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Proposition de loi visant à lutter contre les incitations à la recherche d'une maigreur extrême ou à l'anorexie

 

N° 439

SÉNAT

SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2007-2008

Annexe au procès-verbal de la séance du 2 juillet 2008

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur la proposition de loi, ADOPTÉE PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE, visant à lutter contre les incitations à la recherche d'une maigreur extrême ou à l'anorexie,

Par Mme Patricia SCHILLINGER,

Sénateur

(1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mme Claire-Lise Campion, M. Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Annie David, M. Bernard Seillier, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier, MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Pierre Bernard-Reymond, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, Muguette Dini, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita Hoarau, Annie Jarraud-Vergnolle, Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André Lardeux, Dominique Leclerc, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain Milon, Georges Mouly, Louis Pinton, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle San Vicente-Baudrin, Patricia Schillinger, Esther Sittler, MM. Alain Vasselle, François Vendasi.

Voir le(s) numéro(s) :

Assemblée nationale (13ème législ.) :

781, 791 et T.A. 132

Sénat :

289 (2007-2008)

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

La proposition de loi déposée par Valérie Boyer et adoptée le 15 avril dernier par l'Assemblée nationale s'inscrit dans le prolongement des débats du groupe de travail sur l'image du corps mis en place en janvier 2007 par Xavier Bertrand, lorsqu'il était ministre de la santé, et menés à terme par son successeur à cette fonction, Roselyne Bachelot. Ils ont abouti à la signature d'une charte d'engagement volontaire sur l'image du corps le 9 avril dernier.

La proposition de loi répond à un objectif de fond : celui de participer à la limitation du mal-être, voire des troubles psychologiques que notre société dans son ensemble, et particulièrement au travers des médias, provoque en valorisant la minceur des corps. Elle prévoit donc d'introduire dans le code pénal une incrimination nouvelle ayant pour objet de réprimer une forme particulière de provocation à la maigreur excessive qui passe par l'encouragement à des restrictions alimentaires prolongées susceptibles de compromettre la santé, et parfois de causer la mort. La proposition de loi interdit également la publicité en faveur des moyens de parvenir à une maigreur excessive et dangereuse. Les peines encourues sont de deux ans de prison et 30 000 euros d'amende, portées à trois ans de prison et 45 000 euros d'amende si la provocation a entraîné la mort.

La cible essentielle de ces mesures est constituée des sites Internet qui se proclament d'une tendance née aux Etats-Unis à la fin des années quatre-vingt-dix, dite « pro-anorexie » ou « pro-ana ». Ils affirment que l'anorexie n'est pas une maladie mais un mode de vie. On trouve sur leurs pages des textes adressés à une personnification de l'anorexie appelée « Ana », une liste de dix commandements prônant la recherche de la maigreur au travers de renoncements sévères reposant sur un exercice violent de la volonté, des photographies de célébrités supposées anorexiques, des images de mannequins dont l'apparence squelettique est souvent le fait de manipulations des images, des blogs, des forums d'échange et des conseils pour maigrir en cachette de son entourage et des médecins.

La visite de ces sites et la lecture des messages qu'ils comportent suscitent un profond malaise car ils témoignent de la souffrance des anorexiques, enfermés dans un monde sans rapport avec la réalité et qui persistent à nier leur maladie, ce qui en constitue d'ailleurs l'une des plus tristes caractéristiques. Auteurs et contributeurs sont majoritairement des adolescentes, même si l'on compte des garçons et de jeunes adultes. Ils ressemblent à la moyenne des quelque 50 000 anorexiques en France.

Ces sites sont assurément dangereux : ils peuvent accentuer une crise anorexique ou contribuer à retarder la prise de conscience par l'entourage et les médecins, et donc mettre en péril le malade qui ne sera pas soigné. Mais, et tous les spécialistes auditionnés sont d'accord sur ce point, il est impossible de provoquer l'anorexie mentale. Il faut, pour devenir anorexique, une prédisposition dont la science ne sait pas encore dans quelle proportion elle est génétique ou psychologique. On peut donc légitimement s'interroger sur le bien-fondé d'une pénalisation de la provocation. Un procès, une amende, voire une peine de prison, constituent-ils des réponses adaptées au délire de malades, quand bien même ils le rendraient public sur Internet pour le partager avec celles et ceux qui sont atteints de la même pathologie ou prétendent l'être ?

