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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 : Secteur médico-social

 

B. LA LOI « HPST » : UN BOULEVERSEMENT SANS PRECEDENT DU SECTEUR MEDICO-SOCIAL

1. Les agences régionales de santé, une chance pour le décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social

 Piliers de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, les agences régionales de santé (ARS) doivent permettre d'assurer une gestion transversale de l'ensemble du système de santé. Dotées de pouvoirs étendus et d'un mode inédit de gouvernance, elles augurent d'un bouleversement sans précédent du secteur médico-social.

Les ARS reposent sur une vision décloisonnée de la santé. En effet, elles sont chargées non seulement de l'organisation et du financement des soins dans ses différentes composantes (soins de ville, soins hospitaliers), de la politique de santé publique dans toutes ses dimensions, mais aussi de l'accompagnement et de la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées. L'attribution de compétences médico-sociales aux agences répond à la volonté de développer des passerelles entre le sanitaire et le médico-social, afin d'encourager la transversalité dans les soins et l'accompagnement des personnes dépendantes.

En rassemblant au sein d'une structure unique des services de l'Etat et des organismes de l'assurance maladie, ainsi qu'en organisant une concertation avec les conseils généraux, les ARS constituent donc une opportunité de décloisonner les secteurs sanitaire et médico-social. Ce décloisonnement, tant attendu par les acteurs de terrain, devrait permettre de prendre en compte les besoins du « patient usager » à la fois sur le plan des soins, de la réadaptation, de l'accompagnement social, de la réinsertion et de la prévention.

 Ces nouvelles instances suscitent toutefois des inquiétudes légitimes dans le milieu médico-social. Étant donné que rien, dans la loi, ne garantit expressément l'existence d'un pôle médico-social fort au sein de chaque ARS, une certaine marginalisation, voire « dilution », du secteur au profit du sanitaire est redoutée. Souhaitée par les acteurs médico-sociaux, la désignation d'un directeur adjoint en charge du médico-social n'est pas une obligation légale, mais une simple préconisation formulée par la ministre de la Santé lors des débats au Sénat. Tout dépendra donc de l'appétence de chaque directeur général pour le secteur et de la manière dont il entend organiser son équipe. Néanmoins, sachant qu'il devra régulièrement rendre compte de sa politique, il est peu probable qu'une éventuelle marginalisation du médico-social au sein de l'ARS passe inaperçue et ne soit pas dénoncée.

2. Une architecture de planification et de programmation médico-sociale rationalisée mais qui suscite des interrogations

Le secteur social et médico-social a une tradition ancienne de planification. Cependant, celle-ci est apparue insatisfaisante pour deux raisons principales. Tout d'abord, la planification médico-sociale ne fait pas l'objet d'une approche commune avec la planification hospitalière. Ensuite, le partage des compétences entre les conseils généraux (qui sont l'autorité de planification de droit commun) et l'Etat (qui organise à travers les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie - Priacs - la création de places médico-sociales financées par l'assurance maladie) donne lieu à deux exercices de programmation parallèles, voire parfois contradictoires.

Ce système de pilotage, complexe et éclaté, a été dénoncé à plusieurs reprises par la Cour des comptes qui recommandait dès 2005, dans son rapport consacré aux personnes âgées dépendantes, une meilleure concertation entre les représentants de l'Etat et des départements pour améliorer l'articulation des outils de planification et de programmation médico-sociale.

La loi HPST rationalise donc l'architecture institutionnelle de planification et de programmation médico-sociale :

 via le plan stratégique régional de santé, qui permettra une approche commune des exercices de planification en matière hospitalière, ambulatoire et médico-sociale centrée sur les besoins des personnes ;

 via le schéma régional de l'organisation médico-sociale (Srosms), élaboré par le directeur général de l'ARS, après consultation de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social et avis des présidents de conseils généraux, qui déclinera les orientations et les objectifs du plan stratégique régional de santé pour le secteur médico-social ;

 via le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), qui précisera les modalités spécifiques d'application du schéma régional en termes de création de places médico-sociales, et qui sera non plus établi par le préfet de région mais par le directeur général de l'ARS, après de la commission de coordination et avis des présidents de conseils généraux compétents.

