3. Le vote du solde des régimes sociaux
Le législateur organique de 1996 a, par défaut, organisé l'absence d'équilibre des lois de financement. Les objectifs de dépenses sont fixés par branche, les prévisions de recettes par catégorie et les plafonds de trésorerie ne concernent, pour leur part, que certains régimes.
Cette structure de vote instaurait une impossibilité pratique à confronter dépenses et recettes et à déterminer un solde général de la sécurité sociale. L'absence d'un article d'équilibre identique, ou voisin dans son inspiration, à celui adopté en loi de finances traduit cette impossibilité.
A minima , il est fait référence à l'équilibre du régime général, mais cet équilibre ne restitue qu'une image imparfaite de la situation financière de la sécurité sociale. À titre d'exemple, le régime général ne comprend qu'une petite moitié des charges de retraite. L'attraction forte du régime général conduit parfois à soustraire de l'attention du Parlement un certain nombre de difficultés qui mériteraient néanmoins d'être sérieusement étudiées.
Pour autant, la notion d'équilibre n'est pas étrangère au caractère des lois de financement, le Conseil constitutionnel ayant dégagé, par sa jurisprudence, l' « exigence constitutionnelle qui s'attache à l'équilibre financier de la sécurité sociale ».
Le présent projet de réforme comble cette lacune sérieuse des lois de financement. Cette correction est rendue possible par l'extension du champ de la loi de financement à l'ensemble des régimes. Afin de parfaire l'examen de l'équilibre de la sécurité sociale, le Parlement sera invité à se prononcer à la fois sur des tableaux - c'est-à-dire des soldes - par branche pour l'ensemble des régimes de base et sur des tableaux identiques par branche pour le régime général.
4. Le profilage de l'ONDAM
Les dérives constantes de l'objectif national d'assurance maladie (ONDAM) alimentent le grief principal adressé aux lois de financement de la sécurité sociale : une grande part de la crédibilité de la loi de financement repose sur le respect de cet objectif.
Dans ses rapports sur la sécurité sociale, la Cour des comptes critique de manière récurrente la coexistence d'un objectif de dépenses de la branche maladie-maternité et l'ONDAM, car l'objectif de dépense de la branche constitue, en l'état actuel, un élément d'opacité. Il contient des éléments que les annexes ne signalent pas ou qu'imparfaitement. Certaines dépenses, qui ne relèvent d'ailleurs pas de la loi de financement de la sécurité sociale y sont inscrites.
La présente réforme doit être l'occasion d'introduire un peu de cohérence entre ces deux objectifs. Le reprofilage de l'ONDAM doit permettre de distinguer les dépenses de santé stricto sensu d'autres charges de la branche maladie qui n'ont pas vocation à figurer dans l'ONDAM (dépenses de gestion administrative, fonds d'action sociale, indemnités de maternité, etc.) et qui doivent demeurer sous le contrôle du Parlement. La présence d'une annexe dévolue à l'ONDAM et l'amélioration des documents consacrés aux objectifs de dépenses permettront au Parlement de s'assurer que cet objectif de clarification a été atteint.
Demeurait posée la question de la taille de l'ONDAM dont la ventilation est actuellement trop imprécise : sont avalisés d'un même vote l'ensemble des crédits destinés au financement de l'hôpital, des cliniques, des honoraires, des médicaments ou au secteur médico-social. Assurer la sincérité du débat et la qualité de l'examen impliquait donc d'éclater le vote entre différentes enveloppes, ce que préconisait d'ailleurs votre commission.
La présente réforme accède à ce voeu car elle prévoit le principe du vote de l'ONDAM accompagné de ses sous-objectifs . Si leur définition appartiendra au Gouvernement, celui-ci devra en justifier la composition et le financement. En outre, les procédures de vote et les modalités d'appréciation de l'article 40 de la Constitution prévues par l'article 4 permettront au Parlement d'arbitrer entre deux ou plusieurs sous-enveloppes. Il s'agit là d'une petite révolution à laquelle les assemblées doivent se préparer car l'incidence politique d'opérer des choix - par exemple entre la médecine de ville et l'hôpital - ne sera à l'évidence pas nulle.
Si l'appréhension de l'ONDAM par sous-objectifs constitue un réel progrès, elle ne suffira pas à elle seule à assurer la maîtrise de l'ONDAM. A ce titre, votre commission souhaite vivement que puissent être encore améliorées les procédures permettant d'élaborer un ONDAM concerté en amont avec les professionnels de santé et les partenaires sociaux.
L'article L. 111-11 du code de la sécurité sociale dispose que « chaque caisse nationale d'assurance maladie transmet avant le 30 juin de chaque année au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement des propositions relatives à l'évolution de ses charges et de ses produits au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie. Ces propositions tiennent compte des objectifs de santé publique » . Cette procédure constitue un embryon de concertation sur lequel le Gouvernement doit faire progresser la construction de l'ONDAM. Seul un objectif doté d'un contenu réel de santé publique et admis comme tel par l'ensemble des co-actionnaires de l'assurance maladie offrira à terme des garanties sérieuses de respect.