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B. AUDITION DE M. JEAN-MARIE SPAETH, PRÉSIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS (CNAMTS)

Réunie le mercredi 27 octobre 2004, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission, dans le cadre de la préparation de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, a procédé à l'audition de M. Jean-Marie Spaeth, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

M. Jean-Marie Spaeth, président du conseil d'administration de la CNAMTS, a indiqué que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) 2005 peut, sous certaines conditions, être considéré comme pertinent. Cela suppose de tenir compte des effets mécaniques produits par la réforme, notamment les recettes nouvelles procurées par la hausse du forfait hospitalier et par le prélèvement forfaitaire de un euro, mais également par la marge de dépassement tolérée (0,75 %) avant que le comité d'alerte ne notifie le dépassement de l'ONDAM au Gouvernement, au Parlement et aux caisses nationales de sécurité sociale.

Il a attiré également l'attention de la commission sur la situation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), plaidant pour une modification de ses règles de fonctionnement afin de lui permettre de prendre des engagements financiers pluriannuels.

Il a fait enfin observer que les exonérations de cotisations de charges sociales accompagnant les contrats d'avenir proposés par le projet de loi relatif à la cohésion sociale en cours d'examen par le Sénat, ne font l'objet d'aucune compensation pour la sécurité sociale.

Après avoir rappelé l'impact financier croissant des prescriptions délivrées par les médecins hospitaliers sur les dépenses d'assurance maladie, M. Nicolas About, président, a voulu connaître les moyens mis en oeuvre par l'assurance maladie pour contrôler ces prescriptions. Il a demandé également des précisions sur l'organisation et la gestion du réseau local de la CNAMTS.

M. Jean-Marie Spaeth a observé qu'au-delà du poids financier de ces prescriptions, dont la raison d'être est incontestable, la véritable source d'inquiétude se trouve dans la rapidité de progression de certains de ces postes, notamment celui du médicament. Pour encadrer ces évolutions, il est indispensable de développer des accords de bon usage des soins à l'hôpital, comme cela se pratique déjà pour la médecine de ville, et de développer des références médicales. Ces recommandations, outre leur influence sur la qualité et l'efficience des soins, permettront d'effectuer des contrôles dans la plus grande transparence. Il a souligné les grandes difficultés que rencontre l'assurance maladie pour contrôler les médecins hospitaliers.

Abordant la question relative à la gestion du réseau local de l'assurance maladie, il s'est déclaré favorable à une réorganisation de ce réseau avec, comme objectif, une meilleure articulation entre les caisses locales et régionales. Il a souligné que la politique contractuelle développée entre les instances nationales et locales a permis déjà des gains de productivité substantiels. Ainsi, entre 1997 et 2003, les caisses locales ont été amenées à traiter des décomptes en forte progression (+ 25 %) et elles ont su gérer l'application des 35 heures dans les services, la prise en charge des bénéficiaires de la couverture maladie universelle, mais également le développement d'une politique de contrôle.

Il a souligné la politique volontariste de l'assurance maladie en matière d'accueil des usagers et a indiqué que plusieurs enquêtes de satisfaction ont mis en valeur les effets positifs de cette politique de modernisation.

Il a confirmé enfin que la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie accorde au directeur général de la CNAMTS tous les pouvoirs nécessaires à la gestion du réseau local.

M. Alain Gournac a rappelé que le ministre de la santé a annoncé sa volonté de développer des mesures d'économies grâce à une nouvelle politique d'achat des hôpitaux. Il a souhaité un renforcement de la politique des arrêts de travail et de la politique de lutte contre les fraudes à la carte Vitale.

Mme Marie-Thérèse Hermange a observé que le recours à l'hospitalisation à domicile est moins développé en France que dans d'autres pays européens, ce qui pèse sur les finances sociales du fait du prix plus élevé de l'hospitalisation en établissement. Elle a également voulu connaître les raisons pour lesquelles, à pathologie égale, il existe une tarification différente pour les enfants et pour les adultes.

M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a voulu savoir si les caisses seront techniquement en mesure de prélever la participation forfaitaire d'un euro des assurés, lors d'une consultation médicale ou d'un acte de biologie, dès le 1er janvier.

M. François Autain a observé que la mise en oeuvre de la nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM), prévue pour le 1er décembre 2004, est source de dépenses supplémentaires pour l'assurance maladie. Il a souligné la hausse régulière des dépenses de médicaments au sein des dépenses de soins de ville et s'est étonné de la faiblesse des prescriptions de médicaments génériques. Il a plaidé pour un renforcement des contrôles sur les prescriptions.

M. Gilbert Barbier a indiqué que le rôle important assuré par les hôpitaux en matière de permanence des soins, au travers des services d'urgence, explique en partie l'évolution des prescriptions d'origine hospitalière.

M. André Lardeux a observé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2005 prévoit un retard supplémentaire de deux mois pour la mise en oeuvre de la tarification à l'activité et organise le versement d'avances de trésorerie aux établissements de santé privés. Il s'est inquiété de la fragilité financière croissante de la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP), notamment au regard des dépenses liées à l'indemnisation des victimes de l'amiante.

M. Guy Fischer a estimé que la restructuration du réseau local de l'assurance maladie se traduira par une perte de proximité pour les assurés. Il a considéré que le PLFSS réaffirme la volonté du Gouvernement de mettre en oeuvre la tarification à l'activité.

M. Jean-Claude Etienne s'est prononcé en faveur du développement des références médicales opposables, pourvu que ces recommandations soient adaptées aux exigences de la médecine de ville ou hospitalière. Il a rappelé les enjeux liés au développement de la télémédecine et a souhaité que l'assurance maladie participe au développement de ces nouvelles techniques.

M. Dominique Leclerc a déploré que les missions des médecins-conseils de la CNAMTS ne soient pas centrées sur les contrôles car ils sont également chargés d'assurer les missions de contrôle sanitaire qui relèvent de la compétence de l'État.

M. Jean-Marie Spaeth a indiqué que les travaux des médecins conseils, comme l'ensemble des informations produites pas la CNAMTS, sont reconnus par l'ensemble des acteurs du système de santé, ce qui n'était pas le cas il y a encore une quinzaine d'années.

Il a précisé que l'assurance maladie n'a pas les moyens d'analyser l'activité hospitalière et a confirmé son accord avec toute mesure d'optimisation des dépenses de santé. Il a estimé que cette situation ne permet pas à l'assurance maladie d'établir des comparaisons entre les coûts de la médecine de ville et de la médecine hospitalière.

Il a souligné le rôle important confié à la Haute autorité de santé et a jugé indispensable d'établir rapidement des guides de bon usage de soins et des références médicales propres à la médecine hospitalière.

Il a rappelé l'importance de la définition d'un panier de biens et services, pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, et a approuvé les mesures législatives organisant une meilleure coordination entre les régimes d'assurance maladie obligatoires et les régimes complémentaires.

Il a estimé que la mise en oeuvre de la tarification à l'activité et de la nouvelle classification commune des actes médicaux permettra une organisation plus rigoureuse de la prise en charge des soins.

Abordant la question de l'avenir de la branche AT-MP, il a jugé que l'organisation actuelle est figée et qu'il est devenu indispensable de redéfinir le rôle de cette branche, notamment au regard des notions de risque, de responsabilité de l'employeur ou de risque différé. Cette évolution doit s'accompagner d'une meilleure articulation entre les différents acteurs, notamment entre la médecine du travail et les caisses régionales d'assurance maladie chargées de la sécurité des postes de travail.

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