En faisant de la région le niveau de droit commun de la planification médico-sociale, la loi HPST fait perdre aux départements le rôle de chef de file qu'ils jouaient jusqu'à présent. Néanmoins, les présidents de conseils généraux restent compétents pour définir les schémas relatifs aux personnes handicapés ou en perte d'autonomie, dont l'objectif est d'assurer l'organisation territoriale de l'offre de services de proximité et leur accessibilité. Ces schémas sont arrêtés après concertation avec le préfet de département et avec l'ARS dans le cadre de la nouvelle commission de coordination dédiée au secteur médico-social. Les représentants des acteurs du secteur du handicap ou de la perte d'autonomie dans le département, ainsi que les représentants des usagers sont également consultés, pour avis, sur le contenu des schémas départementaux.

Cette organisation pyramidale, porteuse de lisibilité et de cohérence, n'est toutefois pas sans soulever quelques interrogations. Comment s'articuleront concrètement le schéma régional de l'ARS et les schémas départementaux des conseils généraux concernant les besoins et les réponses à apporter aux personnes handicapées et aux personnes âgées ? Ces deux échelons arriveront-ils à construire des diagnostics partagés et à s'accorder sur l'évolution de l'offre sous peine, sinon, d'avoir deux documents de planification contradictoires ? Pour éviter un tel risque, une véritable dynamique de concertation entre, d'un côté, l'ARS et, de l'autre, les conseils généraux, doit se mettre en place grâce à la commission de coordination spécialisée dans le secteur médico-social.

3. La nouvelle procédure d'appel à projet

Actuellement, la procédure de création, de transformation ou d'extension d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux n'est satisfaisante ni pour les gestionnaires, ni pour les pouvoirs publics. En effet, le comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms) ne joue pas son rôle de filtre, la très grande majorité des projets recueillant un avis positif même s'ils ne répondent pas aux besoins. En outre, une fois l'avis positif du Crosms reçu, beaucoup de projets ne sont pas mis en oeuvre faute de financements en provenance de l'Ondam médico-social.

Afin de remédier à cette inadéquation entre les projets des porteurs et les besoins à satisfaire, la loi HPST a réformé la procédure d'autorisation de création de places en créant une procédure d'appel à projet dans laquelle l'initiative revient principalement aux pouvoirs publics. L'appel à projet doit permettre de sélectionner les propositions les plus conformes aux priorités collectives définies par le projet régional de santé. Il offre également davantage de garanties aux promoteurs, dans la mesure où, une fois retenus, les projets auront vocation à être autorisés et financés immédiatement par l'autorité publique compétente. Les Crosms sont supprimés et remplacés par une commission de sélection chargée de donner un avis sur les projets présentés.

Face à la très forte inquiétude des acteurs de terrain au sujet de l'appel à projet, des garanties ont été apportées :

- les représentants des usagers du secteur médico-social seront présents dans les commissions de sélection chargées d'émettre un avis sur les projets soumis à autorisation ;

- une partie des appels à projet sera réservée à la présentation de projets expérimentaux ou innovants répondant à un cahier des charges allégé. A côté des appels à projet « classiques » qui seront constitués d'un cahier des charges précis, sera donc instituée une procédure plus ouverte, qui laissera davantage de marge de manoeuvre aux porteurs ;

- un décret en Conseil d'Etat déterminera les règles de publicité, les modalités de l'appel à projet et le contenu de son cahier des charges, ainsi que les modalités d'examen et de sélection des projets présentés, pour garantir une mise en concurrence sincère, loyale et équitable.

Afin que l'appel à projet ne se traduise pas par une logique de « commande administrative » et que les acteurs de terrain puissent continuer à être une force de proposition innovante, il est indispensable que le cahier des charges ne soit pas un carcan trop rigide. D'où l'importance du décret, qui n'a pas encore été publié à ce jour. La CNSA, en lien avec la direction générale de l'action sociale (DGAS), mène en effet, depuis le début de l'été, une expérimentation de l'appel à projet dans trois régions (la Bourgogne, le Centre et les Pays de Loire), dont les résultats serviront de base à la rédaction du décret. Par ailleurs, la CNSA a prévu d'élaborer un guide de l'appel à projet destiné aux ARS et d'établir un programme d'accompagnement des appels à projet, pour identifier les éventuelles difficultés et s'assurer de l'homogénéité des pratiques.