A la suite de l'examen de la proposition de loi par l'Assemblée nationale, l'expression « maigreur excessive » a été substituée au terme « anorexie » dans le corps du dispositif. Ce souhait de saisir la maladie non plus au travers d'un diagnostic mais au travers de son symptôme le plus objectif a élargi le champ du texte. On peut en effet vouloir pousser quelqu'un à la maigreur excessive dans le cadre d'un emploi, de l'apprentissage d'une discipline corporelle artistique ou sportive, voire par cruauté. Le dispositif proposé est-il nécessaire pour réprimer ces comportements anormaux ?

La réponse de votre commission à cette question difficile a été guidée par le souci de la plus grande efficacité possible dans la lutte contre l'anorexie et la préoccupation d'apporter aux malades, à leurs familles, aux médecins et aux chercheurs le soutien de la société.

I. L'ANOREXIE OBJET DE CRAINTE

L'anorexie en tant que telle n'est pas l'objet de la proposition de loi soumise au Sénat. Ce terme ne figure d'ailleurs plus que dans l'intitulé du texte, après avoir été retiré du corps du dispositif par la commission des lois de l'Assemblée nationale. Néanmoins, ne serait-ce que pour comprendre pourquoi une nouvelle sanction pénale a paru nécessaire, il faut tenter de comprendre cette maladie et les représentations qui lui sont associées.

L'anorexie renvoie d'abord à l'image du corps dans nos sociétés d'abondance. Bien que touchant tous les peuples et tous les milieux, elle ne se déclare que lorsque le niveau de vie permet de satisfaire les besoins alimentaires. C'est notamment pour cette raison qu'il faut distinguer maigreur excessive et anorexie : nous verrons donc si, comme le suppose la proposition de loi, il est possible de prévenir la seconde en agissant sur la première.

A. L'IMAGE DU CORPS DANS LA SOCIÉTÉ CONTEMPORAINE

1. Un diktat de l'apparence

a) La conception moderne du corps

Comprendre pourquoi l'anorexie est devenu un sujet de préoccupation pour le législateur suppose de s'arrêter un instant sur les représentations contemporaines du corps et le contexte dans lequel elles évoluent.

La médicalisation des rapports sociaux

La deuxième moitié du XXe siècle a vu la fin des grandes idéologies. Depuis lors, c'est la vision que chacun pouvait avoir de sa vie et de la meilleure manière de la mener qui a changé. Jusqu'alors les grands mouvements révolutionnaires ou utopiques avaient pris partiellement la succession de la foi. Comme elle, ils exigeaient que l'homme oeuvrât pour un avenir meilleur dans ce monde ou dans un autre. Vivre une « bonne » vie, c'était donc agir pour construire cet avenir, que ce soit dans l'attente de trouver sa place au paradis ou de permettre l'avènement d'une société nouvelle. Dès lors, la vie n'était pas une fin en soi. La perdre, dans une perspective religieuse, était obtenir la consolation des souffrances subies. La sacrifier pour contribuer à l'avancement d'une cause était agir en héros pour le bien-être des générations futures. C'est donc pour se préparer à bien mourir qu'il fallait savoir comment bien vivre.

Si l'homme n'a pas cessé de se demander comment bien mener sa vie, le monde qui l'entoure a considérablement changé et l'a peut-être conduit à croire davantage en son présent qu'en son avenir. Pour la plupart, l'objectif n'est plus un au-delà spirituel ou social, c'est la vie elle-même. La vie « bonne » est tout simplement la vie longue dans les meilleures conditions physiques, mentales et matérielles possibles. Comme le souligne la philosophe Isabelle Queval1(*), dans ce monde individualiste et dépourvu de transcendance, le prescripteur des normes de vie n'est plus le directeur de conscience, l'homme politique, le professeur ou l'intellectuel engagé. C'est le médecin.

Tant que la principale crainte de l'homme était de perdre son âme, les garanties de sa sauvegarde étaient données par le prêtre. Dès lors que l'objectif premier est de préserver sa santé afin de préserver sa vie, le médecin devient celui à qui il est demandé de prononcer les autorisations et les interdits. Notre rapport au monde est donc structuré par la prescription médicale qui dicte notre façon de nous comporter, et notamment de nous alimenter. La manière dont nous choisissons les lieux que nous fréquentons et notamment ceux de nos vacances (la montagne ou bien le bord de mer, ses bains et ses embruns mais aussi le risque d'une exposition excessive au soleil), les objets qui nous entourent (à laver, à stériliser ou à jeter), les animaux domestiques, a été transformée d'abord par le souci de préserver la vie puis, aujourd'hui, par la volonté de la prolonger le plus longtemps possible. Nous nous efforçons de prendre soin de nous-mêmes, de notre entourage et de nos enfants en suivant les préconisations des médecins, transmises directement ou par l'intermédiaire de la presse. Car la maladie et la mort auxquelles les générations précédentes devaient se résigner sont devenues heureusement plus rares et donc de plus en plus intolérables.

