III. DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE : CONSOLIDER LES COMPTES
Selon les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale présentées en septembre 2006, le déficit du régime général d'assurance maladie devrait s'établir à 6 milliards d'euros à la fin de l'année 2006.
Après avoir atteint son plus haut niveau en 2004, 11,6 milliards d'euros, il aura ainsi été réduit de 5,6 milliards d'euros en deux ans. Cette évolution favorable apporte une contribution décisive à la diminution du déficit du régime général de la sécurité sociale, même si celui-ci demeure élevé (9,7 milliards d'euros).
A. QUATRE ANNÉES D'EFFORTS POUR REDRESSER LES COMPTES
1. L'Ondam 2006 illustre les efforts accomplis dans la maîtrise de la dépense
a) Quatre années pour maîtriser la dynamique de la dépense
Sur cinq années, de 1998 à 2002, le dérapage entre l'objectif voté et l'objectif réalisé n'a cessé de croître : 1,5 milliard d'euros en 1998, 1,6 milliard en 1999, 2,7 milliards en 2000, 3,1 milliards en 2001 et 3,9 milliards en 2002. Le dérapage cumulé de ces cinq années s'élève ainsi à 12,8 milliards d'euros.
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Taux de l'Ondam voté et réalisé |
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(en milliards d'euros) |
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1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006* |
2007 |
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|
Ondam voté |
91,5 |
93,6 |
96,0 |
100,4 |
105,7 |
112,8 |
123,5 |
129,7 |
134,5 |
140,7 |
144,6 |
|
Ondam réalisé |
91,4 |
95,1 |
97,6 |
103,0 |
108,8 |
116,7 |
124,7 |
131,0 |
134,9 |
141,3 |
|
|
Dépassement |
- 0,1 |
1,5 |
1,6 |
2,7 |
3,1 |
3,9 |
1,2 |
1,3 |
0,4 |
0,7 |
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*prévisions |
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Entre 2003 et 2006, l'écart entre l'objectif voté par le Parlement et celui réalisé s'est réduit dans de fortes proportions, pour n'atteindre, en cumulé, que 3,6 milliards d'euros.
En 2005, l'Ondam a été respecté pour la première fois depuis 1997.
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Taux de l'Ondam voté et réalisé |
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(en pourcentage) |
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1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
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Ondam voté |
1,7 |
2,4 |
1,0 |
2,9 |
2,6 |
4,0 |
5,3 |
4,0 |
3,2 |
2,5 |
2,6 |
|
Ondam réalisé |
1,5 |
4,0 |
2,6 |
5,6 |
5,6 |
7,2 |
6,4 |
5,2 |
3,2 |
2,7* |
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*prévision |
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A partir de 2005, la mise en oeuvre de la réforme a permis de réduire de moitié le déficit de l'assurance maladie entre 2004 et 2006 (de 11,6 milliards d'euros à 6 milliards d'euros) grâce à l'apport de recettes nouvelles et à un ralentissement très net des dépenses.
Cette décrue devrait se poursuivre en 2007, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoyant un solde négatif de 3,9 milliards d'euros en fin d'exercice.
b) L'exécution de l'Ondam 2006
L'Ondam 2006 constitue une bonne illustration des efforts engagés par les pouvoirs publics et les partenaires conventionnels pour enrayer la dynamique des dépenses de santé et confirme la nécessité de ne pas relâcher les efforts entrepris.
Son taux initial a été fixé à 2,5 %, soit une dépense prévisionnelle de 140,7 milliards d'euros. Le respecter n'était envisageable que grâce à la mise en oeuvre d'un plan d'économies drastique. Deux postes principaux ont été sollicités pour dégager près de 2,8 milliards d'économies : les dépenses de médicaments, pour 2 milliards d'euros, et la maîtrise médicalisée conventionnelle, pour 790 millions d'économies.
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Prévision d'exécution Ondam 2006 |
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Prévision |
Exécution |
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Montant |
Evolution |
Montant |
Evolution |
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Soins de ville |
65,3 |
0,9 % |
66 |
1,5 % |
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Ondam hospitalier |
63,7 |
3,4 % |
63,7 |
3,4 % |
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Ondam médico-social |
10,9 |
6,6 % |
11,0 |
6,6 % |
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Autres |
0,7 |
- |
0,6 |
- |
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TOTAL |
140,7 |
2,5 % |
141,3 |
2,7 % |
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Source : commission des comptes 2006 et PLFSS pour 2007 |
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Selon les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale, le dépassement prévisionnel de l'objectif est désormais évalué aux alentours de 740 millions d'euros. L'Ondam 2006 a été rectifié en conséquence dans la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Les dépenses étant arrondies à la centaine de millions près, cette rectification n'apparaît que pour 700 millions d'euros à la ligne « dépenses de soins de ville ».
Ce résultat n'en confirme pas moins le ralentissement sensible des dépenses de santé, déjà constaté en 2005.
L'objectif retenu en matière de soins de ville (65,3 milliards d'euros) progresse de 1,5 % en 2006, ce qui représente un très net ralentissement par rapport aux années précédentes (3,1 % en 2005, 4,3 % en 2004, 6,2 % en 2003). Cette inflexion des dépenses est obtenue grâce aux efforts engagés par les pouvoirs publics et les partenaires conventionnels, depuis maintenant deux ans, sur deux postes principaux : les indemnités journalières et les médicaments. Néanmoins, un dépassement de 650 millions d'euros serait constaté dans ce secteur, essentiellement causé par les retards pris dans la mise en oeuvre des mesures d'économies empêchant ainsi d'obtenir les résultats escomptés.
