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Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 : Secteur médico-social

 

C. DEUX ENJEUX DE LA POLITIQUE DU HANDICAP

1. La prise en charge des frais de transport des adultes handicapés

 Le code de la sécurité sociale limite la prise en charge des frais de transport aux assurés se trouvant dans l'obligation de se déplacer soit vers des structures de soins pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés, soit pour se soumettre à un contrôle médical.

Compte tenu de cette restriction, un certain nombre de caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ont accepté pendant de nombreuses années de prendre en charge, au titre de leur action sociale, les frais de transport vers certains établissements pour adultes handicapés, notamment les maisons d'accueil spécialisées25(*) (Mas).

A ce premier mode de prise en charge par les CPAM est venu s'ajouter un second, lors de l'instauration de la prestation de compensation du handicap26(*) (PCH) par la loi Handicap du 11 février 2005. La PCH27(*) prend en effet en charge les surcoûts liés aux transports réguliers ou fréquents des personnes handicapées.

 Cependant, la conjugaison de ces deux modalités de prise en charge s'est révélée problématique pour plusieurs raisons.

Tout d'abord, l'instauration de la PCH a conduit certaines CPAM à revoir leurs pratiques en matière de prise en charge des frais de transport des personnes handicapées accueillies en établissements et services médico-sociaux. Les caisses locales interprétant différemment l'articulation entre la nouvelle prestation et leur propre intervention, des inégalités de prise en charge ont pu être constatées sur le territoire.

Il est apparu ensuite que l'élément « frais de transports » de la PCH n'était pas adapté à toutes les situations individuelles. En effet, la prise en charge des frais de transport par la PCH, à la différence de celle de l'assurance maladie, est plafonnée à 200 euros par mois, alors que les frais encourus peuvent, dans le cas de transports médicalisés ou quotidiens, atteindre 1 500 euros par mois. En conséquence, certaines personnes handicapées ou leurs familles se sont vues exposées à des restes à charge importants.

Enfin, la prise en charge des transports sur une base individuelle engendre une très faible mutualisation de ces derniers, là où plusieurs trajets pourraient parfois être regroupés sans pour autant remettre en cause leur qualité.

 Pour éviter une rupture de la prise en charge, le Gouvernement a demandé, dès le printemps 2007, à la Cnam de donner instruction aux CPAM de maintenir leur prise en charge chaque fois que nécessaire. A cette occasion, il a été rappelé que la PCH a été conçue non pour se substituer aux prises en charge existantes, mais pour les compléter.

Les problèmes d'articulation persistant, la secrétaire d'Etat chargée de la solidarité a réuni, le 23 janvier 2009, un groupe de travail rassemblant l'assurance maladie, les conseils généraux, la CNSA, les services de l'État et les associations de personnes handicapées, afin de proposer, d'ici au 30 juin 2009, «  un dispositif rénové et pérenne d'organisation des transports et de prise en charge des frais afférents, qui permette de prendre en compte la totalité et la diversité des situations vécues par les familles et les personnes handicapées ».

Dans l'attente de la mise en place de ce nouveau dispositif, la Cnam a, quant à elle, adressé une nouvelle instruction à ses caisses locales pour garantir la poursuite de la prise en charge des frais de transport dans les conditions actuelles et les inviter à examiner attentivement toutes les situations individuelles.

 Remis en juillet dernier, le rapport du groupe de travail28(*) dresse un constat sévère sur le système de prise en charge qualifié de « producteur d'inégalités, producteur de restes à charge pour les usagers et leur famille, coûteux, pas toujours efficace, peu responsabilisant et peu lisible ». Ce constat implique de réformer le dispositif en tenant compte de la diversité des établissements médico-sociaux.

S'appuyant sur les recommandations du rapport, le Gouvernement a décidé de réformer, dans un premier temps, la prise en charge des frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les Mas et les Fam (foyers d'accueil médicalisés). Le groupe a en effet identifié ces personnes comme « public prioritaire, dont le projet de vie est compromis en l'absence de prise en charge des frais de transport entre leur domicile et l'établissement qui les accueille ».

Ainsi, l'article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit que cette prise en charge s'effectuera via une intégration des charges de transport au budget de fonctionnement des Mas et Fam.

Cette solution présente en effet plusieurs avantages :

- la simplification des démarches pour les usagers  et leurs familles ;

- la possibilité, pour le directeur, de lancer des appels d'offre et ainsi, permettre une plus grande mise en concurrence des prestataires ;

- la mutualisation des transports entre résidents.

 Cette mesure est une avancée majeure pour les personnes handicapées, qui mérite d'être saluée. Elle n'est toutefois qu'une première étape dans un processus de réforme qui devra, à terme, également concerner les CAMSP (centres d'action médico-sociale précoce), les CMPP (centres médico-psycho-pédagogiques), les Esat (établissements et services d'aide par le travail), ainsi que les établissements et services médico-sociaux à agrément régional ou national.

