie. Cette avancée répond à la préoccupation de la Cour de faciliter une analyse globale de ces questions.

Il a ensuite évoqué les modalités de certification des comptes de la sécurité sociale, rappelant que le projet de loi de financement pour 2005 comporte un article qui prévoit la validation des comptes locaux par les agents comptables nationaux et leur agrégation dans des comptes combinés de branches du régime. Il s'est félicité de cette avancée, d'autant que le projet de loi amendé par l'Assemblée nationale étend explicitement le champ de cet article aux organismes de recouvrement, conformément à une recommandation constante de la Cour. Il a précisé que celle-ci consacrerait une part importante du rapport de 2005 à cette question : sur la base des travaux actuellement menés avec toutes les parties concernées, des propositions et des recommandations seront formulées sur le calendrier des modalités de réalisation et sur l'instance chargée de la certification, qu'il est prématuré de désigner dès à présent.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a indiqué qu'au-delà des réponses écrites apportées au questionnaire précédemment adressé par la commission à la Cour, quelques points appelaient des remarques ou des interrogations complémentaires de sa part.

En premier lieu, il a noté que la Cour estime que l'absence de crédits en loi de finances ou en loi de financement pour compenser une exonération ne vaut pas dérogation à l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale. Le Gouvernement ayant indiqué son intention de ne pas compenser à la sécurité sociale le coût des exonérations de cotisations attachées aux contrats d'avenir figurant dans le projet de loi de cohésion sociale, sans pour autant écarter explicitement les dispositions de cet article L. 131-7, il s'est interrogé sur l'entorse potentielle que constituerait cette situation au principe de sincérité des comptes.

Il a ensuite pris acte du fait que la Cour constate que l'obligation d'équilibre du fonds de solidarité vieillesse n'est plus remplie et que ne peut désormais être évitée, selon elle, la constitution d'une dette directe de l'État pour la partie des charges du fonds non couvertes par ses produits, les conséquences devant en être tirées dans la présentation des comptes publics. Il a souhaité savoir si la Cour estime fondé un transfert de dettes du FSV vers l'État.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a rappelé enfin que la Cour examinera, dans son rapport 2005, l'articulation entre les différentes enveloppes de l'ONDAM, cet examen intervenant en toute hypothèse après la révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Or, l'une des difficultés à laquelle sera confronté le législateur organique sera de figer, dans la loi, les sous-enveloppes de cet objectif, qui en raison de leur nature sont poreuses, voire fongibles. Il s'est interrogé sur les voies offertes au législateur organique pour que celui-ci puisse, tout en délimitant ces sous-enveloppes, laisser au législateur et au Gouvernement suffisamment de souplesse pour gérer la répartition des crédits de l'ONDAM.

Concernant une éventuelle dérogation au principe de sincérité, M. Bertrand Cieutat, président de la 6chambre, a jugé qu'il conviendrait de définir si celle-ci est définitive ou non définitive. Comptablement, l'exonération en cause crée, dans les caisses de sécurité sociale, une créance. Si le Gouvernement n'entend pas la compenser, les organismes doivent néanmoins pouvoir l'inscrire et la provisionner. Si, au contraire, les caisses devaient se voir interdire de procéder à cette inscription, l'atteinte au principe de sincérité serait constituée. Cette difficulté pourrait en revanche être écartée en rendant définitive l'absence de compensation, c'est-à-dire en posant une dérogation législative explicite aux dispositions de l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale.

Concernant le fonds de solidarité vieillesse, il a déclaré que la Cour ne s'était pas livrée à une expertise détaillée de la situation de ce fonds depuis 1998, mais que ce contrôle était inscrit dans le programme du rapport sur la sécurité sociale pour 2005.

Sur l'ONDAM, il a estimé que la loi organique ne pourrait pas figer l'ensemble des enveloppes et des sous-enveloppes, mais que celles-ci devraient tout de même être définies de manière suffisamment précises et complétées par des informations pouvant figurer dans une annexe au projet de loi de financement.

M. Nicolas About, président, a rappelé que la Cour avait étudié dans son rapport la productivité des caisses d'assurance maladie et s'est interrogé sur la prise en compte de l'effet des trente-cinq heures et de l'augmentation du volume de travail résultant de la couverture maladie universelle dans l'évaluation de cette productivité.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a demandé si la Cour estimait suffisamment opérationnels les instruments de contrôle et d'encadrement des dépenses d'assurance maladie prévus par la loi du 13 août 2004.

M. Guy Fisher s'est interrogé sur le point de savoir si les contrôles mis en place par la Cour sur les structures hospitalières incluraient les cliniques privées.

M. Philippe Séguin, Premier président, a estimé que la Cour ne peut encore porter un jugement sur l'efficacité des outils créés par la loi relative à l'assurance maladie. Il a précisé en revanche que les évaluations réalisées sur la productivité des caisses d'assurance maladie prennent en compte l'impact des trente-cinq heures et que, concernant les établissements hospitaliers, l'amendement adopté en première lecture à l'Assemblée nationale vise l'ensemble des établissements financés par l'assurance maladie, y compris les cliniques privées.

M. Michel Braunstein, conseiller maître à la 6chambre, a précisé que les choix présidant aux reconfigurations territoriales des réseaux appartiennent à chacune des branches, mais a rappelé que la prolifération de « points de proximité » devait être évaluée.

M. François Autain a noté que la Cour relevait, dans son rapport, les difficultés posées par la coexistence d'un grand nombre de micro-taxes sur les médicaments, ainsi que sa proposition d'une fusion des taxes relatives à la publicité. Il a souhaité savoir quelles taxes la Cour considérait devoir être supprimées.

M. Michel Braunstein, conseiller maître à la 6e chambre, a rappelé que la Cour a critiqué le dispositif de taxes existant dans le secteur pharmaceutique en raison de sa complexité et de son faible rendement. Elle a proposé de recentrer ce dispositif sur les taxes ayant un réel impact sur la régulation des dépenses de médicament, en l'occurrence la clause de sauvegarde et la taxe sur la publicité qui devraient cependant être reconfigurées pour permettre une action accrue en matière de communication en direction des prescripteurs et des usagers.

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