C'est ce même type de relation qui unit désormais l'Etat et les citoyens. La protection de la santé publique s'exerce au travers de mécanismes de régulation qui caractérisent ce que Michel Foucault2(*) appelait la biopolitique. En effet, « vers le milieu du XVIIIe siècle [le pouvoir politique a concentré son action] sur le corps (...) support [des] processus biologiques : la prolifération, les naissances et la mortalité, le niveau de santé, la durée de vie, la longévité avec toutes les conditions qui peuvent les faire varier ». L'action de l'Etat en faveur de la santé a eu des effets précoces et durables en matière d'alimentation. Que ce soit l'émergence des peurs alimentaires ou la construction de la qualité des aliments, les perceptions populaires sont étroitement liées à l'action des pouvoirs publics. L'affaire de la vache folle ou celle de la grippe aviaire en sont des illustrations récentes.

L'idée selon laquelle ce que l'on mange détermine ce que l'on est fonde le discours sur la santé par l'alimentation, tant dans ses aspects scientifiquement validés (lutter contre l'obésité ou le cholestérol par exemple) que dans ses aspects dangereux (la consommation exclusive de jus de légumes dans le cadre d'une prétendue « cure » contre le cancer), voire sectaires. L'utopie de la santé parfaite par l'alimentation se combine de plus en plus avec celle du corps parfait.

Un corps indéfiniment modelable

« L'histoire s'inscrit dans le corps : silhouettes et formes changent avec le temps.3(*)» Les apparences évoluent. La morphologie se modifie en fonction des conditions économiques : la population des pays développés grandit et grossit en moyenne. Le corps est aussi façonné par le contexte social et culturel : longueur des cheveux et de la barbe, marques inscrites sur le corps comme les tatouages, transformations imposées, parfois dès l'enfance, comme les opérations tendant à corriger les malformations, appendices que l'on s'adjoint (comme les perruques) changent avec les âges et même au cours d'une vie. L'anthropologue David Le Breton4(*) note ainsi que le corps contemporain doit être « remanié en permanence sous la prégnance de normes d'autant plus prégnantes qu'elles sont implicites et nourrissent la peur de ne pas être dans le coup (...) Le regard [étant] devenu le sens hégémonique de la modernité, (...) une exigence impitoyable de séduction et de cisèlement de soi s'impose ». En conséquence « le corps est soumis à un design parfois radical au même titre que les autres objets de consommation ». Les instruments de ce cisèlement vont du bodybuilding au body art en passant par la chirurgie esthétique. Le moyen le plus courant reste le régime alimentaire : « la littérature des régimes amaigrissants remplit les colonnes des journaux, des magazines, ou les étagères des librairies » ; parallèlement, les produits destinés à faire maigrir se développent et « l'industrie des cosmétiques ne cesse de se renouveler et de proposer de nouveaux produits ».

On ne se contente plus du corps que l'on a. On agit sur lui pour le transformer, et il apparaît dès lors comme toujours imparfait. Il risquerait même d'être frappé d'obsolescence5(*), car l'idéal de perfection se détourne de plus en plus de l'humanité pour se tourner vers ses créations. Face au caractère si imparfait du corps, les objets, eux, peuvent être sans défaut et les outils plus efficaces que lui. Les prothèses qui compensent le handicap pourront sans doute un jour dépasser les performances physiques naturelles, de même que certains rêvent de lier l'esprit de l'homme à la rapidité de calcul de l'ordinateur. Malgré la dimension fantasmatique, inquiétante et sans doute minoritaire de ces idées, elles marquent une tendance toute moderne au mépris du corps et la volonté de le faire disparaître. Ce contexte général n'est pas neutre quand on cherche à comprendre les représentations associées à l'anorexie.

b) La mode et ses conséquences

La conception du corps et de son apparence est évidemment étroitement liée à la mode dont la tyrannie est régulièrement dénoncée et demande d'être mesurée.