2. Les maisons départementales des personnes handicapées : un fonctionnement à améliorer

Créées par la loi Handicap du 11 février 2005 sous la forme d'un groupement d'intérêt public (Gip), les MDPH ont été conçues pour être l'interlocuteur unique des personnes handicapées et les accompagner dans leurs démarches.

Après trois années d'exercice et malgré les progrès réalisés en matière d'accueil et d'accompagnement des personnes handicapées, les MDPH sont confrontées à plusieurs difficultés29(*) :

- l'instabilité des personnels mis à disposition par l'Etat ;

- la diversité de leurs statuts qui empêche l'émergence d'une « culture commune » ;

- la disparité dans le taux d'acceptation des dossiers d'une MDPH à l'autre ;

- la prise en compte insuffisante des souhaits de la personne handicapée dans la construction de son projet de vie ;

- surtout, l'insuffisance de garanties à court terme sur les moyens financiers.

Pour remédier à ces dysfonctionnements, le Gouvernement envisage d'une part, la transformation du Gip en établissement public administratif départemental (Epad), d'autre part, la stabilisation des personnels de l'Etat mis à disposition grâce à l'instauration d'un droit d'option d'un an leur permettant de choisir entre un retour dans leur administration d'origine, une intégration dans la fonction publique territoriale d'Etat ou un détachement sans limitation de durée.

En vue d'une prochaine réforme des MDPH, les préconisations de la commission des affaires sociales du Sénat constituent une base de travail extrêmement riche et pertinente qu'il conviendra évidemment d'exploiter.


Les recommandations de la commission des affaires sociales

Elles s'articulent autour de quatre axes principaux :

 Confirmer la priorité accordée à l'accueil et faciliter les démarches des personnes handicapées :

- en élargissant la durée d'ouverture des MDPH au public et des permanences téléphoniques et en renforçant les moyens en personnels dédiés à l'accueil ;

- en généralisant la mise en place d'un numéro d'accueil gratuit ;

- en achevant la modernisation du système de traitement et de saisie des demandes pour faciliter leur suivi et l'information des usagers.

 Adapter la PCH en prenant davantage en compte les aides ménagères et en l'adaptant mieux aux besoins spécifiques des enfants.

 Renforcer les moyens des équipes pluridisciplinaires et de la commission des droits et de l'autonomie pour améliorer l'instruction des demandes :

- en poursuivant les opérations de réduction des stocks de dossiers en attente ;

- en développant l'utilisation de la procédure simplifiée et en favorisant la mise en place de formations restreintes, de sections spécialisées ou géographiques de la CDAPH ;

- en simplifiant le traitement des cartes de stationnement, d'invalidité et de priorité et en étudiant la possibilité de les regrouper en un seul document ;

- en privilégiant le traitement amiable des litiges et en assurant la pluridisciplinarité et l'équité des décisions prises par les tribunaux du contentieux de l'incapacité (TCI) et les cours nationales de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (Cnitaat) ;

 Stabiliser l'organisation et les moyens des MDPH :

- en étudiant la possibilité de maintenir le Gip et de l'aménager pour garantir la stabilité des personnels et une meilleure vision à moyen terme des financements ;

- en prévoyant l'éventuelle évolution du statut des MDPH en vue de la mise en place des futures maisons de l'autonomie ;

- en proposant aux agents mis à disposition par l'Etat d'opter, dans un délai d'un an, soit pour leur intégration à la fonction publique territoriale, soit pour leur détachement pour une durée déterminée fixée par convention soit, si cela est possible, pour leur affectation aux MDPH, en conservant leur statut d'origine.

Source : rapport d'information précité, Sénat n° 485 (2008-2009)

* 25La loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées a créé un nouveau type d'établissement, les maisons d'accueil spécialisées (MAS). Il s'agit d'établissements ou de services destinés à recevoir des personnes n'ayant pu acquérir un minimum d'autonomie et dont l'état nécessite une surveillance médicale et des soins constants.

* 26 La prestation de compensation du handicap est ouverte aux adultes handicapés à domicile depuis janvier 2006. Elle a été étendue par décret aux adultes handicapés en établissements en février 2007, puis aux enfants handicapés à domicile et en établissement en avril 2008. Elle est versée par les départements, sur décision des commissions départementales des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) créées au sein des maisons départementales des personnes handicapées.

* 27 Plus précisément le troisième des cinq éléments qui composent la prestation, intitulé « frais de transports ».

* 28 Rapport du groupe de travail « frais de transport des personnes en situation de handicap », juillet 2009.

* 29 « Les maisons départementales des personnes handicapées sur la bonne voie : premier bilan, quatre ans après la loi du 11 février 2005 » - Rapport Sénat n° 485 (2008-2009) - Paul Blanc et Annie Jarraud-Vergnolle, rapporteurs, au nom de la commission des affaires sociales.