Le secteur hospitalier est également la source d'un dérapage des dépenses, estimé aujourd'hui à environ de 200 millions d'euros, imputable aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique. La Cour des comptes considère que les causes du dépassement résident dans la construction même de l'Ondam hospitalier dont la base aurait été sous-estimée.
Un tel résultat, s'il venait à se confirmer lors de la clôture des comptes, illustrerait le ralentissement significatif de la progression des dépenses hospitalières pour lesquelles des dépassements notables avaient été enregistrés en 2004 (500 millions d'euros) et 2005 (669 millions d'euros)
Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 prévoit la majoration de 100 millions de la contribution de l'assurance maladie aux « dépenses en établissements et services pour personnes âgées » pour 2006, et la réduction à due proportion des « dépenses relatives aux autres modes de prise en charge ».
2. 2006 : année de la régulation
a) L'avis du comité d'alerte
Réuni le 31 mai dernier, le comité d'alerte n'a pas jugé utile de mettre en oeuvre la procédure d'alerte prévue par la loi du 13 août 2004, considérant que le dépassement des dépenses pouvait être contenu dans la limite de 0,75 % du montant de l'Ondam, soit en volume environ 1 milliard d'euros.
Toutefois, sans constituer une alerte à proprement parler, l'avis publié à cette occasion avait valeur d'avertissement.
Le comité d'alerte rappelait en effet que l'Ondam pour 2006 a été construit sur l'hypothèse d'un montant d'économies de près de 2,8 milliards d'euros obtenus grâce au plan médicament et à la maîtrise médicalisée conventionnelle.
Dès le mois de mai 2006, le comité s'est inquiété de l'abandon de certaines dispositions envisagées lors de la construction de l'Ondam (TFR généralisé) et des retards pris dans l'application des mesures phares du plan (déremboursement des médicaments).
Il a estimé à cette occasion que ces abandons ou retards auront pour effet de réduire d'environ 500 millions les économies prévues sur le médicament en 2006 et qu'en conséquence « c'est donc dans le domaine du médicament que le risque de dépassement de l'objectif (ambitieux) fixé pour 2006 est le plus grand ». Il a également souligné que les économies attendues dans le domaine hospitalier (560 millions) ont été mise en oeuvre avec retard.
En conclusion, le comité a estimé que les informations recueillies font apparaître un risque de dépassement de l'Ondam évalué à 600 millions d'euros. Il a considéré « que le dépassement total peut être contenu dans la limite des 0,75 % (soit 1 milliard) fixée par l'article D. 114-1-0-7 du code de la sécurité sociale, au-delà de laquelle il doit notifier un avis d'alerte. Il a donc décidé de ne pas mettre en oeuvre cette procédure à ce stade ». Mais, « la réalisation de l'objectif nécessite une inflexion supplémentaire de l'évolution des soins de ville et une grande vigilance dans le suivi des établissements de santé . »
b) Le plan de régulation
En septembre 2006, pris en tenaille entre l'avis délivré par le comité d'alerte et le risque d'un dérapage important des dépenses d'assurance maladie, le Gouvernement a présenté un plan d'économies d'un montant de 350 millions d'euros.
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Mesures d'économies annoncées le 5 septembre 2006 |
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(en millions d'euros) |
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Objet de la mesure |
Gain attendu |
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Limitation des marges de rétrocession (qui bénéficient aux établissements rétrocédant des médicaments) |
15 |
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Préparations magistrales (ajustement de leur remboursement, meilleur contrôle de la prise en charge) |
10 |
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Baisses de prix ciblées de médicaments sous brevet, notamment pour lutter contre le contournement du développement des génériques |
20 |
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Contribution exceptionnelle sur la distribution de gros de médicaments |
50 |
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Economie sur le fonds d'aide à la qualité des soins de ville |
50 |
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Sous-total soins de ville |
145 |
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Dotations hospitalières conservées en réserve de précaution |
115 |
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Baisse des tarifs des établissements de santé privés |
60 |
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Gel d'une partie de la dotation nationale de financement des réseaux |
30 |
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Sous-total établissements de santé |
205 |
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Total |
350 |
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Source : d'après le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2006 |
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Ces mesures mêlent des mécanismes de régulation classiques tels que le gel de crédits devant être versés au FAQSV ou à la dotation nationale de financement des réseaux (80 millions d'euros) et la mise en réserve d'une partie de la dotation hospitalière. Il prend également des décisions novatrices avec la baisse temporaire (dernier trimestre 2006) des tarifs des établissements de santé privés qui constitue la première application de régulation prix/volume (la baisse des prix doit compenser la hausse de l'activité) depuis l'instauration de la tarification à l'activité.
La somme des économies effectuées dans le domaine hospitalier et du dépassement enregistré dans le tableau rectifié d'exécution de l'Ondam 2006 souligne que, sans ces mesures de régulation, le dépassement de l'Ondam hospitalier aurait été proche de 405 millions d'euros.
La mise en oeuvre de ce plan, premier exemple de régulation infra-annuelle d'un objectif national de dépenses d'assurance maladie, a donc permis d'éviter la notification d'un avis d'alerte.