L'idéal de minceur

C'est dans les premières années du XXe siècle qu'est apparu l'idéal du corps mince pour les femmes, en rupture avec des siècles de valorisation des formes généreuses. L'abondance alimentaire puis l'essor du travail dans le secteur tertiaire ont imposé l'idée qu'un corps sain était un corps sportif et mince. « L'homme et la femme nouveaux ont un corps mince et musclé qui se meut avec aisance », lit-on dans la revue Votre beauté, en 19346(*). Le sociologue Jean-Pierre Corbeau souligne qu'« à la force du travailleur emmagasinant dans son « corps machine » des calories restituées dans le labeur, à la rondeur séductrice de la femme, succède progressivement l'image d'un corps informationnel qui glisse avec légèreté, fait l'objet de soins, devient un alter ego conforme à des systèmes normatifs d'efficacité sociale. Il faut aller vite, être performant, se débarrasser d'un « surpoids » synonyme d'inertie7(*) ».

La minceur étant devenue l'un des attributs les plus visibles de la beauté, la volonté de maigrir est devenue générale. Elle touche d'ailleurs désormais les deux sexes, même si ce sont les femmes qui y sont le plus soumises. L'enquête suisse Smash 2002, rapportée par l'anthropologue David Le Breton, indique que 40 % des jeunes femmes et 18 % des garçons se déclarent insatisfaits de leur aspect et de leur corps. 70 % des filles expriment le souhait de maigrir.

Si seulement 32 % des femmes déclarent avoir un jour essayé un régime miracle promu par la presse8(*), on ne peut nier la véritable injonction médiatique à la minceur. L'étude menée par le docteur Lacuisse-Chabot9(*) sur les couvertures de magazines entre 1980 et 2002 fait ainsi ressortir que sur les photos de « une », les femmes ont été progressivement dénudées ou vêtues de tenues plus suggestives ou moulantes, laissant voir un corps de plus en plus mince, voire maigre. Les numéros d'hiver montrant des mannequins emmitouflés ont progressivement disparus (neuf numéros sur un an en 1980 pour trois seulement en 1998). De manière significative, le cadrage des images a progressivement abandonné les visages pour montrer la silhouette et véhiculer une esthétique de l'ensemble du corps.

Parallèlement, le nombre des incitations au régime augmente « avec un total passant, sur les six magazines étudiés, de dix-sept régimes par an dans la période 1980-1982 à soixante régimes par an en 1999-2001 ». Plus grave, les suppléments consacrés aux régimes se sont multipliés au cours de la période et ont eu tendance à glisser de l'idée de mincir à celle, plus contraignante, de maigrir.

Ses conséquences pratiques

L'idéal de minceur véhiculé notamment par la presse a des conséquences en matière d'alimentation.

Ainsi, après un pic de valorisation de l'alimentation carnée et des produits laitiers, « dès la fin des années soixante, il s'agit de manger moins. C'est le début de la lipophobie. On se méfie du sucre, des colorants ; la consommation de viande commence à être critiquée. Cette émergence d'une surveillance de soi dans les incorporations alimentaires exprime une nouvelle image du corps (...) Les éducateurs développent un modèle de distanciation par rapport à la nourriture. Celle-ci devient un objet de réflexion nutritionnelle, la « médicalisation » est en marche... On oppose aux désirs gourmands une « rationalité diététique »10(*).

Il se traduit aussi dans le choix des tailles mises à disposition des clientes dans les boutiques d'habillement. La taille privilégiée par les couturiers pour les mannequins lors de leurs défilés de présentation des collections est le 34. Elle n'a pas vocation à servir de norme sociale mais participe à l'idéal de minceur. De fait, alors que la taille moyenne de la femme française se situe entre le 40 et le 42, les boutiques, notamment parisiennes, choisissent de vendre des vêtements pour la plupart entre le 34 et le 40. La taille de référence est arbitrairement devenue le 38, que certains magasins vont jusqu'à exposer seule en rayon, obligeant leurs clientes à demander spécialement toute autre taille et participant ainsi à imposer la minceur comme norme sociale.

2. Des effets paradoxaux

a) Uniformisation des idéaux corporels et affirmation de la diversité des apparences

Face à une tentation d'uniformité

Notre société tend à l'uniformité au travers de normes qui sont d'autant plus efficaces qu'elles sont pour une large part implicites et font appel à l'exercice supposé libre de la volonté individuelle. « Pour prouver que vous êtes un individu doué de volonté, conformez-vous au canon de minceur universelle ». Ce message s'appuie sur un discours médiatico-médical qui pourrait se formuler de la manière suivante : « soyez mince car cela montre que vous vous donnez les moyens de rester en bonne santé et que vous souhaitez plaire à ceux qui vous voient ». La valorisation de la minceur a partie liée dans les représentations avec la recherche de l'efficacité, avec l'exercice de l'intelligence. Les stéréotypes liés à la grosseur qui serait signe de laisser-aller, voire de bêtise, en sont la contrepartie. La minceur s'impose donc comme norme d'apparence pour les femmes d'abord, mais de plus en plus pour les deux sexes qui tendent à se confondre.

L'affirmation de l'autonomie et de l'indépendance des femmes est passée par l'appropriation des éléments du pouvoir réservé aux hommes. Parmi ceux-ci figure l'apparence tant physique que vestimentaire. Il y a, de ce point de vue, continuité entre la garçonne émancipée des années 1920 et la jeune femme qui, depuis les années soixante, choisit de s'habiller avec des vêtements unisexes. « Les descriptions du corps féminin ont pu gommer les formes trop « sexuées » dans le dernier tiers du siècle, accentuer l'effacement des hanches, cultiver la discrétion de poitrine et surtout, ce qui est plus original, déployer une évidente densité musculaire » indique l'historien Georges Vigarello. « Un raisonnement parallèle peut être tenu sur le masculin dont nombre de signes emprunteraient au féminin (...). Le corps masculin s'effile, s'adoucit »11(*).

Le mythe antique de l'androgyne, dont la valorisation mystique puis esthétique a accompagné le Moyen-Âge et la Renaissance, semble être devenu une référence sociale et publicitaire. La confusion des corps serait-elle l'avenir indifférencié vers lequel nous tendons ?

L'apparition médiatique de la variété des apparences

Heureusement, les phénomènes de mode ne sont pas univoques et ne structurent pas la réalité. Sans doute d'ailleurs n'y ont-ils pas vocation : si uniforme que devienne notre société, elle reste fondamentalement individualiste. Pour paradoxale qu'elle soit, l'injonction maintes fois répétée à être soi-même ouvre une place pour la diversité des corps. L'annonce de la prochaine ouverture, au sein de l'association des professionnels pour une publicité responsable, le bureau de vérification de la publicité ou « BVP », d'un conseil paritaire accueillant des représentants des associations militant pour la diversité corporelle12(*) est un pas dans la bonne direction. En effet, une meilleure représentation de la beauté dans sa variété sur les murs et dans les médias est souhaitable, même s'il n'incombe pas à la publicité d'être un miroir de la société. Une publicité efficace est une publicité qui fait rêver, où l'on se projette, pas une publicité où l'on ne se reconnaît que trop ou craint de se retrouver. Il n'est donc pas étonnant que ce soient des personnalités connues du grand public qui soient le plus souvent utilisées pour montrer des corps plus âgés ou plus ronds. Par ce biais une évolution est déjà perceptible. Le sociologue Jean-François Amadieu13(*), relève, de fait, « une surreprésentation, ces dernières années, dans les publicités hygiène beauté, de femmes ayant dépassé la quarantaine, ou de beautés rondes et pulpeuses comme Laetitia Casta ». On peut également saluer l'effort fait par le magazine Elle à la suite de l'étude du docteur Lacuisse-Chabot, pour présenter sur ses couvertures des mannequins ayant une apparence plus conforme à celle de la moyenne de ses lectrices.

Le travail engagé par Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, puis relancé et mené à son terme par Roselyne Bachelot jusqu'à l'élaboration d'une charte d'engagement volontaire sur l'image du corps est sans doute en ce domaine l'une des meilleures voies à suivre pour faire évoluer les mentalités.

La tendance à l'uniformisation des corps vers toujours plus de minceur trouve des racines profondes dans notre société. Les médias demeurent son premier véhicule et malgré une prise de conscience récente, on ne peut négliger qu'ils contribuent à accentuer les souffrances subies par celles et ceux qui tentent de se conformer à des idéaux d'apparence corporels aussi paradoxaux qu'inatteignables.

b) L'augmentation inquiétante des troubles du comportement alimentaire

Comme le souligne le docteur Xavier Pommereau14(*), ce que constate l'opinion c'est d'abord une augmentation des troubles du comportement alimentaire. Ce sentiment ne repose sur aucune étude précise mais il semble bien que le nombre de cas soit en augmentation et frappe des enfants de plus en plus jeunes.

Une variété de troubles

On entend par troubles du comportement alimentaire l'étendue des rapports compulsifs et donc pathologiques à la nourriture, qu'ils se caractérisent par une consommation inférieure aux nécessités physiologiques ou au contraire excessive. Il est difficile d'en mesurer l'étendue exacte, encore une fois par manque d'études. A titre indicatif, un cours de pédopsychiatrie professé à l'université d'Angers indique que 10 % des jeunes filles brillantes issues des classes sociales favorisées souffrent d'une anorexie mineure autour de l'âge de dix-huit ans qui disparaît spontanément au bout d'un an. Le caractère particulièrement flou de cette affirmation indique que les troubles du comportement alimentaire ont des degrés extrêmement variables et difficiles à saisir sauf dans les pathologies les plus sévères. Celles-ci sont l'anorexie mentale (anorexia nervosa) et la boulimie nerveuse (boulimia nervosa). Les données précieuses fournies par le docteur Crinquilon-Doublet et élaborées par l'unité Inserm U669 de Paris, l'AFDAS-TCA et le réseau TCA francilien permettent de les cerner au plus près en attendant les résultats de l'étude épidémiologique nationale en cours15(*).

La prévalence de l'anorexie mentale et de la boulimie nerveuse, c'est-à-dire la proportion de personnes souffrant de l'affection à un moment donné dans la population, se situe entre 0,9 % et 1,5 % des femmes et 0,3 % à 0,5 % des hommes. En France, la boulimie nerveuse concerne 1,5 % des onze-vingt ans. On estime que les formes faibles des deux maladies sont deux à dix fois plus fréquentes et toucheraient donc entre 1,8 % et 15 % des femmes et de 0,6 % à 5 % des hommes. On pense que les crises de boulimie touchent 28 % des adolescentes et les stratégies de contrôle du poids 19 % d'entre elles. Etant donné le grand nombre de formes légères de ces maladies et la difficulté du diagnostic, on considère que la moitié des cas ne sont pas traités.

L'incidence de l'anorexie et de la boulimie, soit le nombre de cas nouveaux apparus au sein de la population pendant une période donnée, est mal connue. Elle varie en fonction des populations étudiées. Ainsi, elle est de huit cas pour 100 000 personnes par an pour l'anorexie et de douze pour la boulimie si l'on étudie les patients traités en médecine générale, mais de 270 cas pour 100 000 personnes par an pour l'anorexie si l'on étudie la population globale des quinze à dix-neuf ans.

Les troubles du comportement alimentaire peuvent se déclarer à tous les âges. On note deux pics de fréquence pour l'anorexie : autour de quatorze ans et de dix-huit ans. L'âge auquel la maladie se déclare tend néanmoins à baisser, et des formes très précoces, dès l'âge de huit ans, sont signalées comme particulièrement sévères. L'âge de début est plus tardif pour la boulimie et se situe autour de dix-neuf à vingt ans.

Les complications liées aux troubles du comportement alimentaire sont nombreuses, mais leur fréquence est mal connue. Certaines sont aiguës et liées à la dénutrition ou aux vomissements. Elles comprennent les problèmes cardiaques (affaiblissement du coeur), digestifs (dégradation du système intestinal), menstruels (aménorrhée notamment) et infectieux (risque de succomber plus facilement à une maladie bénigne en raison de la faiblesse du système immunitaire). D'autres complications se manifestent à plus long terme. La dénutrition peut entraîner l'ostéoporose et les vomissements causent des affections digestives, dentaires ou rénales. De plus, les troubles du comportement alimentaire sont fréquemment liés à d'autres troubles psychiatriques tels dépression, anxiété, troubles de la personnalité ou abus de substances toxiques. En France, les symptômes alimentaires sont associés à une augmentation de la fréquence des pensées suicidaires chez les jeunes de douze à dix-neuf ans. Les tentatives de suicide touchent 3 % à 20 % des anorexiques et 25 % à 35 % des boulimiques.

Les personnes atteintes de trouble du comportement alimentaire peuvent guérir. Chez les malades traités en clinique, après un suivi qui peut aller de un à vingt-neuf ans (soit, dans ce dernier cas, plus du tiers d'une durée de vie moyenne), 47 % des anorexiques guérissent, la situation s'améliore pour 34 % d'entre eux, 21 % continuent à présenter un trouble du comportement alimentaire et 5 % en meurent. Il semble que les chances de guérir ne se soient pas accrues au cours du XXe siècle. Au sein de la population générale, la durée moyenne d'une anorexie est de 1,7 an. Après cinq ans d'évolution, 66,8 % des sujets sont guéris. Pour la boulimie, les données de suivi sont plus rares. La durée moyenne d'évolution de la boulimie est de 8,3 ans. Après sept ans de suivi, 73 % des patients étudiés étaient en rémission mais un peu plus d'un tiers d'entre eux avaient rechuté. Après douze ans de suivi, 67 % des patients étaient guéris et ne présentaient plus de trouble du comportement alimentaire.

La mortalité dans l'anorexie mentale est de l'ordre de 5 % par décennie d'évolution, soit dix à douze fois la mortalité observée dans une population générale du même âge. Ce taux élevé ne doit pas faire penser que l'anorexie mentale se caractérise par une volonté de mourir, dont la restriction de l'apport alimentaire serait l'outil. Les patients meurent rarement de dénutrition, mais plutôt des complications liées à la maladie, parmi lesquelles figure le suicide. La boulimie nerveuse n'ayant été individualisée qu'à la fin des années soixante-dix, le recul n'est pas suffisant pour déterminer s'il y a ou non surmortalité des patients. Dans l'état actuel des connaissances, il semble que ce ne soit pas le cas.

Il est particulièrement difficile de mesurer les troubles du comportement alimentaire dans notre société et donc a fortiori d'en isoler un comme l'anorexie. L'augmentation des troubles du comportement alimentaire doit par ailleurs être resituée dans celle, plus générale, des comportements à risques et du mal-être adolescent.


Combien d'anorexiques en France ?

Il est impossible à l'heure actuelle de connaître avec exactitude le nombre d'anorexiques en France. Le ministère de la santé se trouve lui-même face à la difficulté d'établir des chiffres précis à partir des données partielles dont nous disposons quand il reprend l'affirmation1 de « certains spécialistes [qui] estiment qu'il y a en France entre 30 000 et 40 000 anorexiques, dont 3 000 à 4 000 hommes » soit environ 10 % puis indique que « le diagnostic se fait la plupart du temps à l'adolescence et concerne principalement le sexe féminin (95 % dans l'anorexie mentale) ».

Tout en soulignant le manque de chiffres, le docteur Marie Choquet (Inserm U669, Maison des adolescents, Paris) a indiqué à votre rapporteure qu'on pouvait estimer que 0,5 % à 1 % de la population des douze à dix-huit ans était concerné, soit environ 60 000 personnes.

L'absence de consensus chez les spécialistes découle de deux facteurs d'incertitude :

- d'une part, les chiffres dont nous disposons sont des extrapolations à partir d'études internationales et d'études partielles sur la population française. L'étude épidémiologique en cours devrait répondre à une part importante des questions posées ;

- d'autre part, et plus fondamentalement, la mesure de la prévalence est biaisée. En effet, bien que signalée depuis l'Antiquité et décrite cliniquement au XIXe siècle, l'anorexie mentale n'est largement connue de l'ensemble du corps médical et du grand public que depuis les années soixante. Concrètement, cela signifie que le nombre de personnes que l'on sait désormais diagnostiquer comme anorexiques augmente. Au fur et à mesure que de nouveaux cas se présentent, les hypothèses sur les populations susceptibles d'être atteintes sont corrigées. Aux Etats-Unis, on a ainsi longtemps cru que les adolescentes noires-américaines ne pouvaient être anorexiques. Les médecins confrontés à la maigreur pathologique de patientes issues de cette communauté avaient ainsi tendance à émettre d'autres diagnostics jusqu'à la fin des années quatre-vingt-dix. On sait aujourd'hui que la part d'adolescentes touchées par l'anorexie est la même chez les noirs-américains que dans le reste de la population. On peut estimer qu'un phénomène analogue entraîne une sous-évaluation de cette maladie chez les hommes. La difficulté, ou la réticence, que peut avoir le patient à se penser comme atteint d'une maladie considérée comme presque exclusivement féminine est confortée par le diagnostic médical stéréotypé qui estime souvent que l'anorexie ne peut se rencontrer que chez les hommes ayant des troubles graves de la personnalité (c'est-à-dire des tendances « féminines »). Le cas de Jean-Philippe de Tonnac, journaliste et écrivain qui a souffert pendant quinze ans d'une anorexie non diagnostiquée et donc non soignée malgré le nombre de médecins consultés est de ce point de vue exemplaire. Il rejoint l'expérience du Groupement européen pour les anorexiques, les boulimiques et les familles, association de bénévoles qui assure une permanence téléphonique anonyme et reçoit de nombreux appels d'hommes désireux de comprendre ce qui leur arrive. Seule une meilleure éducation de la population et une meilleure formation des médecins peuvent permettre de remédier à cette sous-évaluation porteuse de souffrance et cause d'absence de traitement.

1 Lutter contre l'anorexie : signature d'une charte d'engagement volontaire et interdiction de l'apologie de l'anorexie sur Internet, mercredi 9 avril 2008, dossier de presse, ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative.

Une maladie opportuniste

La transgression d'interdits de plus en plus faibles

Les troubles du comportement alimentaire sont, comme toutes les pathologies mentales, des maladies opportunistes. Elles se caractérisent par une volonté de transgression et leur intensité est donc liée à l'ampleur des interdits sociaux. La libération sexuelle a ainsi fait diminuer le nombre de troubles psychiatriques non seulement parce qu'on a cessé de considérer comme des maladies certains comportements, tels l'homosexualité, mais aussi parce que la compulsion à la transgression n'a plus trouvé à s'exprimer dans ce domaine. Les troubles du comportement alimentaire figurent parmi les transgressions possibles dans une société où les interdits tendent à diminuer, voire à disparaître. L'anthropologue David Le Breton dresse ainsi un parallèle riche d'enseignements entre anorexie et pratiques de scarification qui tendent également à permettre par la transgression une prise de contrôle de l'individu sur lui-même et la construction d'une identité, fût-elle malheureuse. Le même type de comportement se retrouve chez les toxicomanes.

Un comportement addictif

Les troubles du comportement alimentaire sont en fait proches des assuétudes ou addictions. Comme l'alcoolisme ou la toxicomanie, ils se caractérisent par l'impossibilité d'arrêter ou de réduire un comportement, quelle que soit la souffrance qu'il engendre ou la volonté du malade. Ils reposent également sur le sentiment que ce comportement procure du plaisir et résout les problèmes profonds du psychisme. Dans le cas de l'anorexie, cet état de fait résulterait partiellement de la production, par le corps, de bêta-endorphines créant un état d'euphorie connu par les pratiquants de jeûne rituel.

La lutte contre les troubles du comportement alimentaire ne peut pas plus que celle contre les addictions se concentrer sur le seul retour à un comportement considéré comme normal. Elle implique de traiter les problèmes plus fondamentaux dont ils ne sont finalement que le symptôme, que ces problèmes soient de nature psychologique ou sociétale.

La perception que l'on peut avoir de l'anorexie doit être replacée dans le cadre plus large de l'évolution de l'image du corps et des comportements alimentaires depuis soixante ans. Il est ainsi possible de lui attribuer sa juste place dans un ensemble plus vaste qui est celui des comportements à risques et des troubles du comportement alimentaire et de relativiser l'importance des effets de mode. Il apparaît essentiel pour la compréhension de l'anorexie de la distinguer de la volonté de minceur qui, bien que souvent imposée aux femmes et de plus en plus aux hommes, n'a rien de pathologique.

* 1 Isabelle Queval, Le corps aujourd'hui, Folio, 2008.

* 2 Michel Foucault, La volonté de savoir, Gallimard, 1976.

* 3 Georges Vigarello, Histoire de la beauté, Seuil, 2004.

* 4 David Le Breton, Anthropologie du corps et modernité, PUF, 5ème édition, 2008.

* 5 Selon la formule du philosophe Gunther Anders.

* 6 Cité par Pascal Bruckner, L'Express, 30 août 2004, p. 68.

* 7 Jean-Pierre Corbeau « Les canons dégraissés : de l'esthétique de la légèreté au pathos du squelette » in Hubert, Annie (dir.), Corps de femmes sous influence. Questionner les normes. Les Cahiers de l'Ocha N°10, Paris 2004, www.lemangeur-ocha.com.

* 8 Masson Estelle « Le mincir, le grossir, le rester mince », in Hubert, Annie (op. cit.).

* 9 « L'impérialisme de la minceur » in Hubert, Annie (op. cit.).

* 10 Jean-Pierre Corbeau, op. cit.

* 11 Georges Vigarello, op. cit.

* 12 Les Echos, 17 juin 2008, « La pub doit faire évoluer ses canons de la beauté » par Véronique Richebois.

* 13 Cité par Les Echos art. cit.

* 14 « Troubles du comportement alimentaire : quelle place pour l'image du corps ? » La Santé de l'homme, n°394, mars-avril 2008, pp 23-25.

* 15 Enquête sur la santé et les consommations lors de la journée d'appel de préparation à la défense (Escapad) sous la direction de Stéphane Legleye, OFDT.